PSEUDO- ANGINES RÉFLEXES. - PSEUDO- ANGINES TOXIQUES

I. Pseudo-angines réflexes. — A. Pseudo-angines réflexes d'origine périphérique. — Observation de pseudo-angine réflexe après une néYralgie intercostale. Pseudo-angines consécutives aux névralgies de la paroi thoracique, à la névralgie diaphragmatique, à une excitation périphérique douloureuse des nerfs des extrémités, aux névrômes, aux névralgies ou traumatismes du bras gauche.

Troubles fonctionnels du cœur (palpitations, syncopes, douleurs angi. neuses), et lésions du cœur (cardiectasie, hypertrophie du cœur) consécutifs aux névralgies ou névrites du membre supérieur. — Influence des exercices actifs du bras gauche dans les maladies du cœur ou des gros vaisseaux (Odier, Zcccliinelli, J. Franck).

Deux observations de Valleix. — Observation d'une pseudo-angine pectorale consécutive à la névralgie du moignon du membre inférieur gauche. — Observation de Polain (névralgie du plexus cardiaque consécutive il une névralgie du plexus brachial; .

Cardirctasie (et non hypertrophie du cœur) consécutive à la névralgie ou névrite du membre supérieur gauche .

Observation d'angine vraie ! par sclérose des coronaires) compliquée de pseudo-angine (par névrite du plexus cardiaque).

Tableal: diagnostique, — Thérapeltique : Traitement de la cause, de la névralgie du plexus brachial, pour atteindre et guérir la névralgie du plexus cardiaque.

IJ. Pstiido-angincs n^flcxrfi iroriyine visnêride, — Faits d"Heberden,Wîchmaun et Butter; d'UUerspergor, Brera, Averardi, Franck, Keeder, Stokes.

Trois théories pour expliquer la production des accès pseudo-an gineux sous rinlluence des troubles digestifs : i^* Théorie mécanique; 2^ Théorie humorale; 3*' Théorie réfhxr; celte dernière confirmée parles expériences et les observations cliniqu<.*s.

Trois formes daccidents cardio-pulmonaires consécutifs aux maladies des voies digestives : \" palpitations, faux pas et intermittences du cœur, arythmie, gène et anxiété précordiale avec irradiation dans le membre supérieur, dilatation des caviti'^s droites du cœur, insuffisance Iricuspidienne, bruit de galop droit (forme rardiai^ue)'^ 2** anhélation, accès d'oppression, de dyspnée ou d'oithopiiée, augmentation de tension dans la

petite circulation, retentissement diastolique de l'artcTe pulmonaire (forme pttlmonairc); Z^ association de troubles pulmonaires et cardiaques (forme ca rdio-pu Imonairc) .

Expériences de Morel et Arloing, de Barié. — Pathogénie des pseudoangines gastriques.

Retentissement cardiaque des affections gastro-inslestinales, surtout dans les maladies superficielles des organes. Loi de pathologie générale énoncée par Laségue. Rôle du système nerveux. Le retentissement cardiaque de ces affections n'est pas affaire de maladie, mais de malade.

Symptùmks et DiAiiNosTic. — Signes différentiels tirés de l'âge, du sexe des malades; de la forme de la douleur; de la durée des accès; de leur association avec des troubles pulmonaires ou dyspnéiques, de leur provocation par l'ingestion alimentaire ou l'intluence digestive, etc. — Diagnostic avec l'angine de poitrine vraie pscudo-gastraUjique : avec Tangine vraie, dont certains accès surviennent après les repas du soir. — Angines mixtes (angine vraie chez les dyspeptiques). — Tableau diagnostique. — Observations.

Traitkment. — Il doit s'adresser à la cause des accès pseudo-angineux, c'est-à-dire à Tétat dyspeptique. Plusieurs indications thérapeutiques : i" Il faut surveiller et régler le régime alimentaire. Principes d'hygiène et de régime. Applications de ces principes. Traitement de la dilatation de restomac. — 2'^ 11 faut empêcher le développement des flatulences : le traitement de certaines dyspepsies n'est souvent autre chose que le traitement antiseptique de Testomac. Triple action du chloroforme. Action des poudres absorbantes et manière de les administrer. Formules thérapeutiques; lavage de l'estomac.

Le traitement antidyspeptique est le traitement précentif de la pseudoangine d'origine gastrique. — Traitement des accès. — Observations.

(I. Pseudo -angines toxiques. — Tabagisme, alcoolisme. Les angines crgotiqucs, imjHUudiqucs, oxy carboniques, etc., ne sont pas démontrées.

Influence du thé sur les fonctions cardiaques. — Premières observations de Pcrcival, Harvey, Stokes. — Trois nouvelles observations (H uchard). Palpitations théiques (Potain, Huchard).

Objections aux observations d'angines théiques : Celles-ci sont probablement dues à l'action du thé sur le système nerveux (neurasthénie, angines neurasthéniques d'origine théique); sur les fonctions digestives ^angines gastriques d'origine théique).

Principes renfermés dans le thé. La maladie des buveurs de thé : l)uveurs par passion ou par profetsiou, (Morton, Bullard, Ch. Eloy, Huchard).

La pseudo-angine caféiquc n'existe pas. Le caféisme chronique.

Co.NCLL'sioN. — L'étude des pseudo-angines toxiques autres que les angines tabagiques constitue un chapitre d'attente.

Classific.\tion des angines. — Classification d'après Tétiologie, d'après Ja cause anatomique. Classification d'après le pronostic : angines vraies, angines fausses ou anginoides. Inutilité de désigner ces dernières sous d'autres noms.

I. Pseudo-angines réflexes. — A. Pseudo-angines réflexes (Ton-

yine pénphérifjup. — Le 29 octobre 1883 entrait dans mon service de riiopital Tenon une femme de cinquante-cinq ans*, exerçant la profession de marchande ambulante. Quinze jours avant son admission dans nos salles, elle avait été soumise à un refroidissement subit, et elle avait été aussitôt atteinte d'une névralgie intercostale avec névralgie du nerf phrénique. Quelques jours seulement plus tard, cette femme éprouva, pour la première fois, une douleur subite dans les deux derniers doigts de la main gauche avec propagation dans Tavant-bras, le bras, l'épaule, le dos, la nuque, et venant aboutir à la région du cœur. D'autres fois, la douleur irradiait au cou, dans rhypogastre,s'accompagnant de violentes palpita* tions, d'une sensation d'étreinte rétro-sternale, et ces accès d'une durée d'une à deuv heures survenaient trois ouquatre fois dans la journée sous l'influence des mouvements exécutés par la malado, ou encore de la pression exercée sur les nerfs douloureux. A son entrée à Thopital, elle avait été atteinte d'un nouvel accès ; mais à l'exploration du thornx, nous avions trouvé les points douloureux d'une névralgie siégeant au niveau du sixième espace intercostal gauche et en même temps sur le trajet du nerf phrénique, entre les scalènes, en dehors du sternum, ainsi que dans un point bien limité signalé depuis longtemps par Gueneau de Mussy sous le nom de bouton diaphragmatique, au niveau de l'intersection de deux lîgnc^s dont l'une serait le prolongement horizontal dt' la dixième cote et l'autre le prolongement vertical du bord externe du sternum. Sous rinfluence d'un traitement par les injections liypod('rmiqu(»s de morphine, cette malade nous quittait complètement guérie après un mois environ de séjour à riiopital.

Quelle était donc la nature de c(^<^ accès? A quelle forme d'angine d(» poitrine appartenait cette association syndromique de douleurs?

Cette ienune n'était pas rhumatisante^ et (»lle nïUait atteinte d'aucune névropathie. Elle avait été prise d'une névralgie intercostale et phrénique sous rinfluence du froid, et les douleurs (^ardia(jues étaient survenues cpielques jours après ces deux névralgies. Enfin, l'exploration des vaisseaux, de l'aorte et du cœur ne révélait aucun signe morbide. Sous l'influence du froid, il

« Ohs. cclxv.

s'était produit uno névralgie intercostale et phrénique, et les moindres mouvements e.véeutés par la malade avaient pour efIeL le réveil subit des douleurs ; celles-ci retentirent bientôt sur les nerfs voisins, l'innervation cardiaque fut mise en jeu, de là production d'une ^i>eudo-anf/{ne névralgique (Torif/ine réflexe^ d'une pseudo-angine bénigne et curable, comme Ta prouvé Theureuse terminaison de la maladie.

De tels phénomènes angineux ne sont pas l'exception : on les rencontre souvent dans la pratique de la ville, quelquefois, aussi à rhôpilal et on en trouve le point de départ dans les nerfs périphériques ou dans les nerfs viscéraux.

Pour les nerfs périphériques, une névralgie intercostale peut les provoquer, comme vous Tavez vu chez cette malade. C'est ainsi que dernièrement M. Bouchut * citait des observations de cardialgies- provoquées par des névralgies de la paroi Ihoracique. Tout à coup, sans motif apparent, quelques femmes éprouvent des accès de suffocation, des palpitations et de Tanxiété précordiale avec ou sans irradiations dans les membres. Souvent, Tétat névropathique du sujet joue le rôle principal dans la production de ces accidents; mais souvent aussi, il n'en est rien, et il faut invoquer d'autres causes occasionnelles. Or, d'après Bouchut, la pression du corset sur un ou plusieurs points de névralgie intercostale est suffisante pour expliquer l'explosion de ces phénomènes douloureux. Par les nerfs intercostaux, l'excitation retentit sur la moelle et sur le bulbe, atteint les origines des nerfs vagues d'où elle se propage au plexus cardiaque pour former ainsi un arc réflexe dont la névralgie intercostale est le point de départ et le cœur le point de terminaison.

La névralgie du phrénique est aussi l'origine de manifestations semblables dont le mécanisme est analogue. Je vous en ai donné la preuve, il y a un instant; et comme on a établi à tort des rapports cliniques entre cette névralgie et l'angine du poitrine, je tiens à bien faire remarquer que la douleur de la première est tout à fait différente de la douleur angoissante de la seconde.

* Bouchut. (Conf/rès pour Vavancemenl des sciences de Rouen, 1883.) ■ Cardialgie a ici le sens de névralgie du cœur.

OOi LEÇONS DK TUKRAPKUTIQUK KT DE CLIMQUE MÉDICALES

Parmi ses observations de rardiodvnies, Bouchul cite le fait suivant : un général * laisse tomber dans sa botte, une de ses décorations et ne s'en aperçoit pas de toute la journée. Le soir, au moment où il retire sa chaussure, il est pris d'une vive douleur dans le pied, et cette excitation périphérique retentit sur le cœur d une façon assez violente pour déterminer une syncope après avoir donné lieu à quelques phénomènes angineux.

Comment ne pas établir un rapprochement entre ce fait et ceuK rapportés par Thurn en 1873 ? Ce dernier auteur a, en effel, publié un mémoire dans lequel il attribue à Tirritation des nerfs périphériques des pieds et à leur endolorissement par la fatigue, les symptômes angineux et syncopaux que présentent souvent les fantassins pendant les marches lorcées. D'après lui, rirrilatîon des nerfs périphériques par la marche produit chez les soldats, des spasmes vasculaires du cerveau pour déterminer la syncope, du pont de varolc pour donner lieu à des accidents épileptiformes, ou encore des vaisseaux du thorax et du cou pour engendrer des phénomènes angineux. Cette forme d'angor se distinguerait surtout par son apparition et sa disparition subites, par son peu de durée, par sa coïncidence avec des accidents syncopaux ou épileptiformes; elle réaliserait encore une des formes vaso-motrices dont je vous ai déjà parlé. Mais je dois vous faire remarquer que cette v.irîélé d'angine de poitrine réflexe est encore bien hypolhéti(]ue, et il y aurait à tenir compte, pour expliquer Tanginc de poitrine des soldats, d'autres facteurs bien importants, tels que l'alcoolisme et la syphilis qui prédisposent aux lésions artérielles, ou encore l'abus du tabac qui, dans les conditions essentiellement déprimantes où se trouvent les soldats, les prédisposent singulièrement aux accidents du nicotisme. Enfin, il ne faut pas oublier que certains accidents syncopaux et pseudoangineux doivent être mis sur le compte du coup de chaleur si fréquent dans les armées en marche. De plus, l'observation de Bouchut citée plus haut me semble bien contestable, au moins au point de vue de son interprétation.

Mais les excitations morbides, lorsqu'elles partent du bras

* OiiJs. CCLXVI.

gauche et qu'elles sont constituées par des névromes, des névralgies ou des traumatîsmes, peuvent certainement retentir sur le cœur, comme M. Potain l'a démontré*. Alors, elles donnent lieu par action réflexe, soit à une lésion de Torgane (hypertrophie du cœur), soit à des troubles fonctionnels (palpitations, syncopes, douleurs angineuses). C'est ainsi qu'on voit ces dernières signalées dans deux observations déjà anciennes de Capelle et de Caizergues relatives à des malades atteints de névromes du bras gauche, et que Black, Blackwall et Jurine ' ont cilé chacun un cas d'angine de poitrine ayant eu pour origine une violence extérieure sur le thorax.

Ici donc, le point de départ des accidents angineux est périphérique; c'est la lésion des nerfs du bras qui, retentissant sur le cœur, provoque secondairement des accidents angineux, et « Tangine de poitrine est renversée», selon l'expression de M. Potain.

Il est intéressant de rappeler encore qu'Odier (de Genève) et Zecchinelli (de Padoue) avaient autrefois insisté sur la proscription de tout exercice actif et de tout effort du bras gauche dans les maladies du cœur et des gros vaisseaux. « J'ai vu, — dit J. Franck, — des malades se trouver fort mal d'un exercice excessil du bras gauche, et je serais disposé à me ranger à l'avis de ceux qui pensent que l'on doit se servir en pareil cas plutôt du bras droit que du gauche pour ne point fatiguer le cœur ou les gros vaisseaux *. »

L'Historique de la question sera presque complet, si je rappelle deax observations rapportées par Valleix% dès 1841 :

Obs. CGLXVII. — Cette observation, intitulée « angine de poitrine, névralgie dorso-intercostale, hypertrophie du cœur », est relative à un homme de cinquante-deux ans, bijoutier en cuivre. Depuis deux ou trois ans, il était sujet à des attaques caractérisées par une douleur vive et subite vers le bord gauche du sternum, à la hauteur des

« Potain. Congrès de la Rochelle, 30 août 1882.

■Capelle. Thèse inaug. de Paris. 1861. — Caizergues. Du névrome, thèse de Montpellier 1867. — Lasègue. Cardiapathies ré flexea d'ori g i.ie brachiale, Ihiise de Paris, 1883.

' Larligue. Loc. cit., p. 70. — Jurine. Loc. cit,

• J. Franck. Trailé de path, interne, t. IV, 1857, p. 460. — Odier. Journal de Genève, — Zecchinelli. Discorso suW uso délia inano désira e preferenza délia sinistra, Padova, 1815.

* Valleix. Trailé des névralgies. Paris, 18il, p. 412-414.

<S(j LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

quatrième et cinquième côtes, par une menace de suffocation imminente et par un malaise extrême. Ces accès qui, dans certains cas, se dissipent très rapidement, durent quelquefois plusieurs minutes et même un quart d'heure. Pendant qu'il les éprouve, il est obligé de s'arrêter, de suspendre son travail et de s'asseoir, jusqu'à ce que la douleur soit dissipée. Dans les premiers temps, ces accès n'avaient lieu que fort rarement; mais vers le mois de novembre 1838, ils revinrent deux ou trois fois par semaine. Les causes qui déterminent le plus souvent ces accès sont l'acte de la défécation, les mouvements pour descendre un escalier, un faux pas et le coït. A l'examen de la poitrine, on trouve les signes d'une hypertrophie du cœur; les bruits sont réguliers, sans souflle, sourds, presque étouffés. Le malade se plaint de pal [>itat ions presque continuelles, d'essoufflement dans les travaux pénibles et les marches rapides. Une pression légère exercée entre les troisième et quatrième vertèbres dorsaleS; un peu eu dehors de la ligne médiane et à gauche cause une douleur vive; on trouve un autre point -douloureux en avant dans le même espace intercostal, très près du sternum.

Valleix convient qu'il a \i\ seulement une seule fois ce malade, à une consultation du bureau central, de sorte que ce dernier fait peut, à bon droit, ne pas paraître absolument concluant. Car son malade» présentait les signes d'une hypertrophie cardiaque, et si les bruits du cœur ne s'accompagnaient d'aucun souffle, ils étaient « sourds, presque étouffés et nullement en rapport avec la force extrême de Timpulsion ». De plus, si vous tenez compte de la nature mêuKî des accès qui survenaient sous Tinfluence des efforts, vous ne serez pas éloi^^^nés de croire avec moi qu'il s'agissait peut-être d'une artério-sclérose du cœur avec angine de poitrine vraie. Il est vrai que eelle-ci s'accompagnait encore de symptômes de névralgie dorso-intercostale; mais la présence de cette dernière n'est pas toujours une raison suffisante pour conclure à l'existence d'une pseudo-angine névralgique.

En un mot, deux cas peuvent se présenter :

1" Tne angine de poitrine vraie, par sclérose coronaire, est ae- «•onipagnée fortuitement d'une névralgie dorso-intercostale, sans qiu; celle-ci joue le moindre rôle dans la production des accidents sténocardiques ;

2'* Une névralgie périphérique — et le plus souvent il s'agit d'une névralgie brachiale ou dorso-intercostale — s'acconipa^^ne d'accès ])seudu-angineu\, de nature névralgique, sous la dépendance de l'état douloureux des nerfs périphériques.

PSEUDO-ANGIXES RÉFLEXES 607

Cette distinction. est importante au double point de vue du pronostic et du traitement, et cependant elle n'a été faite par aucun auteur. Elle est possible à établir cliniquement; car, dans le premier cas, les accès angineux doivent présenter les caractères symptomatiques de la sténocardie vraie et se manifester surtout à Toccasion des efforts, tandis que dans le second cas les accès sont plus souvent spontanés.

Quant à Valleix, il a cependant le mérite d avoir posé la question et d'avoir indiqué la possibilité des pseudo-angines consécutives aux névralgies périphériques, comme en témoigne le passage suivant : « Le malade avait-il trois maladies tout à fait distinctes : une angine de poitrine, une hypertrophie du cœur, et une névralgie dorso-intercostale? Ou bien, y a-t-il eu entre ces affections une lésion assez marquée, un rapport assez intime pour qu on doive admettre qu'elles n'en formaient qu'une seule, que tous les symptômes appartenaient à la névralgie, et que Thypertrophie du cœur n'était autre chose que la lésion anatomique de l'afTection? »

La seconde observation, rapportée par Valleix, est, selon moi, plus concluante dans le sens d'une pseudo-angine névralgique ; car, ainsi que vous allez le voir par le résumé que je vous en donne, les crises sont provoquées par les mouvements du bras et nullement par les efforts ou la marche.

Obs. CGLXVIH. — Un homme de quarante-sept ans éprouve depuis dix-huit mois des douleurs qui viennent par crises, qui sont bien plus intenses et qui se répètent tous les jours depuis six mois. « Elles sont provoiiuées par tous les inouvemenls un peu forts du bras ; elles ne se manifestent ni quand le malade monte un escalier, ni quand il marche, ni quand il va à la selle. Elles ont lieu par accès, pendant lesquels des palpitations surviennent quelquefois. Elles partent alors de la partie antérieure du bras gauche qu'elles occupent jusqu'à l'aisselle, et vont relenlir dans la région précordiale et dans le côté gauche du cou. En même temps, il existe de Tanxiété, des angoisses, de l'oppression, des sueurs; mais il n'y a pas menace de sufTocation. » Le cieur est normal, non hypertrophie ; ses bruits sont réguliers. En arrière, un peu en dehors des apophyses épineuses dorsales, et au niveau des (juatre premiers espaces intercostaux, la pression détermine une douleur plus intense qu'on retrouve vers le milieu des trois premiers espaces sur le trajet d'une ligne abaissée du creux axillaire. En avant, ces trois premiers espaces sont également douloureux à la pression, vers l'union des cartilages et des côtes.

«08 LEÇONS Di: Tlifin.M-EL'TlyrK ET nt CLIMOL'K Mf:l)ICAI.F.S I

Certes, on élève encore des objeclions contre ces faits. Je crŒ cependant à leur existence, à leur réalité, et je puis vous citJ un cas dont j'ai été témoin â l'hôpital Tenon. 1

Le 18 novembre i883. un homme de cinquante-trois ans' pMi nml le lit du n° 27 de la salle Bnrlli, à l'hôpital Tenon. Il avafl été amputé en 1882, du membre inférieur gauche, pour uid tumeur maligne du genou. Depuis cette opération, il a été alteill de cette affection rebelle et essenliellement douloureuse conna sous le nom de névralgie du moignon. Bientôt après, survinrea consécutivement â ces douleurs névralgiques, des accidenta xm gineux durant de quinze h trente minutes, accompagnant son vent les douleurs névralgiques de la jambe gauche ou allerniJ avec elles. Ces accès de sténocardie dans lesquels prédomiiiaitfl douleur, et non l'angoisse, survenaient le jour comme la nuil sous l'influence d'aucune cause appréciable, et ils n'ctaîea jamais provoqués par la marche ou pur un effort. Du reste, 9 malade ne présentait aucun vigne de lésion cardio-vasculaïre, ■ ne fumait, pas et on ne constatait dans ses antécédents person nels ou héréditaires aucun vice rhumatismal ou névropathiqud En raison de l'association fréquente des douleurs cardiaqnM avec les douleurs névralgiques du membre inférieur, et de l&M alternance avec elles, je portai le diagnostic de pseudo-angine d poitrine névralgique consécutive à la névralgie du membre inféS rieur gauche. Le résultat du traitement conCrraa ma manièrfl de voir; cet homme resta longtemps dans le service, et nouiJ avons pu constater la disparition des douleurs cardiaques coïncidant avec la diminution des accidents névralgiques du moignon.

M. Potaitt a signalé des faits à peu près semblables ; mais 1 s'agit le plus souvent, dans s-es observations, de p^eudo-angind consécutives k des névralgies ou à des névrites du membre supi rieur gauche.

Obs. GCLXX. — L'un de ses malades, amputt' du bras gaucb^ avait éprouvé, à la suite de cette opération , des douleurs assez TivJ qu'il ressentait à l'cxtrêmitédu membre absent et qui se propagoaieL jusqu'au cœur. A son entrée à l'hôpital, on remarqua thiiis le m<d

giion rexislenco de nrvroinos dont Textirpation amena la sédation des douleurs. Mais quelque temps après, les troubles du e<rur s'accentuèrent de nouveau, K; moignon c'tait un peu douloureux et l'on constatait l'exislencc d'une hypertrophie cardiaque en Tahscence do tout hruil morbidt?, de lésions d'oriiice, de mal de Bright ou de surtension arlériehi». Après tn»is séances de galvanisation du plexus brachial, les douleurs cardiaques et périphériques s'amendèrent et l'hypertrophie du cteur diminua dans des proportions considérables.

0ns. CCLXXI. — Un oflicier, blessé le i6 août 1870 par un éclat d'obus au bras gauche, éprouva ^luelque temps après des sensations si douloureuses dans son moignon, qu'il ne pouvait se coucher sur le côté gauche et que la moindre pression lui était extrêmement pénible; il se réveillait souvent en sursaut, au milieu de la nuit, éprouvant dans tous les membres des douleurs très vives et une sensation de chaleur insupportable. En 1873, il vit se développer à la partie interne du moignon, une petite tumeur, dont la pression déterminait des phénomènes très douloureux, irradiant jusque dans la région cervicale du coté gauche. M. Guyon extirpa ce jietit névrome, opération qui détermina un soulagement très marqué. Mais, dès la fin de 1875, le malade ressentait de nouveau des douleurs qui, cette fois, siégeaient dans le dos. Lorsqu'il se livrait à un travail quelconque, c'était une sensation de constriction à la poitrine, un point douloureux à la région précordiale dont il se plaignait. Il présentait alors les signes physiques d*unc hypertrophie très notable du cœur, sans qu'il y eût ni modifications du pouls, ni modifications de la pression artérielle. Soumis à la médication bromurée, il n'en éprouva qu'un soulagement imparfait, puis il fit successivement deux cures à Bagnères, et ce n'est (j[ue deux ans après qu'on put constater une amélioration très sensible ; les douleurs s'étaient amendées, l'impressionnabilité était moindre et surtout le cœur avait repris un volume pres(jue normal.

Dans tous ces cas, vous voyez qu'il est question d'hypertrophie cardiaque consécutive à la névralgie ou à la névrite du membre supérieur gauche ; vous voyez aussi que cette hypertrophie est passagère, et qu elle disparaît môme assez rapidement en quelques jours par un traitement approprié. Or, il ne s agit pas, à proprement parler, d'hypertrophie cardiaque, et c'est eu cela que je diffère d'opinion avec M. Potain. J'en ai d'abord pour preuve la disparition rapide des accidents qui ne se comprendrait pas avec l'état hj-pertropliique du myocarde ; j'en ai encore pour preuve la production de la dilatation du cœur qui survient, comme vous allez le voir plus loin, dans des conditions à peu près analogues, à la suite de troubles digestifs. Du reste, j ai constaté plusieurs

IILCIIAUD. — TIIKRAP. ET CL. MEDICALES. 30

im LEi;OXS [iK TtlÉILVPSL'TlQUK ET DE CUMiJl'K llfilllCALES

fois, à la suite des névralgies ou des névrites brachiales, tous les! signes de la cardiectasie, et le fait suivant me confirme encore f dans cette opinion :

Il s'agit d'une malade atteinte de névralgie cervico-brachiale depuis de longues années', et qui fui prise consécutive- I ment d'une crise angineuse assez violente. L'examen du cceurf permit h. fi. Liégeois de constater une dilatation marquée desl cavités droites avec augmentation de sa matité transversale, et J accentuation du second bruit â gauche du sternum.

