II. TUAITKMENT DES ACCÈS

m. Traitement des complications : Traitement de Vinsuffisancc rénale, de Vvtat syncopal de la cardiectasic et de la cardioplégic. (Injections de caféine, d'éthcr, de trinitrine, préparations de pyridine à l'intérieur, etc.j

y/. Traitement ciuatif des accès. — J'ai étudie jusqu'à présent Ir liaitcuionl de la nialadi(; an^iueuse, c'est-à-dire le traitement j)vvvvniif des accès ; il est temps de passer en revue les médicaments que Ton doit utiliser contre les accès eu.x-mômes. Parmi

ces médicamenls, le nitrite d'amyle et la nitroglycérine tiennent la première place. Mais vous verrez aussi que, d'après moi, la nitroglycérine peut être prescrite à titre d'agent adjuvant à riodure dans la médication préventive des accès.

a.) Nitrite (Tamyle; 7iitro-glycérine ; nitrite de sodium, — L'action du nitrite d'amyle est si remarquable que je crois utile de résumer son action physiologique, comme je veux le faire, du reste, pour quelques autres agents médicamenteux employés contre les accès angineux.

hG7iitrite dainyle^ découvert en 1844 parle chimiste français Balard, fut expérimenté pour la première fois en 4859, par Guthrie, qui éprouva, sous l'influence de l'inhalation de ses vapeurs, une vive coloration du visage avec augmentation des battements cardiaques. L'action physiologique et thérapeutique du médicament fut ensuite étudiée à l'étranger et en France *.

Les effets physiologiques produits par le nitrite d'amyJe et que je vais passer en revue, peuvent être ainsi résumés : dilatation des vaisseaux, diminution souvent considérable de la pression sanguine, augmentation de force et de fréquence des contractions cardiaques.

La dilatation vasculaire, qui est le phénomène principal, existe seulement pour les vaisseaux de la tôte, du cou et de la poitrine, avec cette particularité qu'elle va en décroissant de la tête aux extrémités, où elle est presque nulle. Elle ne se borne pas seulement aux vaisseaux de la peau, mais elle atteint aussi ceux des viscères. Ainsi, dans plusieurs expériences* relatives à Tinfluence que certains médicaments exercent sur la circulation de l'encéphale, Schuller a vu, à l'aide d'une ouverture pratiquée à travers la boîte crânienne, mie dilatation considérable des vaisseaux de la pie-mère produite chez le lapin par les inhalations du nitrite

* Gulhrie. The Quarterly Journ. of the chimical Society, London, 1859. — Richardson. Med. Times and Gaz,, 1863-1804. — Gamgee. Philos. Trans., 1868. — Lauder Rrunton. The Lancet, 1867. — Wood Horatio. Amer, Joui^. of med. se., 1871. — Goodhart. The Practitioner 1871. — Amez-Droz. Arch, de PhysioL, 1873. — C. Paul. Soc. de thérap., 1875. — Veyrières, Marsat, Diigau (Thèses de Paris, 1874, 1875 et 1879). — II. Hiichard. Union médicale, 1874. — Bourneville. Soc, de BioL, 1875, et Progrès méd,, 1878.

* Schuller. Cenlralblatl, 1874, p. 51. — Schramm, Arch, f, Psych, Ncrv, Krank,j

d'amyle. L'opium détermine au début une dilatation suivie peu à peu d'une contraction vasculaire, et Tergot de seigle donne lieu au contraire à une contraction intense et durable des mêmes vaisseaux. Schramm est arrivé aux mêmes conclusions en ce qui concerne le nitrite d'amvle: il a vu sous son influence les vaisseaux de la pie-mère prendre un diamètre double et même triple du diamètre normal.

Seuls, les vaisseaux du poumon et de la rétine résistent à cette dilatation vasculaire, comme Filehne Ta remarqué par une ouverture pratiquée au thorax d un animal, fait qu'il explique par une action spéciale du médicament sur les centres nerveux. Pick, au contraire, interprète cette particularité de la façon suivante : D'après lui, le nitrite amylique passe rapidement par inhalation dans les vaisseaux capillaires du poumon sans les impressionner, puis il arrive au cœur par les veines puhnonaires, et de là dans les artères de la grande circulation, pour revenir dans les artères du poumon, où il est alors dilué et presque consommé. D'un autre côté, si les vaisseaux de l'œil n'éprouvent aucune dilatation, c'est en vertu de la disposition physiologique de l'organe, d'après laquelle, le liquide sanguin reste soumis à une tension toujours invariable (Nothnagel et Rossbach).

