ANGINES DE POITRINE NÉVROSIQUES (NÉVRALGIE, NÉVRITE CARDIAQUE

d'angine de poitrine qui survenaient toujours sous Tinfluence de la marche ou d'un effort quelconque. Vous vous rappelez encore qu a cette époque, il me fut absolument impossible de constater la moindre douleur à la pression du doigt, au niveau des parties internes des espaces intercostaux et sur le trajet des nerfs phrcniques. C'est là, du reste, une exploration importante que je vous ai appris à ne jamais omettre. Hé bien ! quelques semaines après rentrée do la malade à Thôpital, nous lavons entendue se plaindre de douleurs permanentes au-dçvant du cœur ; c'est alors que je constatiii manifestement à la partie interne des deuxième et troisième espaces intercostaux, Texistence dun point douloureux s'exaspérant surtout par la pression du doigt, au point de faire pousser des cris à la malade. Dès ce jour, je vous ai prévenus qu'un nouvel élément s'ajoutait à la maladie ; je vous ai dit que l'inflammation ^nrfo-aortique se propageait à Textérieur, et que consécutivement à la />m-aortite, les nerfs du plexus cardiaque participaient à l'inflammation ; je vous ai même annoncé que les jours suivants, à cette névrite du plexus cardiaque, s'ajouteraient très probablement les signes d'une névralgie du phrénique, par suite de la propagation inflammatoire d'un nerf à l'autre. Or, quelques jours après, les deux nerfs diaphragmatiques étaient douloureux sur toute leur étendue, et principalement celui du côté droit. C'est ainsi qu'au niveau des scalènes, à la partie interne de presque tous les espaces intercostaux, sur le prolongement de la dixième cote (bouton diaphragmatique), à la base et sur les parties latéro-postérieures de la [)oitrine, à droite, la pression avec le doigt était devenue excessivement douloureuse. Enmôme temps, les àow\Q\ïv<^ permanentes^ non seulement sur le trajet de ces nerfs, mais aussi au-devant du cœur, présentaient spontanément quelques paroxysmes. A ce moment, je vous ai fait saisir la différence de ces douleurs permanentes à paroxysmes spontanés, à caractère légèrement angoissant, dus à la névrite vaso-phrénique, avec les douleurs franchement angoissantes, non permanentes et provoquées, imputables à la scléroses des coronaires. Vous avez donc vu, chez cette malade , la réalisation de ce diagnostic si important entre la pseudo-angine de la névrite cardiaque, et l'angine vraie de la sclérose coronaire. Mais quelques jours après, une autre complication rare venait une fois de plus, confirmer notre diagnostic :

un état fébrile sVHait déclaré, entrecoupé de frissons répétés et intenses, la température avillaire s'élevait jusqu'à 40^8, et nous avons vu se développer sous nos yeux, avec des poussées successives, un zona des plus caractéristiques sur tout le trajet des nerfs du plexus cervical superficiel et du nerf circonflexe ; en même temps, je vous faisais constater Texistence d'une péricardite sèche pcri-aortique avec son bruit de va-et-vient tout à fait caractéristique. Puis survinrent des syncopes, du délire, et après huit jours, la malade mourait subitement. L'autopsie nous fut malheureusement refusée.

Ce fait est l'un des plus instructifs que je connaisse : il vous montre d'abord une malade atteinte d'insufGsance de l'aorte avec dilatation de ce vaisseau et accès d'angine de poitrine vraif due au rétrécissement ou à l'oblitération des coronaires ; l'endoaortite devient de la péri-aortite, et cette dernière produit par propagation inflammatoire, la névrite du plexus cardiaque et du phrénique, d'où les douleurs /^.v^wrfo-angineuses, douleurs permanentes et spontanées. La péricardite de la base s'étend et devient intense ; de proche en proche, la névrite gagne les filets du plexus cervical superficiel avec lequel les nerfs phréniques présentent quelques connexions, et à la faveur de cette extension phlegmasique et peut-être aussi de causes infectieuses, nous voyons évoluer une névrite, c'est-à-dire un zona du plexus cervical superficiel. Ce zona était ainsi (ïoritjine aor tique.

Vous voyez que, loin de nier Texistence de la névrite cardiaque, je l'affirme au contraire. Mais, à Tencontre de ceux qui lui attribuent le principal rôle, le seul rôle dans la production de Tangine de poitrine, je ne la regarde que comme un élément surajoutr aux lésions productrices de la sténocardie vraie. Lorsque la pneumonie se complique de pleurésie, je ne vais pa> attribuer à cette dernière une importance capitale, et je me garderai bien de ne plus voir qu'elle dans ce complexus syinptoinatique. Agir ainsi, penser ainsi, ce serait commettre une gravr erreur, semblable à celle des auteurs qui ne voient plus que la névrite cardiaque dans l'aortite, et qui ne tiennent aucun compte de la sclérose des coronaires, sans doute parce que ceUe-ci présente une symptomatolode, non pas plus obscure, mais moins tapageuse. Or, cette erreur n'est pas seulement grave au point

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<le vue clinique ou théorique, ce qui serait de peu d'importance ; 4îlle est grave surtout, parce que, pendant de longues années, olle a entretenu des illusions thérapeutiques, en préconisant seulement la médication révulsive comme Tunique ressource de notre intervention, et parce qu elle ne nous a pas fait entrevoir kl curabilité de langine vraie. Or, cette curabilité est maintenant un fait acquis à la science, grâce à la médication artérielle que j'ai instituée et que je vous exposerai plus tard.