Du reste, M. Putain reconnaît qu'au début, le cœur commence I par se dilater, puisqu'il invoqui' pour l'explication de tous ces I faits, le mécanisme suivant : « Le réflexe parlant du plexus j brachial détermine du côté du cœur une diminution de résistance [ de sa paroi; il est comme retenu pendant la diastole qui est I alors le temps prédominant de la révolution cardiaque; le cœur 1 se distend, mais en même temps, il s'hypertrophie, car l'effort J nécessaire pour mettre en mouvement une certaine quantité 1 de liquide est d'autant plus considérahlr que celui-ci s'étend da- I vantage en surface. »

Obs. GGLXXllI. — Unhomme (le tr(?ute-neuf ans ', tonnelier, avait 1 eu, trois ans auparavant, une allaijuc de rhumatismô articulaire aigu I pour laquelle il avait été obligé de faire un séjour de cinq moîa 1 à l'hôpital. Il est probable que ce malade avait eu quelques compli-. cations du côté du cœur, si on en jupe par les Iraws de révulsion existant à la région précordiale, et par la sensation facile d'easoufBement qu'il éprouvait sous l'inlluence d'efforts un peu considérables. Un jour, il y a cinq mois, en gerbant des futailles, c'est-à-dire eu les entassant les unes sur les autres, il fui pris d'une douleur aiguë, violente ft la région slernale avec sensation d'angoisse très accusée, irradiations dans l'cpaulc et les bras, et refroidissement des cxtrc-l miles. Le premier accès dura peu; mais d'autres se manifeâtèreDEJ bientôt, toujours à l'occasion du même mouvement d'élération defl J bras; puis il en survint même au milieu de la nuit. Dans l'intervalle 1 des accès, le malade ne ressentall rien, il pouvait courir, monter les 1 étages sans éprouver autre chose qu'un peu de dyspnée. Pour compléter son histoire, il faut ajouter que cet homme n'a pas eu la 1 syphilis, qu'il ne présente aucun signe d'intoxieation alcoolique, qu'il ■ n'est pas nerveux, et qu'il n'y a pas de nerveux dans sa famille.

L'examen du cœur et de l'aorte donne des résultats négatifs; il eetJ

'Cilà parGclioeau. Loc.cU,, p. 78. — Obs. CCLSÏH.

■ Polain. Semaine médical», 29 terrier 1888 el 20 mars 1880, p. 89.

cependant imposjfible de déterminer l'endroit où bat la pointe, et Von constate à son niveau, une légère oscillation et une dépression correspondant à la systole ventriculaire (adhérences périeardiques). Du côté des poumons, existe à la base gauche une légère submatité avec un pou de diminution du murmure vésiculaire (traces de pleurite ancienne.)

En tout cas, chez ce malade, il n'existe aucune lésion importante du cœur ou de l'aorte, les accès sont nocturnes et spontanés, ils ne soni pas provoqués par les elTorls ou la marche ; donc, sa maladie n'a rien à voir avec l'iscliémie cardiaque déterminée par la sténose des coronaires. Cependant, ses accès sont de temps en temps provoqués par dos (îflbrts ; mais ceux-ci consistent en efforts musculaires particuliers qui prennent à la genèse de certains accès d'angor une part spéciale et fort différente de celle qui incombe aux mouvements de la marche. Chez certains malades atteints de névralgie simultanée du plexus cardiaque et du plexus brachial, les mouvements du bras déterminent des accès angineux, non pas en provoquant des contractions plus énergiques du cœur, mais uniquement parce qu'ils mettent en jeu le plexus brachial névralgie. Cela est si vrai que, lorsqu'il s'agit du plexus brachial gauche seulement, le malade peut faire de son bras droit tous les efforts imaginables sans en ressentir aucun malaise, tandis que la douleur sous sternale angoissante survient dès qu'il fait exécuter à son bras gauche une besogne même infiniment moindre. Chez ce malade, la névralgie n'était pas d'origine diathésique ou toxique, car il n'était ni saturnin, ni alcoolique, ni tabagique. Mais cette névralgie était provoquée ou entretenue par un léger état de symphyse cardiaque, et de plus comme étantde nature rhumatismale, le salicylato de soude a produit une réelle amélioration. Plus tard, il faudra recourir aux révulsifs sur la paroi précordiale, aux applications iodées, aux vésicatoires, aux frictions générales, aux bains sulfureux et même aux bains de vapeur.

Dans ce cas intéressant, la névralgie du plexus cardiaque a été primitive, celle du plexus brachial a été secondaire a la première; mais elle a joué également son rôle, et l'ébranlement des" nerfs du bras produit par les mouvements du membre supérieur, a suffi pour se propager aux nerfs du plexus cardiaque et déterminer des accès pseudo-angineux d'origine névralgique.

Vous saisissez l'intérêt pratique qui s'attache à tous ces faits, <ii vous comprenez que dans les cas de pseudo-angines névralgiques t:onsécutives à un état douloureux des nerfs du bras, la thérapeutique en s'adressant à ce dernier peut faire disparaître à la fois la névralgie brachiale et les accès angineux.

6i2 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Vous comprenez encore pourquoi et comment langîne de poitrine vraie peut se compliquer d'angine fausse. Je m'explique : Un angineux est atteint d'aortite subaiguë ; ces accès sont dus bien certainement à l'ischémie du myocarde par suite d'un rétrécissement ou d'une oblitération des coronaires. Mais le travail plilegmasîqutî de l'aorte se j^ropage aux tissus ou aux organes voisins, principalement aux nerfs du plexus cardiaque et au nerf phrénique, de sorte que vous avez affaire à une sténocardio mixte résultant, d'une part de la sténose coronaire^ (angine vraie, artérielle) et d'une autre part de la névrite vago-phrénique (angine fausse, nerveuse). Dans ces conditions, les mouvements du bras gauche, et môme ceux du bras droit peuvent retentir sur le plexus cardiaque et produire des accès pseudo-angineux; de même aussi, la pression sur les points douloureux du nerf phrénique est encore capable de déterminer les mômes effets.

Je me rappelle un malade^ atteint d'angine vraie : les accès étaient classiques et survenaient toujours sous l'influence des efforts ou de la marche; mais il en existait d'autres d une nature tout à fait différente, que je faisais [naître pour ainsi dire à volonté par la pression un peu forte exercée sur les points douloureux du nerf phrénique gauche atteint de névralgie, ou plutôt de névrite. Un jour, j'applique deux cautères vers la partie interne du troisième et du quatrième espace intercostal gauche sur le trajet du nerf diaphragmatique. L'irritation douloureuse de ce dernier retentit sur le plexus cardiaque et détermina en ma présence des crises pseudo-angineuses assez violentes.

Traitement. — Cet exemple ne doit pas ôtre l'indice d'une contreindication pour l'emploi de la révulsion; mais il vous démontre que celle-ci doit être superficielle et non profonde, et que dans certains cas elle doit être modérément pratiquée sur le trajet des aerfs douloureux. Du reste, comme je vous le démontrerai plus tird, dans la médication de Tangine vraie, il ne faut pas se borner seulement au traitement de la lésion ou de la sténose artérielle, il faut encore chercher à supprimer tous les réflexes, périphériques ou viscéraux, dont rexcilalion est capable d'entretenir un état douloureux du plexus cardiaque. C'est ainsi que vous verrez

« Ohs. CCLXXIV,

psei:do-angines réflexes on

i»crlaines de ces doul(»urs calmées par rapplication de rcvoilsifs superficiels sur la paroi préaortique ; c'est encore ainsi que vous pourrez, dune manière indirecte/en combattant Té tat dyspeptique <run angineux vrai, déterminer une diminution de nombre et d'intensité de ses crises.

Mais, dans les cas où la pseudo-angine névralgique réflexe existe à Tétat isolé, vous devrez la combattre par des applications révulsives sur le trajet des nerfs périphériques, primitivement névralgies (vésicatoires, teinture d'iode, pointes de feu, pulvérisations de chlorure de méthyle, etc.) par lapplication de courants continus, j^ar les médicaments antinévralgiques ou dolorifuges (antipyrine par la voie gastrique ou sous-cutanée, quinine, aconitine etc.). Il ne faut pas oublier, en un mot, que la meilleure manière de combattre une pseudo-angine névralgique d'origine réflexe, ce nVst jîas de s'adresser au plexus cardiaque, du reste peu accessible à nos moyens d'action, mais plutôt d'agir sur les nerfs périphériques, parce que leur état douloureux €st la cause première de certaines attaques pseudo-angineuses. En un mot, il faut faire ici, comme toujours, de la thérapeutique [)athogénique. Par exemple, une névralgie brachiale est le point de départ d'une névralgie cardiaque? Guérissez la première pour triompher de la seconde.

Pour bien vous faire comprendre les différences essentielles

<\\n séparent l'angine vraie des angines névralgiques réflexes, je

vous présente ce diagnostic sous forme de tableau :

Angine de poitrine vraie

AlTection artérielle.

Pseudo-angine de poitrine névralgique réflexe.

Affeclion nerveuse.

Symitùmes : Provocation des accès Symptômes: Accès spontanés par

par la marche, refTort, etc. | fois, mais souvent provoqués par les

mouvements du bras gauche, par la pression sur les nerls douloureux.

Pas de douleurs provoquées à la Douleurs provoquées à la prejsion pression. i des nerfs douloureux.

Pronostic grave. Mort fréquente, i Pronostic bénin; ne se termine

jamais par la mort.

Traitement : iodure, trinitrine, ' Traitement : révulsifs, calmants, en résumé, médication artérielle. i anti-névralgiques, etc. En résumé,

médication nerveuse ou anti-ncvraU gique.

flii LK(;OSS DE TnÉBAPEUTIQrE ET DE CUSIQUE MÉniCAl.ES

B. — Pseutlo-angiiiex réflexes d'origine viscérale. — L'angine J de poitriiifl n'csl pas seuleraenUonsùcuUveù l'irritation des nerfs péripliérîques ; elle peut résulter encore de l'irritaliou des nerfs | viscérauv. Or, de cette nouvelle catégorie d'angines réflexes, It'S plus importantes et les moins contestables sont celles qui ont leur I source dans un trouble des fonctions digestîves.

11 y a longtemps déjà, les auteurs anciens, et parmi eus. 1 Heberden, Wichmann et Butter, avaient remarqué la provocation fréquente des accès angineux par le travail digestif, et Maeque en avait même relaté celte parole d'un de ses malades : 1 « Je me porterais bien, disiùl-ii, si je ne mangeais pas. »

En 1808, rilersperger signalait un certain nombre de cas 1 d'angor pectoris consécutifs à des atlections abdominales; puis Brera el Averardi avaient remarqué certaines relations entre I l'angine de poitrine et l'byperlropbic du foie. Les faits auxquels. ces différents auteurs fai^iûent allusion n'étaient pas du même | ordre que ceux dont je veux vous entretenir.

Puis vinrent J. Franck et Desportes, qui reconnurent l'existence 1 d'une certaine relation entre l'estomac et le ctsur.

Enfin, vers 1821, Reeder s'exprimait en ces termes au siijcL 1 des accidents cardiaques produits par les troubles fonctionnels ou autres de l'estomac : « L'indigestion, qu'elle vienne d'une affection de l'estomac primitive ou consécutive à d'autres maladies du foie ou des autres viscères de l'abdomen, ou même du pcivisî amène fréquemment une douleur plus ou moins aiguë daus la. 1 région du cœur, s'étendant parfois jusqu'à l'épaule ou à l'avantbras gauche. Les palpitations et les irrégularités l'accompagnent J quelquefois. Une douleur sympathique peut affecter la région du I cœur, quand quelques-uns des viscères abdominaux ou pelviens I sont malades et sans que l'estomac soit aucunement atteint, ou du moins pas assex pour supposer que ce soit par l'intermédiairo de cet organe ; dans ce cas, la douleur doit être considérée comme j dépendante d'une sympathie directe entre l'organe malade et le ■ cœur. Cette occurrence doit ôtre tenue comme rare en comparaison des autres cas, »

Vous voyez que l'auteur anglais parle vaguement de « douleur au cœur » consécutive au\ troubles gastriques, mais qu'il ne prononce pas une fois, à ce sujet, le terme d'angorpeclons. C'est, beaucoup plus tard, dans la thèse de Capelle qu'un put lire l'obser-

vation d'un malade dont les accès d angor diminuèrent avec ramclioration des troubles digestifs; et à une époque plus rapprochée de nous, Handtield Joncs cite un cas « d'association de troubles cardiaques et gastriques » caractérisé par des palpitations et des phénomènes angîneux,

En tout cas, pour expliquer la production d'accès angineux, sous rinfluence des troubles digestifs, on a édifié trois théories : une théorie mécanique, une théorie humorale et une théorie réflexe. Je vais discuter les deux premières pour les rejeter, car la seule vraie est la théorie réflexe.

a). Voici d'abord la théorie mécanique : elle prétend trouver la raison de ces phénomènes dans la gêne mécanique du cœur produite par l'augmentation de volume des principaux organes abdominaux (distension de l'estomac ou hypertrophie du foie).

Sur quelles bases a-t-on voulu étayer cette théorie ^^^ On a dit que dans certaines affections de l'estomac, il existe de la dyspnée, des palpitations, des tendances syncopales après chaque repas. Mais cette hypothèse ne mérite pas une longue réfutation : en effet, si l'existence de la dyspnée et des palpitations est incontestable chez certains dyspeptiques, ces accidents ne constituent pas encore une angine de poitrine, ils ne sont pas proportionnels dans tous les cas à la plénitude, à la dilatation de l'estomac, ou encore à la quantité d'aliments ingérés. La preuve, c'est que l'absorption d une seule cuillerée de bouillon ou de liquide est capable de produire, chez certains dyspeptiques, des accidents respiratoires et cardiaques. D'autre part, on a observé des malades qui faisaient cesser leurs accès en prenant quelques aliments. Voilà donc des faits suffisants pour juger la valeur de cette théorie mécanique, et passer condamnation sur elle.

A). La théorie humorale n'est pas mieux démontrée, malgré les raisons que Murchison a fait valoir en sa faveur. D'après cet observateur, les accidents cardiaques des maladies du foie et de l'estomac sont dus à l'irritation du nerf pneumogastrique par des substances toxiques résultant des déchets organiques résîduaires de la nutrition interstitielle, déchets ayant échappé à l'action de la dépuration hépatique. De plus, par sa persistance, cet état

morbide du sang aurait pour conséquence la dégénération de la fibre cardiaque. — On a encore invoqué l'action que, dans les ictères, la bile exerce sur la fibre cardiaque, Tétat parétique du myocarde que les injections de bile provoquent dans le sang d'après les expériences de Kleînpeter. Mais cette théorie est erronée, parce qu'elle ne rend pas compte des phénomènes observés (accentuation du second bruit pulmonaire, etc.), parce qu'elle n'explique pas la production subite ou rapide des accidents cardiaques observés par Chomel après Tingestion stomacale de quelques cuillerées de liquide par exemple, et aussi parce que l'ictère n'est jamais l'intermédiaire obligé entre la maladie du foie et les accidents cardiaques,

c). Les deux premières théories étant mises hors de cause, il faut admettre la théorie réflexe. Le raisonnement y conduit et les observations la confirment. Commençons d'abord par les observations :

Dès 1854, Stokcs admettait le retentissement par voie nerveuse des affections gastro-hépatiques sur le cœur.

11 cite d'abord le fait d'une malade ^ qui éprouvait depuis plusieurs années « des palpitations violentes et extraordinaires revenant sous forme d'accès très prolongés. » Pendant ces accès, le cœur était en proie à une excitation violente, ses battements très irréguliers, s'accompagnaient d'un bruit de souffle fort, se rapprochant du bruit de râpe. On la croyait atteinte d'une affection valvulaire, et cependant, durant les périodes d'accalmie, toute trace de bruit morbide disparaissait au cœur. Or, la malade avait trouvé un moyen de se guérir: il consistait en un émétique pris au moment des accès. Bientôt ceux-ci disparurent pour ne jamais plus revenir. — Stokes rapporte encore une observation absolument semblable, et revenant plus loin sur ces accidents, il paraît adopter une théorie mixte qu'il formule en ces termes : « Dans l'appréciation de ces faits, il est difficile de séparer les palpit<itions dues à un état sympathique de l'estomac, de celles qui sont produites par certains inyesta toxiques, agissant sur le système nerveux, tels que le thé, le tabac, les boissons alcooliques, etc. »

« Slokcs. Loc. cit., p. IGi et o25. — Obs.CCLXXV.

Les accidents cardio-pulmonaires consécutifs aux maladies des voies digcstives, à celles de Testomac pour Potain, et de Tintestin pour Teissier, peuvent affecter trois formes :

1° Tantôt, ce sont des palpitations, des faux pas du cœur, de Tarythmie, avec g(>ne ou anxiété précordiale, et même avec des irradiations dans le meîiibre supérieur gauche (forme cardiaque) ;

2° Tantôt, les accidents prennent le type pnl?nonaire, les malades éprouvant des accès d'oppression, de dyspnée ou d ortliopnée avec ou sans phénomènes cardiaques. Le plus souvent aussi, on observe la dilatation des cavités droites du cœur, l'accentuation du deuxième bruit pulmonaire, un léger souffle tricuspidien et un bruit de galop droit que Ton doit opposer au bruit de galop gauche des affections rénales;

3° Enfin, au lieu dv prendre cos apparences phis ou moins tumultueuses, ces phénomènes sont nets, j)rennent une forme fruste, qui peut parfois échapper à Taltention du médecin. Les malades ne se plaignent, en effet, que d'une faible anhélation avec palpitalions et un léger sentiment d'anxiété prérordiale (forme cardiopulmonaire). Dans tous les cas, il faut savoir démêler au milicîu de tous ces accidents, ceux qui appartiennent au syndrome angineux, et ceux qui n'en font pas partie.

Patiiogéme. — Pour expliquer la pathogénie de tous ces accidcMïts, il fiiut d'abord tenir comjjte d'un fait important qui domine toute cette symptomatologie : je veux parler de l'exagération de la tension vasculaire dans le cœur droit, laquelle se traduit par l'accentuation du deuxième bruit à gauche du sternum, c'est-àdire au niveau même de l'îirtère pulmonaire. Le v(»ntricule droit se laisse distendre et se dilate, parce qu'il doit vaincre un obstacle constitué par la contracture réflexe des capillaires du poumon, la principale cause instrumentale de l'hypertension sanguine dans le système de la petite circulation. La dyspnée n'a donc pas li(»u par défaut d'air, mais par manque de sang, elle survient par un mécanisme à peu près analogue à celui qui caractérise la dyspnée de l'embolie pulmonaire.

En regard des preuves cliniques qui démontrent Texistence d'une hypertension sanguine dans le réseau de la petite circulation, il faut placer les preuves expérimentides :

Morel et Arloing, après avoir mis le cœur à nu, chez un anî-

mal trachéotomisé et curarîsé, de façon à pratiquer la respiration artificielle, ont adapté à l'artère pulmonaire un tube communiquant avec un manomètre enregistreur; et par des excitations de la muqueuse stomacale, ils ont noté une élévation de la tension sanguine dans Tartère pulmonaire.

Une expérience plus simple de Barié ^onne les mêmes résultats : la paroi abdominale est ouverte, et par cette boutonnière, on excite le foie ; si, au même moment, on ausculte la région précordiale, Toreille constate une accentuation du deuxième bruit pulmonaire.

En 1878 et 1879, Franck, en pratiquant des excitations cutanées douloureuses, et en tenant compte au moyen des appareils enregistreurs, des phénomènes observés, a constaté des effets cardiaques, vasculaires et respiratoires, d'origine manifestement réflexe.

Enfin, il existe des faits cliniques dans lesquels on voit une excitation viscérale de Testomac ralentir les battements du cœur, et les suspendre au point de provoquer la syncope.

En résumé, la pathogénie des angines de poitrine à^origine gctstro-intestimile a été magistralement expliquée par M. Potain. L'excitation réflexe, qui peut avoir son point de départ dans le foie, dans l'intestin, plus souvent dans l'estomac, détermine une contraction exagérée des vaisseaux pulmonaires et une élévation de tension dans ces vaisseaux, d'où un certain obstacle dans la circulation du cœur droit et une dilatation consécutive de ses cavités.

Il est probable dès lors, que c'est Tctat du muscle cardiaque qui doit être incriminé dans les attaques de pseudo-angine d'origine gastrique. « En effet, dit Barié, par suite de la distension de ses cavités, le cœur droit a perdu sa tonicité physiologique et résiste mal à Tondée sanguine qui lui arrive de l'oreillette; d autre part, sa force de contraction est amoindrie, et l'obstacle qu'il rencontre dans l'artère pulmonaire, plus grand; il en résulte des perturbations profondes dans l'activité fonctionnelle du cœur droit, et pour peu que les causes premières de dilatation persistent ou s'aggravent, cet état de souffrance ne tarde pas à réagir sur le cœur gauche lui-même ^ »

* Darié. Loc. cit. y p. 125.

PSEUDO-ANGLNES RKFLEXES 619

Il est juste d'ajouter que les maladies de Testomac peuvent retentir sur le cœur, non seulement par l'intermédiaire de la circulation, mais aussi par le fait de l'innervation commune de ces deux organes. J'ai insisté sur cette pathogcnie, à propos d'une angine de poitrine qui démontre de la façon la plus formelle Timportance des synergies morbides du pneumoyastrique \ » Avant moi, Anstie avait compris ainsi la question? lorsqu'il attirait l'attention sur les relations pathologiques et thérapeutiques de l'asthme, de Tangine de poitrine et delà gastralgie ^ De son côté, Habershon^ jetait, quelques années plus tard, les bases de la pathologie du nerf pneumogastrique, en émettant les propositions suivantes :

i° Les altérations du nerf vague, à son origine, peuvent fournir des symptômes d'irritation dans un quelconque des organes innervés par le môme nerf;

2" L'irritation dans un groupe de branches périphériques peut produire des troubles dans une quelconque des régions innervées par le nerf ou dans le tronc nerveux lui-même ;

3" Les symptômes d'irritation nerveuse peuvent alterner de telle sorte que les troubles des diverses régions innervées par le môme nerf vague se succèdent à des intervalles plus ou moinséloignés.

Étiologie. — Vous connaissez Texistence du retentissement cardiaque des affections gastro-intestinales et son explication pathogénique ; il importe maintenant d'étudier ses causes.

En un mot, dans quelles affections du tube digestif, tous ces trou* blés fonctionnels doivent-ils survenir? Dans les affections graves du tube digestif, allez- vous dire? Bien au contraire, ils accompagnent les maladies les plus légères. Or, ce fait ne doit point vous étonner, si vous comparez ces phénomènes morbides avec ceux qu'on observe dans d'autres organes. Une goutte d'eau qu'on avale de travers et qui pénètre ù l'entrée du larynx provoque de violents efforts de toux, et parfois une dyspnée intense? tandis qu'une ulcération profonde de cet organe ne détermine

* Loc, vit, {Union méiL, 1879, p. 113, et 1883, p. 971.) ' Anstie, Hrit., med, Journ., 1872.

* llabcrshon, Some clinicaf facts connected wUh the palhology of Ihe pneumogastric nei^e, {Guy's IIosp, reports, p. 127, 1875).

020 LKÇONS DK TIIhlRAPEl'TlQUE KT DK CLINJQLK MÉDICALES

que rarement les mêmes phénomènes réaclionnels. Parfois, les vers intestinaux donnent lieu à des manifestations réflexes, graves en apparence (syncopes, accidents épilepliformes), quand une ulcération étendue et profonde de Tintestin, quand une afTcction Cancéreuse de cet org^ane n'en provoquent que peu ou point. Il en est de môme pour les affections gastriques : les accidents <'aractérisés par de la dyspnée, des crises angineuses, etc., surviennent surtout dans les cas les moins graves, dans le cours d'une dyspepsie; un simple catarrhe gastrique peut en être la cause occasionnelle, tandis qu'un cancer ou un ulcère de Testomac poursuivent silencieusement leur cours sans susciter d'aussi bruyantes manifestations. On dirait qu alors toute ractivilé morbide s'est concentrée sur Testomac et sur la lésion anatomique.

11 ne faut pas s'en étonner. Ces phénomènes dépendent d'une loi de pathologie générale que vous m'entendez souvent répéter, et qui a été judicieusement formulée par Lasègue : une lésion superficielle ou de simples troubles fonctionnels des organes exaltent les réflexes, tandis que les lésions organiques plus ou moins profondes les suppriment. C'est ainsi qu'un dyspeptique éprouvera du côté du cerveau et du cœur des accidents, que vous n'observerez pas au même degré chez un malade atteint de cancer de Testomac.

Mais, voici une objection que vous n'oublierez pas de m'adresser : Tous les dyspeptiques n'éprouvent pas les mêmes manifestations réactionnelles ; pourquoi les observe-l-on chez les uns, cl pas chez d'autres? La réponse à cette question est aisée : c'est sans doute affaire de maladie, mais c'est plutôt affaire de malade (»t de réflectivité nervc^use. En un mut, c'est une questiim de prédisposition individuelle. Celle-ci trouve surtout scm élément dans un état d'impressionnabilité du système nerveux; aussi, les femmes sont-elles plus exposées que les lionmies (28 observations cIh'z les femmes contre IOcIkîz leshcmnnes), à cette sorte d'accidtMits. Chez elles, les causes prédisposantes le plus fré- (|ueiniii<'nt en jeu, sont l'état névropalhi([ue, la chlorose, l'hystéricisme, etc. (Rarié). C'est là, sans doute, selon moi, une des raisons pour lesquelles la pseudo-angine de poitrine d'origine gastro-intestinale prend souvent des caractères mixtes ; il en résulte qu'il est souvent malaisé de démêler ce qui appartient à la neurasthénie ou à l'état gastrique.

