PSEUDO-ANGINES DE POITRINE
Différences qui séparent Tangine vraie, des pseudo-angines des hystériques, des neurasthéniques, des dyspeptiques, etc. L*angor pectoris est un syndrome et non une maladie. Il n*y a pas une angine de poitrine^ il y a des angines de poitrine, ou encore : Il ny a guune angine de poitrine, toutes tes autres sont fausses,
I. Angine de poitrine hystérique. '— Deux observations mises en opposition : Tune, concernant une angine vraie, l'autre une angine fausse, d'origine hystérique. — L*angine hystérique peut évoluer diaprés les quatre circonstances suivantes :
1® Angor hystérique chez r homme, — Observations;
2® Angor hystérique, première manifestation de la névrose. — Exemples d'hystéries à début vésical (début viscéral gastrique, pulmonaire, cardiaque). — Caractère périodique et nocturne de certaines manifestations hystériques. — Exemples d'hystéries viscérales débutant par le cœur et par un accès pscudo-aiigineux;
3® Angor hystérique chez les cardiaques et les aortiques, — Observations à Tappui. Caraclères cliniques permettant de reconnaître une pseudoangine hystérique chez un malade atteint d'affection cardio-aortique.
4" Angor hystérique chez Icfi cardiaques héréditaires — L'hérédité crée dans les organes des loci minoris resistcntix' ;
5° Angor pectoris dans le cours d'une hystérie confirmée. — Observations.
Diagnostic. — a). L'an)?inc vraie fréquente à l'âge de l'artério-sclérose, après ([uarantc ou cinquante ans. — L'angine /«i/ss(? des hystériques pouvant exister dès Tàge de six ans;
6). L'angine i'/Yiit' plus fréquente chez l'homme; l'angine fausse hystérique, plus fréquente chez la femme;
c). Dans l'angine vraie, provocation des accès par tout acte nécessitant un effort; dans l'angine fausse, spontanéité des accès, lesquels sont souvent périodiques, nocturnes, revenant à la même heure, pouvant se répéter quarante à cinquante fois par jour d'une façon spontanée. Exemple d'une hystérique qui eut plus de trois cents accès dans une année;
d). La pseudo-angine hystérique est souvent alliée à d'autres symptômes névrosiques : anesthésie de l'épiglotte, hémianesthésie, hypéres-
ANGI.NKS DK POITBINK NKVROSigrES ^lIVSTfiRIK) o35
thésie ovarienne. Les crises sont souvent précédées, accompagnées ou suivies de symptômes névropathiques. Observations à Tappui ;
c). Forme vaso-motrice fréquente dans la pseudo-angine hystérique;
f). Forme névralgique;
f/). Forme mixte, névralgique et vaso-motrice;
h). Caractères de la douleur : sensation de distension du cœur, d'un cœur trop gros. Souvent longue durée des accès;
i). Attitude différente des malades dans Tangine vraie et les pseudoangines ;
j). Dans Fangine vmitî, c'est Tischémie du myocarde, c'est la lésion artérielle qu'il faut combattre, la douleur n'est qu'un élément secondaire. Dans Tangine faussCy la douleur du plexus cardiaque est le fait dominateur;
k) . Gravité souvent inexorable de Tangine vraie qui peut tuer sans douleur; bénignité de la pseudo-angine qui ne tue jamais, même avec les plus violentes douleurs. — Médication artérielle dans le premier cas ; médication antinévralgique ou antinerveuse dans le second.
Traitement. — Injections de morphine, inhalations d'éther, de chloroforme dans la forme névralgique; de nitrite d'amyle dans la forme vasomotrice. — Trinitrine. Frictions excitantes sur les membres. Ghloral, bromure, aconitine, courants continus, hydrothérapie. Préparations de quinine. Pulvérisations d'éther ou de chlorure de méthyle sur la colonne vertébrale dans Thystérie compliquée d'irritation spinale. Cautérisations ponctuées sur le trajet du rachis. — Traitement hydrominéral. Traitement moral, suggestion, changement de milieu, isolement.
Tableau diagnostique de Tangine vraie et de la pseudo-angine hystérique.
Il y a une angine de poitrine qui se termine presque toujours par la mort subite ; il y a des angines qui se terminent presque toujours par la guérison. La première ne guérît que par Tintervention d une médication appropriée, s adressant à la lésion artérielle ; les secondes guérissent spontanément, malgré la médecine et les médecins, en Tabsence de toute médication, ou encore au moven de médications différentes visant les causes nombreuses et variables qui en provoquent les accès.
Telles sont les conclusions de recherches que j'ai entreprises depuis longtemps déjà sur ce sujet. Elles vous démontrent, une fois de plus, que Tangine de poitrine n'est pas une maladie, mais un syndrome, .iu même titre que les palpitations, les syncopes, les convulsions, ce qui m'a fait dire avec juste raison : // /^y a prrs une angine de poitrine, il y a des angines de poitrine.
Quelques critiques bienveillants ont môme modifié cette phrase, en voulant lui donner encore plus de précision : Un y a gii\(ne angine de poitrine^ toutes les autres sont fausses.
oStt LKÇO.NS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES
Hé bien, je m'empare de cette dernière affirmation, et je vais vous démontrer dans les leçons suivantes, que les symptômes angineux des hystériques, des neurasthéniques, des dyspeptiques et des arthritiques difTërent à tous les points de vue de l'angine vraie, laquelle étant d'origine organique et artérielle, mérite le nom de maladie (maladie de Rougnon-Heberdeni.
I. Angine de poitrine hystérique. — Pour bien vous faire saisir ces différences, le hasard nous sert admirablement aujourd'hui, et je puis vous présenter deux femmes couchées dans la même salle et atteintes toutes deux de phénomènes angineux d*une nature absolument différente :
L'une occupe le n** 26 de la salle Récamier; âgée de cinquante-deux ans*, elle est atteinte d'un rétrécissement aortique avec aortite chronique. Au mois de décembre 1883, étant alors dans mon service à l'hôpital Tenon, elle eut une poussée d'aortite aiguë durant laquelle elle éprouva une crise violente de sténocardie survenue sous l'influence d'un effort de défécation et caractérisée par une douleur rétro-sternale très vive avec sensation d'étau, de compression, avec des irradiations à Tépaule et au coude gauches. L'effort cessant, l'orage s'est bien vite calmé, la douleur constrictive a disparu en quelques minutes, laissant à la malade une angoisse assez vive qu'elle avait du reste ressentie pendant l'accès. D'autres paroxysmes sont survenus encore, mais toujours avec le môme caractère de provocation sous l'influence du moindre effort, à ce point que lorsque j'ai changé d'hôpital et que je suis venu à l'hôpital Biehat, j'ai hésité, par humanité, à accomplir son désir de me suivre dans mon nouveau service. Mais la poussée d'aorlite dont elle avait été atteinte s'est amendée ; sous celte influence et vraisemblablement parle fait du traitement ioduré, les accidents angineux n'ont plus reparu depuis trois mois ; la malade est devenue calme, paisible dans son lit, et à la voir ainsi superficiellement, vous pourriez la croire guérie, ou regarder son affection comme tout à fait bénigne. Ce serait là une £:rave erreur.
Dans un lit voisin, au n" 18 de la m»Miie salle, se trouve une
autre femme, jeune, âgée de trente ans*, bien constituée, avec des antécédents arthritiques des plus prononcés. Son père est dyspeptique et atteint (Je lithiase biliaire ; sa mère est nerveuse, impressionnable àTexcès, sujette à des migraines et à des douleurs de rhumatisme vague; une de ses sœurs est hystérique; son grandpère paternel est mort à soixante-huit ans d'un anévrîsme de Taorte, son grand-père maternel, d'une affection du cœur ; sa grand'mère maternelle, d une hémorrhagie cérébrale. Tune de ses' tantes est goutteuse. Ne voyez- vous pas là, dans tous ces antécédents, une preuve nouvelle de l'affirmation que vous m'entendez souvent émettre, et que j'ai formulée pour la première fois, il y a longtemps déjà, dans le Traité des névroses^ sur les rapports pathogéniques établissant une certaine parenté entre les manifestations arthritiques et les maladies nerveuses? Car cette jeune femme est névropathe, hystérique. J'en ai pour preuve l'existence chez elle des stigmates de la névrose que vous devez toujours rechercher en pareil cas : anesthésie complète de l'épiglotte, hypéresthésie ovarienne gauche, hémi-anesthésie sensitive et sensorielle avec dyschromatopsie du même côté.
Tous les soirs, à la même heurCy alors qu'elle est dans le calme le plus absolu Qi qu'elle ne se livre à aucun effort^ on la voit prise subitement de palpitations excessivement violentes avec douleur très vive à la partie moyenne du troisième espace intercostal gauche, sensation de constriction thoracique, irradiations jusqu'au cou, à la mâchoire et à l'épaule gauche avec engourdissement de tout le bras ; le pouls est vibrant et précipité, la face est vultueuse ; la malade, en proie à une anxiété extrême, s'écrie qu'elle va mourir si on ne lui porte secours; elle demande de l'air et fait ouvrir les fenêtres ; les mains et les extrémités inférieures sont froides et presque glaciales, elle claque des dents en proie à un violent frisson, et cet accès ne se calme qu'après une heure ou même une heure et demie. Déjà, elle avait eu pendant la nuit, au commencement de l'année 1882, quelques crises moins violentes, mais seulement caractérisées par des étouffements, de l'oppression et des palpitations ; puis en décembre 1883, ces accès avaient changé de nature, se reproduisant tous les soirs et toutes les nuits avec ce luxe sympto-
* Obs. ccxxiii.