V. Angine de poitrine dans Tépilepsie. — D'après Trousseau, l'angine de poitrine serait une des manifestations de l'épilepsîe, eWc serait une manière d'être de sa forme vertigineuse, une sorte de névralgie épileptiforme. « Elle en a l'invasion brusque, la marche rapide, la cessation soudaine, et il n'est pas très rare que <les malades qui ont autrefois éprouvé des accès d'angor pectoris p:ennent plus tard de véritables attaques de mal comitial, de môme <ine chez d'autres, langine de poitrine a pu être autrefois précédée d'accidents épileptiformes bien nettement caractérisés *. »

Or, Messieurs, c'est là une erreur : fangine de poitrine nest pas uiie manifestation de répilepsie. Mais plusieurs cas peuvent se présenter :

1® Un épilcptique peut devenir, par la suite, artério-scléreux, et à ce dernier titre seulement, comme sous l'influence du tabagisme, il peut présenter des accès qui ne relèvent en aucune façon de l'épilcpsie. — A ce sujet, je puis vous citer l'observation d'un malade âgé de quarante ans ^ qui, dès l'âge de quinze ans, avait eu des accès d'épilepsie convulsive. Ces derniers ont presque disparu depuis quinze ans environ, sous l'influence de la médication bromuréc, et ont été remplacés par des vertiges et des absences. Depuis trois ans, il est atteint de crises angineuses qui surviennent toujours sous l'influence des efforts ou d'une marche un peu précipitée. Or, depuis trois ans, le bromure qui, à la dose de 6 à 8 grammes, a déterminé si rapidement la sédation et la disparition des accès épileptiques, n'a en rien modifié les accès angincux dont la cause devait être attribuée à une

* Trousseau. Loc, cU.y 4" édition, 1873, p. 538. — Capelle (Thèse inaug. Paris 1871). Peler, loc. cit., t. I, p. 193 citent quelques faits confirmatirs de cette •opinion.

« Obs. CCLXIV.

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aortite siibaiguô el dont ramélioration fut obtenue grâce à Tadminislration des iodures. Ici donc, il s'agissait d'un épileptique devenu angincuv sous Tinfluence du développement de rartériosclérose et de Tinflammation aortique ;

2"* 11 ne faut pas confondre l'aura épileptique cardiaque avec une manifestiition angineuse. — En effet, quelques épileptiques éprouvent, parmi les phénomènes précurseurs de leurs attaques, des accidents divers caractérisés par une douleur précordiale plus ou moins vive, par une sensation de poids ou d'oppression sur la poitrine ;

3° 11 ne faut pas confondre Vépilepsie 3,\ec les accidents épileptiformes. Ces derniers peuvent être, en effet, une manifestation de l'artério-sclérose ou de Tathérome cérébral, au même titre que les accidents angineux sont dus à l'artério-sclérose du cœur;

4^ Enfin, certaines affections de l'estomac peuvent déterminer à la fois du côté du cerveau des accidents réflexes connus sous le nom (ïépilepsie gastnque\ et du coté du cœur des accidents anginiformes dont je vous parlerai dans mes prochaines leçons.

Vous voyez que les causes d'erreurs sont assez nombreuses. C'est là sans doute ce qui explique l'assertion erronée de Trousseau.

il est inutile d'insister sur le pronostic et le traitement des anginoïdes nerveuses du goitre exophthalmique, de l'irritation spinale, de la neurasthénie. Le pronostic est celui que j'ai assigné aux pseudo-angines hystériques : il est donr bénin, et pour ma part, je n'ai jamais observé la terminaison fatale.

Traitement. — 11 découle nécessairement de la nature essentiellement nerveuse et névralgique de la maladie, ici, la médication iodurée ne convient pas.

Pour combattre Jes accès, il suffit de pratiquer des injections de morphine ou d'antipyrine. Pour les prévenir, il faut surtout s'attaquer à la cause : hydrothérapie dans le goitre exophthal-

* Le D' H. Pomniay .i cludié cette forme de pseudo-épilepsie dans le travail suivant : Contribution à Célude de l'épilcpsie ijastriqne el des relations esislant entre cette epilepsie et certaines nécroses du nerf vayue, {lievue de médecine^ i88l, p. ii9-i53.)

mîque ; médicaments antinévralgiques (sulfate de quinine, aconit, antipyrine, phénacétine, etc.), dans les anginoïdcs franchement névralgiques ; salicylate de soude dans les anginoïdes arthritiques ou rhumatismales.

Pour le traitement de toutes ces angines névrosiques, je vous renvoie du reste à ce que je vous ai dit sur ce sujet, à propos de la pseudo-angine hystérique.