Caractères cliisioles. — Cette pseudo-angine gastro-intestinale présente des caractères cliniques qui nous permettront de la reconnaître fîicilement :

a). Elle s'observe à tout âge, aussi bien dans Tun que dans l'autre sexe, mais plus souvent chez la femme que chez Thomme;

b). Les accès sont moins violents que dans l'angine de poitrine vraie, mais leur durée est plus longue, puisqu'elle peut atteindre une demi-heure à une heure au plus. Ils surviennent le plus souvent après les repas, pendant h» travail de la digestion, quelquefois immédiatement après Tingestion de quelques parcelles alimentairc^s;

c). La douleur existe au-devant du cœur, et non sous le sternum, elle est précordiale et non sous-sternale ; elle présente moins fréquemment que dans Tangine vraie des irradiations vers les membres supérieurs; elle consiste dans une sensation de plénitude de la poitrine, plutôt que dans celle d'étreinte et de ccmipression ;

d). L'angine (h* j)oilrin(î vraii* n'est pas alliée à des phénomènes respiratoires ou dyspnéiques, et lorsqu'elle survient après les repas, elle se reconnaît toujours par son siège franclu^ment soussternal, par ses douleurs plus angoissantes, par ses irradiations plus précis(»s, par l'existence concomitante d'accès provoqués par les efforts et la marche. — La pseudo-angine de poitrine des dyspepti([ues qui survient le plus souvent après les repas et sous leur influence, se manifeste d'abord par une certaine anhélation, un état d'oppression variable, une sensation pénible au niveau de répigastre, accidents auxquels viennent s'ajouter la douleur précordiale, h^ refroidissement des extrémités, la petitesse du pouls, un état lipothymique plus ou moins marqué, et une douleur vague ou confuse dans toute la région cardiaque. Cette forme d'angor est donc caractérisée j>ar la production presque simultanée d'accidents pulmonaires el cardiaques, par l'existence d'une sorte de dyspnée ou d'anhélation qui accompagne presque toujours ces accès ;

e). Presque toujours, on observe, en même temps, les signes d'un retentissement de l'affection gastrique sur le cœur (palpitations, intermittences, lipothymies, syncopes, symptômes asystoliques, augmentation de la matité précordiale surtout dans le sens transversal, existence d'un bruit de galop droit et d'une

insuffisance tricuspîdicnnc plus ou moins durable, accentualîon du second bruit pulmonaire, etc.) ;

/). Dans les attaques pseudo-angineuses même les plus sévères, la guérison est la règle, et la mort est extrêmement rare, ce qui est le contraire pour langine vraie.

Le DIAGNOSTIC avec cette dernière maladie est donc relativefacile. Mais plusieurs cas peuvent se présenter :

1" La douleur de Tangine de poitrine vraie, par sa prédominance au creu\ épigastrique au nivctiu de Tappendice \yphoïdien, peut simuler une affection stomacale. C'est cette forme angineuse que. j'ai décrite sous le nom diangine de poitrine vraie pseudogastralf/ique^ à sièr/e épigastrique. Je vous renvoie pour ce diagnostic, aux déUiils dans lesquels je suis entré dans une de mes leçons précédentes*. Qu'il me suffise de vous rappeler que le siège de la douleur peut être à la région de Testomac, mais que la caiise ne réside pas dans cet organe, et vous en avez la preuve dans la provocation des accès par la marche ou les efforts;

2"* Les accès de l'angine vraie peuvent survenir à l'occasion d'un repas et surtout du repas du soir, et vous commettriez une grave erreur de diagnostic en les attribuant à un trouble des fonctions digestives; car ici, Fingestion alimentaire n'a joué que le rôle de cause occasionnelle, très probablement en augmentant ]a tension artérielle, comme lorsqu'il s'agit d'un effort, d'une marche précipitée ou contre le vent. Dans la description symptomatique de l'accès d'angine vraie, vous vous rappelez que j'ai cité des cas où celui-ci survenait non seulement sous la seule influence du travail digestif, mais aussi et surtout par la marche après les repas. Du reste, comme toujours, la production habituelh' des accès par les efforts, vous permettra d'établir le dia- 2:nostic de sténocardie coronaire;

3*^ Je vous ai dit que, si la cause occasionnelle des pseudoangin(^s gastriques est due au travail de la digestion, leur cause prédisposante résidait souvent dans Tétat névropatliique du sujet. C'est pour cette raison que vous avez souvent affaire à des cas mixtes^ la pseudo-angine revêtant à la fois les caractères de

* Voyez p. 369.

PSEUDO-ANGINES RÉFLEXES f>2:j

Tangor des neurasthéniques el des dyspeptiques. Si vous ne savez pas toujours reconnaître eelte association symptomalique, la faute n'a pas une grande importance, puisque les anginoïdes, qu elles soient d'origine névrosique ou névralgique, se terminent par la guérison. Mais il n'en est pas de même des cas assez fré- ([uents, oïl fortuitement Tangine vraie est associée à des troubles gastriques. Voici un goutteux : de par sa goutte, il est dyspeptique et atteint d'artério-sclérose. Celle-ci siège dans les artères coronaires, d'où accès d'angine vraie. Mais, comme ceu\-ci peuvent être relativement rares, tandis que les troubles des fonctions digestives sont plus fréquents, survenant après chaque ingestion alimentaire, et s'associant parfois aux accès angineux qu'ils précèdent ou suivent, vous pouvez, en raison de la prédominance de ces derniers, leur accorder une importance exagérée en mettant tous les accidents sur le compte de l'estomac.

A ce sujet, je vous raconterai le fait d'un malade* que depuis deux ans, la plupart des médecins avaient soigné pour une simple dyspepsie. Celle-ci se manifestait, il est vrai, par des éructations nombreuses et abondantes après les repas, par des renvois acides, une sensation de plénitude stomacale et de dyspnée. Mais, on n'avait i)as remarqué que souvent, non seulement lorsqu'il marchait après les repas, mais lorsqu'il gravissait une pente légèrement rapide, il éprouvait une sensation douloureuse dans la région sternale avec irradiation à l'épaule gauche, et que cette sensation disparaissait immédiatement après l'arrêt de la marche. J'auscultai le malade, je trouvai les artères athéromateuses, les battements du cœur secs et parcheminés, le premier bruit soufflant surtout à droite du sternum; je constatai de plus l'existence (l'une légère dilatation de l'aorte reconnaissable par l'augmentation de la matité de ce vaisseau et l'élévation des artères sousclavières. Dès lors, il n'y avait plus de doute : il s'agissait d'un angineux vrai atteint de dyspepsie, et non d'un dyspeptique atteint de pseudo-angine. Le traitement ioduré en amenant assez promptement une grande amélioration dans l'état du malade, contribua pour sa part à confirmer le diagnostic.

Du reste, pour bien préciser les termes de ce dernier, je les réunis dans le tableau suivant :

* Obs. cclxxvi.

62i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Angine vraie.

{d'origine artérielle).

Cauïie anatomiql'e : Rétrécissement ou oblitération des artères coronaires par coronarite ou aortite.

Symptômks : Plus fréquente après quarante ans et chez rhomme.

— Durée courte des accès qui sont provoqués par l'effort.

— Douleur sous-sternale, sous forme de compression ou d'étau, le plus souvent isolée d'autres troubles respiratoires ou autres.

— Signes d'artério-sclérose, d'hypertension artérielle, de dilatation de l'aorte. Pas d'asystolie. Retentissement diastolique de Taorte, siégeant à droite du sternum, au foyer aorlique. Parfois bruit de galop gauche. Augmentation de la matité précordiale, surtout dans le sens vertical.

— Dans l'angine de poitrine vraie, p<i':wlo-gastriil'jiqu'\ à aiègc épigastrique, accès provoqués par les efforts.

— Les accès surviennent parfois après le repas du soir. Le lait de la provocation habituelle des accès parles efforts, établit le diagnostic.

Dans l'angine vraie compliquée de troubles dyspeptiques, a<*crs mixtes présentant à la lois les caractères de la sténocardie vraie et de la sténocardie fausse.

Pronostic . Mort très fréquente.

Tr.mtemknt. Médication artérielle {iodure, trinitrinej.

Pseudo-angine réflexe.

[d'origine gastro-intestinale) .

Cause axatomioue. Distension des cavités du cœur, consécutive aux troubles gastriques.

Symptômes. S'observe à tout âge, peut-être plus souvent chez la femme.

— Longue durée des accès, non provoqués par la marche ou reffort, survenant après le repas, ou sous l'influence du travail digestif.

— Douleur précordiale et non sousslernale, avec sensation de plénitude de la poitrine, de distension du cœur, avec moins d'irradiations aux membres supérieurs. Douleur vague et confuse de la région cardiaque, s'accompagnant souvent d'anhélation, d'oppression et de dyspnée avec état lipothymique.

— Signes de dilatation du cu»ur droit accompagnée parfois d'in-

sufllsance tricuspidienne, d'augmentation dans la tension du système pulmonaire. Attaques fréquentes de cardiectasie et d'asystolie. Retentissement diastolique de l'artère pulmonaire siégeant à gauche du sternum. Parfois, bruit de galop droit. Augmentation de la matité précordiale, surtout dans le sens transversal.

— Dans la pseudo-angine de poitrine d'origine gastrique avec douleurs gaslralgiques, accès non provoques par les efforts.

— Jamais les accès ne sont provoqués par les efforts. .**^.-

Pronostic. Mort très rare.

Traitement. Médication antidyspeptique, etc.

PSEUDO-ANGINKS REFLEXES 62J

Tel est le diagnostic de la pseudo-angine d'origine gastrique. Mais parfois, il se complique, et certains malades étant à la fois neurasthéniques et arthritiques par exemple, on peut voir parfois des cas ?nixtes où la pseudo-tingine est à la fois d'origine nerveuse, arthritique et gastrique. En voici un des nombreux exemples :

Obs. CGLXXVII. — J'ai été consulté pour une jeune femme atteinte d'accès d'angor pectoris, et au sujet de laquelle le docteur Saint-Ange (de Toulouse), son médecin habituel, a bien voulu m'adresser les notes suivantes :

« M'"** S... présente des accès d'angine de poitrine de forme variable, mais qui ne constituent qu'un accident secondaire dans l'afTection dont elle est atteinte. Agée de vingt-six ans, née d'un père arthritique, ayant un oncle qui présente des accès de goutte véritable, cette dame a été pendant toute sa jeunesse, tourmentée par des crises gastralgiques, d'abord éloignées et facilement conjurées, puis plus fréquentes et plus rebelles, surtout depuis sa dernière grossesse, qui remonte à quatre ans. Depuis deux ans, et surtout depuis Tété dernier, les accidents gastriques sont devenus presque permanents : ils consistent dans des douleurs vives, brûlures ou élancements provoqués surtout par l'alimentation, météorisme , vomissements, et il est arrivé pendant les mois de décembre et de janvier que l'alimentation a été réduite aux proportions les plus restreintes ; de lîl un grand amaigrissement et une perte considérable des forces. Cette affection gastrique a été inutilement traitée par toutes sortes de moyens: régime lacté, lavage stomacal, poudre de viande, hydrothérapie, saison à Yicliy.

Vers le mois d'octobre dernier, cette gastralgie s'est compliquée de crises d'angine de poitrine caractérise'es par une douleur précordiale violente, angoissante, avec sensation de constriction, état lipothymiquo, crises dont la durée atteignait parfois une heure. D'autres fois, on observait plutôt des accidents pulmonaires : dyspnée avec respirations très fréquentes et brèves, suivie d'un état léthargique qui persiste pendant quelques minutes et pendant lequel la malade ferme les yeux et semble dormir, tout en conservant la notion exacte de ce qui se passe autour d'elle.

Ces crises surviennent quelquefois spontanément, mais bien plus souvent à l'occasion de l'ingestion des aliments, même les plus légers.

Je n'ai jamais cru qu'il s'agît de crises d'angine de poitrine véritable, et j'ai toujours pensé que l'estomac est l'origine de ces accidents cardio-pulmonaires. Dans l'intervalle des crises, il existe fréquemment des douleurs précordiales plus ou moins vives, de l'essoufllement et des quintes plus ou moins violentes de toux gastrique. — Pour compléter le tableau symptomatique, il faut ajouter (jue, chez la malade, il a paru exister, à différents intervalles une

HUCHARD. — THÉRAP. ET CL. MEDICALES. 40

620 LEÇDNS l)K TIIÉriAPELlTJOU; ET I)E CLI.MyiE lltblCALES

Horte d'allernimce avec tes ttymplAmcs gastni|ues el les syiu| carilîo-p u linon ni res, qui d'autres foU se réuiiissenl. De même, il n'ei pas rare <le voir les actidenls gastriques s'Bmen(ier pour faire plat à des accidents d'eutéralgic avec excrétion de produits pseudo-n braneux. »

Cette malade que j'avais d'abord vue en 1882, est revenue me voîâ dans le courant de l'année 1887 : elle venait alors de la ville de Niort qu'elle habitait depuis trois ans environ. En IKKâ, elle avait été s mes conseils à Bagne res-de-Bi go rre, et pendant deux ans les cri pseudo-angineuses ont complètement disparu, sous t'inllnence i eaux et d'un traitemeut dirigé priucipalement contre son état g trique.

Il y a deux ans, d'autres douleurs sont survenues dans la régiora cardiaque ; mats elles ne ressemblent en aucune façon aux premières ^ elles surviennent pendant la nuit, jamais après les repas, et sont si vent consécutives à des crises de névralgies variéesqui atteignent t il tour la face, iepaule et le coude droit. II n'y a plus de criae dyapnéiques. el les accès pseudo-angineux prennent parfois les caractères que l'on a coutume de rencontrer dans l'hystérie ; d'autres fois, ils surviennent sous l'inQuence du froid et des changements de température, comme ou l'observe chez les arthritiques. Du reste, la^ malade présente une insensibilité de l'êpiglotle très accusée, quelque^ plaques d'anesthésie dans diverses parties du corps, et de plus elle et ' atteinte de cette sorte d'ataxie théi-apeutique spéciale aux nivi pathes, en vertu de laquelle une quantité presque infini tésinale d'o pium ou de colchique produit rapidement des accidents toxiques bon de proportion avec la dose employée.

Cette malade présente encore les attributs du tempérament arlhri tique puisqu'elle est migraineuse, héniorrhoïdaire et qu'elle a de || graveile, — Enfin, je constate de la fa^on la plus manifeste l'ei' tence d'une dilatation légère de l'estomac.

Comme on le voit, cette observation nous démontre l'existence de plusieurs causes (état dyspeptique, neurasthénie, arthritisme] qui ont certainement agi pour donner aux attaques de pseudo angine une apparence variée. Les fonctionsdigestives sérieusement troublées ches 4 cette malade, ont eu leur retentissement sur le cœur et ont donn£ f lieu à la production d'accès angineux dont les caractères clinïquetL élaieut ceux que nous venons de décrire dans cette leçon. L'état i" l'estomac s'améliora sous l'iaflueuce du traitement; mais le ( resta troublé, il devint un lofus minons resistentiœ pour la neuraÉ thénie et l'arthritisme dont cette femme était atteinte, et ces déni, étals morbides ont imprimé à leur tour leur cachet tout purticuliej à de nouvelles crises pseudo-angineuses.

Pronostic. — La pseudo-angine réflexe d'origine gastro-inttH tinale ne présente pas d'ordicaire une grande gravité, elle oe !

PSKUDO-ANGINES HKFLEXES 627

lermiric pas par la mort. Cela ne veut pas dire que l(»s accès ne puissent pas être extrêmement intenses; parfois même ils ont l'apparence de la gravité, et cette apparence résulte de trois causes : de Tintensité, de la longue durée des accès, et aussi de Timmixtion fréquente d'accidents étrangers au syndrome sténocardique (dyspnée intense, vomissements, état nauséeux, etc.)

Voici une observation intéressante d'un malade atteint de pseudo-angine avec les apparences de la gravité :

Obs. CCLXXVIII. — M. F... de S..., âgé de trente-sept ans, m*est adressé le 30 mai 1887, par M. le D*" Bouchaud (de Lommelet, près Lille), lequel m'a transmis sur l'état de son malade, les renseignements suivants :

« Depuis longtemps, il est atteint d'une dyspepsie flatulenle, et il éprouve en outre, de temps à autre, des douleurs vives à la région précordiale. Nous avons été témoin, il y a dix ou quinze jours, d'une crise qui a été des plus graves, et comme il n'en avait jamais eu. Elle a duré quelques heures. Pendant ce temps, on a pu constater un état d'angoisse extrême avec douleurs augmentant par la pression à la région du cœur; le pouls était très faible, presque insensible, irrégulier, inégal; la face et les extrémités étaient cyanosées, la peau couverte de sueurs, et à l'auscultation de la poitrine, on pouvait entendre le murmure vésiculaire sans ràlos d'aucune sorte. Mais, au niveau du cœur, il était difficile de percevoir le premier bruit. Cette crise a été suivie d'une légère élévation de la température cl d'un abattement profond qui a duré deux ou trois jours. Depuis longtemps, j'ai songé à Texistence d'une angine de poitrine symptomatique d'une atTei^tion de l'appareil central de la circulation, et le traitement a été dirigé dans ce sens... >

Je vois le malade ie80 mail887, et je note dans ses antécédents l'exislence d'unrhumatisuie articulaire aigu à l'âge de dix-neuf ans, rhumatisme qui n'a laissé aucune trace du coté du cœur; à Tauscullationde C3t organe, je ne puis constater qu'une légère surdité du premier bruit ; mais je suis immédiatement frappé par l'intensité de retentissement diatoslique de V artère pulmonaire à gauche du sternum; il n'existe aucun bruit de souffle et pas de bruit de galop ; la matité [jrécordiale est augmentée dans le sens transversal, mais faiblement. Le muruHire vésiculaire est normal, le foie présente son volume habituel et n'est pas douloureux. L'estomac est notablement dilaté (clapotement stomacal des plus nets), et cependant les nodosités phalaugiennes sont à peine marquées. Le malade souffre beaucoup de son estomac : après le repas, émission de gaz très abondants, douleurs au creux épiiL^^astrique. Il y a trois ans environ, il éprouva pour la première fois, une crise angineuse caractérisée par la sensation d'un

628 LEÇONS DK TIIKllAPEUTlgUE ET DE CLLMQLE MÉDICALES

élau, d'une sorte de compression au niveau de l'appendice xyphoïde, avec douleur remontant au-devant du sternum, puis irradiant à l'épaule et au bras gauches. Les trois premières crises sont survenues à trois mois de distance, elles n'ont été provoquées ni par V effort ni par la ynarche (le malade assure même qu'il se trouve mieux lorsqu'il marche), elles ont apparu trois heures après le repas, pendant la nuit et ont eu une durée d'environ deux heures. La quatrième crise qui a été la dernière, est survenue, sans cause, à 10 heures du matin et ne s'est terminée qu'à quatre heures du soir ; douleur au-devant du sternum sans irradiations, avec dyspnée, et symptômes asphyxiques, menaces de syncope, éructations nombreuses, etc.

En m'appuyant sur les troubles gastriques, sur leur retentissement cardiaque, sur l'existence du retentissement diastolique de l'artère pulmonaire, sur la nature des accès non- provoqués par la marche ou par l'eflort et accompagnés d'accidents étrangers à l'attaque d'angine vraie (dyspnée, accidents asphyxiques, etc.); en m'appuyant encore sur la longue durée des accès et sur leur apparition nocturne, etc., je conclus au diagnostic de pseudo-angine d'origine gastrique^ et j'affirme la guérison prochaine du malade par un traitement dirigé principalement contre l'état gastrique : hygiène alimentaire, régime sec, laitage, gouttes apéritives et acide chlorhydrique après les repas : Deux ans plus tard, le D"" Bouchaud confirmait le diagnostic et le pronostic par une lettre d'où j'extrai le passage suivant : « Le malade va bien; il n'a pas eu de grandes crises depuis que vous l'avez vu, et l'état de ses fonctions digestives s'est améliore'. >

ÏRAiïEMEM. — D'après les détails dans lesquels je suis entré à propos des uhservalions précédentes, vous devez déjà savoir que Ai inédicîilion doit s'adresser surtout à la cause de ces accès pseudo-aiif'iiieux, c'est-à-dire à l'état dysi)eplique, le plus souvent entretenu par une dilatation de l'estomac. Vous aurez donc alors à prescrire le régime sec que Chomel avait imaginé dans le traitement de la « (Ijspepsie des liquides », que Bouchard a bien formulé en le coni|)létanl, et sur lequel j*ai moi-niénie insisté il \ a plusic^urs années'. En voici les principales indications- :

a). Il faut sur vp Hier et régler le régime nlunentaire^ en se rappelant toujours ce précepte de Chomel : « Les médicaments

* Henri lluchard. Dn rrijhnc sec (fans les maladies de Veslomac cl prinrijHjh^menl dans la dysucpsie des li(/uides (Soc. de Iht'rap.^ jiiilltH 188 i et Bull, di' t/if-ra/^eatif/uc. 30 août 188i, p. liô.)

* \\. Hurliard. Cunnncnl doit-un soit/ner la dyspepsie flalulcnte? {Revue générale de clinique et de t/(rrajfeuti(/ue, .lournal dos l*raticiens, 1887.)

ne guérissent la dyspepsie que rarement, et avec le concours de riiygiène. » C'est encore lui qui a si bien dit : « On digère autant avec ses jambes qu'avec son estomac. » Donc, vous devez conseiller à vos malades, Texercice sous toutes ses formes, et surtout une courte promenade après les repas.

Ceux-ci doivent être réguliers, peu répétés (deux ou trois fois par jour), régulièrement espacés (sept à huit heures d'intervalle entre le déjeuner ou le diner).

Il faut veiller à la complète cuisson des aliments; manger lentement et surtout d'une façon modérée, car on se nourrit plus de ce que Ton digère que de ce que l'on ingère ; en un mot, il faut toujours, pour le traitement de toutes les dyspepsies, — qu'elles soient liées ou non à un état de dilatation gastrique, — se rappeler qu'un des premiers problèmes à résoudre est celuici : Ingérer le plus de substances nutritives et digestives sous le plus petit volume possible.

Combattre la constipation, soit par un régime approprié, soit par l'usage de quelques laxatifs, en donnant la préférence aux poudres purgatives (par exemple, une cuillerée k café de magnésie et de crème de tartre à parties égales, une pilule de podophylline à 3 centigrammes, un cachet de 30 centigrammes de cascara sagrada à prendre le soir, ou 50 centigrammes de poudre de rhubarbe et de fleurs de soufre au commencement du repas, ou encore après le repas cinq à six pruneaux laxatifs que je fais préparer en [faisant bouillir environ 2S0 grammes de pruneaux 4IVCC 2 ou 3 grammes de follicules de séné renfermés dans un petit sac de mousseline, etc.).

Boire aux repas, peu et souvent; car, selon la remarque de Beau, les bonnes digestions sont à ceux qui boivent peu; il faut, ^lu contraire, éviter de boire beaucoup et d'un trait de grandes quantités de boissons qui dilatent l'estomac et augmentent son <itonie. S'abstenir de boissons alcooliques, fermentées, sucrées ou gazeuses, de vin rouge, de bières fortes. Donner la préférence pour les boissons : au vin blanc léger dans la proportion d'un quart pour trois quarts d'eau d'Alet ou d'Evian (source Cachât), ou encore à la bière faible additionnée d'eau, ou à l'eau aiguisée d'une cuillerée à café de cognac. Le lait ne convient pas à tous les malades; en tout ras, lorsqu'il détermine des aigreurs, des flatulences ou une lendance diarrhéique, il faut l'additionner d'eau de Vichy (source

630 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE McDICALES

des Célcstins, Haulerive, Saini-Yorre) ou d'eau de chaux, ou encore contre la constipation, en faire précéder l'emploi d'une dose de 23 centigrammes à 30 centigrammes de bicarbonate de soude et de poudre de rhubarbe. D'autres fois, quand l'état dyspeptique n'est pas lieu à la dilatation gastrique, il faut prescrire le régime lacté exclusif ou mitigé, en ayant soin de recommander aux malades de prendre le lait par petites gorgées et non par grandes tasses, tout d'un trait, comme ils le font généralement. Les boissons seront prises à la température ordinaire; cependant, il est des malades qui, en raison d'une idiosyncrasie particulière, supportent mieux, soit les boissons froides ou glacées, soit les boissons [ibC.es ou chaudes, et alors dans ce dernier cas, il faut donner la préférence à l'infusion légère de thé.

Eviter dans Talimentation : d'abord les aliments liquides (potages clairs, café au lait, chocolat au lait, etc., qu'on devra remplacer le matin par une bouillie faite avec la farine de froment, additionnée d'un jaune d'œuf ; ensuite les substances grasses et indigestes : la viande de porc, la charcuterie, les cervelles, les foies et le foie gras, les ragoûts, les fritures, les viandes faisandées ou trop épicées, les poissons gras ou indigestes (maquereau, saumon, anguilles, sardines, homards, écrevisses, etc.), les champignons, les truffes, les légumes secs, la plupart des légumes fibreux (choux, navets, salsifis, radis); les féculents non dépouillés de leur écorce; les crudités, les acidités, le fromage fermenté; parmi les fruits : les fraises, figues, noix, noisettes, groseilles, etc.; les sucreries ou pûtisserios; le pain imparfaitement ou fraîchement cuit.

Donner la préférence aux viandes rôties, grillées ou bouillies sans sauce ; aux viandes froides, aux purées de viandes, de légumes bien dépouillés de leur enveloppe, aux œufs peu cuits, aux œufs au lait, aux compotes de fruits, au pain grillé ou bien cuit.

b). Il faut empêcher le développetnent de flatulences , par l'emploi des substances antifermentescibles et de poudres absorbantes. Parmi les médicaments que l'on doit recommander dans le traitement des dyspepsies, je n'en connais pas de meilleur que le chloroforme. L'action de cette substance est, en effet, multiple : C'(^st un ffiitifermentescible assez puissant, conmie on le sait ; à titre d'anesthésique, il doit agir favorablement dans les dyspepsies.

flatulcntes ; enGn par son action topique congestive^ il peut certainement ajouter quelque chose à la congestion physiologique de la digestion. Mais, en raison de cette action locale et irritante, il ne faut pas l'employer à Tétat de pureté ou en capsules, comme on l'ordonne trop souvent. Le mieux, comme Lasègue l'a démontré, est d'avoir recours à l'eau chloroformée saturée, d'après une des formules suivantes :

Eau chloroformée saturée 150 gr.

Eau distillée i20 gr.

Kau de menthe «"^O gr.

On prend, soit avant, soit pendant le repas, une cuillerée à café de la mixture précédente, comme de celle qui suit :

Eau chloroformée saturée 140 gr.

Eau de fleurs d'oranger 150 gr.

Teinture de badiane 10 gr.

Voici encore une préparation que j'emploie avec succès, le chloroforme étant associé aux excitants de la fibre gastrique :

Teinture de gentiane. \

— de badiane. > ââ 4 grammes.

— de noix vomique. ;

Chloroforme XX à XL gouttes.

Filtrez. Prenez 10 à 20 gouttes dans un peu d'eau, un quart d'heure au moins avant le repas.