à38 LKÇONS DE THÉil.VPELTiylK KT l)E Cl.ISIQl'E UÉUICALES I
matique que je viens de vous décrire. Le i" février I88i, les! crises deviennent subitement diurnes, revenant toujours aa\ 1 mêmes heures, à di\ heures du malin et à qualrp iieurcs du I soir. * I
Le 12 février, elle quitte la salle, elle va se promener au dehors 1 et revient immédiatement h son lit en proie k une crise des 1 plus violentes qui dure deu<c heures et demie. Cette fois, ce sont I les troubles vaso-moteurs qui dominent la scène : la face est I pâle, les bras et le bout des doigts sont blancs, et presque I exsangues, les extrémités sont froides, le pouls radial est faible, J petit, contracté ; la syncope à chaque instant imminente ; la | malade accuse des éblouissements, des vertiges; le diapbragme 1 est agile de secousses rythmiques, et lorsqu'on promène le doîgl I sur le trajet des deux nerfs phréniques, on détermine une dou- I leur très vive, surtout à gauche ; puis, l'accès reprend de temps | en temps une intensité nouvelle, la patiente porte à chaque J instant sa main au cœur, voulant y arracher un poids énorme i qui rétoutfe; la douleur en " traits de feu » irradie à l'épaule 1 gaucbe, au bras, à l'avant-bras et jusqu'aux derniers doigts qui | deviennent extrêmement pdies et insensibles. Au sortir de cette , crise, qui a duré deux heures et demie, la malade est atteinte d'amblvopie qui dure encore toute la journée, et d'une aphonie complète qui, depuis un mois, a résisté à tous nos moyens.
Voilà deu\ malades que je viens de vous opposer. Si 1 yous mesurez la gravité d'une all'ection ù l'intensité de sesl symptùmes, à ses allures tapageuses, à la durée des accès, à la | multiplicité des accidents, vous penserez sans doute que cette I jeune femme de trente ans est gravement atteinte, et que la j situation de la première comporte un pronostic bénin. Je sup- | pose — et cette supposition est souvent réalisée, — que celle-ci l ne présente aucun signe stéthoscopique d'une aortile ou d'une ( lésion quel'-onque de l'aorte, la lésion étant seulement limitée J au pourtour des artères coronaires, aurez-vous l'idée que celte | première malade, âgée de cinquante-deux ans. ayant présenté 1 seulement quelques crises angineuses promptemenl réprimées et j rapidement disparues, est plus gravement atteinte que la seconde, ] tourmentée sans cesse par des crfses bien plus fréquentes, d'une durée plus longue, et d'une intensité en apparence plus J
alarmante ? Sans doute, vous avez eu ici, pour éclairer ou conduire votre diagnostic, l'existence de symptômes et d'antécédents nerveux qui vous ont permis d'admettre assez facilement une angine de poitrine hystérique. Mais, lorsque la sténocardie affecte un jeune homme chez lequel vous n avez ni su ni pu dépister la grande névrose, ou lorsqu'elle est la première et la seule manifestation d'un état névropathique ou d'une hystérie naissante, ou encore lorsqu'elle éclate sur un malade atteint d'une affection de l'aorte, votre embarras pourra être grand. Et cependant, j'affirme que le diagnostic est extrêmement facile dans la plupart des cas, et môme dans ceux auxquels je viens de faire allusion; j'affirme que le pronostic peut et doit se faire : la première malade mourra très probablement * ; la seconde guérira sûrement ^
Laissez-moi maintenant étudier avec vous les différentes circonstances au milieu desquelles peuvent apparaître les manifestations de l'angor hystérique :
1® A7igor hystérique chez Hiomme. — Vous savez que l'hystérie chez l'homme est plus fréquente qu'on le croyait réellement ; vous devez par conséquent vous attendre à rencontrer la sténocardie parmi ses nombreuses manifestations. En voici plusieurs exemples que j'ai observés :
Un jeune homme de trente-quatre ans', habitant le département de l'Ain, m'est adressé le 13 janvier 1883, par un de mes savants collègues de Lyon, comme atteint d'angine de poitrine vraie. C'était là une erreur, comme vous le verrez bientôt; mais elle trouvait sa raison apparente dans la grande intensité des crises angineuses et aussi dans ce fait, que le malade avait été autrefois réformé pour une hypertrophie du cœur. 11 avait sans doute eu des palpitations et une hypertrophie de croissance ; car lorsqu'il vint me consulter, il ne présentait absolument rien d'anormal du côté du cœur ou des gros vaisseaux. En tous cas, j'insiste sur ce fait important au point de vue môme de Tétiologie : il prouve
* Deux mois après ceUc leçon, la malade mourait subitement.
' Un mois après cette leçon, la malade sortait de Thùpital, complètement guérie.
•Obs.CCXXIV.
ilO LEÇONS DE TIlfiRAPELTIQl'E ET DE CLINIOtE MÉDICALES
que l'état cardiaque ancien constaté à l'Âge de vingt et un ans, conslitudit un ioctts minons resistenliiE pour la production d'accidents ulUTirurs vor?; l'organe central de la circulation. Né d'une mère arthritique, migraineux et hémorrho'idaire, cet homme présente quelques stigmate? hystériques ; il a de l'insensibilUé de l'épiglotte et un léger degré d'anesthésie gauche; son caractère est mobile, un peu fantasque, et les descriptions de sa maladie qu'il donne, dans ses lettres ou son récit, sont empreintes d'une certaine exagération. II eut son premier accès en 1871, à l'àge de vingt et un ans, quelques mois après avoir été réformé : il fut pris, pendant une conversation des plus calmes, sans cause et sans provocation aucune, d'une douleur subite avec angoisse profonde, siégeant dans la région moyenne du cœur, sans irradiations; cette douleur éUiît comparable â une sensation de déchirement et de brûlure; en môme temps survinrent des tintements d'oreilles, des vertiges et des frissons avec refroidissement des membres et de tout le corps, au point de le faire grelotter. L'attaque dura quelques minutes seulement, et se termina par des bàillemenls répétés.
Trois ou quatre mois plus tard, il eut deux nouveaux accès, qui se répétèrent tous les mois périodiquement pendant cinq ans. Le malade renonce alors à ses occupations sédentaires de pharmacien, il part à la campagne, et n'éprouve rien pendant six mois ; puis il retourne demeurer à la ville où les attaques angineuses plus violentes et plus fréquentes que jamais se reproduisent d'abord tous les huit jours, puis tous les jours, enfin trois ou quatre fois par jour depuis environ trois semaines. L'angoisse est si vive au moment de la crise, la crainte de la mort s'empare tellement de l'esprit du malade, que plusieurs fois il fait ses udieu\ à sa famille, croyant succomber, « Chose curieuse, dilil, au début de chaque accès dont la durée ne dépasse pas trois ou quatre minutes, mon cerveau me retraçait une vision que je voyais se dérouler chaque fois de la même façon, dont j'avais conscience pendant l'accès au point de la reconnaître, sans cependant pouvoir la décrire une fois l'accès passé. »
Les premières attaques étaient HOClHm<»s; elles sont maintenant diurnes et surviennent en général d'une façon spontanée; elle* ne sont provoquées que par une émotion, ou même seulement par la crainte continuelle d'une nouvelle attaque (atigino-
ANGINES DE POITRINE NÉVROSIQUES ^UYSTÉIUK) 541
phobie)^ ou encore par des travaux intellectuels exagérés. Le malade fume de temps à autre, mais sans aucun inconvénient. En dehors de ces accès, il faut encore noter de Tinsomnîe, des palpitations, un état douloureux à la pression de la région précordiale, une grande impressionnabilité morale et une certaine irritabilité du caractère. Mais jamais ces accès ne sont survenus sous Tinfluence d un effort, d un mouvement quelconque, d'une marche contre le vent; au contraire, Texposition à Tair, une promenade un peu rapide suffisent pour les arrêter.
Je vous cite cette observation, parce qu elle vous montre que dans certains cas, les crises angineuses peuvent avoir dans l'angine hystérique, une durée de quelques minutes seulement; mais, en m'appuyant sur les caractères des crises, sur les antécédents nerveux du malade, j'ai rejeté le diagnostic d'angine vraie pour admettre celui d'angine fausse, confirmé du reste par la suite.
Voici un autre cas que j ai observé encore à peu près à la même époque :
M. S. . . , ùgé de quarante-deux ans * , commissaire de marine, m'est adresse en 1884 parle D' de S... (de Marennes). Cet homme qui présente des antécédents héréditaires entachés d'arthritisme et de névropathie, a eu dans son adolescence une croissance extrêmement rapide, et de violentes migraines de sept à dix ans. A l'âge de vingt-cinq ans, pendant une campagne très pénible, il éprouve un tremblement du côté gauche, des idées de mort accompagnées de douleurs violentes dans la région cardiaque, des évanouissements, tous accidents qui, joints à une grande impressionnabilité, trahissaient « un tempérament de femme », comme il le dit lui-même, En 1883, à la suite de fatigues, d'émotions, de deuils réitérés, il eut une crise nerveuse à laquelle on crut qu'il succomberait : « véritable attaque de nerfs, avec angoisse atroce, sensation de mort prochaine, impossibilité de prendre des aliments, insomnie complète. » Puis, à partir de cette époque, les crises angineuses deviennent plus nettes; elles sont caractérisées par une douleur constrictive au cœur, avec sensation d'anéantissement, avec irradiations au cou et au bras gauche où elles déterminaient des troubles vaso-moteurs très accusés : les
• Obs. ccxxv.
