ANGINES DE POITRINE NKVROSIQL'ES (IRRITATION SPINALE

plusieurs angineux. Mais il est juste cependant de vous faire remarquer (pie la maladie de Raynaud peut <^tre une manifestation de rartério-sclérose, au nn^me titre que la sténocardie. Celle-ci alors, doit être rangée dans la classe des angines vraies. J'ai, pour ma pari, observé quelques cfis de sténocardie dans le cours de Tirritation spinale. Il me suffira de vous citer les faits suivants :

Obs. CCLII. — M'"" L. S..., jigé de cinquante-cinq ans, femme distinguée, fort intelligente, très impressionnable, a des antécédents arthritiques des plus accusés : grandpùre mort de goutte, père hémorrhoïdaire et migraineux, Dvhe ayant eu des coliques hépatiques. Elle a quatre enfants : un flh de trente ans qui a eu dans son enfance des accès fréquents de faux-croup et, il y a trois ans, des hémoptysies fort abondantes, non suivies de tuberculose, que j'ai toujouis regardées comme d'origine arthritique; une fUle impressionnable à l'excès, hystérique (accès de pleurs, météorisme abdominal, diarrhée ou constipation, palpitations fréciuentes, terreurs nocturnes, quelques phénomènes vagues d'anxiété précordiale, etc.); une autre fille également hystérique, atteinte depuis plus de trois ans d'anorexie hystérique, ayant un caractère mobile, fantasque, capricieux.

Il y a quinze ans, cette malade a déjà eu des accidents spasmodiques assez variés, parmi lesquels il faut signaler : un état de contracture du sphincter anal tel que deux chirurgiens des ^lus éminents crurent à l'existence dune Ussiire dont tous les elfets disparurent c(Mnine par enchantement au moment où ils se disposèrent à pratiquer la dilatation de l'anus; un spasme œsophagien qui nécessita même remploi du cathétérisme œsophagien. Puis, dans l'intervalle de plusieurs années, elle eut des accidents divers : spasmes de l'intestin, pseudo-tumeurs intestinales, concrétions muqueuses membraniformes de l'intestin, herpès génital avec douleurs très vives précédant l'éruption vésiculeuse, spasme du col de la vessie, etc. De temps à autre, accès de désespoir, urines claires, limpides et abondantes, et d'autres fois chargées d'acide urique etd'uralcs. 11 y a deux ans, accès de palpitations, phénomène du doigt mort, insomnie persistante, fatigues inexplicables, symptômes d'irritation spinale.

H y a douze mois, pendant trente jours consicutifs, sans cause connue, elle est réveillée en sursaut presque toujours à la même heure, de une heure à deux heures du matin (la malade se couche ordinairement de onze heures à minuit) ; elle se lève sur son lit, en proie à une anxiété profonde et indéfinissable, à une douleur violente vers la partie supérieure de la région précortliale, d'autres fois vers î a partie moyenne à gauche, d'autres fois encore exactement sous le sternum. Elle éprouve rarement la sensation complète de cons- Iriclion de la poitrine, il s'agit plutôt de la sensation d'un cœur

iif ;:i au;). — tii.'iiai». kt cl. mmjioales. 37

578 LECjONS DE THKRAPELTIQL'E ET DE CLINIQUE MÉDICALES

énorme qui va faire éclater le thorax ; puis la douleur se propage au cou, aux mâchoires, à l'œsophage, où elle produit une véritable dysphagio pour redescendre à Tépaule, au bras droit et jusqu'aux deux derniers doigts, où se produit le phénomène du doigt mort. Deux fois, les irradiations sont bilatérales aux membres supérieurs. Celte attacpie, (jui dure une demi-heure, mais plus souvent une heure et même deux heures, s'accompagne de refroidissement général, de sueurs froides, appréciables surtout à la face et à la paume des mains. La malade est très effrayée de cet élat, d'autant plus qu'il ressemble, dit-elle, aux accès d'angine de poitrine extrêmement violents éprouvés [)ar un de ses parents, le général C..., ûgé de soixante-quinze ans. Mais le co.'ur est absolument indemne de toute lésion ; la durée des accès, leur forme, leurs allures, etc., indiquent qu'il s'agissait bien plutO>t de pseudo-angine chez une neurasthénique et arthritique. Je la rassurai de mon mieux, prédisant à ces douleurs une issue favorable. Or, un beau jour, sans cause connue, les accès disparurent pour ne plus jamais revenir. Depuis cette époque. M""- L. S..., a continué sa vie tourmentée par les névralgies et les affections spasmodiques les plus diverses et les plus nombreuses.

Obs. CCLIII. — M"""D..., àgéede soixante-neuf ans, quej'ai vue pour la première fois, il y a cinq ans, n'a jamais été malade jusqu'à l'époque de sa ménopause qui est survenue à l'Age de cinquante ans. C'est alors qu'elle devient nerveuse, impressionnable, qu'elle commenea à é[>rouver, surtout pendant la nuit, de violentes palpitations accom[>agnées t de douleurs au ca»ur • et d'une certaine angoisse.

IMu^iriirs méih'cins consultés ne parvinrent jamais à constater la iiiniiulre h'.-ion (-îu-diaqur, et aujourd'hui encore, malgré l'âge de la nialadu, cl qiiniijue 1rs arlères radiales paraissent alhéromateuses, je ne reiiianiue ;d)sulunient ri»'n d'anoniud du côté du co*ur «)u des ^ros vaiss«*aux. Les antécédents héréilitaires permettent seuiemenl d'indiiiuer quel(|ues cas de longévité dans la famille : père mort à (juatre-vingts ans; mère morte de paralysie à S(Mxante->i\ ans : grandpère maternel mort à quatre-vingt-dix-neuf ans ; grand'mère iiialernelle nuu'te dalTection de moelle à snixante-dix ans. MaiselJeaou des culi(iU(îs hépatiques eu ISTO, et souvent elle se plaint de douleurs dans les articulations des doigts revenant d'une façon paroxvslique S(ui> riiithieuce du froid humide. Je remanjue de plus dans la région sous-clavieulaire gauche. rexi>(ence d'une masse mal limitée, un peu mollasse, analogue à celle d'un lipome. La malade me dit «juVIle porl(; celle petite grosseur depuis sept ou huit ans, et qu'elle a reiuarcpn'* souvent qu'elle rliininuait non seulement de volume mais îiussi de siège. .Vussi, l'an dernier, elle existait plus en arrière, près de la fos>e sus-épineuse. 11 s'agit évidennnent dans ce cas d'un j>seu«lolipome arlhrili(jue.