Immédiatement après le repas, si l'emploi de l'eau chloroformée reste insuffisant, il faut avoir recours à Tacide chlorhydrique qui joint à SCS propriétés eupeptiques une action antifermentescible bien démontrée. Vous le prescrirez, soit à la dose de 4 à 5 gouttes dans un peu d'eau, soit forme de sirop (2o0 grammes de sirop de menthe pour un gramme d'acide chlorhydrique; en prendre une cuillerée à dessert ou à bouche après le repas).

On parle beaucoup, et on abuse de l'emploi des poudres dites absorbantes dans le traitement de la dyspepsie flatulente. Or, si l'on ne peut contester, comme le dit Chomel, leurs propriétés absorbantes lorsqu'elles sont placées avec certains gaz dans un récipient inerte, il n'en est pas de même lorsqu'elles sont introduites dans « le récipient vivant », comme dans l'estomac ou l'intestin. En un mot, comme je vous le répète souvent, les

absorbants n'absorbent rien^ et quand ils agissent, c'est en vertu d'une action mécanique sur la muqueuse slernale. Donc, lorsqu'on veut les employer, il faut les prescrire à jeun, à Télat de vacuité de l'estomac, alors qu'entrant en contact direct avec sa muqueuse, ils peuvent en modifier le fonctionnement; il ne faut pas les prescrire au début ou dans le cours des repas, alors que perdus dans la masse alimentaire, ils deviennent incapables d'exer- •cer la moindre influence sur cette muqueuse. Ordonnés de cette façon, ils rendent encore quelques services, Voici une formule que je vous recommande :

Poudre de charbon de peuplier 8 gr.

Bicarbonate de soude 6 gr.

Magnésie calcinée ^ gr.

Poudre de Ciolombo 2 gr.

Pour 40 cachets. Prendre un cachet, au moins une demi-heure ou une heure avant le repas.

Puisque ces poudres dites « absorbantes >> ont une action purement mécanique, il est préférable d'avoir recours à des médicaments insolubles et à la fois doues d'un pouvoir antiseptique. Car il faut toujours se rappeler que le traitement de certaines dyspepsies est une question d'antisepsie stomacale. C'est pour cette raison que vous donnerez souvent la préférence à cette formule :

Naphtol B. \

Salicylate de bismuth. [ *\î\ o grammes. Magnésie. ;

Pour 30 cachets.

Enfin, à litre d'eupeptique, vous aurez recours à la préparalion suivante :

Pancréatinc. \

Bicarbonate de soude I , » , (ou benzoate de soude). ( ^"^ * prammes. Magnésie. /

Poudre de noix vomique. . . . 0,40 centigr. Pour 20 cachets. Un cachet au commencement de chaque repas.

Lorsque l'estomac est dilaté, il renferme toujours une certaine quantité de liquide appréciable par le phénomène du clapotement stomacal si bien décrit autrefois par Chomel. Si les divers moyens que je viens de passer en revue restent insuffi-

sants, il faut alors pratiquer tous les jours ou tous les deux jours le lavage de reslomac. On doit le faire, plutôt le matin à jeun, à Taidc du siphon de Faucher, avec un liquide un peu tiède, additionné d'une substance antiseptique ou antifermentescible. Celle à laquelle je donne la préférence est Teau chloroformée saturée, dans la proportion de trois à quatre cuillerées à soupe pour un litre d'eau naturelle ou d'eau de Vichy, ou encore Teau additionnée de S grammes d'acide borique pour 1000.

Tel est le traitement préventif de la pseudo-angine de poitrine d'origine gastro-intestinale. Il a une importance capitale qui justifie les nombreux détails dans lesquels je suis entré à son sujet. Car vous connaissez suffisamment le traitement des accès pseudo-angineux, au moment même où ils se produisent, et j'estime qu'il n'est pas nécessaire de répéter ce que j'ai déjà dit à ce point de vue.

Le mieux, pour vous convaincre de la réalité de ces pseudoangines gastriques, est de vous rapporter quelques observations dans lesquelles le traitement anti-dyspeptique est devenu en même temps un traitement anti-angineux.

Voici d'abord une observation que j'ai déjà résumée dans mon travail sur les angines de poitrine, inséré dans la Revue de médecine * :

Obs. GGLXXIX (résumée). — A. T..., soixante-neuf ans, marchande de quatre saisons, al teinte de rhumatisme chronique depuis quatre ans, souffre de l'estomac depuis huit jours (nausées, vertiges, anorexie, etc.). Avant son entrée à l'hôpital, elle a eu deux fois des accès de pseudo-angine de poitrine caractérisés par une douleur précordiale intense avec irradiations dans le côté gauche du cou et de la mâchoire, ainsi que dans les deux membres supérieurs; cette douleur s'accompagne d'un sentiment de plénitude dans la poitrine avec oppression excessive. A son entrée à l'hôpital, on constate les signes évidents d'une dilatation du cœur droit (accentuation du deuxième bruit pulmonaire, bruit de galop droit, etc.) ; pas d'athérome artériel. Foie normal.

Un jour, la malade, après avoir avalé une tasse de bouillon, est prise d'un accès extrême d'oppression; le pouls est petit, à peine perceptible. Assise sur son lit, penchée en avant, elle se plaint d'une sensation très douloureuse dans la région sous-sternale avec irradiation vers

* Henri Huchard. Revue de médecine^ loc. cil., 1883. — Obs. de Barié. Revue de médecine^ 1883, p. 142.

le coté gauche du cou et delà face qui est un peu cyanosée, et vers les deux membres supérieurs. Après un traitement qui a consisté dans l'administration d'un vomitif, d'un purgatif, du régime lacté, d'amers et d'eupeptiqiies, la malade sort guérie, n'ayant plus éprouvé que deux fois des accès fort atténués d'angoisse pectorale.

Dans le même travail auquel je viens de faire allusion, je cite encore deux autres observations * intéressantes au point de vue des résultats heureux du traitement.

Pour la première, il s'agissait d'un homme de cinquantetrois ans ^ qui, ayant beaucoup abusé de la boisson, était devenu dyspeptique ; il présentait depuis plusieurs années, les signes d'une dilatation cardiaque portant presque exclusivement sur le cœur droit. A plusieurs reprises, on assiste à des retours de cette cardiectasie, caractérisés par du bruit de galop, l'accentuation du second bruit pulmonaire, un souffle tricuspidien passager, et un état de congestion hépatique ou rénale. Un jour, se croyant guéri, il se fait servir un plat de son pays, de la choucroute. « A la fin du repas, sans cause connue, il est tout à coup envahi par une douleur atroce qui occupe les deux bras, le devant de la poitrine, la base du cou, et va irradiant jusqu'à la nuque. En même temps, un sentiment d'angoisse inexprimable se déclare, la figure est couverte de sueur, il lui semble qu'il va tomber en syncope. Cet état de douleur agoni(iue se prolonge plus d'une heure, et les souffrances des bras persistent pendant presque toute la journée, en dépit de vomissements qui surviennent et le soulagent notablement. Le soir, grùce à une injection de morphine, la crise est calmée; mais la constriction thoracique se fait encore sentir, et cette angoisse ne cesse que le lendemain dans l'après-midi, trentesix heures après le début des accidents. Le malade purgé de nouveau, et de nouveau soumis au réghne lacté, n'a jamais vu depuis reparaître d'accès semblable. »

Ici donc, la cause occasionnelle a été une simple indigestion; le malade, suivi pendant plusieurs années, n'a jamais eu de nouvelles crises angineuses, et cela parce qu'il n'a plus souffert de son estomac.

* Observations communi(juées par M. Rendu.

• Obs. CCLXXX.

Le second malade est goutteux * et obèse, mais sans signes d'artério-sclérose ou d'athérome artériel. En i881, à la suite de plusieurs repas copieux, il est pris d'étourdissements, de vertiges, suivis bientôt de palpitations irrégulières, d'arythmie, et de sentiment de défaillance. Un jour, après un nouvel excès de régime, il s'affaisse sur une chaise, en proie à une douleur horrible, angoissante, qui part du cœur et irradie vers Tépaule gauche. Cette attaque d'angine de poitrine dura dix minutes, et une nouvelle crise se reproduisit à quelques jours de là. Or, Tauscultation du cœur ne permettait de constater l'existence d'aucune lésion de l'appareil circulatoire, et du reste, le seul traitement dirigé contre l'élat gastrique du malade fit disparaître les accès angineux.

Pour compléter cette démonstration, laissez-moi vous citer encore l'observation d'une malade' que j'ai observée pendant près de dix-huit mois. Agée de vingt-sept ans, sans tare diathésique, elle souffre de son estomac depuis plus de deux ans. Souvent, à la suite des repas, après avoir ingéré quelques cuillerées de bouillon ou de potage, elle éprouve une sensation d'étouffement accompagnée de palpitations folles et d'une douleur se propageant du cœur à l'épaule et au bras gauches. Ces crises d'étouffement et de douleur durent dix à quinze minutes; cependant, quelques-unes ont persisté pendant près de deux heures. Jamais, elles ne surviennent sous l'influence de la marche ou d'un effort, elles sont liées de la façon la plus formelle h l'état gastrique et aux troubles digestifs éprouvés pcM* la malade. L'ingestion de la moindre quantité de liquide, et même du lait, a provoqué depuis un mois, des crises pseudo-angineuses de plus en plus intenses. Dès le premier jour où elle vient me consulter, je constate l'existence d'une dilatation gastrique que je trois considérable, si j'en juge par l'intensité et l'étendue du clapotement stomacal. La langue est toujours recouverte d'un enduit saburral, et à l'auscultation du cœur, je constate l'existence d'un retentissement diastolique très accentué, au niveau de Tarte re pulmonaire. Je la vois une dizaine de fois pendant les années i886 et i887, elle m'affirme toujours que les crises pseudo-angineuses surviennent après les repas,

• Obs. cclxxxi.

» Obs. CCLXXXII.

' Obs. CCLXXXIII.

souvent après la première cuillerée de potage, au point qu'elle craint de manger et qu^elle ne mange presque plus, non pas par manque d'appétit, mais par crainte de la douleur. Elle en est arrivée à un étiit de maigreur considérable, puisqu'elle aurait perdu de son poids plus de trente livres en une année. Enfin, elle m'apprend que quelques-unes de ses crises se terminent par de véritables attaques de nerfs, par des pleurs, et par l'émission d'une urine abondante et claire comme Teau de roche. Je reconnais du reste, chez cette malade, l'existence d'un état névropathique réel, caractérisé parla sensation de la boule hystérique, par des pleurs sans motif, par l'anesthésie presque complète de l'épiglotte. De la sorte, chez cette malade, il s'agissait d'une de ces pseudoangines mixtes dont je vous ai déjà parlé, et deux indications thérapeutiques s'imposaient : 1° il fallait modifier l'état gastrique ; 2"* il fallait modifier Tétat du système nerveux. J'ai rempli la première indication en la soumettant au régime sec, en lui faisant pratiquer fréquemment des lavages d'estomac. J'ai rempli la seconde en prescrivant le séjour à la campagne et l'hydrothérapie. Après deux ans de traitement, cette malade était complètement guérie de ses accès pseudo-angineux qui avaient tant effrayé son entourage.

II. — Les pseudo-angines toxiques dont l'étude va terminer cette leçon, ont été déjà étudiées au sujet du tabagisme et de Yalcoolisme,

J'ajouterai que Yergotisme est sans doute, par suite de l'action vaso-constrictive du seigle ergoté, capable de produire ijuclques nianifestalians angineuses ; mais la question pour moi reste en suspens; et si Nesley Mills a observé des accidents douloureux ressemblant à l'angine de poitrine après une application locale d'ergotine, ce fait est insuffisant pour démontrer l'exis- (cnce d'une sténoeardie ergotique.

11 en est de même de Y Impaludisme qu'on pourrait bien accuser, par analogie, de produire des ischémies viscérales ou cardiaques, puisqu'il donne lieu si souvent à des troubles vaso-moteurs et à la syncope locale des extrémités. Je n'ai pu

l'SEUDO-ANGLNES TOXIQUES 6;.T

trouver à ce sujet qu'une seule observation due à M. Moursou*^ dans laquelle les attaques d'angor pecloris survenaient après les frissons de Taccès de fièvre chez un paludique atteint de la tnaladie de Raynaud. Mais, celte obsc^rvation est très sujette à contestation, puisque le malade présentait « un bruit de souffle systolique assez râpeux », au sujet duquel on doit discuter Texislence d'une endocardite avec lésion aortique, dont Dutrouleau a cité des exemples dans Tintoxication palustre.

L'angine de poitrine dans l'empoisonnement par Yoxyde de carbone attend encore sa preuve, quoique J. Renaut (de Lyon) ait vu survenir sous cette influence des troubles passagers du muscle cardiaque (palpitations, laux-pas du cœur, tendance à l'état syncopal, etc.), et des accidents ressemblant à langor pectoris^

Il n'en serait pas de même de l'influence du thé^ et dès 1817^ Percival rapportait lobservation suivante' :

Obs.GGLXXXIV. — Un gentleman qui devait parcourirà pied les côtesdu Dévonshire, se mit en route par une chaude matinée de l'été. Avant de partir, il déjeuna avec une forte infusion de thé vert, puis après avoir marché pendant douze mille, il avala une même quantité de la même boisson; après avoir fait encore neuf mille, il reprit pour la troisième fois pour toute nourriture une grande quantité d'infusion de thé vert avec un peu de pain et de biscuit, et se coucha de bonne heure. Quelquesinstants après, il éprouva quelques sensations pénibles et insolites à la région pécordiale avec sensation de se trouver mal. Deux heures se passèrent dans un sommeil agité, avec une respiration irrégulière, de l'oppression, des palpitations, et la sensation d*arrèt du cœur. Puis^ il ressentit une douleur aiguë au cœur, et il semblait à chaque instant menacé d'un évanouissement. Le pouls était faible, irrégulier, trèsintermittent, et toutes les cinq ou six minutes survenait un léger accès simulant Tasphyxie. Le malade réveilla son domestique à grand'peine et prit deux pilules d'opium d'un grain chacune avec une petite quantité d'eau-de-vie. Ce remède ayant amené une amélioration temporaire, le malade essaya de se rendormir, mais au bout d'une heure il fut encore réveillé par l'oppression au milieu d'une sueurfroide.il

*Moursou. Etude clinique sur V asphyxie locale des extrémitct et sur quelques autres troubles vaso-moteurs dans leurs rapports avec la fièvre intermittente- {Arch. de mdd. navale, p. 357, mai 1880.)

*aenaut. Contribution à V histoire de quelques cardiopathies d'oHgine anoxémique {stéatose cardiaque, angine de poitrine, etc, Lyon médical, n* 3, 1880.)

3 Edward Percival. Quelques remarques sur les effets médicamenteux et délétères du thé vert [Dublin Uospital lieports, vol. 1, 1817.)

reprit alors une pilule d'opium et un peu plus d'eau-de-vie, et il put alors prendre un sommeil calme et profond. Le lendemain matin, il se réveilla à Theure habituelle dans un excellent état de santé.

Voici deux autres observations citées par Stokcs :

Obs. GCLXXXV. — Il y a plus de trente ans, un de mes confrères vint me trouver dans le milieu de la journe'e pendant Tété. Je lui ouvris la porte, et aussitôt il me dit, paraissant en proie à une grande terreur : « Je viens vous prier de me laisser entrer, et mourir chez vous. > L'ayant fait asseoir, j'examinai son pouls que Ton sentait à peine et qui était extrêmement irrégulier; le malade avait la conviction qu'il alhiit succomber. Il me raconta qu'il avait pris beaucoup de thé vert très fort pendant la nuit précédente. Je lui fis prendre un grand verre d'eau-de-vie de cerises et le fis coucher. Après quelques heures de sommeil, il se réveilla débarrassé de toute sensation pénible '.

Obs. GCLXXXVI. — Un gentleman arrivé à Tàge moyen de la vie, maigre, très intelligent et érudit, avait pris l'habitude, pour veiller tard dans la nuit, de prendre une grande quantité de thé très fort. A la longue, il se produisit un état que nous allons décrire : le malade devint sujet à des paroxysmes pendant lesquels le cœur battait rapidement et avec force, sans irrégularités et sans intermittences; en même temps, il survenait de l'oppression et une gêne douloureuse à la région précordiale avec sensation de mort imminente. La respiration était précipitée et laborieuse. Ces accès se reproduisirent avec une telle intensité et si fréquemment, que ce gentleman acquit la convicti«ai qu'il était atteint d'une afïection avancée du cœur, et probabltMnent de l'aorte. La force morale fléchit et le malade s'attendait chaque jour à succomber, pendant un de ces paroxysmes efl'rayants. La durée de l'accès était variable. Dans les inlervalles qui les séparaient, on ne percevait aucun signe d'une affection du cœur; les bruits et les fonctions de l'organe étaient parfaitement naturels. — (Vient ensuite la description d'accidents névropathiques rappelant ceux de l'agoraphobie, le malade c ne pouvant marcher sur un terrain uni au [)oint que pour traverser la ville il était obligé de se tenir aux barreaux qui bordent le chemin », et cependant, il pouvait gravir ou descendre à la course, les montagnes les plus accidentées.) A[)rès avoir suspendu absolument l'usage du thé, le malade vit tous ces accidents cardiaques disparaître, mais il conserva toujours la même frayeur pour marcher sur un terrain uni.

* Obs. de llarvcy (cité par Slokes, loc. cit., p. 527).

J'ai observé pour ma part deux cas d'angine do poitrine chez des malades faisant abus du thé :

Obs. CGLXXXVII. — M'"*' de S.'.., âgée de trente ans, de constitution lymphatique, blonde et présentant un certain embonpoint, aurait présenté il y a trois ans quelques accidents du côté de la poitrine caractérisés par des bronchites répétées et une toux fréquente. Plusieurs médecins consultés à l'étranger, en Allemagne, en Espagne et en Angleterre où la malade s'est trouvée successivement, ont été d'un avis diiïérent, les uns admettant une tuberculose au premier degré et à droite, les autres soutenant qu'il n'y avait aucune trace d'affection tuberculeuse. En tout cas, je ne constatai au mois d'avril 1886, aucun signe permettant d'affirmer l'existence d'une tuberculose commençante. Mais, ce qui tourmente le plus la malade, c'est l'existence, depuis plus de deux ans, d'accidents extrêmement douloureux qui surviennent de la façon suivante : subitement, sous l'influence d'une émotion, ou encore d'une façon spontanée, pendant le jour et le plus souvent pendant la nuit, elle est prise de folles palpitations « à lui rompre la poitrine », à un tel point que la paroi précordiale parait violemment soulevée en masse, puis une douleur extrêmement vive commence à la pointe du cœur sous le mamelon, remonte vers le sternum, irradie au cou, à la face, puis de là se dirige vers le bras gauche où elle ne dépasse pas le coude; la malade alors, en proie à une vive angoisse, se soulève, se penche en avant, et attend pendant quelques minutes que cet orage se calme. La face se couvre parfois d'une sueur froide, elle devient très pâle, et les extrémités se refroidissent. Ces accès se sont produits un très grand nombre de fois, presque tous lesjours ou tous les deux jours, depuis deux ans.

L'examen du cœur et de l'aorte est absolument négatif, et les deux pouls sont normaux et égaux. Cette dame n'est ni nerveuse, ni rhumatisante. C'est alors que recherchant dans ses antécédents héréditaires ou personnels, pour bien connaître l'origine de cette angine de poitrine, j'appris qu'elle faisait depuis près de deux ans et demi un abus considérable de thé très fort qu'elle prenait à la dose de quatre à six tasses par jour. Pensant que cet excès pouvait être la cause de ces attaques angineuses, j'ordonnai pour seule prescription de cesser l'emploi de cette boisson. Après quinze jours, les accès avaient complètement disparu, et aujourd'hui 13 septembre 1886, la malade ne conserve plus que le souvenir des attaques passées.

Obs. GCLXXXVIII. — M"**' X..., âgée de quarante-six ans, sans antécédent névropathique ou rhumatismal, sans aucune trace de lésion aortique ou cardiaque, vient me consulter pour des palpitations extrêmement violentes qui surviennent dans la journée ou la nuit, le plus souvent d'une façon spontanée, avec douleur à la partie moyenne du cœur, se propageant jusqu'au cou et à l'épaule gauche. L'angoisse

6i0 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

est peu marquée. J'apprends qu'à roccasion des visites du jour de Tan, cette dame avait bu quotidiennement depuis quinze jours trois ou quatre tasses de thé assez fort, et qu'elle avait continué depuis cette époque jusqu'au mois d'avril à prendre deux ou trois tasses de thé pendant ses visites, et à cause de la coutume du tea five o'clock. Je lui fis supprimer cette habitude et tous les accidents disparurent.

Toutes ces observations ne sont pas absolument concluantes. Je commence par les miennes : elles sont relatives à des femmes, et par conséquent, on peut toujours et on doit discuter rinfluence d'un état névropathique primitif, ou d'une névropathie secondaire produite par le théisme, et devenant ainsi la cause indirecte d'accidents pscudo-angineux.

D'un autre côté, vous avez vu que, dans une des observations de Stokes, le célèbre clinicien insiste sur la description d'accidents névroj)athiques rappelant ceux de l'agoraphobie. Quant aux observations de Harvey et de Percival , elles sont encore sujettes à contestation ; car, vous pouvez y lire que les malades ont eu ces crises angineuses « après avoir absorbé plusieurs lasses de thé vert », et Ton peut dès lors incriminer l'état gastrique.

Néanmoins, l'abus du thé, plus que celui du café, est capable de déterminer des troubles cardiaques parmi lesquels des palpitations extrêmement violentes occupent la première place. Ces palpitations sont du reste notées dans beaucoup de ces observalions, el dernièrem(*nl M. Polain attirait comme moi rallenlion sur ce point :

€ J'ai vu, dit-il, un confrère' sujet à des palpitations fréquentes, énergiques, intenses, presque continues, qui avaient fait croire à une aiïeclion cardiaque. C'est à ce point que le jour où je le vis, il venait ne me demander qu'une chose : combien il lui restait de temps à vivre. Je l'auscullai. Ne trouvant pas de lésions cardiaques capables d'expliquer les symj)tôines dont se plaignait le malade, je songeai à des palpitations indépendantes d'une lésion organique, et je cherchai dans l'histoire du malade si je ne rencontrerais pas une circonstance capable de les expliquer. Comme il n'y avait pas l'ombre d'une maladie nerveuse, je recherchai si je ne trouverais pas l'explication désirée dans l'hygiène suivie par le malade. C'est alors que j'appris qu'il faisait habituellement un usage excessif du thé. Le thé fut supprimé et la maladie du cœur disparut. »

* Semaine médicale, 25 cioceml>rc 188'», p. 505. — Obs. CCLXXXIX.

Le thé renferme près de 2 pour 100 de caféine, tandis que le café n'en contient que 0,20 ou 0,80 pour 100, 15 pour 100 d'acide tannique, au lieu de 5 pour le café. Il est probable que l'action physiologique du thé est due, non seulement à la caféine, mais aussi et surtout à Tessence qu'il contient. Dans tous les cas, la caféine du café est absolument analogue à la caféine ou théine du thé, et Tune n'a pas une action plus forte que l'autre, contrairement à l'opinion de quelques auteurs.

Chez les dégustateurs de thé en Amérique, Morton (de New- York) a, dès 1879, constaté les signes d'un véritable empoisonnement caractérisé par de l'excitation cérébrale, de la céphalalgie, un sentiment d'augmentation de forces; puis bientôt, par des accidents de dépression, par de TafTaissement mental, de l'insomnie, des terreurs, des hallucinations de l'ouïe, l'augmentation de la diurèse et la dyspepsie.

De son côté, William BuUard (de Boston) revenant encore sur cette question, confirmait ces dernières recherches, et signalait chez les buveurs de thé (par profession ou par passion) l'existence de troubles psychiques, d'altérations fonctionnelles de la sensibilité et de la motilité, de troubles gastro-intestinaux, et d'un état neurasthénique des plus prononcés.

Tous ces accidents, bien mis en relief par M. Eloy*, ne peuvent-ils pas être invoqués pour expUquer la production des accès angineux ? il en résulterait que ceux-ci seraient produits indirectement par le thé, et seulement à la faveur de la neurasthénie et des troubles dyspeptiques qu'il détermine.

Il en serait de môme pour le café^ et M. Gueilliot (de Reims) % dans ses éludes sur le caféisme chronique^ n'a pas noté, plus que moi, l'existence de crises angineuses. Mais, comme l'abus du thé, le caféisme chronique aboutit le plus souvent à des symptômes de dyspepsie, de nervosisme, à des névralgies diverses, à une excitation cardiaque caractérisée par de violentes palpitations augmentées encore par l'état anémique des sujets, à des secousses musculaires et à du tremblement. Dans ces conditions, je ne serais pas étonné de voir signalée un jour l'existence de crises

• Ch. Eloy. Iai maladie des buveurs de thé, (Union méd, 1888, p. 917.)

* Gueilliot (de Reims). Union médicale et scientifique du Nord-Esl, 1885, et Hernie yénerale de clinique et de thérapeutique^ 1888.

Ul'ClIAUD. — THKRAP. ET CL. MÉDICALES. 41

6i2 LEÇONS DK TIIÉRAPKUTIQUE ET DE CMNKJUE MÉDICALES

angineuses; mais alors, celles-ci ne relèveraient qu'indirectement de l'intoxication caféique à la faveur de troubles gastriques et névropathiques produits par cette dernière. Je vous ai montré ainsi dernièrement un malade* qui absorbait depuis deax ans près d'un demi-litre d'infusion de café par jour. Il en était résulté un état névropathique très accusé, et l'existence de palpitations douloureuses très intenses, s'accompagnant le plus souvent d'une sensation d'angoisse cardiaque. — De son côté, Max Cohna observé un cas de caféisme aigu chez un malade ^ qui avait fait usage d'une infusion de 80 grammes de graines torréfiées de café. Deux heures après, survinrent des vertiges, de la céphalalgie, un tremblement généralisé, des palpitations angoissantes^ des nausées et des vomissements, des rougeurs de la face, une angoisse précordiale sans irradiations douloureuses; le pouls était à 100, très plein; les battements du cœur étaient normaux, et le malade éprouvait de fréquents besoins d'uriner.