Cette dilatation des petits vaisseaux n'est pas due à une action du médicament sur les centres nerveux et sur le bulbe, comme le pense Filehne; la preuve, c'est que, suivant rexpérience importante de Lauder Brunton cette dilatation persiste après une section transversale de la moelle cervicale au-dessous de l'atlas (Wood Horatio, Steketec, Pick). Elle n'est pas due à une action réflexe; la preuve encore, c'est que, d'après Mayer et Friedrich*, après la section des nerfs vagues et dépresseurs, qui sont les agents principaux de la dilatation vasculaire réflexe, le phénomène se produit encore après rinjection directe du nitrite d'aniylc dans le torrent circulatoire, et aussi après la compression complète et continue de toutes les artères encéphaliques, qui empt^rhe le fonctionnement du cerveau.

11 résulte de ces faits négatifs, que le nitrite d'amyle agit localement sur les vaisseaiLx, et qu'il est un poison direct du muscle, comme le démontre l'expérience suivante de Pick : Un

' Maycr cl Friedrich. Avch.f. crperbn. Path, und Pharmac, 1876, t. V. p. 5ô.

THAITEME.NT DE L'ANGINE DE POITIUNE VRAIE tîS9

muscle de grenouille curariscc se contracte parfaitement par les courants électriques, mais il ne se contracte plus si Ton place pendant dix minutes le môme muscle sous une cloche remplie de vapeurs amyliques*. Cette action sur les vaisseaux, qui peut s'exercer par Tintermédiaire d'une excitation directe des filets nerveux dilatateurs % ou par une influence paralysante sur les filets constricteurs, ou plutôt encore sur les éléments vasculaires contractiles, dépencT très probablement de Taltération du sang démontrée par un assez grand nombre d'auteurs. En effet, Richardson et Wood ont vu les premiers que le nitrite d'amyle entrave le travail d'oxydation. Ainsi, le phosphore sur lequel on a versé quelques gouttes de cette substance, ne développe plus à Tair de vapeurs blanches, le sang veineux perd la faculté de redevenir rouge au contact de l'oxygène de l'air, et à Tautopsie des animaux soumis aux inhalations amyliques, on trouve le cœur et les artères chargés d'un sang noir et foncé. Cette action spéciale des nitrites sur le sang a été ensuite démontrée par Gamgce, Jolyet et Regnard, P. Giacosa'.

Telle est, en résumé, l'action physiologique du nitrite d'amyle sur les vaisseaux, action qui s'exerce encore sur le cœur pour augmenter la force de ses contractions. Il était intéressant de bien Tétudier et de la bien connaître, pour mieux fixer les effets thérapeutiques et comprendre l'efficacité vraiment remarquable de cet agent contre les accès angineux.

Lauder Brunton propose l'explication suivante : Pendant les attaques de sténocardie, cet auteur a pu prendre quelques tracés sphygmographiqucs qui ont toujours indiqué une augmentation considérable de la tension artérielle, laquelle diminuerait ou disparaîtrait avec l'atténuation ou la disparition de la douleur; cette élévation de la tension artérielle serait elle-même, comme le paroxysme douloureux, le résultat d'un état spasmodique des

* Pick. Ueber das Amylnitnt und seine Ihei^apeutische Anweiidung (Ceniralblatt, 1873, n« 55).

* On a remarque que, chaque fois que les grenouilles soumises aux inhalations amyliques exécutent des mouvements un peu violents, les capillaires se rétrécissent; il en résulte que l'action du nitrite d'amyle ne peut s'expliquer que par une excitation des vaso-dilatateurs et non par une paralysie des vasoconstricteurs.

* Gamgee. Philos, Trans., 1868. — Jolyet et Kegnard, Société de biologie^ juin 1876. — 0. Giacosa, SuU* azione der nitrito d'arny suUa sostanza colorante del tangue (Arck, perle se. med, Toriau, 1878-1879).

HUCHARD. — TUÉRAP. RT CL. XKDICALBH. 44

artères périphériques. Donc, le remède indiqué par ces vues théoriques, devait être le nitrite d amyle, qui a pour propriétés de dilater les vaisseaux et d'abaisser considérablement la pression vasculaire.