Au moment «loue île sa ménopause, elle fut prise d'accidents uer-

ANGIXKS DE POITRINE NÉVROSIQUES (IRRITATION SPINALE) 579

veux divers : palpitations, douleurs intercostales, état nerveux, crises de larmes, météorisme survenant par accès, etc. Mais ce qui la tourmentait le plus, c'était Texistence d'une douleur très vive sur le trajet des apophyses épineuses des vertèbres cervicales et dorsales dont le simple frôlement lui faisait pousser des cris ; en même temps elle eut de fréquentes migraines, des toux sonores et paroxystiques survenant surtout la nuit d'une façon brusque, inopinée, et disparaissant de même.

Pour la première fois, elle me fait appeler en 1882 : depuis un mois environ, la douleur rachidienne qui avait disparu depuis plusieurs années s'est ravivée plus intense que jamais, et elle a eu à quatre reprises différentes des accès^d'angine de poitrine assez violents, survenant toutes les nuits à la même heure (onze heures à minuit) durant une demi-heure à une heure, et se manifestant par des douleurs précordiales très vives avec sentiment de fin prochaine, et irradiations aux deux bras. Chaque accès a été précédé et accompagné de palpitations très violentes constituant presque un état de folie du cœur.

Lorsque je la vois, je constate non seulement l'existence de l'apophysialgie, mais aussi et surtout une hypéresthésie des parois thoracodorsales, telle, qu'il m'est presque impossible d'appliquer mon oreille sur la poitrine ; l'une des vertèbres (la cinquième dorsale) est extrêmement douloureuse et ferait éclater un accès de douleurs si je maintenais la pression pendant quelques minutes. Enfin, je constate des points névralgiques multiples sur le trajet des nerfs de la face, du tronc et des membres.

Au bout d'un mois, tous ces accidents angineux disparaissent, soit sous l'influence du traitement, soit d'une façon spontanée, laissant place à d'autres accidents nerveux et douloureux qui se sont produits par la suite et dont le récit n'intéresse notre sujet qu'incomplètement. Mais je ne dois pas oublier de faire la remarque suivante : cette femme, quia eu sous l'influence de la ménopause de simples accidents nerveux, de simples troubles fonctionnels, a eu une fille, qui a succombé il v a six mois à une aortite survenue bien certainement sous l'influence du travail de la ménopause.

Si j'insiste autant sur Tirritation spinale, c'est parce que cette maladie étant d'ordinaire mal connue, expose à des erreurs de diagnostic (jui peuvent dès lors intéresser Tanginc de poitrine.

J'ai donné des conseils, il y a deux ans, à un malheureux confrère i bien à plaindre, non seulement en raison des douleurs multiples qu'il a éprouvées pendant sa maladie, mais aussi et

* Ous. CCLIV.

fiurloul à raiiso des nombreux et divers diagnostics émis sur s(jn eoniplo par les sommilés médicales. Il en était arrivé, au point de vue de la médecine, à un découragement profond et à un man(iu(» absolu de confiance que vous comprendrez au récit suivant :

Cet homme, médecin militaire, âgé de cinquante ans, aftlirilique et nervi'ux, né de parents rhumatisants, éprouve des accidents nerv<'U\ divers parmi lesquels les accès angineux le préoccu|)ent plus vivement. Au mois de février 1885, il consulte une des sommités médicales dont il aurait bien dû se contenter, car ce diagnostic était le plus vrai. On ne trouve rien au cœur, et sa feuille de consultation porte ces mots : Troubles vaso-moteurs, Arlhrilismo et nccropathip. Angine de poitrine bénigne.

Mais les accès angineux se répètent encore, les irradiations douloureus<»s (hms les bras et surtout dans le bras gauche sont tellement vives et mém<' si continues qu'elles se terminent par un peu d'alrophie des masses musculaires ; Tinsomnie est alisoluc depuis plusieurs mois, en raison des accès de douleurs qui t()urm<'nlent ses nuits, du sentiment d'angoisse qui Tenvahit t>ans cesse, des palpitations très fréquentes dont il est agité. Bienlnt d(»s accès djspnéiques s'accusent encore.

N{»uv(*lle consullation en mars près d'un second médecin. Nouveau (liagiioslic : Cœur forcée asllmie. 11 est alors soumis îi la sparléiru» (*t à Tiodiire de potassium à haute dose, malgré la répumiance (|ue re malade é[)rouve pour ce dernier médi(*amenL Car déjà, de[)nis un mois, il sonlfrail de l'estomac, et ses crises dys[)néi(iues rt angineuses étaient {X'ut-élre provoquées par la dilatation (h* restonia<\ e(»nime le témoigne la consultation suivante, donnée quinze jours après [Kir un antre médecin : Pseudoasllune dû ù rcctasir gastrique,

Les choses se passent tant bien <(ne mal, jilus mal (jue bien, lorsqu'au mois d'aonl 188'i, notre confrère, voulant avoir un diagFîostic précis, va réclamer une nouvelle consultation. Il s'en tire avec e(» n(»nveau diagnostie : Dilutatioudo Costonuic. vt névro^ pat h ie co/tsrcu/irc.

Enlin, un mois après, il va consulter un de ses amis, médecin fort distingué de Paiis, cpii lui trouve une aortite subnigur.