Que conclure de tous ces faits? C'est que l'étude des angines toxiques constitue encore un chapitre d'attente. Il n'y a d'exception que pour les angines tabagiques, dont je vous ai prouvé l'existence réelle, et dont je vous ai tracé les caractères cliniques.

Je vous démontre aussi par là, qu'une classification des angines, basée sur leurs causes, peut exposer à des erreurs, puisque la catégorie des angines toxiques ou diathésiqucs, par exemple, renferme des étals morbides absolument différents par leur nature, leur pronostic et leur traitement. C'est pour celte raison que je vous ai dit et souvent répété qu'il ne faut pas dire anjrine de poitrine diabétique, mais angine de poitrine chez les diabétiques^ parce que celle-ci, suivant les cas, peut être de nature artérielle ou névralgique. De même, il ne faut pas dire : angine de poitrine goutteuse^ parce qu'alors on aurait de la tendance à réunir des manifestations dont le pronostic et le traitement sont absolument différents.

Dans le nicotisme^ je vous ai démontré que la même distinction clinique doit être établie : le tabac peut produire, en effet, les accidents de l'angine de poitrine vraie par sclérose ou spasme des coronaires, ou encore ceux des pseudo-angines, soit par névralgie du plexus cardiaque, soit par rinlermédiaire des troubles dyspeptiques.

M)Hb. CCXC. — MM«s. CCXCI. [Thcrap. MonaUhcfte 1889.)

Il en résulte, encore une fois, qu'une classification des angines de poitrine basée sur leur étiologie, est tout à fait insuffisante et prête à Terreur, au lit du malade. Dire qu'une sténocardie est goutteuse, ce n'est rien apprendre au point de vue du diagnostic et surtout du pronostic ; il importe bien plus de savoir si cette sténocardie d'origine goutteuse appartient à la catégorie de celles dont on meurt, ou plutôt de celles dont on guérit, de celles auxquelles on doit appliquer la médication iodurée, ou de celles que Ton doit traiter par les anti-dyspeptiques, par les antinévralgiques, ou par les médicaments anti-goutteux (colchique, salicylates, etc.).

Une classification excellente, serait celle qui serait basée sur la cause analomique du syndrome. Pour l'angine vraie, Tappellation d'angine artérielle ne fait plus de doute. Mais il n'en est plus de môme pour les pseudo-angines, et une seule et même désignation au point de vue anatomique ne suffirait pas, puisqu'elles relèvent de causes et de processus diflérents (névralgie, hypérémie, névrite du plexus cardiaque, dilatation du- cœur dans les affections gastriques, etc.).

Donc, au triple point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement, on doit conserver la terminologie et la grande classification de Yangine vraie et des angines fausses. On pourrait, sans doute, élever une objection très byzantine sur la désignation d angine fausse; mais cette objection est plus spécieuse que sérieuse, et j'ai déjà proposé en 1883 de remplacer cette dénomination par celle (ïanginoïde. Il est bien certain qu il n y a de fausses que les maladies simulées. Mais les expressions de faux croup, dkifaux asthmes, de pseudo-epilepsies ou de mouvements épileptiformes, sont des locutions consacrées par l'usage et par les besoins de la clinique ; elles sont assez compréhensibles pour ne jamais exposer à des confusions. Je préfère même ces expressions h toutes les autres, parce qu'elles servent a mettre en garde le clinicien contre les erreurs.

En tous cas, je préfère ce nom de fausses angines à ces désignations plus ou moins bizarres ou barbares avec lesquelles certains auteurs décrivent par des mots nouveaux des faits déjà anciens que j'ai contribué à faire connaître.

VINGT-CINOUIÈME LEÇON

I. Diagnostic. — Interrogatoire de deux malades atteints, l'un d'angine iToie, Tautre d'angine fausse ou anginoïde. Exemple, dans le cours d'une pseudo-angine, d'une syncope hystérique opposée à la syncope angineuse de la sténocardie artérielle. Pronostic bénin dans le premier cas, et grave dans le second.

Diagnostic avec les névralgies dorso-intercostales, brachiales, dorsobrachiales, diaphragmatique, etc.; avec la dyspnée de Cheyne-Slokes. Angoisse cardiaque^ et angoisse respiratoire.

Au point de vue anatomique et clinique, cinq cas peuvent se présenter dans Tangine vraie : 1® une lésion orificielle de l'aorte (rétrécissement et insuffisance isolés ou réunis); 2^ dilatation ou anévrisme de Taorte avec ou sans lésions d'orifice ; 3^ aortite chronique avec ou sans lésions d'orifice; 4^ Coronarite primitive sans lésion concomitante de l'aorte; 5^ Coronarite chronique ou aiguë associée aux lésions de l'arbre aortique.

n. Traitement. — A. Traitement préventif. (Dans l'intervalle des accès, traitement de la lésion.) Trois indications thérapeutiques :

a. Il faut combattre par le traitement hygiénique et médicamenteux la tendance à l'hypertension artérielle; — b. Il faut diriger le traitement contre l'aortite et le développement derartério-sclérose; — c. Il faut favoriser et faciliter le travail du cœur, en s'adressant soit au cœur luimême, soit plus souvent aux vaisseaux.

Préceptes thérapeutiques, relatifs à cette dernière indication : Hygiène et régime alimentaire. Indication de réduire la masse du sang et par conséquent de diminuer le travail du cœur par le rationnement des boissons et par l'augmentation des sécrétions.

Etude critique sur la « méthode d'QErlel », dont la priorité appartient à Corrigan et à Stokes. Ses indications et ses contre-indications.

Énumcration des nombreuses médications instituées depuis 1768 contre l'angine de poitrine.

Traitement hygiénique; hygiène alimentaire.

Traitement de l'aortite, de la coronarite et de Tartério-sclérose.

Médication iodurée : Action physiologique et thérapeutique des iodures : leur action dépressive sur la tension artérielle (Eloy et Huchard, Bogolopoff et Sokolowski) et leur action sur les parois artérielles. lodure de potassium et iodure de sodium. L'iodure n'agit pas comme anti-névralgique. — Exemples iraméliorations ou de guérisons d'angine de poitrine

par la médication iodurée. Statistique de la mortalité des angines de poitrine abandonnées à elles-mêmes, opposée à celle des angines traitées parles iodures.

Accidents d*iodisme. — Intolérance iodurée; primitive ou secondaire. Ses deux causes. Moyens de la combattre (association de Topium, de Tarsenic, de l'anlipyrine, du régime lacté, etc.). — Inconvénients de la médication iodurée.

Des eaux minérales, de Vatmosphère maritime dans les cardiopathise valvulaires et artérielles, et dans Vangine de poitrine, — (Eaux de Bagnols, (de la Lozère), Chaudes-Aiguës, Saint-Nectaire, Vichy, Mont-Dore, Aix en Savoie, Néris, Viltel, Gonlrexeville, Evian, Argelès, Brides en Savoie, Cadova, Nauheim, etc.) — Nombreuses contre-indications des eaux miné* raies et du séjour sur le bord de la mer dans les cardiopathies.

I. Diagnostic. — Dans les leçons précédentes, j'ai insisté à plusieurs reprises sur le diagnostic de Tangine vraie et des angines fausses ou anginoïdes. On ne saurait jamais trop insister sur cette distinction clinique dont Timportance ne vous a pas échappé, puisqu'il en résulte une différence capitale dans le pronostic et le traitement. Pour vous en montrer mieux encore les caractères, je vais vous faire assister rapidement à Tinterrogatoire de deux malades . Puis, après avoir résumé le diagnostic différentiel de la sténocardie vraie avec d'autres syndromes ou maladies, j'aborderai la question capitale du traitement que je traite à dessein à cette place, après vous avoir présenté la longue histoire des pseudo-angines et vous avoir déjà fait ainsi pressentir les grandes différences dans les indications thérapeutiques, suivant la nature nerveuse ou artérielle du syndrome angineux.

Le premier que je vous présente* est atteint d'angine de poitrine vraie.

Demande. — Quel âge avez-vous? Quelle est votre profession, quelles sont vos maladies antérieures, et celles de vos parents? Faites- vous abus du tabac et de l'alcool?

Réponse. — J ai cinquante ans, et je suis homme d'équipe au chemin de fer du Nord. Comme maladie, j ai eu, il y a vingt ans, la vérole pour laquelle j'ai suivi un traitement par des pilules de mercure et par Tiodure. Je n'ai jamais été malade que depuis dixhuit mois; je n'ai jamais eu de rhumatismes. Mon père qui avait

* Obs. ccxcii.

des coliques néphréiriques, est mort du diabète et d'une hypertrophie du cœur. Ma mère est morte de fluxion de poitrine à quarante-cinq ans. Un de mes frères est mort d'un « anévrisme au cœur ». Une de mes sœurs souffre d'un rhumatisme noueux. Jusqu'à l'année dernière, j'ai beaucoup fumé, et j'avoue avoir fait des abus de boissons alcooliques pour me consoler de profonds chagrins causés par des pertes considérables d'argent.

(Je vous fais remarquer, messieurs, que beaucoup de causes se trouvent déjà ici réunies pour produire Tartério-sclérose : tabagisme, syphilis et alcoolisme, ce dernier se manifestant par des caractères cliniques bien connus (tremblement des mains, vomissements pituitcux du matin, sommeil agité, cauchemars, une attaque de délirium tremens Tan dernier à l'occasion d'une broncho-pneumonie grave accompagnée de quelques symptômes de gangrène bronchique, etc. Il n'est pas jusqu'à sa profession consistant à faire de fréquents efforts et à porter des fardeaux, qui n ait contribué à favoriser l'évolution des lésions artérielles. De plus, vous savez que, d'après moi, les grandes émotions et les chagrinsjouent également un rôle important. Enfin, j'attire encore votre attention sur l'influence héréditaire : diabète, affections du cœur et surtout des artères chez les ascendants et les collatéraux*.)

D. — Racontez-moi riiistoire de votre maladie.

I{, — Je suis malade depuis environ dix-huit mois. Je m'apercevais déjà, depuis quohpie temps, que je n'étais plus aussi fort pour porter des fardeaux et que j'étais très vite oppressé lorsque je faisais un effort, l'n jour, en marchant un peu vite et en montant, j'ai éprouvé là, derrière le haut de la poitrine (il montre la région sternale) une violente douleur; j'ai cru qu'on m'écrasait la poitrine, et que celle-ei s'(*nfonçait : inmiédiateuient cette douleur a remonté jusqu'à l'épiuile droite, puis elle est descendue en dedans du bras jusqu'aux deux derniers doigts dans lesquels j'ai éprouvé des fourmillements. J'ai cru alors mourir. Je me suis arrêté. parce que je ne pouvais plus conlinuer ma marehe et quelques

' Cho.7. r(» malade, la l)r<m('lio-pncum(»nio a présonlé «los arridcnts <le ^aiiirrène des oxtreinilés bronchiques, peut-èlre jmi raison de l'étal scléreux de ses artères bronohi(pies. Ce n'est là ([u'unc hypothèse sans doute, mais elle est très vraisemblable, et du reste un an^'ineux (|ui m'a été adressé en 1887 par M. llayoit, professeur à l'Université de Louvain (ncli;i(|ue), avait aussi eu, deux ans auparavant, une pleuro-pneumonie avec accidents de gangrène bronchique.

instants après, la douleur a complètement disparu. Mais, depuis celle époque, je ne puis marcher un peu vite, presser mon pas, monter les escaliers, porter un fardeau un peu lourd, sans qu immédiatement la douleur revienne. C'est à ce point que je puis les faire venir et disparaître presque à volonté, et je m'imagine que si je pouvais vivre sans marcher ou faire un mouvement, je ne serais pas malade.

D. — Avez-vous eu d'autres crises qui n'étaient pas provoquées par le mouvement?

R. — A deux reprises différentes, j'ai été pris subitement pendant la nuit, et sans que j'aie faitun effort, d'une douleur extrêmement violente qui a duré près d'une demi-heure, alors que les autres accès du jour n'avaient duré que quelques minutes.

D. — A quoi ressemble cette douleur? Dites-m'en bien les caractères.

R. — Ce n'est pas une douleur comme les autres, je n'ai pas d'élancements, c'est comme si une énorme main de fer me comprimait et m'enfonçait la poitrine. Dès que cette douleur arrive, je suis obligé de m'arrôter, et peu à peu, elle disparaît; autrefois, j'ai eu une sciatique qui m'empochait aussi de marcher, mais pas de la môme façon.

D. — Puisque cette douleur, dites-vous, ne ressemble pas aux autres, dites-moi si elle s'accompagne d'une certaine angoisse. Je vais me faire comprendre : On vous marche fortement sur le pied, de façon à l'écraser; vous ressentez une très vive souffrance; mais il ne vous viendra pas à l'idée, malgré son intensité, que vous pouvez en mourir. La douleur que vous ressentez h la poitrine peut être beaucoup moins vive, et cependant ne vous donne-t-elle pas l'idée et la crainte de la mort? Quand je dis : crainte de la mort, je ne prétends pas que vous ayez toujours peur de mourir ; il ne s'agit pas ici d'une question de courage, il s'agit de savoir si l'accès s'accompagne toujours ou presque toujours de cette angoisse caractéristique qui vous fait inconsciemment penser : si cette douleur persiste encore quelques minutes, j'en mourrai.

R. — C'est bien cela, et souvent il m'est arrivé d'avoir à peine de la douleur, et d'éprouver une sorte d'oppression h la poi-

«18 LEÇOSS DE THfiRAPEUTTOL'E ET IiR CLINIOUE MfinlCALES

Irine, oppression qui ressemble bien k cette espèce d'angoisse I dont VÛ113 parlez.

D. — Vous parlez « d'oppression », Quand surviennent vo3 ac- 1 ces, vous éprouvez donc de la. peine h respirer?

R. — Jamais. J'ai môme remarqué qu'au moment des plus Torts I accès, ma respiration est libre, comme au moment où je vous I parle. Je reliens mCrae ma respiration, pensant moins souffrir.

D. — Puisque vous avez eu une scialique, vous savez peut-être 1 qu'en pressant le doigt sur certains points en arrière de la cuisse, on provoquait et on augmentait la douleur. En est-il de mâine \ pour vos douleurs de poitrine ?

R. — Je ne sais pas. Mais un jour cependant, j'ai reçu nn Tar- ] deau en pleine poitrine, et la douleur n'est pas venue.

(Je vous fais remarquer, à ce sujet, messieurs, que la pression 1 sur différents points de la région cardio-aortique ne détermine ' aucune phénomène douloureux, et ne provoque môme pas un j accès angineux. Pour le produire, nous allons prier le malade ] de courir un peu vile dans la salle... Tenez, le voilà qui s'arrête, I il porte inconsciemment la main au sternum, sa face pâlît; il dit 1 d'une voix entrecoupée, ressentir une violente étreinte, une sorte J d'élau qui lui comprime la poitrine. Nous l'auscultons et nous 1 trouvons que son cœur bal normalement, sans aucune précipitation de ses battements; cependant je vous fais remarquer! que le pouls gauche est plus faible, plus concentré que le droit, f Le malade s'est arrêté et la douleur a promplemenl disparu. II regagne son lit et voici les renseignements que nous fournissent l'auscultation et la percussion : Au cœur, le premier bruit est sourd et parcheminé sans bruit morbide ; le second bruit est I retentissant surtout à droite du sternum, et ce sont là les seules 1 modifications que nous conslatons. Mais, à la percussion, je vous | fais constater l'augmentation de la raatité de l'aorte qui dépasse I de deux travers de doigt le bord stcrnal droit; vous voyez aussi f que les artères sous-clavières sont plus élevées qu'à l'état normal, et que les artères cervicales sont animées de battements \ plus accentués que d'ordinaire. Les pupilles sont normales, mais I la cornée présente un cercle aénile des plus nets. Les artères [ temporales sont sinueuses et dures ; les artères radiales sont rigides, et le pouls gauche reste plus faible que le pouls droit.

Ici donc, le diagnostic s'impose : artério-sclérose et même athérome artériel; aortite chronique et dilatation de Taorte. Quand même je n'aurais rien constaté du côté de l'aorte — et ce fait se réalise dans les cas assez fréquents où il s'agit d'une coronarite sans aortite, ou encore d'une aortite limitée au pourtour des coronaires, — j'aurais alfîrmé le diagnostic d'angine artérielle, d'angine vraie^ pour la seule raison que voici : les accès sont presque toujours provoqués par l'effort, il s'agit a proprement parler d'une claudication intermittente du cœur. L'existence de deux crises spontanées et nocturnes n'infirme en rien le diagnostic, car je vous ai dit que le seul fait d avoir des accès provoqués par l'effort suffit pour l'établir de la façon la plus formelle. Cet homme que nous allons soumettre à la médication artérielle (iodure, trînitrine, nitrite d'amyle, etc.) peut un jour mourir subitement, de syncope non accompagnée de douleur*.)

Je vais maintenant vous présenter une autre malade. C'est une femme âgée de trente-trois ans^

Demande. — Depuis combien de temps ôtes-vous souffrante, et comment votre maladie a-t-elle commencé ?

Réponse. — Je suis malade, seulement depuis six mois. Ma maladie a commencé tout à coup et sans cause. Une nuit, vers minuit, j'ai été réveillée par une douleur très forte que j'ai ressentie au cœur; j'ai eu alors un grand frisson, j'ai eu très froid au point de ne pouvoir me réchauffer; mais j'ai été bien étonnée de voir que ce refroidissement n'existait que du côté gauche, que les doigts de la main étaient très pâles, comme lorsqu'on a l'onglée, et qu'ils étaient presque insensibles. Au bout de dix minutes, la douleur est devenue très violente et s'en est allée jusqu'aux deux bras. J'ai souffert ainsi pendant deux heures, au moins.

D. — Vous avez eu d'autres crises. Quand et à propos de quoi sont-elles survenues?

R. — Tous les jours alors les mômes crises se sont reproduites;

* Quelques mois après celte leçon, le malade mourait subitement en allant à la garde-robe.

* Ojjs. CCXCIII.

parfois, elles comraençaîent par le frisson, et la douleur' du cœur n apparaissait qu'après. Mais, elles survenaient le plus souvent la nuit, toujours à la môme heure. Dans le jour comme dans la nuit, ces crises si douloureuses surviennent à propos de rien, et c'est ce qui me tourmente. Pendant que je parle d une façon très calme, que je reste bien tranquille dans mon lit, cette crise revient. Ainsi en ce moment, en vous parlant, elle pourrait revenir.

D. — Dites-moi bien quelle est la nature de la douleur, comment la crise se termine, et si elle vient par un mouvement, par un effort, par une marche un peu rapide ?

R. — Cette douleur est si forte qu'elle me fait crier et que je crois en mourir; elle existe là, au cœur (elle montre la partie moyenne de la région cardiaque). Pour bien vous en faire comprendre la nature, je vous dirai que mon cœur me semble gros, trop gros; d'autres fois, cependant, c'est comme un poids qui écraserait ma poitrine; alors je suffoque, j'ai de l'oppression, des palpitations à rompre la poitrine, je crois mourir, et un jour que la crise acte plus violente que jamais, j'ai eu une attaque de nerfs et j'ai perdu plusieurs fois connaissance. Jamais la marche, un effort quelconque ne les ont provoquées ; môme au moment d'une émotion je ne les ai pas toujours, et c'est ce qui m'inquiète de ne savoir à quoi les altribuer.

(Je vous ferai remarquer, messieurs, tous les caractères cliniques permettant déjà de formuler ici le diagnostic de pseudo-angine névrosique. Je n'ai pas encore interrogé celte femme sur ses antécédents, afin de ne pas m'influencer. Mais, ces crises qui revienni.'nl périodiquement toutes les nuits, sans cause, au milieu du sonuneil, pendant la conversation la plus calme, qui ne sont nullement influencées par la marche, par un effort, ne doivent pas appartenir à l'angine vraie. Leur longue durée est encore un argument en laveur de leur nature névrosique. Notez bien qu'elles durent si longtemps parce qu'il ne s'agit que de troubles vaso-moteurs, que d'accidents névrali:i(iues; car une névralgie de deux heures, si intense cjue vous la supposiez, ne compromet pas l'existence , tandis (junne ischémie cardiaque de quelques uiinules, si faible qu'en soit la manifestation douloureuse, est une menace constante de mort. Dans l'aniiine vraie, avec de courtes

DIAIÎNOSTIC DK T/ANGINK I)K POITRINE VUAIK 651

OU de petites douleurs,, il y a de grands dangers pour Texistence, et lorsqu'elles se prolongent, elles sont suivies d un état de parésie cardiaque irrémédiable. Chez notre malade, la douleur existe dans toute la région cardiaque, elle n'est pas soussternale comme dans langine vraie, elle consiste dans la sensation de distension de Torgane et non de constriction, elle est accompagnée de dyspnée et d'oppression, et enfin elle se termine quelquefois par une crise de nerfs et des syncopes répétées.

Ici, vous pourriez m'arrôter en me disant : mais vous nous avez dit que Tangine vraie est une maladie syncopale [syncopa atigens, comme disait Parry) ; donc, ces syncopes ne doivent appartenir aux anginoïdes. A ce sujet, je vous répondrais que les syncopes de Tanginc vraie n'ont pas la môme signification que les syncopes de la pseudo-angine névrosique : Les premières sont rares, heureusement; elles font partie intégrante de laccèSy et vous savez qu'elles sont un des modes le plus fréquent de terminaison fatale. Les secondes peuvent se répéter souvent sans danger pour la vie, elles n'appartiennent nullement à V accès; mais elles constituent, au même titre que les crises de nerfs et que les troubles vaso-moteurs, des phénomènes surajoutés aux accès ; ce ne sont pas des sj/ncopes angineuses, ce sont des syncopes hystériques. Vous en voyez la preuve dans leur longueur même, car la malade interrogée vous répond qu'elle perd incomplètement connaissance pendant un quart d'heure. A vrai dire, il ne s'agit môme pas, dans ces cas, de vraies syncopes, car chez ces malades, la circulation n'est pas suspendue, le pouls garde sa fréquence et perd à peine de sa force.

Je vous fais remarquer encore que la douleur arrive progressivement après avoir été précédée de troubles vaso-moteurs (refroidissement des extrémités, frisson, onglée, etc.). C'est là une forme vaso-motrice fréquente dans la pseudo-angine hystérique. Dans l'angine vraie, la douleur arrive rapidement, elle éclate, elle cloue sur place le malheureux qui en est atteint au moment, de la marche, etc.

Enfin, cette malade présente des stigmates hystériques des plus nets : insensibilité de Tépis^lotte, hémianesthésie sensitive et sensorielle, légère hypéresthésie ovarienne, etc. J'ajoute que la pression sur plusieurs espaces intercostaux, sur le trajet du phrénique

65-2 LEÇONS I3K TIII^ttAPKUTIQIIR V.T DK t:UNlL>CE Mf:mcAl.l':S

est douloureuse. Nous allons voir maînLcnant si les antccédcnts ^ morbides de la malade confirment le diagnostic.

D. — Avaut ces premières «crises de cœur «, avez-vous ■ des attaques de nerfs, ôtes-vous nerveuse, en mi mol? Quelleal sont les maladies de vos parents, de vos frères et sœurs?

R. — Ma niôre est rhumatisante; elle a eu plusieurs attaques! de rhumatismes qui lui ont laissé une maladie de cœur, et elle al eu dernièrement les jambes enflées le soir. Elle-même est Irèsl nerveuse et très impressionnable. Une de mes sœurs a été enfermée à Sainte-Anne pour une attaque de délire qui a duré trois mois. Un de mes frères est alcoolique, dit-on. Mon père n'a jamais été malade, mais sa mère est morte du diabète. Quanta moi, j'ai eu des attaques de nerfs à quinze ans au moracnl de ma j formation; du reste je n'ai jamais été malade qu'au moment de i mes époques qui sont Lrès douloureuses, et depuis siv mois, ces 1 douleurs de ventre ont été remplacées par les crises du cœur qui [ son! bien fréquentes au moment des règles...

Je termine cet interrogatoire, en vous faisant encore remar- J qucr deux faits sur lesquels j'ai déjà insisté ; 1" les antécédents ^ rhumatismaux alliés aux antécédents nerveux, ce qui vous \ démontre une fois de plus que l'hystérie est souvent une névrose i arthritique; 2° l'existence chez un des ascendants d'une alfccUon] organique du cœur qui place ainsi les descendants en élat d'im-l minence morbide de troubles fonctionnels du cœur. Cela vous I prouve une fois de plus ce que je vous ai dit souvent : à côté de! l'hérédité dans les lésions, il faut placer l'hérédité dans les orgi La connaissance de ce fait a une grande imporlimce, car il vouai permet d'éviter une erreur qui vous ferait conclure chez uni malade à l'existence d'une cardiopathie en raison de ses antécé- 1 dents héréditaires. Du reste, l'auscultation et la percussion dal cœur permettent d'affirmer l'intégrité absolue de cet organe, i Quand même nous aurions trouvé chez elle les signes d'une cardiopathie valvulaire ou autre, ou encore ceuxd'uneartério-sclérose j commençante, je persisterais dans mon diagnostic, basé sur les 1 caractères des douleurs, sur leurs apparitions périodiques et I principalement sur leur spontanéité'. Notre malade a donc une 1

pseudo-angine hystérique, et nous la traiterons comme une hystérique, parla suggestion, par Thydrothérapie, etc. *.

D'après les détails dans lesquels je suis entré au cours de ces leçons, il me semble inutile de vous tracer le diagnostic de Tangine vraie avec les névralgies dorso-intercostales^ brachiales et dorso'hrachiales^ diaphragrnatiques^ etc. ? Celles-ci ne s'accompagnent jamais d'angoisse, elles ne sont pas provoquées par Teffort, elles présentent des points douloureux à la pression, elles ne sont jamais accompagnées de signes d'aortîte, d'artériosclérose, etc.

Vous verrez quelques malades atteints à' intermittences cardiaques et qui, au moment oîi celles-ci se produisent, éprouvent une certaine angoisse. Mais ici, point de douleur, pas d'irradiations douloureuses, pas d'accès véritables, etc.