Cette idée n'est certes pas nouvelle ; elle a été indiquée par Traube, qui établissait un rapport de cause à effet entre les troubles vaso-moteurs et les symptômes angineux, entre la contraction dés vaisseaux artériels et Télévation de la tension sanguine, entre celle-ci et l'augmentation des battements cardiaques, la sensation de douleur et d'anxiété précordiale. La même opinion a été reprise encore par Landois et Nothnagel, lorsqu'ils ont décrit une forme vaso-motrice de Tangine de poitrine.

Mais cette théorie séduisante est passible d'objections sérieuses :

Si, comme je l'ai dit, et comme j'en ai même cité un exemple *, il existe des cas où les troubles vaso-moteurs ont précédé et paru produire le paroxysme angineux, il s'agit d'une forme particulière appartenant bien plutôt à la catégorie des pseudo-angines. C'est là du reste une opinion très judicieusement exprimée par Gairdner : « Ce que nous apprennent les cas de Nothnagel, dit-il, ce n'est pas que l'angine de poitrine tj^pique, le plus souvent fatale, doive être regardée comme toujours due à un spasme vaso-moteur, mais plutôt que, dans certaines conditions particulières de l'organisme, un arrêt soudain de la circulation dans les extrémités, déterminé par un spasme vaso-moteur, peut devenir la cause d'une augmentation d'action du cœur, de palpitations et d'une pseudo-angine. » C'est donc, non seulement une exagération, mais une erreur de croire que toutes les angines de poitrine reconnaissent pour cause un spasme des vaisseaux périphériques. Celui-ci est souvent consécutif à l'accès, et résulte (lu retentissement des grandes douleurs sur le nerf grand sympathique.

Il n'est donc pas admissible que l'élévation de la tension artérielle existe dans tous les cas d'angine de poitrine. Le fait rapporté par Lauder Brunton est môme loin d'être concluant à cet égard, et quand même d'autres exemples viendraient à être produits, quand il serait démontré que la contraction des artérioles périphériques et l'élévation de la tension vasculaire sont des

Voy. Revue de médecine, i\\\n 18X3, obs. LI.

phénomènes constants, il resterait encore à prouver, comme G. Johnston le fait remarquer justement*, qu'ils sont toujours la cause des accidents angineux. Que de fois, en effet, n'observet-on pas cette augmentation de la pression sanguine en Tabsence de toute douleur rappelant même de loin Vangor pectoris !

Une seconde explication pour interpréter le modiis operandi du nilrite d'amyle, a été donnée par Johnson, qui cite à l'appui deux cas de sa pratique où le médicament a été « remarquablement avantageux ». S'appuyant sur ce fait démontré physiologiquement, à savoir que l'irritation électrique du bout central d'un nerf mixte ou sensitif, du sciatique ou du trijumeau par exemple, détermine, par influence réflexe à travers le centre vaso-moteur, une contraction générale des artérioJes , d'où résulte une haute tension vasculaire, Johnston en conclut que ces deux phénomènes, loin d'être primitifs, sont secondaires et consécutifs à l'excitation douloureuse partie des nerfs cardiaques. D'après lui, le soulagement apporté souvent d'une façon si remarquable aux accès angineux par le nitrite d'amyle, tient à son pouvoir antinévralgique et non pas directement à son influence vaso-dilatatrice. Sans doute, on peut avec cet auteur, citer l'exemple si remarquable du docteur Herries Madden (de Torquay), qui fut complètement délivré de ses accès d'angine de poitrine par le nitrite d'amyle , malgré la contre-indication apparente à son emploi, et l'état congestif de la face pendant le paroxysme douloureux ; sans doute encore , on peut rappeler quelques observations de Talford Jones et de Manzi% où des douleurs névralgiques ont cédé aux inhalations amyliques; on peut encore citer le fait de Johnston relatif à une dame atteinte depuis quinze jours de névralgie faciale très sévère qui avait résisté à tous les traitements et qui guérit très rapidement par les vapeurs d'amyle. Mais ces observations sont bien peu nombreuses, et dans tous les cas, a-t-on jamais prouvé l'action directe de ce médicament sur les nerfs sensitifs et sur la sensibilité? A-t-on jamais démontré, en un mot, son pouvoir antinévralgique? Celui-

* G. Johnson. On the relation between angina pectoris and peripheral arterial contractions and on the modus operandi of the nitilte of amyl as a remedy for this disease [Brit, med, Journ.y 1877, p. 770).