Or, Messieurs, j'ai suivi le malade pendant plus d'une année, et je suis convaincu qu'il était atteint d'une pseudo-ongine de

ANGINES DE POITRINE NÉVUOSIQUES (NEUIUSTIIÉNIE) 581

poit'ine due à rimlatioa spinale. Ce diagnosUc s'est, du resle^ confirmé par la suite.

TV. Angines de poitrine dans la neurasthénie et le neuroarthritisme. — S'il est une maladie protéifurrae, rhaageanU* et mobile dans ï^es manifestations, capricieuse dans ses allures, inconstante dans sa durée et dans son intervsite, c'est bien la neurasthénie. L'étude de cette affection es* d'autant plus difficile, qu'elle varie non seulement chez le môme malade d'un temps à un autre, mais d'un malade à un autre. Chaque névropathe a une individualité morbide qui lufc est propre : chez l'un, ce sont les troubles cérébraux et cardiaques qui prédimiinent, au point que Krishaber a voulu ea distraire la « névropathie cérébro-cardiaque » ; chez l'autre, ce sont les symptômes douloureux ou névralgiques, et ceux-ci ont des siègi's diiférents, dans les muscles et dans les nerfs^, à la paau et dans les viscères ; il y en a qui présentent à certains moments les signes d'une sorte de surexcitiibilité nerveuse, tandis que d'autres, au contraire, sont phmgés dans un état de faiblesse et d'alanguissement continuels. 11 s'agit donc d'une m^ ladie confuse, vague et indécise, sans limites bien fixes, remarquable j)ar le grand nombre de ses manif4*stations {non morbus^ sed morboriuncohon), par la multijjlicité de ses souffrances, des spasmes, des douleurs viscérales et des malaises sans nom qui finissent par constituer ce qu'un médecin bien connu piir son état névropalbique, a|)pelail le supplice des nerfs (supplicium neuricuni). Chez ces malades, l'état de soulfrance est général : tous leurs organes peuvent être atteints tour à tour, et cependant aucun d'eux ne subit une altération matérielle; il en résulte qu'il n'y a i)as souvent de localisation possible ni pour le patient, ni pour le médecin, et qu'on peut dire de l'état nerveux ce qu*! Mead disait de l'hypocondrie : Non unam sedem habety sed mo7*bus totius corpofns ^5/ *. »

Une maladie semblable ne se définit pas ; elle se décrit. C'est la raison pour laquelle j'ai voulu vous en faire un rapide tableau. Quant à la dénomination de « neuro-îu*thritisme » que je donne

* Voir Traité des nécrosât, chap. Xeuraslhénie, p, 873.

à cet état morbido, elle trouve sa raison d'être dans les rapports de causalité et de nature qui unissent intimement rarthritisme non seulement avec la neurasthénie, mais aussi avec beaucoup de maladies nerveuses. C'est là un point sur lequel j'ai souvent insiste en rappelant non seulement les rapports si connus de la chorée et du rlmmatisme, mais aussi les origines arthritiques de l'hystérie signalées autrefois par Ilufeland, Sydenham et Robert Whytt. Au sujet de la neurasthénie et de l'irritation spinale, laissez-moi vous reproduire le passage suivant que j'écrivais en 1883 dans le Traité des Nécroses :

« Doit-on taire le diagnostic de la neurasthénie avec une forme de rlmmatisme qu'on appelle le rhumatisme vague ou nerveux ? Ce diagnostic devient plutôt un parallèle, car nous avons la conviction que ces deux maladies se confondent presque toujours et qu'elles ne forment réellement qu'un seul et même état morbide. Ce qui nous confirme encore une fois plus dans cette idée, c'est que tous les cas d'irritation spinale ou de neurasthénie que nous avons pu observer et presque tous ceu\ dont nous avons vu dans les auteurs la relation complète, surtout au point de vue de l'étiologie, sont d'origine rhumatismale ou goutteuse. De là donc, à admettre la nature rhumatismale ou goutteuse de celte maladie, il n'y a qu'un pas, et nous n'hésitons pas à le franchir : Dans la plupart des cas^ la neurasthénie est une névrose arthritifjue^ , »

C'est pour celte raison que, dans les observations suivantes, vous trouverez la mention des antécédents arthritiques ou nerveux.

Ors. CGLV. — M"" I.. B..., névr(»palho,àgée (ic quarante-sept an?. est liée (l'un père très rhumatisant, d'une mère qui a été atteinte de griivelle: une de ses fUles a eu des eoli(jues liépatiquesaprès une grossesse: une autre, âgée de seize ans, est extrèuieiucnt développée et presijue ol>èsc. Klle-nièuie a eu à [)lusieurs reprises de reczéma, (juelijues douleurs vaguj's dans les membres, des névralgies errali- (|ues et derni<*reinenl un rlmuialisnie articulaire apyrétique n'ayant oeeupé que les articulations du coude et du poignet. Klle a éprouvé à diflérentcs reprises des douleui's vives dans la région lombaire, quol- (jues accidents de sj)asuie vésical, et depuis sept ans elle se plaint d'une faiblesse singulière des inendjres intérieurs sans avoir jamais

* Traité (les \crruscs, 2'é«lit.. p. 902, 1883.

rien eu (jui pilt faire supposer riininincnce d'une vraie paraplégie (inyélasthénie). 11 va deux ans, pendant huit jours consécutifs, elle a été réveillée tous les matins, presque à la même heure (de quatre heures à cincj heures), par des « accès d'oppression très douloureuse ». Tout à coup, elle se lève comme en proie à un cauchemar des plus pénibles: elle c sent alors que sa respiration n'est pas en cause, car elle respire librement ; mais elle éprouve une sensation étrange, une angoisse indéfinissable avec crainte de la mort ; la poitrine semble trop étroite pour contenir le cœur, qui se gonfle et va éclater; la douleur parcourt ensuite l'épaule gauche, le coude, l'avant-bras et parvient aux deux derniers doigts, qui sont le siège d'un engourdissement très pénible. * Cet état dure une heure et demie à deux heures, sans laisser d'autres traces qu'un certain anéantissement et de la prostration des forces. Puis, tout disparaît au bout de douze jours, et depuis un an et demi, cette femme qui ne présente rien d'anormal du coté du cceur ou de l'aorte, n'a plus jamais rien éprouvé de semblable.