J'ai vu souvent confondre la dyspnée d'effort et surtout la dyspnée de Cheyne-Stokes avec l'angine de poitrine, et cette confusion est d'autant plus compréhensible que la sténocardie vraie survient aussi sous l'influence de l'effort, et que la respiration de Cheyne-Stokes s'accompagne presque toujours d'une grande angoisse. Je vous ai déjà dit qu'il ne fallait pas confondre l'angoisse respiratoire avec l'angoisse cardiaque, le syndrome dyspnéique avec le syndrome angineux. La dyspnée est un symptôme, l'angor pectoris en est un autre absolument distinct. Cela ne veut pas

atteinte d'irritation spinale, elle avait depuis quatre ans des crises angineuses assez fréquentes. Ses artères étaient dures et athéromateuses, il y avait un commencement d'aortite chronique, et cependant j'ai conclu à l'existence d'une angine fausse de nature névrosique, uniquement parce que les crises douloureuses étaient spontanées et parce qu'elles n'étaient pas influencées par la marche ni par un effort.

J'ai cité des cas semblables où, malgré l'existence d'une cardiopathie, le diagnostic de pseudo-angine a pu être établi d'une façon formelle. — Je puis faire remarquer encore que chez la malade dont j'ai rapporté l'histoire, la coexistence d'un état névralgique du nerf phrémique ne doit être nullement regardée comme la preuve d'une angine vraie, ou comme l'indice d'une angine grave, ainsi que certains auteurs le croient à tort. Un malade, soigné par le docteur Déef, et qui m'a été présenté à Moscou, présentait ainsi des signes de névralgie intercostale et phrénique, coïncidant avec des accès de pseudo-angine névralgique. Il s'agissait d'une dyspeptique et d'un neurasthénique.

* Cette malade est sortie tout à fait guérie de l'hôpital, et elle est revenue plusieurs fois dans le service pour d'autres accidents hystériques.

dire que les angineux ne puissent être aussi des dyspnéiques. La même lésion, rartério-sclérose, qui limitée au cœur donne lieu aux phénomènes angineux, est capable, surtout lorsqu'elle est étendue au rein, de déterminer des accidents dyspnéiques , comme elle peut provoquer des symptômes urémiques. Mais, dans ces cas complexes, la dyspnée est d'origine toxique, elle est due h Tétat d'imperméabilité rénale, et à la rétention de divers poisons dans Torganisme. Du reste, l'épreuve thérapeutique vous permettra le plus souvent d'établir une sorte de diagnostic nosologique entre cette dyspnée toxique et l'angine ischémiçue. Prescrivez le régime lacté absolu à vos malades : le plus souvent, il pourra faire disparaître ou améliorer singulièrement l'état dyspnéique, mais il n'aura aucune action sur l'élément angineux excepté dans certains cas spéciaux où ce dernier est compliqué d'accidents dyspeptiques. Donc, les angineux peuvent être dyspnéiques par le fait de leur artério-sclérose qui s'étend du cœur au rein; mais l'angine de poitrine est absolument distincte de la dyspnée.

Je termine enfin cette étude de diagnostic par les considérations suivantes :

Les angineux sont le plus souvent des aorliques, et on le comprend fort bien en raison même du siège de la léjsion à l'orifice des artères coronaires vers la naissance de l'aorle îiu-dessus des valvules simiiu'ùk's. Or, au i>oiiil do vue de raiialoniie pathologique et surtout delà cliniciue, einq cas peuvent se présenter :

1" Une lésion orifieielh^ de Taorle (rétrécissement aortique, insurfisanre, rétrécissement et insuffisance de l'aorte):

2*" Dilatation ou anévrisnie aorlicjue avec ou sans lésion d'orifiee;

.*]" Aoitile ('hroni(iue ou aiiiuë ave(' ou sans lésion d'orifice;

4" Coronarite primitive (ou innaninialion chronique des artères cardiaijues} sans lésion con<'oniitant<' de l'aorle ;

i\" Coronarite chronique ou aiiruë. associée aux lésions de l'arbn* aorti(|U(\

Dans les drux premiers cas, l'auscultation vous permettra de conslaler les siiiin's ('ara<-téristi([ues des lésions orificielles, de la dilatation ou de l'anévrisinede l'aorte, etquoiiju'un aortique puisse avoir une i)seud(Han^ine, connue je vous l'ai démontré, la cons-

TRAITEMENT DE L'ANGINE DE POITiUNE VUAIE 655

tatalion de ces affections sera déjà une présomption en faveur du diagnostic d'angine de poitrine vraie.

Dans le troisième cas, la connaissance dés symptômes de Taortite aiguë ou chronique sur lesquels j'ai insisté dans mes premières leçons, vous permettra de penser î\ Texistence d'une angine de poitrine vraie. Mais, lorsque cette aortite sera partielle et non totale, lorsqu'elle sera limitée au pourtour des artères coronaires [aortite péri^coronaire) sous l'aspect de plaques gélatiniformes ou osseuses envahissant le pourtour de leurs orifices, vous ne constatez aucun bruit morbide, Tauscultation est muette, et vous commettriez une grave erreur en rejetant l'origine de la nature artérielle de Tangine parce que vous n'avez entendu aucun souffle à l'orifice aortique. Je ne saurais trop vous le répéter : la constatation d'un souffle aortique n'est qu'un élément très secondaire pour le diagnostic de l'angine, vous rencontrerez beaucoup d'angineux dont le cœur ne présente à l'auscultation rien d'anormal, et dont l'aorte parait saine, après l'examen stéthoscopique le plus complet. Mais les caractères cliniques de cette angine sur lesquels j'ai insisté, les signes d'hypertension artérielle, vous permettront le plus souvent d'affirmer à quelle forme d'angine vous avez affaire.

II. Traitement. — Il se divise en traitement préventif (dans Fintervallc des accès) et a/m/e/ (traitement des accès).

A. — Thaitement préventif. — Pour bien comprendre ce traitement, il faut d'abord poser nettement les indications thérapeutiques. A ce sujet, je n'ai qu'à vous répéter ce que je vous ai démontré dans mes précédentes leçons sur la symptomatologie de l'angine de poitrine.

a. Presque tous les angineux ont de l'hypertension artérielle, qui pré(îède d'abord et accompagne ensuite le développement de l'artério-sclérosc.

Donc, première indication thérapeutique :

Il faut combattre par le traitement hijfjiénique et 7nédica?nentetix la tendance à Htyper tension artérielle.

A ce point de vue vous n aurez qu'à vous reporter à la lecture de mes leçons sur Thypertension artérielle *.

b. L'angine de poitrine vraie, d'origine artérielle, est toujours le résultat, soit d'une aorlite, soit d'une sclérose primitive ou secondaire des artères coronaires.

D'où, cette seconde indication thérapeutique :

// faut diriger le traitement contre l'aortite et le développement de r artériosclérose.

Je vous ai indiqué les principes de cette médication dans mes leçons sur l'aortite et l'artério-sclérose ^

Par le fait de l'aortite qui peut oblitérer ou rétrécir Tembouchure des coronaires, ou encore par le fait de l'altération de ces vaisseaux qui diminue leur lumière dans leur parcours, le muscle cardiaque possède une nutrition incomplète, consécutive à l'insuffisance de Tirrigation sanguine.

D'oîi cette troisième indication thérapeutique :

// faut favoriser et faciliter le travail du cœur^ en s' adressant soit au cœur lui-même y soit plus souvent aux vaisseaux.

Pour remplir cette dernière indication qui vise moins l'angine de poitrine que les phénomènes d'insuffisance myocardique consécutive au syndrome angineux, il ne suffit pas seulement de s'adresser au myocarde, et il est môme parfois dangereux d'abuser des toniques du cœur. Celui-ci étant altéré déjà dans sa structure musculaire, comment voulez-vous qu'ils puissent réellement et efficacement agir? Vous n'arrivez qu'à le surmener, en lui imposant un travail qu'il ne peut plus accomplir, en cherchant à provoquer des contractions qu'il est incapable de produire.

Pour tonifier le cœur des angineux, il faut faciliter son travail, il ne faut pas seulement s'adresser au cœur central, en évitant toutes les causes qui peuvent le fatiguer, l'affaiblir ou le surmener; il faut aussi viser le cœur périphérique, représenté par les vaisseaux et les capillaires. L'angine de poitrine est une affection éminemment artérielle, elle ne devient cardiaque que par la suite, c'est en résumé un des meilleurs types cliniques

* Voyez page Gfj.

* Voyez pa^'c 297.

TRAITKMENT DK LA.NCINK DE POITRINE VRAIE 657

(les cnnliopaLhies arlériellcs, et c'est moin? du côté du rœir que du rnlc des artères qu'il faut aj^ir.

Supprimer tous les obstacles périphériques et combattre la tendance au spasme artériel ; favoriser la circulation aux confins du système circulatoire, surveiller la circulation des extrémités par des frictions répétées, par l'emploi de la chaleur ; diminuer l'hypertension artérielle par l'hygiène alimentaire et la prescription de médicaments vaso (hlatateurs, en un mot ouvrir largement les voies circulatoires, nVst-ce pas là un moyen de diminuer d'abord, ("e ^aci^iter ensuite le travail du cœur central? Or, le cœur des angîneu\ est toujours en imminence de surmenage et de fatigue, il est placé, par l'insuffisance de son irrigation sanguine, dans des conditions d'infériorité fonctionnelle dont il faut tenir le plus grand compte; sa puissance contractile s'abaisse de 10 à o, vous ne pouvez donc pas lui demander le même fonctionnement que vous réclameriez d'im organe absolument sain. D'où le précepte de recommander h vos angineux un exercice modéré, d'éviter tous l(îs efforts, les fortes émotions gaies ou tristes qui peuvent imposer momentanément au cœur un travail exagéré. N'est-ce pas la condanmalion de la méthode de traitement dont Œrtel s'est fait dernièrement le propagateur dans le but de favoriser rhy[>ertrophie compt»nsatrice des affections du cœur par des marches progressives et ce qu'il appelle les « cures de terrain » ? Uuehiues auteurs, en Allemagne, n'ont pas craint d'appliquer cette médication chez les malades atteints d'angine de poitrine. Or, c'est là dans l'espèce, une médication antiphysiologique et anticlinique, contre laquelle je ne saurais trop protester. Il faut que des médecins soient bien amoureux des nouveautés pour oser soutenir de telles énormités cliniques et thérapeutiques!

Il est bien évident que, dans certains cas, l'indication de réduirt^ la masse du sang, et par conséquent de diminuer le travail du cœur, est remplie par le rationnement des boissons au moyen du régime i^cc, et par l'augmentation des sécrétions au moyen des exercices physiques. Du reste, bien avant OKrtel, qui ne peut s'ap[)roprier cette découverte, Corrigan et Stokes' avaient insisté l'un et l'autre, dès 1832 et 1854, sur les bons effets de la

• Corrigan. l^ie restriction nf lit/nid fool in hearl discases (Edimb. méd. and snr(/. journal, 1832). — Slokes. Traité des mal. du cœur et de Vaorle, Edit. française, I80i, p. 3.V.)-360.

IIICIIARI). — TIÏKKAP. ET CL. MKHICALK^. 42

f)58 LKÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

(lièle (les liquides, sur Tindicalion d' « un exercice musculaire journalier et gradué d'exercices réguliers ou par la marche, même dans les pays de montagnes, tels que la Suisse, ou les parties élevées de TEcosse ou de l'Irlande ». Enfin, Cruveilhier, dans le troisième volume de son Anatomie pathologique^ rappelant cette loi par laquelle « Texercice répété, exagéré du muscle augmente rapidement sa masse, son volume et son énergie de contraction, et développe proportionnellement son système vasrulaire », faisait comprendre quelle dérivation puissante doit opérer sur la circulation et sur la nutrition du cœur, l'exercice simultané de presque tous les muscles de réconoinie. C'est pourquoi je prescris aux angineux comme aux malades atteints de cardio-sclérose, le massage des membres, la gymnastique et les exercices passifs^ dans le but unique de faciliter et de favoriser le travail du cœur. Au lieu de chercher seulement Taugmentation de la sécrétion sudorale et de rexhalation pulmonaire par les marches ascensionnelles, nous préférons agir sur la diurèse par le régime lacté et une médication appropriée.

Pour agir, nous n'avons pas attendu les travaux d'ÛErtel, mais nous nous sommes inspirés des préceptes énoncés par Cruveilhier et de la pratique de Corrigan ou de Stokcs. Si OErtel avait bien connu Tanatomie pathologique du cœur atteint d'artériosclérose, s'il n'eùl pas ignoré la production de ces vastes îlots de sclcrose conséculifs au rétrécisseuiont et à l'oblitération des coronaires, il n'eût pas poursuivi la tliénipeulique illusuire de l'augmentalion des fibres musculaires du cœur par les exercices actifs; s'il eût étudié sans opinion préconçue au lit du malade les symptômes de cette cardio-sclérose, il eût compris qu'il était aussi difficile de prescrire ces exercices à des malades att<Mnts de dyspnée et d'angine d'effort, que d'ordonner à des paralytiques de marcher: enfin, il n'eût i)as ignoré qu'au lieu de produin» riiyperlrophie de fibres musculaires dégénérées, il pouvait déterminer plutôt la dilatation des cavités cardia(jues et hâter ainsi l'apparition des accidents asystoliques. Il est vrai qu'il prétend, par le système des marches ascensionnelles, provoquer la dilatation de toutes les artères en général, et des artères coronaires en particulier. Quel beau résultat, s'il était exact, et je demande au médecin bavnrois comment il s'y prend pour faire respirer

(les dyspnéiques et faire marcher des angineux ! En France, nous ne voyons pas de ces miracles *.

En résumé, cette médication « diétético-mécanique » des cardiopathies qui porte le nom d'CErtel, quand elle devrait historiquement porter celui de Corrigan et de Stokes, obéit à des indications et contre-indications que je formule ainsi :

1^ Ce traitement est efficace chez les gros mangeurs, les grands buveurs, chez les cardiopathes obèses par excès de sédentarité, et les malades victimes d'excès ou de fautes répétées contre l'hygiène (Eloy);

2'' 11 est inutile dans les cardiopathies bien compensées;

3^* 11 est nuisible dans les cas d'insuffisance orificielle, et à la période asystolique des cardiopathies, dans les cardiopathies artérielles avec dyspnée, dans Tangine de poitrine vraie à toutes ses périodes.

En tous cas, j'insiste beaucoup — dans le traitement de toutes les maladies du cœur et surtout des cardiopathies artérielles dont Tangine de poitrine est le type le plus important, — sur la nécessité de favoriser et de faciliter le travail du cœur par toutes les médications capables de produire la dilatation des vaisseaux périphériques, et d'activer la circulation dans les membres. On y arrive, je le répète, par l'emploi des frictions stimulantes, du massiige, de la gjmnastique et des exercices passifs. Quant aux exercices actifs^ ils présentent de nombreuses contre-indications qu'ÛErtel eût mieux connues, s'il eût médité ce précepte de Baglivi : In medicina majorem vim facit experientia quam ratio *.

Vous devez être étonnés de ne pas me voir vous présenter parmi les premières indications thérapeutiques l'obligation de combattre la douleur dont « l'intensité et la durée constituent le principal danger de l'angor pectoris » d'après Balfour; la douleur qui est, selon Peter, « le fait dominateur de Tangine, quel qu'en soit le point de départ, et qu'il faut conjurer par les moyens les plus rapides ».

• Œrtel. Traitement de l'obésité et des troubles de circulation, (Edition belge, 1886.)

* M. Eloy a fait paraître sur ce sujet trois remarquables études critiques : Union med.y n« 13, 1886; Revue générale de clinique et de thérapeutique, n" 18, 1888; Gaz, hebd. de médecine, n° 38, 1888.

6t)0 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Ouï, sans doule, depuis Tcpoque lointaine où cette maladie a été pour la première ibis décrite, sa thérapeutique en visant toujours la douleur et rien que la douleur, a fait fausse route ; elle n'a pas été mieux inspirée, lorsqu'elle s'est adressée uniquement à la cause diathésique qui détermine la sténocardie.

C'estainsique nous la voyons s'épuiser en vains efforts et préconiser les moyens les plus disparates : la chaleur, les liqueurs spiritueuses, le vin, les cordiaux et Topium avec Ileberden ; les saignées, les purgatifs et les cautères avec Parry et Percival ; la gomme gayac et la gentiane avec Bergius et Butter ; le gayac encore, Tantimoine, Tarnica, les martiaux, le musc, le castoreum, la cigut?, les vésicaloircs à demeure avec Elsner; la médication contre Tobésité avec Fothergill; les préparations arsenicales avec Alexander et Calien; le sulfate de zinc associé à Topium avec Perkins; le nitrate d'argent avec Cappe, Harder et Bastide; Tassocialion de la laitue vireuse et de la digitale avec Schlesinger; le sulfate de quinine, les drastiques et rabstînencc des boissons avec Piorry; l'association de l'opium au tartre émétique, le camphre avec Schœffer; la teinture antîmoniale de Theden avec Johnstone ; le musc avec Récamier ; le soufre avec Munck; Topium et la jusquiame avec Reeder; l'aimantation et l'électricité avec Laennec ; la limonade phosphorique avec Baumes ; la poudre de valériane, l'extrait de douce-amère, les iiilialalions (l'oxygène avec Jurine et Uoid; les médicaments antinévralgiques avec Dosporlcs; la belladone avec Batten ; le cyanure de potassium et l'acide prussique avec EUiotson; Taconit, le colchique, le gayac et les eaux sulfureuses dans les angines jioutleuses, avec Lartigue; la lithine avec Ilayden ; le bicarbonate de soude, les bronuu'es et la belladone avec Bretonneau et Trousseau; la révulsion locjile et les moyens anesthésiques ; les bromures, toujours les bronuu'es, et les divers toniques du cœur avec les auteurs contemporains.

Ainsi donc, aucun auteur n'a lait mention des iodures et de leur emploi systématique dans l'angine de poitrine; on n'a même pas pensé à leur prescription, lors([ue Bouillaud a donné la première observation d'anévrisme aortique guéri par Teniploi de l'iodure de potassium. Conunent expliquer ce fait? La chose est bien simple : la thérai)euti(jue était dévoyée. Elle ne voyait dans l'angine de poitrine que la cause (goutte, rhumatisme,

TKAITKMKNT DK L'ANGINE DE POITRINE VRAIE 661

obésité, etc.) ; elle ne considérait que la douleur, même à une époque où s'affirmait déjà la théorie de la sténose coronaire. Elle ne voyait pas que la douleur peut manquer dans les cas si nombreux terminés par la syncope, elle ne savait pas qu'elle est un élément secondaire de la maladie loin d'en être le « fait dominateur » ; elle ne tenait pas compte de la lésion artérielle et ne visait qu'une affection nerveuse ou névralgique ; elle voyait bien un cœur malade, mais elle ignorait qu'il l'était devenu par l'intermédiaire de ses vaisseaux nourriciers, et la notion des cardiopathies artérielles était encore vague et confuse. Elle ignorait enfin, que Tiodure est le médicament artériel par excellence.

En 1768, Heberden, après avoir exposé les principes de son traitement, ajoutait mélancoliquement ces paroles : « Le temps et l'attention découvriront vraisemblablement dos moyens plus efficaces contre une affection si dangereuse et si pénible. »

Plus de cent ans après, Germain Sée émettait les mêmes doutes en ces termes : « Que faire contre les altérations des artères coronaires, contre les dégénérescences du muscle cardiaque, contre la dilatation cardiaque, les lésions aortiques qui, en réalité, causent plus souvent encore des accès d'angine que ne le font les lésions mitrales? Il n'existe pas de moyen certain de guérir ces graves lésions*. » Non, certes, lorsque par les progrès de la sclérose coronaire, les fibres du myocarde ont disparu, lorsque la lésion artérielle est extrême et qu'elle a converti les vaisseaux en tubes rigides et presque osseux, « il n'existe pas de moyen certain de guérir ces graves lésions » ; mais, lorsqu'elles sont à leur début, je ne vois pas pourquoi elles pourraient moins bien guérir que de grands anévrismes de l'aorte.

11 y a trois ans, le môme auteur que je viens de citer, laissait cependant tomber de la tribune académique, cette parole dont le sens n'excluait plus toute idée de curabilité de l'angine de poitrine : « Le plus souvent, il reste pour unique ressource les iodures de potassium et de sodium dont Huchard dit merveille pour fondre la sclérose artérielle en général et coronaire en particulier. C'est une question à l'étude. »

• G. Sec. Du diagnostic et du traitement des maladies du cœur, 2" édit., 1883, p. 581. — Séance de rAcadémie de médecine, 6 octobre UïSJ.

J'espère vous démontrer que « l'étude est faite, que la question est close* », et que la médication iodurée appliquée de bonne heure, avec persévérance, est capable d'assurer la guérison définitive de langine de poitrine vraie.

Vous savez maintenant quel doit être le but de la médication anti-sténocardique, et il vous sera désormais facile de comprendre que les indications thérapeutiques exposées au commencement de cette leçon sont complètement remplies par la médication suivante :

a). — Le traitement hygiénique, ai-je dit en 1883, est des plus importants, et doit être ainsi formulé :

Vie calme, retirée, exempte d'ennuis, de soucis, de fortes émotions qui peuvent multiplier et augmenter les accès angineux; autant que possible, habitation au rez-de-chaussée pour éviter la montée des escaliers, à l'abri de Thumidité et du froid, d un air trop vif ou du vent, loin de la mer; éviter l'ascension des étages et tous les actes qui réclament un grand effort, la marche précipitée contre le vent, sur un terrain incliné, immédiatement après les repas et surtout après le repas du soir, et combattre la constipation qui expose aux efforts de défécation ; se livrer à un exercice modéré, faire de courtes promenades à pied pour éviter lu tendance à l'obésité. L'équitation est permise, à condition d'avoir une allure calme, de ne pas toujours se diriger contre le vent et de ne pas faire do trop longues promenades. Eviter les longs voyages en chemin de fer et sur mer. Observer la plus grande tempérance dans le manger et le boire, s'abstenir de liqueurs fortes, de boissons fermentées, de thé, d'aliments excitants et indigestes; boire peu de café, faire plusieurs repas par jour pour ne pas surcharger l'estomac ; manger avec beaucoup de modération le soir (surtout lorsque les accès angineux se produisent régulièrement après dhier), et même au besoin remplacer le repas du soir j)ar une alimentation légère et d'une facile digestion comme les œufs et le lait: combattre les accidents dyspeptiques, les flatulences par une médication et une

* Eloy. La médication artérielle [Gazette hebdomadaire^ 14 janvier 1887, n" 2. p. l«>.

hygiène appropriées; boire aux repas, soit de l'eau pure, soit de l'eau dans la proportion de deu\ tiers pour un tiers de vin et surtout de vin blanc, un litre à un litre et demi de lait par jour pour assurer la diurèse et abaisser la tension artérielle. Fuir la fumée du tabac, éviter les excès vénériens, les fatigues de toutes sortes, le surmenage qu'il soit d'origine morale, cérébrale ou physique; éviter les grands mouvements du bras gauche, ou ceux du bras droit, lorsque les douleurs irradiées atteignent ce côté par exception.

Toutes ces prescriptions doivent être fidèlement observées. Vous voyez que je ne me borne pas à dire que les angineux doivent s'abstenir de fumer. Cette formule n'est pas suffisante, et il faut bien leur recommander de ne jamais fréquenter les cercles et les cafés, de ne jamais se trouver dans une chambre où une atmosphère enfumée par le tabac est plus pernicieuse qu'un ou deux cigares fumés par le malade. Cette recommandation est d'autant plus justifiée que les angineux présentent, comme je vous l'ai déjà dit, une intolérance plus facile pour le tabac.

Relativement à la proscription de tout exercice actif ou violent du bras gauche, je vous rappellerai que J. Franck avait dit il y a longtemps, que Ve précepte est applicable, non seulement à l'angine de poitrine, mais encore aux autres maladies chroniques du cœur et des gros vaisseaux.

Je vous ai dit qu'il fallait observer la plus grande température dans le manger et dans le boire. J'ajoute que, dans quelques cas, les troubles dyspeptiques pouvant devenir le point de départ et la cause occasionnelle des accès angineux, il importe alors, pour diminuer l'intensité de ceux-ci, de modifier l'état gastrique. C'est ainsi que j'ai cité plusieurs observations dans lesquelles des malades atteints d'angine de poitrine vraie, voyaient le plus souvent leurs accès revenir sous l'influence d'une indigestion, de troubles dyspeptiques ou d'erreurs dans le régime alimentaire; il suffisait alors de les soumettre à la diète lactée ou au régime sec pendant plusieurs semaines pour les délivrer de leurs accès angineux. C'est ainsi qu'en 1883* j'ai rapporté plusieurs faits relatifs à de promptes améliorations obtenues par le régime alimentaire chez des malades atteints d'angine de poitrine vraie compliquée de

* lievue de médecine {loc, cit.}.

G6i LKÇONS DE THÉIUPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

dyspepsie. Ce n'était certes pas la guérison ; les accès provoqués par l'effort, persistaient toujours, mais avec moins de fréquence et d'intensité.

b). — Je vous ai dit qu une des indications thérapeutiques consistait à combattre Taortite et Tartério-sclérose qui sont les causes anatomiqties les plus fréquentes de la sténocardie.

Quant au\ causes pathologiques, c'est tout autre chose ; vous ne pouvez d'ordinaire rien contre elles. Je m'explique : Voici un goutteux ou un diabétique atteint d'angine de poitrine vraie. Vous aurez beau vous adresser à la cause pathologique, à la goutte ou au diabète, diriger votre thérapeutique contre Tune ou l'autre maladie, vous pourrez modérer la diathèse goutteuse et guérir le diabète, vous ne parviendrez pas à améliorer ou à guérir la manifestation angineuse.

Il faut combattre Taortite : par des révulsifs sur la paroi précordiale (cautères, vésicatoires, pointes de feu, teinture d'iode, émissions sanguines locales de temps en temps), par le laitage, par l'emploi de la médication iodurée et de la trinitrine. Mais ce traitement doit être suivi sans relâche ; il doit être repris de temps en temps, parce que l'aortite est une affection essentiellement récidivante, et qu'elle procède par poussées successives.