■ Talfopt Joncs. Practitionery 1871, vol. VII, p. 213. — Manzi. Annali universali med, di chir.^ mars 1875.

ci peut bien exister, mais d'une façon indirecte, par Tintermédiaire du système circulatoire, et c*est ainsi qu'il montre son efficacité dans les accès de migraine caractérisés par un spasme artériel plus ou moins prononcé (hémicrûnie angio-tonique).

D'après moi, le nitrite d'amyle agit de la façon suivante : Il active la circulation intra-myocardiaque dans les cas où elle est sérieusement entravée par le spasme ou l'oblitération des artères coronaires; de plus, il agit sur les artères périphériques, dont il détermine la dilatation ; en diminuant les résistances périphériques, il favorise, augmente l'énergie et le travail de Torgane central de la circulation. Je ne ne partage donc pas Topinion deFilehne, qui admet que l'action du nitrite amylique sur le cœur se produit par suite d'une sorte de paralysie du nerf vague.

La nitroglycéinne, appelée encore irinilnne par Berthelot, et dont les homœopathes se servent depuis longtemps sous le nom de glonoïne^ a été expérimentée en 1848 par Héring, un an après la découverte de cette substance par Sobrero , puis par Dudgeon en 1853. Je dois à la vérité scientifique de déclarer que la description des effets physiologiques de cette substance tracée en 1838 par Field (de Brighton) * a été faite d'une façon aussi complète que possible, par Mayer*.

Son action est absolument comparable à celle du nitrite d'arayle, et j'ai ainsi résume, il y a si\ ans % ses cflets du côté de l'appareil circulatoire : « La face se congestionne, rougit et de\'ient vultueuse; l'impulsion cardiaque devient plus forte, plus rapide; les artères carotides et temporales battent avec violence; le pouls radial s'accélère et présente un dicrotisme assez marqué ; la tension artérielle diminue d'une façon très notable. » Comme pour le nitrite amylique, les propriétés antinévralgiques de la trinitrine, vantées par S. Brady, ont été sérieusement contestées par Fuller et Ilarley en Angleterre, par Yulpian en France *; comme pour

* Field (de Brighton). Med, Times and Gaz., 10 mars 1858 et 2 avril 1859.

* Mayer. Trad. de Champeaux. (^W médical, t. XVI, p. 103).

* Henri lluchard. Propriétés physiologiques et thérapeutiques de la trinitrine. Xolesur Vemploi du nitrite de sodium [BulLgén. de thérapeutique ^ 1883).

* s. Brady. On the médical action of glonoïne (Med. Times and Gaz., 12 mars 1859) — Fullepet Ilarley, cités par M. Vulpian [Gaz. hebd. de médecine et de chirurgiey 6 mai 1859).

lui encore, on a noté quelques insuccès dans le traitement de l'angine pectorale*.

En résumé, la nitroglycérine agit comme le nitrite d'amyle ; elle produit, comme lui, des symptômes d'hypérémie cérébrale, dilate les vaisseaux périphériques, abaisse la tension artérielle, avec cette différence que son efficacité est de plus longue durée (deux ou trois heures), qu'elle est moins rapide (au bout de quatre à cinq minutes, tandis que le nitrite d'amyle produit ses effets au bout de quelques secondes). Elle devait donc être expérimentée contre les accès à'angor pecioris; elle Ta été, en effet, par Murrell S de Londres, qui cite trois cas favorables, puis par quelques auteurs étrangers. Je Tai introduite dans notre thérapeutique en 1883.

Le nitrite de sodium a été employé pour la première fois par Matthew Hay (d'Edimbourg) et ensuite par Collier et Schweinburg'. On le prescrit à la dose de 0,13 à 0,20 centigr. par jour en trois fois. Les nitrites de sodium, de potassium ou d ammonium ont, à peu de chose près, des propriétés physiologiques semblables au nitrite d'amyle et à la nitroglycérine. Mais, les expériences que j'ai entreprises avec M. Eloy sur les animaux à l'aide de ces agents, m'ont démontré qu'ils étaient loin d'être inoffensifs. Ce sont des poisons du sang qui changent rapidement l'hémoglobine en mcthcmoglobine, et je ne suis pas partisan de leur emploi dans le traitement de l'angine de poitrine \

Les propriétés physiologiques des nitrites étant bien connues, je n'aurai que. peu de mots à dire sur leur action thérapeutique, sur leur mode d'administration et sur les doses à employer.