5i2 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES
mains étaient tantôt violettes, tantôt blanches et presque exsangues, et le malade éprouvait la sensation de doigt mort dans les deux derniers doigts. L'an dernier, après une journée de latiguc, il se lève pendant la nuit à une heure du matin, en proie à une vive terreur, avec douleur au cœur, au cou et au bras gauche accompagnée du sentiment de fin prochaine. L'accès dura une demi-heure. J'envoyai ce malade à Néris, je prescrivis un traitement hydrothérapique, et tous ces accidents s'évanouirent.
Dernièrement encore (en 1887), je voyais avec le D' Ordenstein (de Paris), irn jeune homme âgé de vingt-cinq ans* qui eut, il y a deux ans, desmses convulsives d'hystérie. Depuis un mois, il était pris, à chaque iostant, d'attaques angineuses avec troubles vaso-moteurs, refroidissement des membres, engourdissement et gonflement du bras gaaphe. .Je rassurai de mon mieux la famille qui croyait à Texistence d'une affection du cœur extrêmement grave, et j'en affirmai au contraire la bénignité et la guérison certaine. Deux mois après un traitement hydrothérapique, tout rentrait dans Tordre, et j'appreads (mars 1889) que depuis deux ans, la guérison s'est complètement maintenue.
Jusqu'ici, nous voyons évoluer l'angine de poitrine sur un terrain nerveux déjà tout préparé, chez des malades en puissance d'hystérie ou de neurasthénie. Voyons d'autres cas où le diagnostic peut paraître plus difflcilc, mais où cependant le caractère des crises a été suffisant pour établir leur vraie nature.
2" Afiffor /u/stérif/uc^ première manifestation de la névrose, — Lorsque l'on cherche l'hystérie chez un malade, on a le plus souvent tort de ne s'intéresser qu'aux accidents ou troubles périphériques; on n'a pas assez dit, ou on ne sait pas suffisamment, que la névrose a souvent un début viscéral, qu'elle peut commencer par des accidents pulmonaires, cardiaques, gastriques ou vésicaux.
A ce dernier point de vue. je me rappelle encore, l'exemple d'une jeune malade* que j'ai suivie avec les regrettés Noël Gue-
* Obs. CCXXVI. — « Ubs. CCXXVII.
ANGINES DE POITRINE NÉVROSiyUES (HYSTÉRIE) 543
ncau de Mussy et Archambault, et qui présenta pendant six mois, en Tabsence de tout autre signe d*liystérie, des troubles vcsicaux que Ton avait rattachés pendant quelque temps à Texistcnce d'un calcul.— Une autre malade eitée dans lathèse de Fouquet*, atteinte d'hystérie de la ménopause, avait une dyspnée telle qu'on crut pendant quelque temps à l'existence d'une tumeur du médiastiii. — Enfin, vous verrez aussi dans la thèse d'un de mes élèves, de M. Deniau sur thystérie gastrique^ la relation d'un certain nombre de cas où la névrose s'est manifestée pour la première fois par des troubles du côté de l'estomac.
Un des faits les plus intéressants, est celui que j'ai pu observer en 1883 chez une jeune fille de quinze ansS qui étonnait son entourage par son « tempérament calme, son humeur égale, et son esprit pondéré ». Telles étaient les expressions qu'on employait, comme autant d'objections à ma manière de voir. Subitement, elle avait été prise de crachements de sang extrêmement abondants qui se répétèrent pendant plusieurs jours, pour revenir ensuite tous les jours à la môme heure, à huit heures et demie du soir, et cela pendant vingt-cinq jours consécutifs. Grand émoi dans la famille ! La jeune fille pâlissait à vue d'œil, on la voyait déjà maigrir, elle était d'une grande faiblesse, le danger semblait imminent, et quoique ses excellents médecins, les docteurs Blanquinque et Hugot, n'eussent jamais partagé ces grandes inquiétudes, je fus appelé à Laon pour voir la malade dont « l'état était si grave, me disait un de ses parents, qu elle n'aurait jamais pu faire le voyage de Paris». Il s'agissait d'une fille unique, idolâtrée par sa mère, femme très intelligente du reste, qui prenait exactement, jour par jour, heure par heure, l'histoire détaillée de cette maladie, au point d'en écrire presque un petit volume, sollicitude un peu exagérée qui contribuait pour sa bonne part à entretenir chez sa fille une habitude morbide. Une chose m'avait frappé dans cette histoire intéressante : c'était la régularité avec laquelle se présentaient ces hémoptysies toujours à la même heure, et il ne m'en fallait pas davantage pour affirmer leur nature hystérique. Quoique cette jeune fille n'eût jamais eu d'accident nerveux, quoiqu'elle fût d'un tempérament extrêmement
• Fouquel. Lor.cit.
• Obs. CfAXVni.
514 LEÇONS m: Tlll^:itAPi:LT|(JI K KT I)K cllmque mkihcvles
calme, et qu'elle ne prêsenLàt aucune nianileslalion nêvropalhiqueB autre qu'une anesthésie incomplète de l'épiglolte, je conclus âl une hystérie viscérale d'emblée se manifestant par des hémop-1 tysies, et cela en m'appuyant sur leur périodicité, caractère Irès'J important que je vous conseille de chercher toujours pour dépister 1 une névrose latente ou larvée. L'avenir m'a donné rmson. ies ' accidents nerveux qui se sont déroulés depuis, la disparition rapide de ces hémoptysies si fréquentes et si abondantes, et l'inLégrilê absolue de l'appareil pulmonaire, ont démontré pleinement l'exactitude, non seulement du diagnostic, mais aussi du pronostic.
J'insiste encore sur le caraclère périodique de certaines raani- ] festationa hystériques : un jour, le docteur Gassot (de Chevilly) J m'amène une jeune fille de treize à quatorze ans', qui n'avait 1 jamais présenté aucun accident névrosique ; tous les jours, à onze ■ heures du matin, elle était prise d'une violente douleur dans la 1 région du foie'(hépatalgie hystérique), ressemblant à une crise hépatique. La parfaite périodicité des attaques m'en Dt reconnaître ! la nature nerveuse, ce qui fut du reste absolument confirmé par J la suite. — Une autre malade, ùgée de vingt-neuf ans ', avait tous I les soirs, à sept heures et demie précises, une syncope avecj quelques mouvements convulsifs des paupières; il s'agissaiu^ encore d'accidents hystériques.
D'autres fois, les manifestations de l'hystérie sont noctun^d comme celles de la diathèse arthritique, sa proche parente. Vous! savez, en effet, que les accès de faux croup, les attaques d'asthme I surviennent pendant la nuit, que la goutte subit alors des exacer- I bâtions, au point que Sydenham l'appelait " sa visiteuse noc- 1 turne ». Il en est de même de l'hystérie, el surtout de l'hystérie J arthritique : ses principales manifestations viscérales sont souvent nocturnes.
Si l'hystérie peut être d'emblée viscérale, comme jr viens do i vous le démontrer, si elle peut porter ses premières manifes- I talions du côté de la vessie, de l'estomac oude l'appareil pulmo- 1 naire, elle peut aussi s'installer au cœur sous la forme de priipi- i tations, de syncopes, de lipothymies ou d'accès anpîneuv. Et J quoique la malade n'ait jamais eu auparavant aucune aulrel
' Ous. i*\Xl.\. - • Ous. CfXU,
. ANGINES DK POITRINE NÉVROSIQUES (HYSTÉRIE) liiô
manifestation de la névrose, celle-ci se trouve inscrite en gros caractères d'après les allures mêmes de l'angine de poitrine. En voici la preuve :
Je suis appelé' le 10 octobre 1886, à Gompiègne, par M. le D'*Wurlz, pour donner mon avis sur Tétat de M™" X..., âgée* de trentecinq ans, prise d'accidents nerveux et cardiaques si intenses et si prolongés, que plusieurs de nos confrères avaient cru à une angine de poitrine grave. Lorsque j'arrive près d'elle, je la trouve dans son lit, couchée, immobile, anxieuse, ayant à la main un flacon d'éther dont elle respire à chaque instant les vapeurs. Mon arrivée qu'on lui avait annoncée avec force ménagements, détermine immédiatement une douleur déchirante que la malade traduit par ces mots : « J'étouffe, de Tair, » et la respiration devient précipitée, singultueuse et entrecoupée. Du doigt, et sans prononcer une parole, la malade indique le trajet douloureux qui débute au niveau de la région cardiaque moyenne, remonte jusqu'à l'épaule gauche sans aller plus loin, puis elle est bientôt prise d'un tremblement nerveux, de frissons répétés, de refroidissement des extrémités, de pâleur de la face. Au bout de quelques instants, l'orage est calmé, et la malade peut enfin m'adresser la parole.
J'apprends alors, qu'il y a six mois, elle sl été .prise pe7ida7it la nuit, sans cause appréciable, d'un accès douloureux reproduisant par sa violence et ses allures, l'accès déjà décrit. Depuis cette époque, elle est restée couchée, immobile dans son lit, n'osant faire un mouvement, et ayant, dit-elle, — fait confirmé par son médecin — 40 à 50 accès par jour, lesquels surviennent sans cause ou sous Tinfluence de la plus petite émotion. Mais jamais, ces accès ne sont provoques par un effort ou une marche ; celle-ci au contraire, serait toujours suivie d'un véritable bien-être. Voulant l'examiner, je la fais mettre sur son séant, et alors, sous l'influence de ce simple mouvement, elle se plaint immédiatement de douleurs très vives, non plus dans la région du cœur, mais au niveau du rachis (fui est sensible à la pression dans toute son étendue, et qui présente surtout à la partie moyenne des vertèbres dorsales un point d'hypéresthésie, sorte de clou dorsal, analogue au clou hystérique du sommet de la tête. Le simple mouvement pour s'asseoir est douloureux, en raison de l'hypéresthésie de certaines parties du corps, et le frottement des doigts est très sensible au niveau des 7'-, S'^ nerfs intercostaux du côté gauche ; la pression sur l'ovaire gauche est douloureuse, et détermine une irradiation vers la région du cœur avec menace de syncope et de slénocardie. Le nerf phréniquc gauche entre les scalènes, sur les parties latérales du sternum à gauche, au niveau des insertions diaphragmatiques et du bouton diaphragniatique est également très sensible à la pression. 11
♦ Ou.s. CCXXXI.