Obs. Cl]LVl*. — M. R..., avocat, trente-trois ans, après avoir présenté dans son adolescence quelques bizarreries de caractère, est aujourd'hui un névropathe distingué. Les troubles nerveux, qui ont commencé il y a trois ou quatre ans, se sont présentés et se présentent à l'heure qu'il est sous tous les aspects; c'est ainsi que, depuis huit mois, nous avons constaté de l'anesthésie, des douleurs névralgiques, des états parétiques des membres, un état dyspeptique des plus prononcés, des phénomènes spasmodiques nombreux : contractions presque rhylhmées du diaphragme et de l'cesophage (véritables crises d'éructation) œsophagisme intermittent. Tous ces phénomènes ont alterné avec des crises de larmes et de rires enfantins, avec des étals d'excitation et de dépression intellectuelle ou affeciive, enfin des phénomènes d'excitation ou de dépression génitale, celle-ci semblant depuis plusieurs mois déjà, devoir persister. Pendant que cet état névropathique protéiforme était dans son plein, M. R..., eut à plusieurs reprises, à queques jours de distance, dans la soirée, un accès d'angine de poitrine avec irradiation dans tout le bras gauche, assez angoissant pour lui, assez terrifiant pour sa femme pour qu'on m'envoyât chercher en hâte. M. R..., qui, en dépit de son arthritisme (migraines, hémorrhoïdes, acné, dyspepsie, calvitie précoce), n'a jamais présenté de manifestations de rhumatisme articulaire franc aigu ou subaigu, est indemne de toute altération cardio-vasculaire, comme s'en sont assurés du reste MM. Hardy, Charcot et A. Fauvel, dont l'attention était attirée spécialement de ce côté. Par les quatre médecins qui ont vu M. R..., il a été considéré comme un névropathe ; par les quatre médecins, les accès d'angine de poitrine ont été rattachés, comme tant d'autres phénomènes, à s n nervosisme. Pour

* Observation due à M. Landouzv.

r>8i LEÇONS DK TIIKRAPElTlorK ET DE CUNIQUE MÉDICALES

moi, qui connais les anlôcédents de M. R... {ph^e mort à cinquante ans d'une affection du cœur après avoir été douloureux toute sa vie, mh*e morte à cinquante-quatre ans d'une attaque d'apoplexie, une sœur très nerveuse, un frère arthritique avec migraines, liémorrhoïdes, angine granuleuse, dyspepsie, tendance à robésité), pour moi, qui continue à le suivre et à le voir chaque jour en proie à des troubles nerveux divers, je le considère comme un arthritique abarticulaire, comme un arthritique cérébro-spinal.

Obs. CCLVII. — M. de Ij..., Agé de trente ans, m'est adressé par le !)•' Ghégut à Chovagnos (Allier). Homme extrêmement nerveux et impressionnable, n'ayant jamais eu que des douleurs de rhuinalisme vague. Ou ne note dans ses antécédents de famille que la goutte chez sa grand'mère et des troubles intestinaux chez sa mère.

J/année dernière (en 1885), il était à Lyon où il était arrivé très fatigué après deux nuits passées en chemin de fer. 11 prend un bain d'une heure de durée, et le lendemain, au moment de se mettre à table, il éprouve des lr.;ubles nerveux caractérisés par une impossibilité d'avaler, un tremblement convulsif des membres, une cerlaine oppression avec angoisse rétro -sternale. Depuis cette époque, il éprouve souvent les mêmes accidents qui sttrviennenl spontcinément et auxquels s'ajoute une sensation de douleur et d'engourdissement dans le bras gauche. Ce malade anirme qu'il ne ressent pas, à proprement parler, de douleur rétro-sternale, et que la sensation qu'il éprouve derrière le sternum est jdutot angoissante que douloureuse. Ces accidents surviennent pendant la nuil, ont une durée d'une heure et demie à deux heures et sont toujours caractérisés par une grande anxiété canlia(|ue et lespiraloire, la crainte de mourir, et précédés par de violentes pîilpitalions.

Ce malade a beaucoup al>usé du labae, il fumait tellement dans la jojrnée que « les cigares étaient incumplables ». Mais, depuis un an. il fume à peine, et cependant les accès d'angoisse pectorale n'ont ])as diminué. Le nialad ' n'est pa> dyspeptique, ne présente aucun signe d'eclasie gastrique, l'aorte et le cœur sont absolument indenmes de toute lésion.

Il s'agit bien dans ee cas d'une psi-uilo-angine d'origine arthritique et névr.>si(]uo (accès spontanés, nocturnes, d'un.Mlurée de une à deux heures). Néanmoins, le eas est ici <'omplexe, et les abus tahagi- (pies, nialgi'é leur sui)pres>ioii. ont certaiacment dû jouer un certain rôle dans la pnxbielion des ac»,'ès angineux.

Ons. CCLVllI. — M. le D' (iodleski (d»' Neuilly-sur-Seine) incfïriede Voir avec lui, le 1(1 mars 1 880, M"' X. ... âgée de trente et un ans, nerveuse, impressionnable à l'excès, arllii'itique. .le ne constate abs dûment rien à l'aorte, mais unsoulUe intense au niveau d* i'o/ilice pulmonaire, avec souille continu dans les vaisseaux du cou. Ce bruit morbide, que l'on

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aurait pu localiser à l'aorte et rattacher à une lésion de ce vaisseau, était cerlai:ienienl d'origine anémique.

Il y a trois an:», pendant la nuit, la malade a eu une crise angineuse très forte qui a duré environ une heure et demie. Depuis cette époque, elle a eu des crises bien moins intenses, mais survenant toujours dune faç^on spontanée. L'estomac et l'intestin fonctionnent normalement.