Mais ce n'est pas tout encore : Taortite aii<"Uv? disparaîl ou devient chroni(jue ; elle est encore un des épisodes du développement de cette affection généralisée à tout le systiMue artériel, de rartério-sclérose. Celle-ci a des localisations diverses et nombreuses ; le i)lus souvent elle atteint l'aorte, mais dans des cas rares, ce gros vaisseau peut être relativement peu altéré, et la lésion scléreuse prédominer sur les artères coronaires; elle peul même accomplir la plus grande partie de son évolution sur ces artères, comiue j'en ai rapporté un cas sous le nom de coroaarito. priniiticp., Par conséquent, la thérapeutique doit viser, non seulement la lésion de l'aorte, mais surtout l'artério-sclérose et l'hypertension artérielle qui est son premier agent provocateur. Or, de tout temps, on s'est préoccupé de modifier l'état du svslème vasculaire.

Parry, à la fin du xvuf siècle, ne nous indique pas des moyens bien énergiques, mais il pose assez nettement l'indication thérapeutique dans ces termes : « Comme il semble, dit-il, que l'ossi-

ficatîon des artères dépend d'une augmentation dans l'impétus du sang, surtout quand il est disposé à Tinflammation, il faut observer la tempérance dans le manger et le boire, la suppression des violents exercices du corps, et faire usage de tous les moyens bien connus pour s'opposer à la diatlièse inflammatoire, dans le but de prévenir la lésion des coronaires qui constitue la syncope angineuse. »

c), — Reeder, dès 1821, disaitavcc raison que Ton doit surveiller la circulation des extrémités. Or, je vous ai dit, à ce point de vue, quelle importance j'attache à tous les moyens capables, en activant la circulation périphérique, de favoriser et de faciliter le travail du cœur. C'est pour ces raisons que vous devez prescrire pendant l'hiver des vêtements chauds, éviter le refroidissement des extrémités et l'humidité habituelle qui peuvent être à la longue une cause d'athérome artériel, comme les observations de N. Gueneau de Mussy l'ont démontré. C'est pour cette raison encore qu'il faut prescrire souvent le massage et des exercices passifs des membres inférieurs, des frictions excitantes, soit à l'état sec avec des gants de crin ou de la flanelle chaude, soit avec des liniments comme le baume de Fioravanti, l'essence de térébenthine, le Uniment de Rosen, etc.

Mais, tout cela ne constitue pas encore une méthode de traitement capable de guérir l'angine de poitrine, II devait en être ainsi, jusqu'au jour où serait établie la distinction, non seulement clinique, mais nosologique, de l'angine de poitrine vraie et des angines fausses ; jusqu'au jour où serait démontrée la nécessité de s'adresser à une médication obéissant aux indications thérapeutiques que je vous ai signalées. Ces médicaments qui peuvent y répondre, sont : les iodures et les nitrites,

d), — Médicalioîi iodtnre. — Voici ce que je disais en 1883 au sujet de l'iodure de potassium que j'employais déjà d'une façon systématique depuis l'année 1879, et qui a été l'origine d'une méthode nouvelle de traitement :

« De tous les médicaments, celui auquel nous donnons la préférence et auquel nous ne manquons jamais d'avoir recours, quoique tous les auteurs soient muets à ce sujet pour le

eee LEÇO]!iS de thérapeutique et de CLOflQUE MfiDICALBS

traitement préventif des accès d*aagor pectoris, c'est Viodure de potassium. Ce médicament, indiqué dans le traitement des anévrismes et des dilatations de Taorte par Bouillaud, pent bien, dans certains cas, devoir son efficacité à son action antisj* philitique ; mais lorsque la lésion artérielle ou rarlérite ne relève pas de la syphilis, on est bien obligé de recourir à une antre explication. Faut-il invoquer alors les vertus résolutives des iodures, admises par tous les auteurs ? Hûs cette vertu résolntiTe est un fait que l'on constate et que l'on explique difficilement. Il est probable cependant que les iodures doivent leur efficacité, dans le traitement de raortite,*des anévrismes et de l'angine de poitrine vraie, à leur action sur la circulation. Sous lenr influence, le pouls gagne en force et en fréquence, les capillaires artérieb se développent et se dilatent, la chaleur périphérique augmente, la tension vasculaire diminue, et cette fièvre artificielle s'accompagne de congestion faciale et encéphalique, rappelant ainsi de loin les effets du nitrite d'amyle. Les iodures provoquent aussi la résorption des exsudations pathologiques, accélèrent le mouvement de dénutrition en s'opposant à la stagnation globulaire et en rendant le sang plus fluide, comme Ta dit Gubler. La preuve, c'est que si Ton fait passer de Teau pure dans un tube capillaire, elle coulera avec une lenteur relative, tandis que si Teau est chargée d'iodure, elle semblera plus fluide et passera plus rapidement et plus facilement dans le tube. »

La plupart des affections de Taorte (anévrismes, dilatation, insuffisance ; sclérose artérielle, angine de poitrine par sclérose des coronaires), s'accompagnent d'une hypertension artérielle plus ou moins accusée. Or, pour ma part, je suis convaincu que les bons effets produits par les iodures sur les anévrismes aortiques sont dus, non seulement à l'action spéciale de ces médicaments sur les parois artérielles, mais aussi et surtout à leur influence dépressive sur la tension vasculaire. L'élévation de celle-ci peut contribuer à augmenter encore ou à provoquer le travail scléreux des vaisseaux, mais elle est aussi un des principaux facteurs de l'agrandissement de la poche anévrisraale. 11 en est de même pour l'angine de poitrine : l'hypertension artérielle augmente le travail du cœur déjà en état d'insuffisance fonctionnelle, et c'est ainsi qu'elle place l'organe dans un état d'imminence morbide pour la production des accès sténocardiques.

Puisque les iodures augmentent la vitesse de Técoulement sanguin dans les vaisseaux et qu'ils les dilatent, la théorie nous indiquait déjà qu'ils devaient abaisser la pression artérielle. Mais, j'ai voulu m'en assurer encore, et je vous ai parlé des expériences décisives que j'ai entreprises sur ce point avec M. Eloy, expériences confirmées du reste par les recherches de deux savants russes, Bogolopoff et Sokolowsky*. C'est ce qui me fait dire que la preuve expérimentale est faite :

Les iodtires alcali fis abaissent la tension artérielle.

Les iodures guérissent des anévrismes aortiques non syphilitiques^ ils ont une action favorable sur l'asthme dont la lésion artérielle caraelérisée par la sclérose des vaisseaux pulmonaires est, selon moi, des plus probables; je vous ai démontré leurs bons effets dans le traitement de l'artério-sclérose en général et de l'artériosclérose du cœur en particulier, et comme je vous ai dit que la slénocardie est assez rarement d'origine syphilitique, on ne peut pas invoquer leur action spéciale sur la syphilis.

Ceux qui font jouer un grand rôle à la douleur dans la symplomalologie de Tangor pectoris pourraient croire à une action antinévralgique des iodures. Jaccoud mentionne leur efficacité dans les névralgies, même non syphilitiques, dans les simples névralgies congestives afrigore *. Mais alors il associait le médicament au bromure de potassium ; de plus, l'action analgésique des iodures est peu accentuée et je vous ai démontré que la douleur ne constituait pas l'élément capital du syndrome ani^ineux.

Donc, au point de vue thérapeutique, la preuve est également faite :

L'iodiire est un médicament artériel.

C'est en m 'appuyant sur la nature artérielle de l'angine vraie et sur les propriétés des iodures, que je suis arrivé, depuis une dizaine d'années à formuler un nouveau traitement. Mais, une des conditions principales du succès, c'est la persévérance, c'est la constance dans la médication. Il faut soumettre, pendant deux à quatre ans, les malades à la médication iodurée, à la dose quotidienne d'un à trois grammes, quand bien

* DogolopofT. {Arbeit ans dcm pharmak. Labor. zu Moskau, p. 125, 1876.)

• Jaccoud, Leçons de clin. méd. de la Pitié, 1874-1875, p. 249.

même tout accident angineux aurait disparu depuis plusieurs mois; et j'estime que la guérison durable et définitive ne peut être obtenue qu'après plusieurs années de traitement. Mais, comme celui-ci doit être ainsi prolongé et qu'il s'agit d'une affection de l'appareil cardio-vasculaire, je recommande plutôt l'emploi de l'iodure de sodium pour les raisons que je vous ai déjà énumérées.

Pour des raisons que j'ignore, — et peut-être parce qu'il peut être obtenu à un élat de pureté plus grand, — l'iodure de potassium m'a paru doué d'une action plus rapide et plus certaine chez quelques artério-scléreux ou angineux. Aussi, j'ai pour coutume de prescrire ce dernier médicament pendant un mois sur trois.

Vous avez tous été témoins des effets remarquables de la médication iodurée longtemps prolongée dans l'angine de poitrine vraie. Il me suffira, pour assurer votre conviction à ce sujet, de vous résumer les observations suivantes :

Obs. CCXGIV. — M..., garde-chasse, âgé de trente-neuf ans, vient me consulter en mai 1884 pour des accès angineux devenus très fréquents et très douloureux, survenant sous l'influence du moindre effort, de la fatigue, d'une émotion, de la marche. Il ne pouvait marcher plus de dix minutes sur un plan incliné sans être obligé de s'arrêter en proie à une douleur sous-sternale extrêmement intense qui le clouait sur place, et dans ces conditions, il allait être obligé de renoncer à sa profession qui le fai>ait vivre. Le malheureux malade, en etlet, ne pouvait exécuter aucun mouvement sans être exposé à un accès, et l'action seule de se déshabiller provoqua sous mes yeux, dans mon cabinet, une attaque angineusc d'une intensité si violente, que j'ai craint un instant de le voir succomber en ma présence. Je constatai alors une matité préaorlique de 6 centimètres et demi environ, le soulèvement anormal de l'artère sous-clavièrc droite, quelques battements artériels du cou. Mais il n'v avait aucun souille anormal au niveau de l'orifice aortiijue; seul, le second bruit à la base du cœur, présentait un éclat tvmpaniqne et clangoreux spécial aux plus légères ectasies aortiques. Cet homme n'était ni alcoolicjuc ni syphilitique, mais il avait fumé modérément jusqu'à il y a environ six mois.

La cessation de cette habitude avait été peut-être suivie «l'une légère diminution dans le nombre des crises. Mais le malade n'en est pas bien sur, et il éprouve chaque fois (ju'il marche un peu vite une douleur «-ompn'ssive et angoissante très vive (jui commence

TRAITEMENT DE L'ANGINE l>E lOlTUlNE VRAIE 669

presque toujours au niveau de l'appendice xyphoïde, ou creux épigastrique, remonte le long du sternum jusqu'au niveau de la troisième articulation chondro-sternale, puis de là se fait sentir au niveau du pli du coude où elle s'arrête sans douleur intermédiaire (c'est-à-dire qu'elle ne se propage pas à l'épaule et le long du bras). Parfois, ces accès semblent revenir spontanément pendant la nuit; cependant le malade avoue qu'ils ont presque toujours lieu après les rapprochements sensuels ou sous l'influence de cauchemars auxquels il est assez sujet. Ces accès s'annoncent souvent par de violentes palpitations, et ont une durée qui n'excède jamais cinq à dix minutes; en tous cas, ils viennent et cessent avec la marche.

Traitement. — 2 grammes d'iodure de sodium par jour, application (le pointes de feu sur la région cardio-aortique; laitage; nitrite d'amvle au moment des accès.

En novembre IBS'*, je revois le malade qui s'est soumis régulièrement à la médication. Il accuse une amélioration considérable : pour la première fois depuis deux ans il est resté trois semaines sans éprouver aucun accès. Les palpitations ont cessé ; en marchant il est pris seulement d'une légère douleur angineuse qui le force de s'arrêter. Le nitrite d'amyle en inhalations lui t fait un bien extraordinaire >. Il se sent certainement très amélioré, quoiqu'il ressente encore d'une façon constante une douleur très supportable, mais réelle à l'appendice xyphoïde.

La matité aortique paraît avoir diminué et ne mesure plus que six centimètres. Les phréniques et les pneumogastriques au cou ne sont nullement sensibles à la pression. Les artères sous-clavières ne sont plus soulevées anormalement; le pouls radijil un peu dur et concentré est égal des deux cotés, les pulsations sont au nombre de quatre-vingtdouze par minute. A l'auscultation du cœur et de l'aorte, aucun souflle, le second bruit est moins éclatant.

Le traitement doit être continué.

Le 10 février 1885, je revois le malade qui n'a pas eu un seul accès depuis deux mois et demi, et qui peut maintenant faire plusieurs kilomètres à pied, en montant même une colline sans éprouver la moindre douleur.

Continuation du traitement (2 mai 188o). — Depuis le mois de février, il n'a pas eu de véritable accès. Cependant de temps en temps, lorsc^u'il marche un peu vite, il ressent une sorte de « resserrement » à l'épigastre qui dure à peine quelques minutes et qui disparait môme, lorsqu'il continue sa marche. L'amélioration est telle que le malade peut maintenant faire, à pied, plus de 30 kilomètres par jour. Lorsqu'il est venu me consulter, me dit-il, il pouvait à peine faire cinquante pas sans s'arrêter en proie à une effrayante douleur. Aujourd'hui il s'arrête après un kilomètre ou deux, et encore c'est plutôt la crainte du mal qu'un mal réel qui le fait arrêter quelques instants.

Malgré cette amélioration je constate une légère augmentation de la matité aortique (5 centimètres et demi au lieu de cinq cenli-

670 LEÇONS DE TUh^RAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

mètres constatés à la dernière consultation) ; le deuxième bruit diastolique de l'aorte un peu retentissant et prolongé ; battements artériels du cou plus accusés.

Dans la crainte de voir le malade faire une légère poussée d'aortite subaiguë, j'élève la dose d'iodure à 3 grammes par jour en lui recommandant de cesser tous les mois pendant cinq jours, de plus j'ordonne tous les dix jours l'application d'une mouche de Milan au niveau de la région cardio-aortique.

Le malade revient me voir encore plusieurs fois; il m'a déclaré qu'il avait pris son iodure sans jamais le cesser. En résumé sous l'influence d'un traitement ioduré continué pendant plus de dix-huit mois, à la dose quotidienne d'un à trois grammes, les attaques angineuses disparurent complètement. En ;nême temps les symptômes artériels se sont considérablement amendés. Il n'y a plus aujourd'hui de soulèvement anormal des sous-clavières, plus de retentissement du second bruit aorlique, plus de dilatation aortique, puisque la matité de l'aorte est descendue progressivement à cinq centimètres,

Obs. CCXCV. — Un malade de trente-huit ans, ni syphilitique, ni fumeur, ni alcoolique, est atteint depuis un an d'angine de poitrine vraie; ses accès surviennent sous l'influence de la marche, d'un eflbrt, du moindre mouvement, l'auscultation du cœur ne fait entendre aucun bruit morbide, mais la percussion de l'aorte permet de constater une légère dilatation de ce vaisseau. Je le soumets au traitement ioduré à la dose de 2 gr. 80 par jour, et j'y ajoute la trinitrine, les pointes de feu, le laitage, les inhalations amyliques au moment des accès. Six semaines après, ce malade, qui pouvait à peine* marcher sans éprouver immédiatement une crise angineuse, était complètement transformé. Je laisse la parole à son médecin M. le D*" Dupont (de Quimper), qui iirécrivait le l24 mai 1880 : « Le traitement observé de la façon la plus rigoureuse fut ^uivi rapidement d'une grande amélioration, au point que le malade se considère comme guéri. » Je le revois le 12 juillet 1886 puis le 14 décembre 1886, et depuis sept mois, alors que le malade avait des crises tous les jours aussi souvent qu'il marchait, tous les accidents angineux ont complètement disparu.

Obs. CCXGVI. — Une malade de soixante-huit ans, qui a été suivie pendant plus d'un an par M. le D'" iJaequias (de Rueil), et qui avait des crises angineuses d'une intensité extrême, en a été complètement délivrée sous rinlluence d'un traitement ioduré suivi pendant dix mois à la dose quotidienne de 3 grammes d'iodure. En même temps disparaissaient les signes d'une dilatation de l'aorte constatée la première fois que je vis la malade en 1885. La guérison, depuis cette époque, ne s'est pas démentie.

Obs. GliXCVlI. — Un ofticier crartillcrie âgé de quaraute-huit ans souflre depuis dix ans d'accès angineux provoqués par le

TRAITEMENT DE L'ANGLNE DE POITRLNE VRAIE 671

moindre eCfort, à un tel degré, depuis un an, qu'il est sur le point do donner sa démission. Je le vois le 4 juillet 1885. Sous l'influence du traitement, et six mois après, les crises douloureuses ont presque cessé et, le 13 avril, elles ont absolument disparu depuis longtemps.

Obs. CCXGVUl. — Un de mes confrères de Saône-et-Loire, goutteux, ayant eu d'abord des accès angineux à forme pseudo-gastralgiquc, est atteint depuis deux ans de crises angineuses très violentes survenant sous rinlluence de la marche, et, après un an de traitement, il m'écrit qu'il est complètement débarrassé de ses crises d'angor.

Obs. CCXCIX. — Un autre de mes confrères, du département de l'Aisne, âgé de quarante-huit ans et qui vient me consulter en juillet 1885, soufl're depuis plus d'un an de crises angineuses. Le malade, qui faisait alors abus du tabac, le cessa complètement sans en éprouver d'amélioration.. En décembre 1884, il avait déjà commencé son traitement en prenant 2 grammes d'iodure par jour. Son état était alors si grave, qu'il ne pouvait faire dix pas sans être obligé de s'arrêter; la simple action de s'habiller el de monter quelques marches qui le conduisaient à sa chambre à coucher provoquaient les accès. Le 7 janvier 1887, après deux ans de traitement, ceux-ci ont presque complètement disparu, et dans tous les cas, le malade peut vaquer à toutes ses occupations, il peut marcher, se livrer à des efforts sans provoquer de crises.

Obs. CGC. — Un autre malade, âgé de quarante-trois ans, qui m'était adressé par mon ami et ancien collègue des hôpitaux, le D'' Culot (de Maubeuge), était atteint d'angine de poitrine depu's 1880. Il portait alors une lésion grave du système artériel : dilatation de l'aorte, rétrécissement et insuffisance aortiques. Pendant quinze mois, il est soumis à la médication iodurée, et depuis plus de six mois, je constate, le 11 juin 1885, que les accès douloureux ont disparu.

Tels ^ox\i quelques-uns des nombreux* cas de guérison ou de grande amélioration que j'ai observés. En voici d'autres encore dont la relation m'a été donnée par quelques-uns de mes confrères :

Mon ami, le D' Liégeois (de Bainvillc-aux-Saulcs), qui a tant contribué, pour sa part, à l'étude de Tangine de poitrine, m'écrit à la date du 13 avril 1887:

* Ces cas de guérisons obtenues par celle môlhode de traitement sont déjà au nombre d'une quarantaine. Je ne puis citer ici toutes ces observations dont l'énumêralion deviendrait fastidieuse. M. Gelineau, dans son Traité de Vangine de poitrine en a reproduit quelques-unes.

G72 LK(;ONS DK TIIKRAPKUTIQUK KT DE CLINÏQUK MflDICALES

€ Cerle?, comme vous Tavoz dit du reste, avant vou5, on avait em» ployé riodure do potassium dans les affoclions de l'aorte, mais jamais dans l'angine de poitrine. A ce sujet, j'ai suivi vos enseignements. On ne réussit pas toujours fj'ai eu un insuccès), parée que souvent le remède vient trop tard, alors que la rouille artérielle est indélébile. Mais on améliore et on guérit quand Taortite ne date pas de trop loin.

Obs. nC4CI-CCCin. — vous pouvez ra|)peler l'exemple d'un entrepreneur de trente-huit ans*, atteint d'aortite avec souffle systoli<iue à la base, soumis pendant un an aux iodures et au régime lacté afirès un accès d'angur qui succédait à d'anciennes douleurs rélro-sternales; il n'a {>as revu son angine de poitrine et personne aujourd'hui ne pourrait constater de troubles dans son aorte. — Rappelez encore un jeune homme de vingt-neuf ans; j'ai pu rattacher son angine de poitrine, ses accès de pseudo-asthme, ses troubles gastriques, sa pâleur, etc., à une dilatation de l'aorte; les iodures l'ont guéri, il n*a plus d'accès d'angor. — A l'heure qu'il est, je donne l'iodure de sodium à une dame de quarante ans, atteinte d'artério-sclérose avec surcharge graisseuse du cœur, vertiges, lipothymies, faiblesse de tout le côté gauche (elle n'est pas hystéri(iue) ; elle avait vingt-cinq accès angineux tous les jours. Comme eela se voit dans l'asthme, du jou où elle a subi l'imprégnation iodique, les aecès n'ont plus reparu. »

Voici lo résumé d'une observation qui m'est adressée par mon excellent collèirue et ami le docteur Lepiez fde Saint-Gennain-en- Lave) :

Owi^. CCillV. — Il >'ivj:i\ d'iiiu.' feimiio d»' (piarantc-cin»! ans, soulTrant (ie[)uissixan.s d'oppression et do crises an^ineuses qui se manife>taient Mirtout par la nianîlie ou les ellorls. Lo dï mai ISS(), après un aeeès anirineux très viuh'iit. le ]V Le Piez, apprié en consullation. constate les signes d'une; athéroiimsie artérielle très accentuée, lepouls du côté droit plus fort (pie h' gaui-hc un eoMir volunn'nrux, l'existence d'un souflle systoliquc très intense à la la.w du cieur et d'un autre soufHe à la pointe. On prescrit de 1 à û grammes d'ioclure de sodium par jour. Oiiatre mois après, le 11 se[>tend)re 188t), les crises angineuses avaient roniplèleinent disparu dejuiis [)liis de trois mois. M. Le Piez la revoit encore le PJ avril 1887; or, sous I inlhience du trailement, depuis près d'un an, la malade n'a eu (pi'une seule crise ani4:ineuse extrêmement légère en janvier 1887; c et alors, (pi'un an au[)aravant elle pouvait à [)eine (aire un pas, elle peut maintenant marcher et monter les escaliei's sans aucune douleur ».

Ohs. (KXIV. — In malade (pie j'ohserve en «'e moment avec le I)"^ Pute! (de Nenilly)avail souiïerl pour la première fois, en septembre 1880.

TMITEMENT DE L'ANGLNE DE POITRINE VRAIE 613

de crises angineuscs qui, depuis cette époque, étaient devenues très fréquentes. Soumis au traitement ioduré et à la trinitrine, il a vu disparaître complètement ses douleurs, et il peut marcher sans les provo(|uer.

Le D** Farges (d'Angers) m'écrit au sujet d'un goutteux *, âgé de soixante-sept ans et qui, atteint de crises angineuscs assez violentes, a guéri par l'emploi prolongé de l'iodure de sodium.

M. Ilallopeau cite le fait t d'un de ses amis * auquel il a été appelé à donner des soins pour un anévrisme de l'aorte accompagné d'accidents d'angine de poitrine, et qui ne parvient à empêcher le retour des accès douloureux qu'en ingérant une dose quotidienne de 4 grammes d'iodure de potassium ; s'il vient à cesser un seul jour cette médication les crises reparaissent dès le lendemain ; il a renouvelé maintes fois l'expérience, toujours avec le même résultat, c'est en vain qu'il a essayé de substituer à l'iodure de potassium, le bromure ou l'iodure de sodium. On ne peut douter, en pareil cas, que le médicament ne s'attaque à l'élément douleur '. >

M. Chantemesse a observé un cas* de guérison, après dix-huit mois de traitement par l'iodure de sodium, chez une femme atteinte d'anévrisme aortique avec accès d'angine de poitrine *.

Sans doute, on peut me répondre avec mon collègue Guyot, qu'un « certain nombre d'angineux soumis à un simple Irail(mient hygiénique auquel il ajoute, si besoin est, Tusagc de la digitale ou la thérapeutique ordinaire des afl'eclions cardiaques, peuvent guérir de leurs aceid(»nts douloureux »; on peut citer encore les deux cas de C. I^iul relatifs à deux angineux qu'il suit depuis plus d(» vingt ans, et aussi le fait de ce malade qui a succombé à des accidents autres ([ue ceux de l'angine de poitrine, trois ans après son derni(»r accès. Qu'est-ce que cela tendrait à prouver? C'est que l'angine de poitrine vraie n'est pas fatideni(»nt et constamment mortelle, ce que l'on sait depuis longtemps, puisque l'angine de poitrine due le plus souvent à l'aorlile, procède par

* Ohs. CGC VI. — « Ohs. CCCVII.

' Ilallopeau. — Discussion sur ranginc de poitrine {Soc, méd, dea hOpHaux^ 22 avril 1887.)

*()Hs. CCCVIIÏ. — 0ns. CCCIX.

" Chaiitemesso (Sor. mrd. rZ/'s* hôpitaux, 22 avril 1887). Plusieurs de mes confrères, ft parmi eux, M. le docteur Godieski (de Neuilly), m'ont encore adressé plusieurs observations de guérisons défînilives par l'emploi continu et prolongé des iodures. Il me semble inutile de multiplier ces exemples. La preuve est faite.

« (lUyot. {Soc. mvd.dcshôp, 1887.)

IILCIIARl). — TIIKKAI». ET CL. MÉDICALES. 43

liTl LEÇUSS un TriÉHAI'EL'Tli.il'E KT DE CLIiNKjLlE SIHIIICAl.Ks

pousséc^i successives qui ptuvpnL parallre cl disiiuralLrc à dts\ époques très éloignées, comme je crois l'avoir démontré dans i) liiit publié par M. Eloy sous lo Litre à'Aariite à répétition.

Mais on n'ira pas, je Tespfcre, jusqu'à ériger ces exceptions ed rÈgle générale, et jusqu'à dire : L'angine de poitrine a une letf dance naturelle vers la guérïson, elle disparaît spontaiiémcnl dans la plupart des ras. Cela est exact pour les angines faussa qui guérissent neuf fois sur di\, et même dix fois sur dix chei id hystériques ou les neunisthéniques. Pour les angines organiquL-d la proportion inverse est vrjiie, et personne ne me rontredirag la jnorlalité a iieu neuf fois sur dix, et les stalistit/ues me déniom b'ent i/u'avec la médication iodiirée, la mortalité n'est plus i^ui de trois ou quatre sur dix.