HUCUARD. — TUÉIIAP. ET CL. MÉDICALES. 35
Ô16 LEÇONS UE TllKIUPEUTKlDE ET bt. CLI.MOLt MÉDICAtES
existe en outre une douleur occipilale 1res vive ; et la malade éprouW souvent sans douleur angineuse, la sensation de l'onglée, de dojgt mort avec rourmitlements. toujours du côté gauche.
Mais, fait important à noter, la maladi: n'a jamais eu auci dent nerveux, ni dans son enrancc ni dans sa jeunesse. Mëre de qunU enfants, blonde, lymphatique, un peu maigre, elle n'a jamais i' éprouvé du cùLé de l'appareil cii'culatoire, jusqu'à l'eKplosiun de c derniers accidents, yt il est certain qu'elle a commencé son Uystcri par le cœur. Celle-ci se reconnut û l'existence de se^ stigmates (insem sibililê de lépiglotte, ovarie et atiesthèsic gauches, hypcreathéj droite, etc.) ; elle est compliquée d'un état d'irritation spinale des pld nettes (hype'resthésie de la région rachidienne, douleurs ncvralgf ques multiples, etc.).
Je prescris tous les jours des pulvérisations d'étlier le long de I colonne vertébrale, trois grammes de bromure de potassium par joil associés à trois granules d'aconitine d'un quart de milligranund
M, Wurtz qui continue à voir la malade, ue note rien de noures sinon l'apparition d'une crisp angineuse très violente h l'occusioD dtfl règles, l'apparition de violentes douleurs dans le sein gauchsi à fourmillements dans le bras, la cuisse et la jambe du cùlé gauchea il remarque en outre que si la pression du doigt sur un point qud conque de la région hypêresthésiée arrache un cri de douleur à E malade, l'application de la main à plat sur la même région provoqin moins de sensihiité avec une pression plus forte.
L'histoire de cette malade est très intopcssantc ; car, d'îiprès \e{ seuls caractères des accès angincux que je vous décrirai plusloiM j'avais été amené à chercher, à dépister l'hystérie, et â faire s ce complexus symptomatiquc si compliqué et en apparence î grave, un pronostic de? plus ras!*uranls.
Voici encore une autre observation que vous trouverez ( l'excellenle thèse d'un de mes élèves, de M. Le Clerc'.
U s'agit d'une femme d'une trentaine d'années' que j'ai vueeo v avec le D' Weber. Ses antécédents héréditaires peuvent être atl^ résumés : père mort d'une maladie de cœur avec bronchite chroniqot cinq frères ou sœurs morts de la poitrine ; grand-père paternel i du cancer stomacal : grands-parents maternels, d'asthme broncliiqul oncles, morts d'apoplexie ; mère bien portante.
Celte femme avait donc, comme beaucoup d'hystériques, des i cédenLs arthritiques indubitables. A l'époque de l'appariliun de t
' Le Clerc. L'ani/inc do poitrine kyslerique. Tbfeae iiiaiJt'. de l'aria. 18H7, p. IH Obs. CCXIXII.
règles, plie eut des syncopes passagères avec chute et perte de connaissance. Ces accidents disparurent au bout de dix-huit mois. Puis, après son mariage, elle eut encore quelques manifestations nerveuses qui disparurent complètement.
Depuis longtemps donc, son système nerveux avait repris Tétat normal, quand, il y a six ans, elle fut prise, sans cause, d'accidents angineux. Ceux-ci sont caractérisés par une sorte de pression de la poitrine et du dos avec angoisse atroce, douleurs précordiales, irradiations dans le bras et Thypocondre gauches. Puis, à ces attaques s'ajoutent des accès d'ctouffements, des phénomènes d'asphyxie locale des extrémités, des crises d'aboiement, un état de polypnée habituel, une hémiparésie de la motilité et de la sensibibité du côté gauche.
Ici, comme vous le voyez, le diagnostic était plus facile, Thys- Icrie cardiaque n'était pas la première en date, mais elle s'est installée brusquement chez la malade après une accalmie prolongée et une longue interruption des manifestations névrosiqucs.
3° Angor hystérique chez les cardiaques et les aoriiques. — Ici, le diagnostic de la pseudo-angine peut être rendu difficile, lorsque les symptômes sténocardiques évoluent chez une malade atteinte d'une affection du cœur ou de Taorte.
En voici un exemple fort intéressant que j'ai observé dernièrement :
M"**- A..., âgée de quarante-huit ans*, appartient à une famille de névropathes et de rhumatisants : frère mort de paralysie, mère rhumatisante, morte de cardiopathie.
Bien qu'elle semble présenter les attributs d'une bonne santé, elle souffre depuis longtemps et fait avec une complaisance et une prolixité spéciales aux névropathes, le récit de ses misères dont le début remonte à cinq ou six ans. A cette époque, elle a souffert de palpitations extrêmement violentes survenant par accès de quelques minutes et accompagnées de malaise général. Ces accès se répétaient avec une fréquence variable, et l'examen du cœur pratiqué dès le début, n'a pas donné la clef de ces troubles fonctionnels; mais depuis cette époque, son médecin M. Dreyfous entendit cependant à diverses reprises un souffle systolique à la région aortique qui ne paraissait nullement lié à un état anémique.
Il y a un an et demi, après avoir eu un eczéma généralisé, elle fut sujette à des pertes abondantes au moment des époques, aceompa-
1 Obs. CCXXXIII.
5l8 LEIJONS Ï>1. TIlÉRArMTKH'K Wt liE i:iJMiJL'E|MKHIC.tLES
gnées toujours de quelques troubles nerveux ; tendances nus pleura attaques de nerfs, douleurs assez vives à la partie inférieure de ■ région rachidieniie- Celles-ci, du resle.existenten dehors de U pérîiw cataméniale ; elles consistent dans une sensation de brûlure ou d'ëlai céments qui se propagent aus deux cuisses ou seulement à la cuîa droite. Là, elles sont surtout localisées au pourtour de la hanche a occupent parfois le mollet. La malade présente encore des nodosîtc d'Heberden aux deux malus qui sont grasses, potelées, comme on I voit habitue Ile ment chez les arthritiques.
L'année deniière, pour lu première fois, elle ressentit < région du cœur des crises aag'ineuses dont les caractères rappelleid ceux de l'angine de poitrine vraie, mais avec de» dilTèrences scd^ blés. Ainsi, ces accès ne sont Jnmaiij influencés par la marche ou p un eiïorti ils surviennent spontanément, sans cause, le plus souvenC à /wure fixe pendant la nuil, vers trois heures du matin, et dans la journée, de deux à trois heures de l'après-midi; parfois cependant, les crises surviennent à onze heures du soir et le matin au réveil ; elles remplacent les accès de la nuit et de la journée ou se surajoutent â eux. Subitement, elle est prise d'une vive douleur à la région moyenne du cœur au niveau des deuxi^'me et troisième espaces intercostaux gauches, jusque vers la région mammaire, avec irradiations au ca| ou au bras gauche, avec sensation de barre préslernale et peu d'a goisse ; le ne£, le pavillon de l'oreille, les lèvres deviennent très p&\ei les extrémités se refroidissent, pour faire place à la fin de l'accès 1 la rougeur de la l'ace et û la clialcur de la peau.
Les irradiations douloureuses se font sentir au cou, à l'estoinac, i bras.
Au cou, la malade éprouve une conslriction. une sorte de spasid rappelant la sensation de boule hystérique. A l'estomac, nu niomea des accès apparaît une douleur vive avec dyspnée, sans aucun rappa avec l'ingestion alimentaire, uiais le plus souvent contemporaine À l'oppression sternale ; elle existe même parfois à l'état isolé, lorsqa la douleur précordiale fait presque complètement défaut. Quant à f douleur du bras, elle consiste dans une gène constrictive sans rappi avec le trajet analomique d'un nerf, et n'occupant point toute la lu gueur du membre, de sa racine au petit doigt, quoique la malade i plaigne parfois de sensations de fourmillements dans les doigU de ■ main gauche.
Aucun phénoméiio critique n'annonce la fin de Taccéa qui durée variant de une demi-heure à une heure. Mais le? erisea ) répétant depuis huit jours et ayant acquis une inlcnsilé de ptol en plus grande, je conslate une légère augmentatimi de la niatlH aortiquc qui mesure euviron six centimètres, et l'cxi^lenoe souffle systoUque à la base du cœur, ayant son maximum à U partie interne du deuxième espace intercostal droit, àlimbre eaccadé et parcheminé. En m'appuyant sur ces carnclèrc!', je conclue A l'cxU-
ANfiINKS DK POITRINK NfiVROSIQUES (IIYSTKRIE) 549
tencc d'une petite ectasie aortique, avec léger rétrécissement de Tori flce, et je rejette l'idée qui fivait été émise d'un bruit de souffle extracardiaque. Dans tous les cas, j'affirme la nature bénigne des accidents et je porte le diagnostic de pseudo-angine hystérique. Depuis deux ans, ce diagnostic a du reste été absolument confirmé.