Depuis trois moi:?, les aicès angiaeux sont revenus sept à huit fois, toujours d'une? faeon spontanée, sans que la marche ou un elTort puissent jamais être invoqués pour leur production. Mais, ce qui caractérise le plus c:»s accès, c'est leur apparition depuis huit jours, tous les soirs à h?ure fixe, vers onz .' heures. Le dernier accès a été d'une vi dence extrême. Il a commencé par un refroidissement glacial des extrémités, frissons, claquements des dents, face pâle « effrayante à voir », douleur violente au niveau du cœur, et non en avant du sternum, irradiations au cou, aux mâchoires, aux deux bras. Cet état, accompagné d'une angoisse très vive, a duré près de deux heures et s'est terminé par l'émission d'une urine abondante, claire et limpide. Il y a trois jours, M. Godleski a été appelé pour un hoquet nerveux qui a duré plusieurs heures.

Je la vois le 10 mars 1883, dans un état de terreur extrême; elle parle d'une voix presque entrecoupée, et quoique, depuis son hoquet, aucune crise angineuse ne soit survenue, elle ne vit plus que dans la crainte de voir les mêmes accidents réapparaître. Elle est c<'rtainement atteinte cVanginophobie, Je diagnostique, malgré ou plutôt à cause de l'intensité et de la durée des douleurs, une angine (le poitrine fausse de nature neuro-arthritique, opinion confirmée du reste par l'absence d'accidents ultérieurs.

Dus. CCLIX. — Anlccédents morbides et tuberculeux. Irrégularités mens- Irui'lles. Suppression délinilivc de la fonclion calaméniale à trente ans. Cjphalalgie. Doultnirs entéralfriques, arliculaires. Première attaque angineuse nocturne suivie de névralgies niultiplc5. Palpitations, accès de dyspnée, accès degoulte. Dviuxiènie attaque angineuse. (Irises angineuses, nocturnes et périodiques. Près de 350 crises en moins d'un an. Alaxie thérapeutique, (ilou hystérique. Migraines, étourdissemcnts, vertiges.

M""' D... est âgée de trente-huit ans. Son grand-pére maternel est mort d'apoplexie, sa grand*m>re maternelle, deux de ses enfants parmi lesquels la mère de la malade sont morts de [)hthisie pulmonaire; son frère est mort d'un « vomissement de sang. » Elle-même n'a eu que des douleurs vagues dans les membres et les articulations, mais elle a rendu souvent du c sable rouge » avec ses urines. Réglée à seize ans, elle eut une suppression de menstrues pendant six mois à dix-huit ans. Depuis ce moment jusqu'à l'âge de vingt-neuf ans, rien de particulier à signaler, si ce n'est quelques su[)pressions menstruelles de temps à autre. L'une d'elles dura encore six mois il y a huit ans; mais les règles ne reparurent qu'une seule fois depuis cetto

rpoqiie, et depuis huit ans, les menstrues ont complètement cessé pour ne plus reparaîtra. Un mois après Tapparition de cette dernière époque, elle fut priî>e dune violente céphalalgie avec sentiment «le défaillance et refroidissement des membres, sensation de doigt mort. Depuis, elle souilril toujours de douleurs abdominales qui pereistèrent pendant six mois el coïncidèrent avec la disparition de celles des intestins.

Il y a cinq ans. elle fut prise « sans aucune raison » pendant la nuit, d'une angoisse violente à la région précordiale, sans irradiations. d'une durée dune demi-heure environ. Le lendemain, elle était d\iue faiblesse telle qu'elle dut garder le lit jiendant huit jours. Maisalom:. de nouvelles douleurs vives survinrent dans la région dorsale, et le long des nerfs intercostaux du coté gauche. Il y a quatre ans. elle éprouva des palpitations extrêmement violentes avec un élal d'oppression très accusé. Un médecin consulte alors, après avoir examiné et ausculté la malade déelara de la façon la plus formelle qu'il ne s'agissait que de palpitations nerveuses. Du reste, après quelques jours, et sans que la malade; eût pris le moindre remède, elles disparurent complètement. Une année après, c'est-à-dire il y a trois ans, elle retomba malade d'un accès de goutte franc avec gonflement du gros orteil droit pendant huit jours. Cet accès de goutte disparut sans médication, et quelques jours après, elle fut prise pour la seconde fois pendant la nuit d'une attaque angincuse qui a duré deux heures avec sensation de conir trop gros, mais pas de sensation d'étau et de compression, avec angoisse telle qu'elle pensait à chaque moment sa dernière heure venue. Cependant, il n'y avait f)as d'irradiations aux bras, mais comme la première fois, il y avait un refroidissement intense des exlréniitcs et une sensation d'étoufl'emenl t toute parliculièi'c, (iuoi(|u'ellc sentit bien l'absence de loutobstacb' à la resjïiratioii. » 11 est bon tr.ijtiuler iju'après son rei)as du soir, cette nialaile >'élail mise pour la première fuis à l'iiiner uiie cigarette, ce qui doit el peut être cunsidéré ccniime la cause occasiomielle d'une attaque anjiineuse chez une malade prédisposée par ses antécédents «lialhésicpieset névropatliiques. A partir de ce jour, elle se plaignit de nouveau de battements de cœur, d'insomnie avec cauchemars, de sueurs abondantes avec relVcudisseineul cjuséeutil", de faiblesse extrême.