Quelques auteurs peuvent prétendre que lous les ungincm dont je vous ai raconté brièvement l'hisloire, auraient guéij spontanément sans l'intervention de la médication iodurée. Or, ! suffit de parcourir les observations et de constater que la disprf rilion des crises a exactement coïncidé avec l'administration d^ iodures. Sans doute, en thérapeutique, il ne faut pas abuser c raisonnement post hoc, ertjopropter hoc; mais raisonner en scoi contraire, admettre que dans une maladie rt^pulée mortelld depuis plus d'un siècle, la guérïson est toujours l'elTel d'una coïncidence fortuite, c'est faire du nihilisme tliérajieuliquc.

On peut encore, au sujet de cette médication iodurée, si longj temps prolongée, adresser quelques objections basées sur l'ioto lérance du médicament, sur ses inconvénients, sur son incflioaciq dans certains cas.

L'intolérance ust primitive ou secondaire. Au sujet de fa pr^ miére, je ne vous apprendrai rien en vous disant que certaîq~ malades, en vertu d'une idiosyncrasie particulière et vraiment sio^ guliëre — dont la cause réside peut-être dans un état méconnu oi latent d'insul'Qsance rénale — ou ne peuvent supporter les raoindreajl les plus fortes doses du médicament, sans en éprouver des incoilâ vénienls : coryza plus ou moins intense, œdème de la face el d la luette, angine, raucité de la voix, conjonctivite, dyspnée, dot* leurs de tête, etc., enfin tous les accidents qui constituent i sorte de grippe iodique. D'autres fois, il y a de l'intoléranc^ gastro-intestinale, de l'anorexie, de la diarrhée ; uu encore dei

hcniorrhagies diverses, parmi lesquelles le purpura*, des éruptions et des lésions cutanées qui, dans plusieurs cas cités par Hallopeau, peuvent prendre une gravité exceptionnelle *.

Cette intolérance est due à deux causes :

1° A rimpureté du médicament qui renferme des iodates, et c'est ainsi que j'ai pu expliquer le fait d'un œdème laryngé^ considérable d'origine iodique pour lequel on fut obligé de pratiquer la trachéotomie ;

2** A rintolérance du malade dont la cause, je vous le répète, est souvent due à un état d'insuffisance rénale.

Ce qui tend à prouver la réalité de cette insuffisance rénale, ce sont les faits d'intolérance secondaire survenant rapidement chez des malades qui jusqu'alors avaient parfaitement supporté les iodures. Je me rappelle à ce sujet, un angineux que j'ai longtemps observé, et qui, après avoir pris pendant plus d'un an une dose quotidienne d'un à trois grammes d'iodure de sodium, devint tout à coup incapable d'en supporter les moindres doses. Il suffisait de S à 10 centigrammes de ce médicament pour déterminer promptement des accidents d'iodisme auxquels il ne pouvait résister et parmi lesquels j'ai constaté l'existence d'une bouffissure pseudo-érysipélateuse du visage, et un eczéma sec, extrêmement prurigineux, au point d'empôcher le sommeil.

On a dit que les grandes quantités d'iodure sont plus facilement supportées que les petites doses parce qu'alors elles sont plus diurétiques. Cela est vrai dans certains cas ; mais il faut bien dire que le plus souvent, les malades ont de l'intolérance pour les fortes comme pour les petites doses. Dans ces cas, votre embarras sera grand, car votre principale et je dirais presque votre seule ressource thérapeutique vous fait défaut. C'est alors que vous devez avoir recours à la trinitrine, un succédané de l'iodure, comme je vous le démontrerai plus loin. Mais la trinitrine n'a qu'une influence très douteuise sur les parois artérielles elles-mêmes, et elle n'agit que par ses propriétés vasodilatatrices. — Vous pouvez encore remplacer l'iodure de sodium ou

* Hallopeau a même ac<Mifié Tioilurp de potassium tic produire des hémorrhagies i'.érébrales.

- Iluchard. Sur quelques formes anormales de Viodisume {Revue gén, de clin, et et de thérapeutique 1888. — Voir encore la thèse inaug de miss Bradley sur Viodisme. Paris, 1887).

676 LECjONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLLMQUE MÉDICALES

(le potassium par d'autres médicaments, par la teinture d'iode a lu dose de 10 à 20 gouttes à prendre avant chaque repas dans un peu de vin de Malaga, par le sirop iodotannique à la dose de deu\ ou trois cuillerées par jour, ou encore par Tiodure de fer. Mais ces médicaments sont infidèles, et leur intolérance peut également être observée.

Pour assurer la tolérance des iodures, il est quelques règles pratiques dont vous ne devez jamais vous départir : il faut administrer le médicament au milieu du repas ; vous pouvez l'associer à une petite dose d'extrait thébaïque, ou encore d'atropine, quoi que je fasse à cette dernière substance le grand reproche d'élever la tension artérielle et de déterminer promptement des accidents toxiques ; vous pouvez encore l'associer à des préparations d'arsenic d'après la formule suivante :

Eau dislillée 300 gr.

lodure de sodium 5

Arséniatc de soude 0 gr. 03 cenligr. #

(En prendre deux à trois cuillerées h soupe par jour.)

Un de mes anciens élèves, le D' Thierry (d'Ancy-le-Franc) nra dernièrement affirmé que l'association de 25 à 30 centigrammes d'antipyrine à 0,50 centigrammes d'iodure, pouvait, dans certains cas, prévenir les effets de l'iodisme. J'ai expérimenté cette préparation avec des succès encore douteux, ce qui se comprend, puisque Tantipyrine diminue l'cxcrélion rénale, puisqu'elle ferme le rein, comme on Ta dit et que, dans toutes les affections artério-sclércuscs, il ne faut jamais abandonner l'indication capitale d'assurer et de favoriser la diurèse. C'est même dans ce but que j'ai toujours l'habitude de prescrire des diurétiques (laitage, préparations de scille, tisanes diurétiques) en môme temps que les préparations iodurées.

11 y a encore d'autres inconvénients à cette médication iodurée. Chez quelques malades, elle peut produire, comme je vous l'ai déjfi (lit, de la perte d'appétit, quelques douleurs épigastriques, de la diarrhée. Vous les éviterez en suspendant de temps en temps le médicament, et du reste j'ai pour habitude de ne le faire prendre que pendant 20 à 25 jours chaque mois, pour laisser au malade un peu de repos; mais pour ne pas interrompre les effets de la médication, je prescris pendant cette

dernière période, la solution au centième de trinilrine à la dose de 10 à 12 gouttes par jour.

Vous éviterez encore ces accidents en associant l'extrait thébaïque et quelques gouttes de teinture de noix vomique à l'iodure de sodium. Du reste, ne soyez pas trop effrayés par ces inconvénients commims à beaucoup d'excellents médicaments, et répétez avec moi ce que Foumier a dit de Tiodure :

« C'est un médicament absolument incomparable par ses vertus curatives ; j'ajoute que, de plus, il est aussi un tonique, un reconstituant, agissant sur la nutrition, excitant vivement l'appétit, En un mot, il est l'idéal des médicaments, et je ne saurais trop en faire l'éloge. »

On a encore objecté que, parfois, il détermine un amaigrissement plus ou moins considérable et rapide. Or, je ne le crains pas, et chez un angineux obèse dont les accès étaient entretenus par une surcharge graisseuse du cœur, je suis convaincu que l'iodure a été suivi d'excellents effets, non seulement en agissant sur la sclérose coronaire, mais aussi en activant la nutrition dont le ralentissement se manifestait par l'obésité et la production de tissu graisseux. Du reste, je vous ai dit que, par le fait de Thypotrophie nutritive due à Tinsuffisance de l'irrigation sanguine des organes chez les artério-scléreux, vous pouviez voir survenir parfois un réel amaigrissement qu'il faut mettre sur le compte de la maladie, loin de l'attribuer au remède. Enfin, j'ai vu des cas absolument contradictoires à ce sujet,' et l'un de mes malades chez lequel l'iodure excitait démesurément l'appétit, engraissait î\ vue d'œil au bout d'un mois lorsqu'il était soumis à l'action de l'iodure.

En résumé, tous les inconvénients que je viens d'énumérer, ne doivent jamais vous faire abandonner la médication iodurée dans le traitement de l'angine de poitrine. Car, ne l'oubliez pas, il s'agit pour vos malades d'une question de vie ou de mort, et aucune autre médication que celle-là n'est capable d'assurer leur guérison.

Après s'ôtre complu dans l'énumération des inconvénients de la médication iodurée, les détracteurs systématiques peuvent encore s'appuyer sur son inefficacité dans certains cas. Or, celle-ci est parfois réelle, et je ne la nie pas. Je n'annonce pas que des

(iTK LV.çnyn m TiiÉitAPRUTiLHiK ET i>F. ci.isiyrK mkdicai.es

SUCCÈS ; l'infaillibilité en thérapeutique n'existe pas, et elle doit être tenue pour susperle. Depuis la date do mon premier travail sur cette question en 1879, j'ai obser\-i'< plus de deux ecnts faits do fausses angines (des arthritiques, des nôvropathes et c triques) que je ne dois pas faire entrer dans la statistique dd succès obtenus, parce que ces manifestations angineuses guéri sent presque toujours spontanément par l'intervention d'uï^ thérapeutique toute diiïérente. Sur oc nombre, resli'nt envin; 80 aiigineH de poitrine organiques dont 43 ont été ahsoliiraei et définitivement guéries, 22 améliorées, et 15 autres se sont l minées par la mort malgré la médication employée. Sur ces t insuccès, figurent 11 cas dans lesquels on notait coucurremmed l'existence de lésions graves du côté de l'orifice aortique (insu] Usance ou rétrécissement, elc). Par conséquent, vous le voye: il e\iste des circonstances défavorables à l'aclion do la médication : Elles résuilent de son emploi tardif, à une époque où l'altération artérielle est arrivée ù un degré oîi les iodures ne pHUvent plus exercer aucune action utile ; elles résultent encore des acd dents d'insuffisance cardiaque que l'on observe souvent à i dernière période chez les anginoux et qui commande plutôt l'il dication des toniques du cœur ; elles doivent être encore atUr buées à la résistance de rertains organismes pour l'action bio faisante des iodures. Cette résistance est un phénomène dislil^ de l'intolérance : dans le premier cas l'iodure n'agit pas; dans! second, il agit trop en déterminant des accidents d'iodisme. malade qui n'avait été adressé par M. Paulier a dû ainsi a donner son traitement qui n'avait déterminé, après un an, nuci etfet favorable.

Donc, le traitement iodur<5 doit être appliqué de bonne bead dès que vous constatez déjît les signes de l'artério-sclérose mAq en l'absence de tout accident angineu\; il a beaucoup plus i chances de succès, lorsque la maladie artérielle n'est pas arrivl it la période athéroraateuse, lorsque la dystrophic du myoi n'est pas irrémédiable, lorsque la lésion n'est pas compliquée î rétrécissement ou d'insuffisance aortique ou encore d'anévrisi Dans ces cas encore, la médication iodurée longtemps poursuit peut toujours produire d'excellents résultats, puisque la science pd sëde des faits de disparition de tumeurs anévrismalcs et de lésiO] orificiclles de l'aorte par le fait de la médication loduréc. !

il y a des cas oîi celte dernière est impuissante; et vous n'avez qu'à vous reporter à Tétude des figures de la fin de ce volume, pour comprendre cette inefficacité des iodures lorsqu'il s agit de plaques ossiformes obstruant plus ou moins complètement la lumière des vaisseaux coronaires ; vous y verrez encore les causes irrémédiables de cette insuffisance cardiaque due à la disparition définitive des fibres du myocarde. L'iodure ne peut pas régénérer des fibres musculaires absentes, il est incapable de reproduire des tubes vasculaires à jamais altérés, et la curabilité de toutes les maladies, quelles qu'elles soient, trouve ses limites dans la profonde altération des organes. C'est à vous de la reconnaître, et de la prévenir par l'application hâtive de la médication iodurée *.

e). Eaux minérales^ atmosphère maritime dans les cardiopathies artérielles et valvulaires et dans r angine de poitrine, — Vous serez souvent consultés par des cardiopathes et par des angineux sur la question de l'opportunité ou du choix d'une station minérale. Or, il importe que vous ayez une opinion à ce sujet. Lorsqu'il s'agit d'une pseudo-angine, votre embarras ne sera pas grand, et vous vous rappelez que, suivant sa nature, je vous ai indiqué les eaux de Royat, Fougues, La Malou, Néris, Plombières, etc. ; mais lorsqu'il s'agit de malades atteints de cardiopathie organique et d'angine vraie, l'indication n'est plus la même. Or, à ce dernier point de vue, je dois vous dire que je ne suis pas de ceux qui condamnent toujours et quand môme dans les diverses cardiopathies l'emploi des eaux thermales. Sans doute, celles-ci sont incapables de faire disparaître des lésions cicatricielles, de dissoudre l'athérome des coronaires et des vaisseaux, de régénérer une fibre cardiaque presque absente ; sans doute.

* J'ai vu en 1880 un malade atteint simplement d'hypertension artérielle sans îiucun signe d'artério-sciérose. Je le soumis dès cette époque à la médication iodurée, ce qui n'empêcha pas cependant, à un an de distance, le développement d'une poussée subaiguë d'aortite avec accompagnement de crises angineuscs. Ce malade eut encore, par la suite, plusieurs poussées d'aortite. Aujourd'hui (avril 1889). il est absolument et définitivement guéri depuis trois ans environ. Je suis convaincu que cette guérison est due h. l'administration hâtive de l'iodurcqui a pu empêcher le développement ultérieur des dégénérescences artérielles. — J'ai observé cinq cas de ce genre, parmi lesquels un malade qui m'avait été adressé par le D' Lacabra (de Madrid). Sous l'influence de la médication iodurée suivie pendant plusieurs mois, la dyspnée d'effort et les semations angincusos que le malade éprouvait en marchant disparurent définitivement (mais il ne s'agissait pas encore de franches attaques d'angor).

GBO I.KÇO.NS HF. Tlll' RAPF.ITMJDE HT !>[■: CIJNIQUE MEDICALES

dans cerlaîncs condilions, les eaux sulfureuses, par leur comp» silion et leur haute allilude, diitermineni le plus souvent una excitation cardiaque qui peut devenir fatale. Mais dans l'emplo! des eaux minérales, on a tort, encore une fois, de ne voir qu'un cœur à exciter ou â fortifier, et de laisser de côlé les plus puissants auxiliaires du cœur, c'est-à-dire les vaisseaux. Je répèle que j'ai dit pour la digitale : Lorsqu'un cttur est proFondéracûB dégénéré dans sa musculature, — et je vous l'ai démontré poui toutes les cardiopathies artérielles, — tous les excitants du casui seront impuissants et ils pourront môme devenir nuisibles parcd que l'élément excitable est rCduit à son minimum ; le mieux alors est de chercher à alléger le travail du cœur en diminuant la résistances périphériques, ce que vous obtiendrez en dilatant lid vaisseaux artériels et en tonifiant le système veineux. C'est aia que se proposent d'agir les pratiques d'hydrothérapie, de gymni tique passive, de massage et de frictions ainsi que l'emploi dd eaux minérales.

A ce dernier point de vue, il existe on France une station minérale à Bagnols-les-Bains (dans la Lozère) recommandée en 184K par Dufressc de Chassaigne' qui avait déjà insisté sur les bons effets des eaux de Chaudes-Aiguës et de Saint-Neetaire, sur la ruration de l'endocardile chronique, « lorsque celle lésion est un des efTcls de la dialhése rhumatismale ». Autrefois, du reste, l'amélioration de l'endocardite chronique avait été signalée par Michel Bertrand, dés 1823, sous l'influence des eaux du Monl- Dore' et par Nicolas, au moyen des eaux de Vichy \ Enrm, loul

' Uurresse de diassaignc. Uûmoirc sur le Irtiilenienl el la gtitriton de Ttfn cardite ehrottiqui par le* eaux thermales de Chaudei-Aiguet (Arad. deméd.US — Utmoire sur le traitement el la gtiériton de quelqueM maladiel du t firincipalement de Centtocardîle rhumatismale chivnigue el de l'hi/f par les eaux Ihermalei de Bagnott en Loière (Ani^oulîme, ISSTj. — Rftfiudfl TisiuinniËre. Aetion thérapeutique des eau.v de Baguait (Acad. de me'd, IHTI^l Hermantier. Etude xur les eaux thermalcit de BagnùU et tur leur itifluenet i l'endocardite rhuviatUmale e/inmigue (Thèse inaug. Paris, 1879). — Cottloi. Xei cardiaque* à BagnoU-let-Baiin (Soc. de méd. de Lyon, SI mai 1SS3; i atystoliques à BagnoU-let-Baiiu iSoc. de Méd. de Lyon, 8 juin 1885). — Teju (France méd. 26 juillcl 1881 et Soc. de méd. de Lyon 1SS3). — U U' Cubiui la même séance (21 mai 1883} a iu Ée»lemcnt les unux de la UoW (Isère) p duirc quelque amËlioraiion chez les jaunes cardiaques.

* Michel Bertrand, /techerehei nir les propriétés piiytîqucit, ehimiquet et » dicale» des eaux du Monl-Dore. T âdition, IH23, p. 322.

' Sicolas.L'uiiliié des eauj: minérales da Vichj contre certaines a/fectUm* i r«w IVicbylWI).

dernièrement, le D'' Blanc* s'appuyant sur ses observations personnelles et sur rexpcrience du D' Vidal qui, en 1867, assurait que si Tendocardite supporte très mal le bain, elle se trouve bien des douches générales àAix, recommande ces dernières dans le traitement des affections rhumatismales du cœur.

Quant aux eaux de Bagnols, elles sont utilisées depuis assez longtemps contre les cardiopathies.

La plupart des observateurs expliquent Tinfluencc de ces eaux sur le processus endocarditique, par leur action sur la diathèse rhumatismale qui Ta produit; ils insistent avec raison sur la nécessité d'envoyer les malades dans les premières périodes de leur affection cardiaque, sur les dangers de les y adresser trop tôt, quand le malade a encore la fièvre, un peu d'excitation cardiaque, et qu'il a des poussées aiguës ou subaiguës de rhumatisme, et encore trop tard à la période asystolique, lorsque le cœur dégénéré est incapable de réagir. A ce dernier point de vue encore, une conclusion exclusive serait une faute, et le D' Coulomb a rapporté deux observations de malades arrivés à la période de cachexie cardiaque, et qui ont retiré une grande amélioration des eaux de Bagnols.

Comment agissent ces eaux? Est-ce par leur thermalité en agissant sur la circulation périphérique? Est-ce en améliorant directement la nutrition du muscle cardiaque (Rambaud)? Estce par une action indirecte sur le catarrhe et la bronchite des anciens cardiaques (Teissier)? Cette action peut être complexe; en tous cas, il faut se rappeler que ces eaux sont sulfurées sodiques et thermales, d'une température de 41® à 35®; on les administre en bains à mi-corps, puis en bains entiers dont on augmente progressivement la durée de 15 à 30 minutes et la température de 33^* à 40". Immédiatement après, le malade est enveloppé dans des couvertures de laine, une forte sudation envahit tout le corps, et il est probable que. ces eaux agissent en déterminant la dilatation de tous les capillaires cutanés,

C/est sans doute pour cette raison qu'elles pourraient produire de bons effets au début des cardiopathies artérielles, et je vous signale une observation du D' Coulomb relative à un rétré-

' lUanr. Des afI'ccUons cardiaques aux eaux iVAix-les- Bains (Soc. médico-pratique, 1880).

cissement et à une insuffisance aortiques dans laquelle ces eaux ont fait disparaître des accès angineux et des crises de dyspnée auxquels le malade était sujet. Ces eaux méritent certainement d'être tirées de Toubli dans lequel on les laisse en France * ; mais en raison de leur altitude élevée (860 mètres au-dessus du niveau de la mer), je les crois le plus souvent contreindiquées dans le traitement de Tangine de poitrine, des cardiopathies artérielles et des affections aortiques caractérisées par un état permanent d'hypertension artérielle.

Les eaux d'Aix en Savoie ne peuvent pas convenir davantage, parce qu'elles sont trop excitantes.

Vous défendrez pour la même raison, de la façon la plus formelle, le séjour au bord de la mer à tous ceux qui sont citteints d'angine de poitrine vraie. Je me rappelle à ce sujet un malade atteint d'une artério-sclérose cardio-rénale avec accès de dyspnée de Cheyne-Stokes et d'angor pectoris, et qui voulut, malgré ma défense absolue, aller passer quelques mois à Menton, ^sur le bord de la mer. Quelques jours après son arrivée dans cette localité, les phénomènes asystoliques les plus graves éclatèrent et il revint mourir à Paris. J'ai vu d'autres faits semblables, et quoique le littoral de la Méditerranée soit moins excitable que celui de la Manche ou de l'Océan, je le défends aux angineux, et d'une façon générale je regarde le séjour de la mer comme absolument contre-indiqué pour toutes les affections cardiaques. Mais encore faut-il s'entendre : Lorsque la lésion orificielle est absolument latente, ne se manifestant que par rexistence d'un souffle, le st^jour au bord de la mer ne ])roduit souvent aucun effet favorable ou fâcheux ; la eontre-indicalion de ce séjour commence à la période d'hypersystolic, ou au contraire îi celle d'asvstolie.

Il y a lon^iemps déjà, en iSMl, le D"" Victor Nicolas rapportait,

' rJapnoIs osl siliK* .'lu piod do la Pervcnrlio, r.nntinunlion ot dôpendance dos inonla^'iies de la Lo/èrf, ot do la oliaîne dos (]«*vonnos, à 20 kiiomôtros de Monde, à iincî alliludo do 8G0 inôtros. Villapo do 400 liai»ilants, il est sur la rivo païu^iie du Loi, onoaisso dans iiiio valloo assez otroilo bor<Ioo do montagnes qui \o. prêservonl à la fois dos vonts du Nord ot du Midi, do roxtrôme chaleur ot dos vents trop violents. l»'après Dufresno do Cliassaifznos, le climat est un dos plus doux tlo rarrondissoinont; la toinp«Taturo niaxima des mois do la saison thermale est do Xy\ et la tompj^Tature minima est do 14" à l.V. lla^'nols renferme six sources, dont la première, la plus importante, d'une lempéralure è«?alo à il" 9, découverte de 17(>i, est la source (tncienne^ ot les cin(i autres, dôoouvorlos en ISiJS, sont les sources nouvelles. Ces eaux appartiennent à la classe des sulfuro-sodicjues.

avec plusieurs cas d'affections cardiaques aggravées par les eaux de Vichy, une vingtaine d'observations destinées à démontrer refficacité de ces mêmes eaux « à la deuxième période des affections du cœur, soit que leur état chronique succède immédiatement à la période aiguë mal éteinte, soit qu il se forme spontanément par une évolution lente et à symptômes peu intenses ». Il ajoutait que « cette efficacité ne se bornerait pas à Tcndocardite, mais s'étendrait aux affections organiques du cœur qui intéressent le tissu musculaire de cet organe ». A ce point de vue, je suis d une opinion diamétralement opposée, et dans la fausse hypertrophie du cœur dépendante de Tartério-sclérose, — ce qui est le cas le plus fréquent — je pense que les eaux de Vichy sont absolument contre-indiquées, parce qu'elles peuvent déterminer sur le cœur et sur d'autres organes une excitation des plus funestes. Il en est de même des eaux du Mont-Dor^ qui sont la plupart du temps contre-indiquées dans les cardiopathies, par le fait de leur altitude élevée, et cela malgré leurs propriétés calmantes et anticongestives bien connues. Que de fois n'ai-je pas vu de faux emphysémateux atteints d'une artério-sclérose du cœur, trop souvent méconnue, et qui reviennent de toutes ces stations minérales dans un état d'aggravation lamentcible ! Il m'arrive aussi très souvent d'arrêter au passage des malades que Ton envoie d'une façon un peu trop banale, aux eaux minérales, parce qu'ils éprouvent de la dyspnée, ou qu'ils sont atteints de catarrhe bronchique.

Tout dernièrement, Scholz a recommandé les eaux de Cadova, et Schott * celles de Nauheim dans le traitement de l'angine de poitfinc. Les eaux de Nauheim appartiennent, par leur composition chimique, fi la classe des chlorurées sodiques et des bromoiodurées ; quelques-unes de ses sources sont hypothermales, comme celles à! Alkalhchor Sailerling (à 19° 5), de Kurbrunnen (21^). D'autres ont une température plus élevée, comme celles de Friedrich'Wilhebn (à 39"), de Grosser Sprildel (à 35°), et enfin de Kleiner Spriidp/ (à 2V S). Elles agissent par leur thermalité et leur composition chimique ; à ce double point de vue, on peut donc en trouver de semblables et même de préférables en France. C'est ainsi qu'Argelès, situé dans les Hantes-Pyrénées,

* Scholt. Dcuslch. med. Zeilung, 1888. n'^^So, 36, 37 et 38.

à une altitude plus élevée (400 mètres), me parait réunir toutes les conditions désirables pour une station de cardiopathes où ils pourraient faire à la fois, des « cures de terrain », d'air et d'eau. Mais, je ne partage pas Tenthousiasme exagéré et trop intéressé de Schott qui prétend guérir l'angine de poitrine organique à Taide de ces eaux. J'ai même vu un de ses malades qui a singulièrement résisté à une sorte de suggestion thérapeutique exercée sur lui, et qui est revenu en France dans un état d'aggravation considérable produit par les eaux de Nauheim.

Ma conclusion est donc la suivante : Je ne connais pas, et je crois qu'il n'existe pas une eau minérale capable d'améliorer ou de guérir une angine de poitrine vraie.

Tout au plus, pourrait-on prescrire les eaux de Néris qui, par leur haute thermalité et leurs propriétés calmantes, agissent favorablement sur la circulation centrale en déterminant la dilatation des vaisseaux périphériques. Dans certains cas, encore, lorsque le malade est atteint d'obésité, ou qu'on suppose le cœur chargé de tissu adipeux, les eaux minérales de Brides (Savoie) auxquelles j'ai envoyé quelques angineux, m'ont paru avoir des résultats favorables. On pourrait peut-être encore prescrire les eaux diurétiques comme celles de Vittel, de Contrexéville, de Capvern, de Martîgny, d'Evian, etc., qui agiraient en favorisant certaines circulations viscérales et la déplélion du système vasculaire de Tabdomen. Mais, encore faudrait-il démontrer que ces eaux ne contribuent pas à augmenter la tension arlérielle. Cetle question attend encore sa solution, et je ne saurais me prononcer d'une façon formelle à ce point de vue.