Voici encore un autre fait observé par mon collègue M. Landouzy :
M'"*^ K...* nous consultait pour des palpitations qui parfois la prenaient sans cause, le plus souvent à propos d'un elTort, et commençaient à lui rendre pénible la montée des escaliers. Nous trouvâmes chez cette dame, fille, sœur, tante, mère d'arthritiques incontestables, arthritique elle-même, un rétrécissement sus-aortique en même temps que les signes d*athérome de la crosse. M'"® K... àcetteépoque, ne nous était pas apparue, une femme manifestement nerveuse. A quelque temps de là, à propos de la ménopause, elle présenta une série d'accidents nerveux des plus manifestes : météorismes subits et exorbitants, crises de larmes, crises de rire, œsophagisme, névralgies mobiles, paraplégie transitoire et soudaine, accès de palpitations, accès de congestion pulmonaire sansfièvre, accès de perte de mémoire, accès de difficulté de la parole, petites crises convulsives, etc. C'est sur ces entrefaites qu'elle fit une attaque sévère d'angine de poitrine qui m'effraya d'abord, d'autant plus que la malade et son entourage (un de ses beaux-frères a succombé à une angine de poitrine entée sur une cardiopathie diagnostiquée par Trousseau) étaient dans la stupeur, d'autant plus que derrière cette angine de poitrine j'entrevoyais le rétrécissement aortique dont la confirmation formelle fut donnée depuis par un de nos maîtres. La lésion aortique, grâce à un traitement sévère, dans lequel les révulsifs ont eu la part prépondérante, s'est amendée; en revanche, la neurasthénie s'est accentuée, entre temps est survenu un diabète, et i\ plusieurs reprises, sans cause apparente, sans que l'état organique cardio-vastmlaire parût changé, de nouveaux accès d'angine de poitrine ont saisi la malade, au repos, dans son lit, et sont venus se mêler à la série déjà, si nombreuse des troubles hystériques dont elle continue à souffrir par intervalles. J'avoue que, aujourd'hui, je m'effraie moins de ces crises d'angine de poitrine, enclin que je suis à les voir conditionnées plus par son nervosisuie que par sa lésion aortique^.
Ainsi donc, voilà deux malades attehites de lésions aortiques, prédisposant, comme vous le savez, à Tangine vraie, et chez les- (juelles cependant la physionomie des accès slénocardiques permet d'instituer le diagnostic de pseudo-angine hystérique.
*Obs. ccxxxiv.
* Landouzy. {Progrès médical, septembre 1883.)
550 LKCONS DE lUKRAPELTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES
i° Anf/or In/stt'riqne chez Ips cardiaqups hf'réditaires. — Mais un fait doit vous frapper à la loclure do ces observations : c'est l'existence, dans les antécédents héréditaires, de cardiopathies organiques chez ces malades atteintes de troubles fonctionnels du cœur. Cela prouve tout simplement, que riiéréditc exerce une influence réelle sur la fixation de la névrose dans un organe ou un appareil, comme je vous l'ai déjà dit; cela prouve que Thérédité crée dans les organes des loci minoris resistenliœ. Un traumatisme, une affection aigui'. quelconque, ou un état de suractivité fonctionnelle s'emparent ainsi d'un organe en état de réceptivité héréditaire et de moindre résistance, pour en troubler les fonctions. C'est ainsi que vous voyez des antécédents cardiopathiques chez nos angineuses hystériques; c'est ainsi qu'il faut comprendre une observation de mon travail inséré dans la Revue de médecine de 1883. Il s'agit d'une malade de trente-quatre ans, femme d'un de mes honorables confrères, qui, à plusieurs reprises, éprouva des accès angineux extrêmement violents, à forme vasomotrice, caractérisés par un appareil symptomatique si grave en apparence que je ne puis résister au désir de vous citer l'observation tout entière :
J'ai été consulté tout dernièrement par M°*^ L. B..., âgée de trentequatre ans', femme d'un de nos honorables confrères, fille d'une cardiopathe. Pâle, anémique, extrêmement nerveuse et impressionnable, elle souffre depuis quatorze mois de palpitations cardiaques très pénibles, contre lesquelles toutes les médications ont échoué. Ces palpitations surviennent surtout pendant la nuit, et sont d'abord suivies de quelques sensations anginoïdes : douleur au cœur, angoisse précordiale, sensation de cd'ur trop gros; puis, elle éprouve quelques fourmillements dans le bras gauche, avec sensation de doigt mort.
Un jour, je la vois arriver à moi avec l'effroi peint encore sur son visage; elle yenaii (ïèpvouyer pendant plus d'une heure une attaque de douleur précordiale très violente avec une angoisse telle que, deux heures aprcs, le souvenir la terrifiait encore et lui faisait toujours craindre une lin prochaine. La face était pâle, bouleversée, et les extrémités froides.
Elle me raconta que, la veille, elle avait été prise un peu avant minitit, d'un frisson général intense avec claquement de dents, tremblement des memhres, rel'roidissement considérable et très appréciable à la main, sueurs très froides et un peu d'étal cyanotiipie des extré-
* Ons. CCXXXV.
mités. Son mari, qui est médecin, constata en même temps la petitesse extrême du pouls. Puis, survint une oppression très violente, une douleur très vive avec angoisse extrême et crainte de mort prochaine. La douleur qui existait non pas sous le sternum, mais dans toute la région précordiale et surtout à sa partie moyenne au niveau du quatrième espace intercostal, était caractérisée par une sensation de plénitude, de distension du cœur, de « cœur trop gros » ; elle présentait des irradiations vers le cou, Tépaule et l'avant-bras avec engourdissement et pseudo-parésie du membre supérieur gauche. En même temps, il y avait des palpitations très vives; le cœur venait frapper violemment la paroi précordiale, et de plus la malade présentait alors une anhélation réelle. Cet état persista pendant une heure ; une nouvelle crise moins forte se reproduisit pendant la nuit, puis le lendemain matin, mais en laissant persister une sorte d'anéantissement moral et physique pendant plusieurs jours.
L'examen plusieurs fois répété du cœur et des vaisseaux fut absolument négatif.
J'ai revu cette malade douze jours après : elle présentait alors une hémianesthésie gauche incomplète, une anesthésie complète du pharynx et de l'épiglotte, une douleur très légère au niveau de l'ovaire gauche ; les extrémités étaient encore froides, et à plusieurs reprises, depuis ses crises de pseudo-angine, elle avait encore été prise d'un sentiment d'angoisse sans douleur vive, de plénitude et de distension cardiaques, de palpitations, avec quelques phénomènes de syncope locale dans les deux mains. Mais un nouvel accident s'était produit : elle avait eu quelques crachements de sang que je rattachai à l'hystérie, en l'absence de tout phénomène stéthoscopique du côté des poumons. Du reste, elle avait eu déjà plusieurs hémoptysies qui n'avaient jamais laissé aucune trace, et surtout à l'âge de quinze, de seize et de dix-sept ans, époque à laquelle Demarquay consulté , crut toujours à l'imminence d'une tuberculose sans jamais en constater les signes.
J'aurais encore beaucoup d'autres observations semblables à vous présenter : mais le fait suivant vous démontrera que Texislenec d'une cardiopathie organique, chez les ascendants, place le cœur dans un état d'imminence morbide de troubles fonctionnels ou d'accès pseudo-angineux :
J'ai été appelé, au mois de janvier 1887, pour une malade âgée d'une trentaine d'années * et qui, depuis deux mois a éprouvé des accès angineux d'une grande violence. Ces accès sont effravants à voir, me dit mon confrère, ils ont une durée de
' Obs. ccxxxvi.
quatre à cinq lioures, sont caraclérisés par une douleur précordiale, on plein cœur et non au niveau du steniura, avec sensation de déchirure, de compression intra-thoracique, sentiment d'indicible terreur et de fin prochaine, irradiations au bras gauche et jusqu'au petit doipt, sur le nerf phrénique gauche jusqu'au boulon diaphriigmatique; la face est pâle, les doigts sont exsangues et deviennent le siège de fourmillements et d'engourdissements tels qu'il est impossible à la malade de sentir les objiîts; en même temps, la paroi précordiale est violemment agitée par de folles palpitations au point de rompre la poitrine. Ces accès qui surviennent d'une façon spontanée, se terminent par une douleur ovarienne gauche avec sensation de gonflement au niveau des ligaments larges, et aussi par l'émission d'une urine claire, abondante et limpide comme l'eau de roche, ou encore par une attaque de nerfs.
Le diagnostic précis de cette angine de poitrine était d'autant plus important que l'entourage s'effrayait des antécédents cardiopalhiques de la malade et voulait voir dans cet état la transmission d'un mal héréditaire. Sa mère était, en effet, morte d'une affection aortique, son père d'une maladie dQ cœur, et sa grand'mère j)alernelle d'un anévrisme de l'aorte. Or, je rassurai la famille, non seulement parce que je ne constatais chez la malade aucun signe de maladie» organique du cœur ou des gros vaisseaux, mais aussi jiarce que la physionomie clinique des accès angineiixme penneltail d'affirmer un(» pseudo-angine de poitrine. J'ajoutais qu'ici, la transmission liéréditain» d'une» maladie sur le même organe pouvait scî faire sous deux formes différentes, soil sous forme de maladie organique, soil seulement sous forme de maladie fonctionnelle. Néanmoins, ce cas reste encore douteux pour moi en raison de l'hérédité des affections cardio-artérielles dont je vous ai démontré la réalité et l'imiRirtance.
o" Anyor In/stf'riqur. f/futs le cours dune hystf'rio confinnée. — Ici, le diagnostic est facile, et j'ai cité dans la thèse de mon élève Le Clerc, plusieurs observations dans lesquelles les crises angiueuses alternent avec les manifestations hystériques, ou leur succèdent. Je préfère vous résumer d'abord deux faits intéressants lapporlés par mon collègue M. Marie.