Un mois après celte seconde crise angineuse, elle ressentit en tournant brusqueuienl une rue, un cou[) de vent froid: innnétliatement, elb; éprouva au cceur une douleur « (juelle ne veut pas essayer inèuie de dépeindre, la chose serait impossible ». Subitement, une main de Ter saisit sa puilrine, en plein Jteur, au-dessus du nianielun, ave<' irradialion jusipià l'épaule gauche, sentiment de lin [prochaine. et ces phénomènes durant prés d'une demi-heure, elle ne sait vraiment comment elle a pu [)îirvenir avec cette anxiété mortelle, à mouler les man'hes de resr';ili<'r (jui la conduisaient à sa chambre. Le si)ir même, en se dé>liabillanl. la fenélr.' ouverte, elb* jsentit un

ANGINES DE POÏTIUNE NÉVUOSIQUES (NEURASTHÉNIE) Ô87

courant d'air froid sur la poitrine, et elle éprouva pendant une demiheure un refroidissement de tous L^s membres avec frisson et claquement de dents, puis une douleur avec angoisse au cœur, sans propagation à l'épaule. Ce qui dominait dans cette nouvelle crise, c'était la sensation de froid glacial qui envahissait tout son corps, à tel point qu'il lui semblait ressentir de la tête aux pieds l'impression d'un lllet d'eau glaiîée. On fit appeler un médecin qui constata, la crise étant terminée, une accélération très accusée des battements du cœur, dont la malade n'avait pas conscience.

Depuis cette époque, pendant six mois consécutifs, elle eut régulièrement toutes les nuits, vers 10 heures du soir, une crise angineuse d'une demi-heure à deux heures de d.irée; il lui arriva même d'en avoir toujours sans cause, trois ou quatre dans la même journée. « Ce fut alors une vie de tortures, et je ne vivais qu'avec la terreur de cette échéance de iO heures du soir. » Elle eut la patience de compter ses crises qui furent ainsi au nombre de 245 dans l'espace de six mois. Puis, progressivement, les crises s'éloignèrent, devinrent beaucoup moins violentes, quoiqu'elle se rappelle bien en avoir éprouvé une très forte un jour en prenant un bain de mer. Mais elles ne disparurent pas complètement, d'autant plus qu'elles étaient alors provoquées par un coup de vent, par le froid des draps en se mettant au lit, quelquefois après avoir pris un bain, et parfois aussi parla fumée du tabac, mais jamais par la marche ou un effort. Toutes les crises étaient suivies d'évacuation abondante d'une urine claire et limpide.

Vers la fin de la première année qui suivit cet état angineux (car en un an elle aurait eu près de 350 crises), elle pouvait, à certains moments, marcher vite et même courir; mais un jour après avoir gravi précipitamment une cote et sous l'impression de la peur, elle fut atteinte immédiatement d'une cri^ie cardiaque qui dura très peu de temps (dix minutes). Ce fut la dernière.

Depuis quelques mois, d'autres accidents sont venus la tourmenter; les (hgeslions sont difficiles, douloureuses, accompagnées d'une distension gazeuse considérable de l'estomac, avec éructations très fréquentes et d'une torpeur cérébrale difficile à vaincre. Un médecin consulté ordonna une préparation de noix vomique et du sulfate de (juinine. Maiî ces médicaments, (juoique ordonnés à faible dose, déterminèrent des douleurs gastralgiques si violentes, avec crampes dans les jambes, et une surdité avec bourdonnements d'oreilles tels qu'on dut immédiatement en cesser l'emploi (ataxie thérapeutique). Malgré la cessation de ce traitement, elle éprouva pendant deux mois consécutifs des bourdonnements d'oreilles, et une hypéracousie telle que le moindre bruit ébranlait sa tète. Par moments, il lui semblait que la tête allait éclater, et elle ressentit au sommet dans une largeur égale à une pièce de Jdeux francs, une douleur constante analogue à un c clou qu'on y enfoncerait ». Après un mois, cette douleur constante di.-p.irut, et fut remplacée pendant

o^ LKi/iNS DE TlIXILlPf.UTlorE HT I>K CLISIOIE MÉDICA'.ES

deux mois par des aîlajue* d: migraines fréju?nles avec rojiîs*^m 'Pis trt étourdi>s?:iKfnts. Puis survint un état vertisrineux -Ae juio 1885 â juillet i8S-i;, l»?! qu'elle pens-iit lo.nberà chaque înslaDl.

J'arn'*t<* ici cette longue liistoin' qui depuis le moi? d'août 188'J a dû encore rtn» semée de nombreux incident? nouveaux. (^ir, il ne faut j^as l'oublier, la malade e<t une névropathe, doublée d'une hjjKjcondriaque. Elle se complait dans le récit de ses souffrances, et elle est de ces neurasthéniques pour lesquelles la >n^^i:estion tliérap4*utique serait préférable à tous les médicaments (jiii leur sont ordonnés. Néanmoins, cette observation est inténv^s.'inte p:ir les allures tapajreuses des crises cardiaques. par Ifur alternance avec di» nombreux accidents neneux de toute sorte, par leur fréquence et leur apparition presque périodique pendant plus de six mois, et leur production si facile sous Tînfliience du froid. Qui oserait établir une comparaison, méaie éloignée, entre cette fauss*; angine et l'angine de i)oitrine vraie, plus simple dans ses allures,* moins variable dans ses manifestations, sans vv corlè^'<* d'affections névralgiques diverses qui alternent d'ordinaire asrr la sténocardie nerveuse. C'est que celle-ci est elle-même une manifestation névralgique qui se produit du côté du cœur, coinnu» elle |ieut se manifester, ici à la face, là aux membres, et plus loin sur le thorax; tandis que l'attaque angineuse vraie n'a dtî la névralgie que l'apparence.

l);iris les ob^tTvalioris j>récéd<'iiles. vous voyez coexister les syinplùines (rartlirilisnie et de nervosisine. Voici un fait que j'ai observé, où langiiie de iHjilriiie est survenue </ fn'f/orr chez une artliriti(|ne sans neura<lh'*nir :