ANGINES I)K POITIUNE NKVROSiyUES (UYSTKRÏK) 553
Dans le premier cas S il s'agit d'une femme atteinte d'hystérie convulsive dès l'âge de seize ans. A dix-sept ans, elle eut penrfan^ la nuit sa première attaque d'angor pcctoris ; ces attaques se reproduisirent ensuite fréquemment (huit ou dix fois par an) pendant plus de vingt-cinq ans, sans qu'il fût jamais possible de constater le moindre signe d'une lésion du cœur ou des gros vaisseaux. Voici la description d*un de ses accès le H mars 1881 : Dans l'après-midi, elle est prise subitement, sans cause, d'une douleur dans le petit doigt du côté gauche avec irradiation dans l'avant-bras, le bras et le mamelon du même côté ; puis, la douleur envahit rapidement la région précordiale et prend les caractères d'une angine de poitrine, qui dure deux heures ; elle est bientôt reprise dans la soirée d'une nouvelle crise qui dure encore deux heures. Le 11 mars, à une heure du matin, nouvelle crise, puis une autre à onze heures du matin. Pendant Tattaque, le pouls est presque insensible à la radiale gauche ; mais, quelques instants avant, il y a refroidissemenl de tout *le côté du corps, refroidissement qui se perçoit à la main.
Dans le. second cas observé par Mendelssohn, de St-Pétersbourg, une malade, âgée de vingt-six ans', hystéro-cataleptique, a été prise à vingt-deux ans d'attaques cardialgiques. Celles-ci sont d'abord annoncées par des accidents prodromiques d'une durée variable de plusieurs heures à une journée (douleur au cœur, malaise, engourdissement du côté gauche du corps, spasme de l'œsophage, quintes de toux, perte d'appétit, irritabilité). Puis subitement, survient une douleur précordiale très vive , angoissante, avec sensation de fin prochaine et irradiation sur le trajet du plexus <ervico-brachial gauche; en même temps, la face pâlit, elle est bleuâtre, livide et presque froide, puis elle devient rouge et chaude ; les battements du cœur sont très énergiques, le pouls monte à 130 et 150 pulsations par minute avec des intermittences toutes les dix ou quinze pulsations. Cet état, qui dure dix à vingt minutes, se termine par un tremblement rythmique de toutes les extrémités qui dure de une à deux heures. Parfois, une nouvelle attaque survient un quart d'heure après la fin de la première, de sorte qu'en l'espace de trois à six heures, la malade peut éprouver trois à quatre attaques. Celles-ci sont parfois incomplètes et se bornent pendant toute une journée aux phénomènes prodromiques '.
Diagnostic. — 11 est temps, après vous avoir décrit les symptômes spéciaux de la pseudo-angine de poitrine hystérique , de vous démontrer en quoi elle diffère d'une angine de poitrine vraie.
•Obs. CCXXXVII. — «Obs. CCXXXVIII.
* Marie. Deux observations d'angine de poitrine dans Vhyttérie (Revue de
médecine, 1882, p. 339,.
a. L'angine vraie se montre surtout à l'âge de Tartério-sclérose, le plus souvent après quarante ans, et je vous rappelle que Lartigue, sur un total de 65 cas, a vu apparaître le syndrome en question îîo fois après quarante ans.
Mais chez les hystériques et les névropathes, Tanginc de poitrine fausse s'observe à tous les âges, à six ans, comme Tommasi* en a cité un exemple, ou encore chez la femme au moment de rhyslérie de la ménopause, après quarante ans*.
b. L'angine de poitrine vraie est plus fréquente chez l'homme que chez la femme, en raison de la plus grande fréquence des causes productrices des affections artérielles, parmi lesquelles il faut citer l'alcoolisme, la sj'philis, l'intoxication saturnine « le tabagisme, le surmenage, etc. C'est ainsi que sui; 67 cas, Lartigue a compté 60 hommes et 7 femmes, et que John Forbes, sur 88 malades, a vu 80 hommes et 8 femmes.
La/)5Cwrfo-angine hystérique est plus fréquente chez la femme que chez l'homme, en raison de la prédominance de l'état nerveux chez la première. Mais il ne faut pas oublier que l'hystérie n'est pas rare chez l'homme, et que celui-ci peut être atteint de pseudoangine. Je vous en ai cité quelques cas, et l'un de mes élèves, M. Le Clerc en a relaté des observations nouvelles dans sa thèse inaugurale ^
c. Dans la maladie de Rougnon-Heberden, les accès sont presque toujours provoqués par tout mouvement qui nécessite un elfort, par la marche précipitée et contre le vent, ou sur un plan incliné, par les montées d'étages, etc.
Chez les hystériques, les accès sont le plus souvent spontanésy
* Tommasi. Cité par Canlarclli [I.e maUiUie nervose e funiionalie del cuore^ 1882).
' Zilt rapporte quchiurs cas d'angine de poitrine de l'àpe critique {DeW ela critini ncllo stato di salufe e di mulatlia. Tra/liiit de Taiiplais. Kome 1872).
' M. Le Clerc a ci lé dans cette thèse trente -cjualre observations d'angine hyslérique, parmi lesquelles celles de UiW {The mrdical and physical journai of London^ 1880); — de Desportes {Traité de iangitie de poitrine, V avis, 18H); — de Millot(tlièse inaug. de Paris, 1812); — d'Kicliwald (186;i); — de Cordes (1874); — de liernlieim (1877); — d'Angelo Cianciosi {Lo sperimentale, 1H78); — de Clascaw 'IMSl); -de Macdosvald (Edinhuni med. journal, 1882); — de Marie (iirruc de médecine, 1882); — d'Aubry i thèse de Paris, 1882); — de Hurd (Sew Vorli med. liecord^ 188:i). — Tout dernièrement encore, M. Uégeois rapportait {liuU. med. de.^ l'ostjes, n" 5, 1887) deux cas d'angine de poitrine chez les liystériques.
ils surviennent dans le calme de la conversation, au repos, et parfois sous rinfluence d une simple émotion ; souvent périodiques^ noclunips, revenant à la même heure ^ sujets à répétition, et pouvant former pendant un mois ou deux des crises d accès auxquelles succède le plus souvent une période d'accalmie plus ou moins longue. Ainsi, ces accès peuvent se répéter un nombre considérable de fois sans amener ou sans indiquer le moindre trouble dans la santé. J'ai cité plus haut l'observation d'une malade qui avait 40 à SO accès par jour, j'en ai vu une autre qui a eu plus de 300 crises dans une année, et dans le Traité des Névroses, j'ai rappelé que M. Rigal avait observé une malade qui eut dans l'espace de deux ans, plus de 200 accès angineux très intenses.
Quelle différence, au point de vue de la gravité, entre les pseudo-angines hystériques qui ne se terminent jamais par la mort après deux cents ou trois cents accès, et Tangine vraie qui peut tuer si rapidement les malades dès les premières atteintes du mal ! Sans doute, on peut voir dans cette dernière forme, des malades chez lesquels le moindre mouvement ou le plus petit effort déterminent le retour des crises, et celles-ci peuvent être aussi très nombreuses dans Tespace d'une journée ; mais il ne faut pas oublier que leur répétition est absolument subordonnée à la répétition des causes occasionnelles.
d. Dans les cas où la pseudo-angine de poitrine peut être la première manifestation d'une hystérie latente jusqu'alors, elle est alliée à d'autres symptômes qu'il faut savoir chercher (anes- Ihésie de l'épiglotte, hémianesthésie, hypéresthésie ovarienne) ; elle peut-remplacer aussi d'autres troubles nerveux parmi lesquels, des crises convulsives, des douleurs névralgiques, des accidents parétiques ou spasmodiques divers, etc. ; enfin, le plus souvent, les crises pscudo-angineuses sont précédées, accompagnées ou suivies de quelques symptômes névropathiques. C'est ainsi qu'on observe quelques phénomènes prodromiques caractérisés par une sensation de frisson, de refroidissement périphérique, par quelques sueurs froides. Une malade de Charcot sentait d'abord toute la partie gauche de son corps devenir froide comme le marbre ; une autre éprouvait dans l'intervalle des accès une très vive douleur au petit doigt; chez une autre encore, il
5i« 1.KÇ0NS HE TIlKnvl'PlTIIJI E KT HK r.f.IMOUE MIÎDICil.KS H
s'agissait d'une aura à siège abdominal . consistant dans uJB sensation de gonllrinent profond, d'oxpanï'inn douloureuse ^H tous les visc^^cs abdominiiux qui convergeait vers le ple\^| soliilre en dëterminanl ensuite une angoisse thoructqiic ol i^H sensation de biirre entre les deux mamelons '. Parrots. la crise ^| annoncée par une lipothymie ou par une syncope, par un frisa^| g;énéral, un tremblement des membres, elle peut encore Atfl précédée par une aphonie subite. Dans un cas observé pfl Angelo Cijinciosi, chaque accès était annoncé par un goafleme^| douloureux des seins. fl
Le plus souvent, les crises anginouses des hystériques soifl accompagnées de manifestalions névropathiques, et parmi elUH il n'en est pus de plus fréquentes que les troubles respiraloirJB qui se montrent sous la Torme de dyspnée, de polypnée, ^H sufTocation, de respiration précipitée, singultueuse ou entrai coupée, de respiration sifflante ou d'arrêt respiratoire avec ét^Ê lipothymique, de soupirs, de spasmes diaphragmatiques ; d'autn^| fois, ce sont des ébloulssements, des troubles de la vue, djH bourdonnements d'oreilles, etc. ^M
Ënûn, les accès se terminent par des crises de larmes, pJB une émission d'urine abondante et limpide, par des éructatioiu et des émissions répétées de gaz, des bâillements, une syncope ; elles peuvent laisser à leur suite quelques symptûmes qui deviennent comme des témoins de la névropathie, et c'est tùaii qu'une de nos malades dont je vous ai raconté l'histoire est restée aphone pendant plusieurs mois, qu'une autre a conservé i douleur fixe au petit doigt dans l'intervalle des attaques, qu'ig autre a encore été prise d'une contracture du bras gauche.
Tous ces accidents ne sont pas observés dans les angines vri ils portent avec eux l'empreinte, le cachet spécial de la maladj Quand ils existeront, vous n'hésiterez pas dans votre diognost
e. Mais je suppose l'accès de pseudo-angine hystérique iso de toutes ces manifestations nerveuses, comme le fait se re assez souvent. Vous n'en ferez pas moins le diagnostic en vos»"" appuyant sur ce caractère important auquel j'attache une grande valeur, je veux parier de la spontattéûé des accès. Il n'en est pas
Aubl'v illièse tK82).
de même, comme je ne cesse de vous le répéter, pour Tangine vraie : ses crises sont presque toujours provoquées par Teffort.
c. Dans la pseudo-angine, les crises prennent plus franchement la forme vaso-motrice que dans Tangine vraie : alors, l'accès produit par un spasme artériel généralisé, débute par un refroidissement extrême des extrémités, par un frisson violent avec claquement de dents ; les deux bras ouïe bras gauche surtout, les extrémités des doigts sont pâles, livides et exsangues, d'autres fois violettes et cyanosées ; la sensation d'onglée et de doigt mort est très accusée, la face présente des alternatives de pâleur et de rougeur, les pupilles sont contractées et inégales (Charcot), la pupille gauche est dilatée (Cordes) ; les artères du cou battent avec violence, le cœur est agité par de folles palpitations qui ébranlent la paroi précordiale, il peut même devenir le siège de souffles transitoires, comme je l'ai constaté quelquefois ; le pouls est fort, vibrant, précipité, ou il est faible, petit, serré, presque absent des deux côtés; d'autres fois il est rapide, incomptable, et c'est ainsi que Byrom Bramwell a signalé un accès terminé par un véritable état de coUapsus dans lequel on comptait jusqu'à 180 et 200 pulsations par minute. D'autres fois cependant, le cœur est calme, ralenti, et les modifications du pouls sont presque nulles. Puis, la douleur s'accuse au cœur, non pas dans la région sternale, mais à la partie moyenne de la région précordiale, avec ou sans irradiations au cou, à l'épaule, au bras, à l'avant-bras et aux doigts.
/*. D'autres fois, la pseudo-angine hystérique prend la forme franchement névralgique : Ici, les troubles vaso-moteurs sont à peine accusés, le mal ne commence pas par la périphérie, mais par le cœur; la douleur est précordiale, puis elle irradie dans divers sens, au cou, à la tête, aux bras, aux membres inférieurs ; elle s'accompagne de névralgies diverses qui souvent peuvent survivre à l'accès, de névralgies intercostales, mammaires, crurales, ou même de névralgie phrénique, ce qui prouve l'erreur de ceux qui croient toujours que celte dernière est l'indice d'une angine de poitrine organique.
y. Elle peul prendre encore la forme micte dans laquelle les
troubles névralgiques et vaso-moteurs sont mélangés à des degrés divers dans le môme accès.
h. La douleur n a pas le plus souvent les caractères dune compression, d'un étau comme dans Tangine vraie, mais bien plutôt ceux d'une distension, d'un cœur trop gros, d'un cœur voulant s'échapper de la poitrine, d'une distension des organes thoraciques. Bientôt, vous voyez ces douleurs s'amender pendant quelques minutes pour reprendre encore, et c'est ainsi qu'on a vu des crises composées d'accès subintrants avoir une durée d'une heure, de deux heures, de douze heures (Bouchut).
i. Pendant ces crises qui peuvent être si violentes, quelle est l'altitude des malades? Elle n'est pas celle de ces anginea\ vrais, qui calmes, immobiles, retenant tout effort, osant à peine respirer, dans l'attente d'un grand danger qui les menace et dont iis ont conscience, attendent en silence la fin de cette agonie de souffrances. L'hystérique n'aime pas souffrir en silence : elle crie, elle s'agite, elle est tapageuse, elle ne craint pas l'effort, elle répète qu'elle va mourir, et elle ne meurt jamais ; de plus, elle exagère ses souffrances, elle amplifie ses douleurs et présente toujours les mômes attributs de son caractère que je vous ai souvent décrit*. Ses crises angineuscs sont plus bruyantes que dangereuses, il y a plus de bruit que de mal, et c'est d'elles que l'on peut dire, coninie de toutes les manifestations névrosiques ou liyslériciiies : Beaucoup de bruit pour rien. {Mnch ado about no il lit u/,)
Mon collègue Landoiizy a, de la môme manière, exprime celte situation, en disant des malades atleiiUs d'angine organique et de ceux atteints d'angine hystérique : « Les premiers sont à plaindre et ont tout à craindre; les seconds sont à plaindre et n'ont rien à craindre. »
Pour vous démontrer que l'angine de poitrine revôt une physiononiic spéciale, j(* pourrais vous citer encore beaucoup de faits (|ue j'ai observés ; j'aime mieux les emprunter à (juelques-uns de nu's confrères pour bien vous contirnier l'exactitude de la description.
' Voira i\v siijol (laii> iiolic Trnilè dfs \vrrosvs roludc buivanle : Caraitcrea. rnœunf, vtat mental dca hyslcrii/ues, 188ii, p. y08, cl Archices de neuroloyie^ 1882.
En 1841, M. Bouchul* faisait paraître quatre observations d'angine de poitrine, et sur ces quatre faits, il me suffira de vous en citer deux :
Le soir, immédiatement après dîner, une jeune femme ' fut prise d'étoufîements, puis elle ressentit une violente constriction à la poitrine, douleur vive au sternum et au cou, serrement à la gorge. Elle se coucha, et je la trouvai assise sur son lit, s'agitant dans tous sens et poussant de grands cris. Face pâle, gonflée, larmoiement des yeux. La peau est fraîche, les extrémités froides; sueur générale et froide, suffocation imminente, douleur pongitive excessivement aiguë à la partie antérieure gauche de la poitrine... Trois heures après, l'accès durait encore, mais la douleur était moins vive. (Or l'accès dura même douze heures pendant lesquelles la malade ne souffrait pas, mais étouflait un peu.)
Le second fait est relatif à un interne en pharmacie', âge' de vingttrois ans, nerveux, irritable, très impressionnable qui avait été somnambule pendant sa jeunesse. < Pendant une nuit du mois de septembre 1839, au milieu du sommeil et sans cause appréciable, il éprouva une vive douleur à la région précordiale, puis il perdit connaissance. Il se débattait dans son lit en criant et en se frappant la poitrine. Le bruit nous ayant éveillés, M. Altham, mon collègue et moi, nous courions lui porter nos soins. Nous trouvâmes ce malheureux jeune homme évanoui ; car il ne nous vit pas, quoique ses yeux fussent ouverts et mobiles. Il se tordait sur sa couche comme s'il voulait échapper à la douleur ; sa main parcourait sa poitrine en arrachant son linge, et de temps à autre il s'écriait d'une voix altérée : Oh ! mon Dieu, ùtez ce poids, j'étouffe. » Cette attaque dura une demiheure, et se reproduisit plusieurs fois avec les mêmes caractères.
Lartigue, en reproduisant ces observations, les fait suivre des réflexions suivantes dont vous approuverez la sagesse avec moi : « Cette douleur pongitive sous le sternum, cette anxiété extrême, cette instantanéité dans l'apparition des douleurs, tout cela appartient à l'angine de poitrine ; mais ce qui ne lui appartient plus, c'est cette agitation en tous sens, ces cris que poussaient les malades, ces étouffements, cette prolongation de Tattaque, etc. Cette agitation et ces cris iw sont plus les caractères de la douleur qui appartient aux nerfs ganglionnaires ; ce sont, au contraire, ceux (le la douh^ur (|ui réside dans les nerfs cérébraux Cette
* Bouchut. Marche et nature de Vangine de poitrine {Reçue médicale, décembre 2 Obs. CCXXXIX. — =»0bs. CCXL.