()n> i]')L\.-- M" C.y àp'-e df vin^l-scpt ans. présente des antéri'ilrnls nrliiriliijues livs w[< : fjranif-jff'rf ifintrrnrl iiyOini eu des accès (I ' r >runii'S lh''pili«|'h"^ pi.Miilaiil pltisirurs auin'rs, suivis d'une tibs- Irnrlinii r()in[)lrlr ri [KTiiiainMih' d's v«>irs i)iliain\s à laquelle il iiuit p.ii* siHc.» iihiT il s.M\aiih.'-<lix «liis; tji'and-ih'Vff paternel ^Dulteux et lirm »nli >ï.j;iir«* ; m '/v ayant la irravrlle cl s .uiffranl fréqurmiutMil de (• ilJiiiH's in''|»lin''li«|u<'s: on"Jf* iiialerm'l rlni:iiatisaiil. mort de plithi>ie jMilaiMiiair»» «ip.rs <lfs ht'iu »[)lysios exlré nriuent abondaïUes. Ellenn'Mir soufl'iN' ]n*aui*un|) de iiiii:i'aiii<\ dr doulciirs dysinénorrhéiques avrc iiiriiorrliauii's; «'llr a ru plusieurs Tnis des poussées durlieaire et <]*ç<*zriii:i, <'l (laii> >oii nilaii '«• d;'s rpislaxi- fn'N|n«Mil<*s et plusieurs ac«'r< ilr I iî-\ lu' I • >!.-i l.ilca^ •.

ANGIN'KS DE POITRINE Nh^VROSIQUES :NEUI\0-ARTIIRITISME) 589

En décembre 1880, en rentrant d*une soirée à deux heures du matin, elle est saisie en avant de la poitrine par un froid assez vif; elle rentre aussitôt chez elle, et elle n'était pas couchée qu'elle ressentait une violente douleur sous le sternum avec angoisse considérable, crainte et elfroi de la mort; irradiations très douloureuses au cou et aux deux membres supérieurs. On m'envoie chercher, et, lorsque j'arrive, Taccès était terminé après avoir duré un quart d'heure, mais non sans avoir laistré sur la physionomie les traces d'une profonde terreur. Pendant quinze jours, les n.èmes accès de moins en moins intenses se produisirent presque toutes les nuits, de une heure à quatre heures du matin. Ils disparurent complètement depuis celte époque, pour ne plus jamais revenir, et il semble que, dans ce cas, une médication par le salicylale de soude (2 à 4 grammes par jour) n'ait pas été étrangère à l'amélioration rapide obtenue dans l'état do la malade. 11 est utile d'ajouter qu'elle ne présentait aucun trouble du côté de l'estomac, ni aucune lésion cardio-aortique.

Obs. CGLXI. — Le D'T. P... me prie de voirenjuilletl886 sa jeune femme âgée de vingt-neuf ans, et souffrant depuis deux ans environ de crises angineuî^es fréquentes, survenant principalement pendant la nuit. Son père et sa mère sont rhumatisants; elle-même a eu à plusieurs reprises des douleurs vagues dans les membres, dans les masses musculaires, douleurs toujours calmées par l'administration du salicylale de soude. Mariée depuis six ans, elle eut la première année de son mariage, deux fausses couches, puis une troisième grorsesse terminée en septembre 1883 par un accouchement normal. Mais le troisième jour, symptômes péritoniques suivis de ceux d'une métrite dont elle ne conserve plus d(» traces aujourd'hui. Elle eut également sur le trajet des deux scialiques des douleurs qui se terminèrent par un léger degré d'at;ophie; enfin les urines sont riches en acide urique et en urates.

11 y a deux ans, pour la première fois, sans cause appre'ciable, elle est réveillée pendant la nuit par des batlements très violents et par une douleur très vive, à la région moyenne de la paroi précordiale, avec angoisse, crainte de mourir, mais sans aucune irradiation à l'épaule ou au bras.

Depuis un an, des irradiations se font très manifestement sentir à l'épaule, au bras et à l'avant-bras gauche ; depuis deux mois, les crises douloureuses sont plus fré(|uentes et plus longues, d'une durée d'une à deux heures, elles se répètent trois ou quatre fois par semaine, toujours pendant la nuit, et jamais pendant le jour sous l'influence des efforts et de la marche. Ces crises douloureuses sont si fréquentes que la malade en est arrivée à craindre le sommeil, qu'elle dort à peine et «ju'elle se réveille souvent sans éprouver de douleur, mais avec la crainte perpétuelle d'un accès (angii.ophobie). Souvent, elle est réveillée subitement comme c par un coup de pistolet » une douleur vive, angoisîrante avec iriadiations au bras gruche, précédée de paî-

pitations violentes, se fait sentir en plein cœur, elle se lève sur son séant en proie à une grande anxiété, la face se couvre de sueur, les extrémités deviennent froides et cette crise se termine au bout d'une heure ou deux. *•

Cette malade ne présente aucun signe de nervosime ou d*hystérie, aucune lésion cardiaque ou aortique. Il s'agit d'une angine de poitrine arthritique contre laquelle j'ordonne le salicylate de soude à la dose de 2 grammes par jour en deux fois, et une cure aux eaux d'Aix en Savoie. Je la revois quelques mois après, et elle m'annonce la disparition complète de ses accidents.

Les deux faits (pie je viens de citer sont relatifs à des accès angineux survenant dans les formes aharticulaires ou viscérales du rhumatisme. C'est là un premier type d'angine de poitrine arthritique due très probablement à la névralgie du plexus cardiaque. Vous n'avez qu'à parcourir toutes ces observations pour voir la diffère nce considérable qui sépare ces angines dues à la névralgie du plexus cardiaque, de l'angine vraie due à la sténose des coronaires. Celle-ci est grave, encore une fois; celles-là n'ont que l'apparence de la gravité.

11 n'en serait pas de même de l'angine de poitrine rhumatismale qui viendrait, sous forme de fluxion du plexus cardiaque, compliquer un rhumatisme articulaire aigu, et qui serait aipable

de (lélerniiner prujui)tenient la niorl, d'après Peter, et ses élèves Letulleet Martinet'. Oi\ sur les cinq cas cités par LetuUe, la mort a été consliitée une fois, il est vrai; mais rien ne prouve qu'elle doive être attribuée aux causes ouau\ lésions invoquées par l'auteur. Dans cette observation, une femme- de vinyl-trois ans, atteinte d'un double rétrécissement mitral et aorticjue, est prise d'un rhumatisme articulaire dans h^ cours ducpiel se manifestent des troubles car(lio-i)iiImonaires très graves amenant rapidement en deux semaines les accidents mortels d'une « asystolie aîffuë ». Ces accidents ont été Ciiractérisés par des douleurs vives à la réiïiou préconliale îivec; irradiations sur le trajet des pneiuno-

* l'ehT. lue. cil. — L»"tulle. Sur certaines rom pi tentions cardiaques du rhumatisme aifju rhumatisme du t(var et de son jdexu.s). Arch. de méU. IHHO, p. ôl3. — MartiiK'l. I)c Can'/ine de poifriae rhumatismale [hypêrèmie. du p/exuii e.irdia'/ae . Tliô^c in., I*aris, 18St. — Novl'z encore la Uièse de Viguier (Paris 187^. J-Jssai sur l\iti;/inc de poitrine.

■ ()l)s. CCI.Xll.

ANGINES DK POITRINE NÉVROSIQUES (RHUMATISME) 591

gastriques ou des phréniques au cou, à la partie interne du deuxième espace intercostal gauche, à Tépigastre, à Tépaule et au bras gauche, par une sensation d'étouffement considérable avec sentiment de fin prochaine, par des lipothymies et des menaces de syncopes fréquentes, de la rapidité et de la petitesse du pouls, un élat algide, Tœdème des membres inférieurs, etc. Durant cet état si grave, et dès le début, il est noté expressément que les souffles ont acquis plus d'intensité, et que celui de la base est devenu tellement intense que Ton a pu croire à un frottement péricardique ; puis, par moments, les souffles ont diminué d'intensité, ou ont pris au contraire un caractère plus éclatant.

Or, àTautopsie, on trouve un état de décomposition cadavérîqui» si grand qu'il n'est possible d'examiner ni les nerfs du cœur, ni le plexus cardiaque, ni le myocarde. Mais tous les viscères, rate, reins, foie, encéphale, sont trouvés'congestionnés ; les poumons « gorgés de sang » avec un noyau de broncho-pneumonie au poumon gauche, noyau qui pouvait bien être dû à un infarctus récent; enfin, il y avait unépanchement pleural léger à droite, et considérable à gauche (2 litres et demi environ).

Dans cette observation, la seule où une autopsie ait été faite^ il se trouve qu'on n'a pu examiner les nerfs du plexus cardiaque accusés pendant la vie de la production de presque tous les accidents. On met sur le compte d'une lésion hypothétique des plexus cardiaquc^s presque tous l(»s accidents observés, quand on découvre d'autres lésions réelles, considérables, qui ont dû certainement jouer le princii)al rôle : di^s poumons « gorgés de sang »y une cavité pleurale remplie de liquide, un noyau apoplectique pulmonaire, témoignage presque irrécusabh» d'une thrombose cardiaque, lequel s'ajoute à tous ceux qui ont été observés pendant la vie (souffles changeant de caractère et d'intensité, état syncopal alternant avec les palpitations).

Or, l'asystolie rapide venant compliquer un rhumatisme articulaire aigu, n'a-t-ellc pas été plutôt provoquée par les lésionsrévélées à l'autopsie (congestion pulmonaire considérable, double épanchemenl pleural, etc.) que par des altérations non constatées du plexus cardiaque? Et il n'y a pas plus de raison pour admettre celles-ci, que pour rejeter celles du myocarde, si Ton veut absolument expliquer cette sorte de rhumatisme asystolique.

ô»2 LEÇONS DK TUKRAPKUTIQUE ET DE CMNIQUE MÉDICALES

Du reste, dans ces observations, les mots « asystolîe » et « rhumatisme asystolique » sont souvent prononcés. Or, il n'y a rien qui ressemble moins à Tangine de poitrine que le s;tidrome asystolique.

On ne peut nier l'existence de symptômes angîneux liés à un état d'hypérémie ou d'inflammation du plexus cardiaque. Ce que je soutiens, et ce que je vous ai fait souvent constater, c'est la différence clinique considérable qui sépare les accès angineux dus à la sclérose des coronaires, des accès angineux dus à la névrite cardiaque. Dans celle-ci, les douleurs sont le plus souvent permanentes, quoique sujettes à des paroxysmes; elles présentent des points névralgiques augmentés par la pression exercée sur le trajet des nerfs pliréniques et au niveau des nerfs cardiaques ; les crises sont très rarement provoquées pur les efforts et la marche ; la terminaison par la mort est relativement rare, quoiqu'elle soit plus fréquente que dans les pseudoangines de nature névralgique. Du reste, je vous ai déjà démontré que, dans toutes les autopsies « d'angines névrîtîques » on a constaté concurremment l'existence de lésions aortiques ou coronariques, quand on n'a pas omis de les rechercher.

Dt» même, pour les cas d'Andral relatifs à des péricardites dans le cours des([uelles (»n a observé l'existent'e de douleurs ressemblant plus ou moins à celles de l'angine de poitrine, le protocole de Taiitopsie nienlioniie seuhMiient l'existence A\u\ épanchenient sanguin ou purulent dans le péricarde '. — De son ct)té,Stokes parle d'un cas d(.' péricardite avc<*. niyocardile surveime sous l'influence du froid, chez un jeune homme de dix-huit ans. Ce dernier éprouvait ime douleur considérable avec phénomènes de collapsus, « les angoisses d'une violente iuflaunnation cardiaque et des soutTrances persistantes et indescripLiiiles \ » Il y a loin de cette descrij^tion à celle de l'angine vraie, et si les deux observations d' Amiral paraissent clini(iuenient plus (Concluantes, elles ne peuvent être d'aucune utilité pour les [)artisansde la névrite cardiaquiî puisipie celle-ci n'a pas été constatée.

J'aj(Kit(; (jue l'existence d'accidents angineux dans le cours d'un

• Aii.lial. Clin. mnl.. l. III. .T r:li(., ISiti.

" St.^krs. L'jr. cil. Iviil. frai irai se. ISJJi, p. .""kI-ÔI.