âeo l,Eri1NS [)K iHKRAl'fiLTlUt'F- l:T liL CLINf'Jl'K MKIUCALES
main ([ui parcourait la \tiuUo nntérieure dp la poitriop. comme pour en iiirnrlicr lîi griiTo île fer qui la labourait, celle voix aitért^c qui île manda tt du secours, ces points fortement serres qui frappaient le sol, tous ces traits constituput le véritable tableau de la douleur ordinaire, lorsfin'elle est e\tr(»meet de In nt^vralgie des nerfs cLTéhro-spinaux, lorsqu'elle e^t intense; mais ft* n'est celles, ni le tableau de l'angine de poitrine, ni le caractère de sa douleur. •>
Vous voyez, messieurs, combien Lartiguc. dès 1846, étaîl près de la vérité, lorsque, au sujet de ces observations, il reconnaissait une différence si frappanle entre l'angine hystérique et Tanginc vraie'. Sans doute , les distances cliniques qui séparent l'angine vraie de l'angine hystérique ne sont pas toujours aussi grandes ni aussi tranchées, el leurs caractères peuvent se ressembler par plusieurs points. Mais les nombreux exemples que j'ai mis sous vos yeux, doivent vous montrer qu'il s'agit à proprement parler de dcu>: affections absolument différentes, non seulement au point de vue clinique, mais au point de vue nosographique . L'tino est une affection artérielle: l'autre une affection nerveuse. La premifre relève d'uu lélrécissement organique le plus souvent, spasmodique parfois, des artères nourricières du cœur; Tautre procède de cau-ie« multiples : ici. c"e*t réléraenl névnilgique qui prédomine, là ce sont les troubles vaso-moleurs. c'est un état spasmodique généralisé à tout le sjplème artériel qui bienlôl retentit sur le cœur et donne lieu à cette sensation de distension cardiaque m caractéristique. Dans lesdeuvcas. les nerfs du cœur sont en souffrance; niai> dans l'angine vraie, ils souffrent secondairement, par ischémie de leurs expansions terminales el c'est celle ischémie, celte lésion artérielle que la Ihérapculiquc doit
' A l'exemple Je Tôniiicr, l.artinap ailmetlail l'exislonce de ia. pncumoga)tral'jie, cl • soil iiii'on la regarde, dit-il, ainsi que je l'ai Tatl, comme une afTection de poilrire, ou t)u'on la considère comme une variété, une espèce particulière de celle maladie >, il lui reconnaissait les oaractùres ilistinctirï suivants : l.a pncumo-»;astralKie est plus rréqiicntc chez les jeunes sujets el les Temmes, » elle ne parait pas aruir liesoin pour ilébulcr de l'inllui'ncc îles causes (|ui funl Éclater les aUai|ues d'angine -, la douleur sous-stern<i1c - n'a pas le caraclêre ordinaire de la douleur de l'angine de poitrine •, cl clic s'accompaBne d'élouCTemenls. Le premier accès an lieu de durer i|uel<|ncs secondes cl de se dissiper par le repos riimme le font tes premiers paroxysmes de l'angine, dure plusieurs heures el disparaît lenlemcul. Au lieu d'aller sans cesse en s'aggra- " ' ' elle disparaît liatiituellemeiit après quelques
syncope sans douleur; el dans la bénignité de cette pseudoangine caraclérisée presque toujours par des douleurs plus longues, plus intenses et qui ne se termine jamais par la mort? Vous pouvez dès lors en déduire facilement les conséquences : ce n'est pas, comme on Ta dit, la douleur qui est le fait dominant de Tangine vraie, puisque ce n'est pas par elle que les malad(*s succombent; mais c'est bien l'état permanent d'ischémie myocardiaque qui place sans cesse le malade dans une imminence morbide de syncope mortelle. Dans l'angine hystérique, il n'en est plus de même, et la douleur est le « fait dominateur » que la thérapeutique doit combattre.
Traitement. — 11 résulte de ces considérations, que c'est la douleur que vous devez surtout chercher à combattre dans le pseudo-angor hystérique. Donc il faut employer les injections de morphine au moment des accès, les inhalations d'éther et même de chloroforme, dans les formes névralgiques; dans les formes vaso-motrices Tinhalalion de quelques gouttes de nilrite d'amyle. C'est dans ces derniers cas encore que Temploi de la nitro-glycérine trouve son indication (à la dose quotidienne de 6 à 12 gouttes de la solution au centième). Je vous recommande, toujours dans les niéni(»s formes, de faire pratiquer sur les membres des frictions e\citant(»s.
Vous pourrcv. encore prescrire le chloral, soit sous forme de lavenieiiL soil en potion; les préparations d'anlipyrine en injections sous-culanées ou par la voie stomacale à la dose de 2 ou 3 graniines par jour, ou encore celles de phénacétine (1 gr, 50 en trois fois dans la journée). Quand les crises surviennent surtout pendant la nuit, vous pourrez prescrire, outre les injections de ni()r[)liiiie et les i)réparations de chloral, un nouveau somnifère, le sulfoiial, à la dose de 1 à 3 grammes le soir. Cependant, il faut vous rappeler que ce médicament laisse à sa suite, le lendemain malin, comme je l'ai démontré*, un sentiment d'ivresse, de vertige, une sensation d'accablement et de somnolence qui peuvent durer une partie de la journée.
Enfin, comme pour toutes les manifestations hystériques, vous pourrez aussi exercer une pression sur la région ovarienne
' So:icU' de tkc. ajtCJtujuc, révrior 1889.
hypcTCï^tliésiée; cependant je dois vous prévenir que ce moyen, souvent excellent pour faire avorter ou disparaître des crises convulsives,ne m a jamais réussi contre, les crises sténocardiques.
Dans rintervalle des accès, donnez encore des antispasmodiques, des calmants, du bromure de potassium, des préparations d'aconitine à la dose de trois pilules d'un quart de milligr. par jour.
Enfin n'hésitez pas à conseiller l'hydrothérapie, soit sous la forme de lotions froid(»s ou tièdes, soit encore sous celle de frictions au drap mouillé, ou de douches générales. Cependant renveloppement avec le drap mouillé et les' lotions froides devront être prescrhes avec prudence, à cause de la sensation de froid trop rapide qu'elles déterminent, et parce que j'ai vu ces pratiques jiroduire d(»s accès angineux. Quant aux douches, il faut les administrer d'après les règles suivantes sur lesquelles j'ai déjà insisté dans mon travail de 1883 : « L'hydrothérapie doit être employée en dehors des accès, sous forme de douches légères, de courte durée, en commençant d'abord par des douches tièdes à jet brisé et n'arrivant que progressivement à la douche froide à 24". On doit se garder de la diriger d'abord sur la région précordiale qu'il ne faudra pour ainsi dire qu'effleurer, et vous devrez surtout porter son action sur les membres inférieurs. »
Lorsque les accès offrent une périodicité réelle, vous pourrez prescrire aussi des préparations de quinine, et plus particulièrement le valérianate de quinincî à la dose de 0,50 à 0,60 centigr. par jour, et vous y associerez les préparations arsenicales à la dose de 2 à 3 milligr. d'arséniate de soude à chaque repas pendant un mois ou six semaines. 11 faut vous rappeler à ce sujet que l'arsenic est, selon moi, à la fois un sédatif etun tonique du système nerveux; vous en connaissez les bons effets dans la chorée, et pour ma part j'ai r(»noncé depuis longtemps aux préparations dites antispasmodiques, à la valériane, au musc, à l'asa fœtida, et même au bromure de potassium qui ne me paraissent avoir aucune action réelle dans le traitement de l'hvstérie.
Vous avez vu souvent, surtout dans la forme névralgique de la pseudo-angine, la névrose compliquée d'irritation spinale. C'est alors que vous devrez faire pratiquer tous les jours des pulvérisations d'éther sur le trajet de la colonne vertébrale auxquelles je préfère des pulvérisations de chlorure de méthyle sur le trajet du rachis. Cette médication analgésique que j'ai instituée
depuis i)lusi(nirs jinnéc^s contre rinilalion spinale qui pour moi n'est autre chose qu'une nC'vral^ie médullaire, ou une liypéresthésic de la moelle, a pour résultat d'insensibiliser le centre spinal et de faire dis})arallre les névralgies les plus rebelles d'origine centrale*. On peut encore y joindre l'application de teinture diode et de pointes de feu renouvelées tous les huit ou dix jours, c^t même l'application de courants continus, le pôle positif placé à la région cervicale, le p(jle négatif à la région dorsale. C'est })Our. répondre à la m;^me indication, que Laennec s'est servi de l'aimant avec un certain succès.
Vous aurez aussi recours au traitement bydrominéral, et parmi les eaux ([ue je vous conseille de prescrire, je vous recommande celles de Néris, Luxeuil, Royat, Plombières, Bagnères de Bigorre, la Malou, Dax et Saint-Amand, A\, l'ssat, etc.
Enfin, comme pour toutes les aBTections hystériques, le traitement moral et le changement de milieu, ainsi que l'isolement produiront les meilleurs effets. C'est ainsi que Stokes, après sa descri[)lion de la névralgie du cœur, ajoute ces sages conseils : « L'un des moyens les plus efficaces pour la guérison, c'est de convaincre le malade qu'il n'est point atteint d'une affection du cœur. » 11 ne sera donc pas irrationnel d'appliquer la suggestion au traitement de ces sténocardies hystériques.
Pour obéir à l'indication d'isolement et changement de milieu si juiiicirusemcnl conseillés par Weir Milchell, je ne serais pas éloigné crenvoN er mes malades à Gérardmer ou à Divonne pour les faire en nuHne lçmj)s bénéficier du traitement hydrothérapique.
Comme ces pseudo-angines se terminent par la guérison, il en résulte que toutes les slalisli(iues coimues dans la science avant la dislinclioii capitale de l'angine vraie et des angines fausses, sont (Milachées d'erreur. C'est un point sur lequr»! j'insiste de]niis longl('mi>s, et ces slalisli(pi(*s ne sont pas jdus exactes (jue celles ([ni avant Brclonneau consi(lérai<*nt en bloc tous les cas d(» crou[) et dr ian\ croup. Cardarelli a émis sagement cette oj)inion (jne je pnriage : u L'h\slérie en faisant rentrer dans la slalisli(|ne l'élément j<'unr el le sexe féminin a n'iidu le pronostic moins grave el a contribué à enrichir la statistique de guérisons. >*
* II. Miicliard. /A '.s- pulrc'risal lotis d>' chlorure de incl/ii/le sur le rachis dans le trailetnenl d>' la c/iurc', d'.' l' irrii.aliijn spi/iaU\ des névralf/ics, de. (Soc. d'* t/trraj)t'ulif/ue, 1S88.)