' Canlilena. Ang. de poitrine. Inutilité de la nitroglycérine (lo SperimentalCy avril 1880, p. 348).

* Murrell. The Lancet 1879. — Jamcson Brit. med. assoc. Journ, 1880. — Mac Coll Anilerson. Glascow méd. Journ. 1881). — Sawyer. Practitioner, 1881. — Grecn. Practittoner, 1882.— II. Hiichard. BulL gén, de ttiérap, 1883. — Desrosiers (Un, méd. du Canada 1883).

* Matthew Ilay. Nitrite of sodium in ttie treatment of angina pectoris {The Practitioner^ mars 1883). — Schweinburtî {^Wien.med. Presse^ 1885). — W. Collier. TAô Lancet, 24 nov. 1883.

* Voici la formule employée par Malthew Hay :

Nitrile de sodium. 14 gr.

Eau de rivière. 340 gr.

Une à deux cuillerées à café.

69i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Contre langine de poitrine, les inhalations arayliqucs, à la dose de 3 à 6 gouttes que Ton fait respirer au malade dès le début de l'accès, produisent les effets suivants : en môme temps que la face rougit et que les symptômes d'excitation cardio-vasculaire apparaissent, la douleur et Tangoisse disparaissent, et le malade ressent presque toujours un bien-être extraordinaire. D'autres fois, cette jugulation des attaques est moins complète, et le médicament se borne à diminuer leur intensité et leur durée; mais cette action bienfaisante s'exerce sur les accès à venir, d'où une diminution réelle dans leur fréquence. Dans les formes syncopales, le médicament rend également de grands services, et c'est ainsi qu'il peut conjurer un double péril : celui de l'excès de la douleur et celui de la syncope.

La première fois qu'on se sert de ce médicament, on doit toujours employer de petites doses; il faut commencer par 4 gouttes, que l'on pourra porter par la suite à 6 ou 8 gouttes ; mais, comme l'accoutumance se fait assez rapidement, il sera nécessaire d'élever progressivement et prudemment les doses jusqu'à 10, 12, lî> et même 20 gouttes. Comme, d'un autre côté, l'action de médicament est rapide et fugace, il est indiqué parfois, dans les accès de longue durée, de répéter deux ou trois fois ces inhalations.

Les angineux doivent toujours porter sur eux une certaine quantité de nitritc d'amyledansim flacon hermétiquement bouché, renfermé lui-même dans un étui en bois, afin d'empêcher l'émanation de SCS va])eurs; il est encore préférable de faire usage de petites ami)Oules en verre contenant une quantité connue de gouttes, ampoules que le malade brise au moment de s'en servir. L'emploi de ces ampoules en verre est excellent; car le nitrite d'amyle est très altérable, et il est même nécessaire quil soit réconmont préparcy pour qu'il exerce toute son efficacité. On ne saurait trop insister sur celte précaution; car je suis convaincu que beaucoup d'insuccès par cet agent ne sont dus qu'à l'ancienneté de sa préparation. J'ai en ce ujonient, depuis. huit mois, une certaine quantité de nitrite amylique qui, bien que contenu dans un flacon à l'émeri, a ])erdu toute son action et ne produit aucun effet à la dose de 40 à 30 gouttes.

La trinitrine doit toujours être employée au début, à faibles doses; son action est moins fidèle, moins sûre, moins rapide»

que celle du nitrite damyle. Aussi, ai-je Thabitude de faire toujours usage de ce dernier médicament en inhalations contre les accès, et de réserver l'emploi de la nitroglycérine dans Tinlervalle des accès, pendant huit ou quinze jours. Celle-ci, continuant Taction bienfaisante du nitrite amylique, favorise la circulation des parois du cœur et prévient ainsi les attaques d*angor pectoris. Je connais plusieurs malades qui ne doivent la disparition de leurs accès qu'à Taction combinée de ces deux médicaments. — Enfin, dans les cas graves, lorsque les accès angineux se reproduisent souvent et avec une grande facilité, lorsqu'ils se compliquent de troubles vaso-constricteurs à la périphérie du système circulatoire, je prescris dune façon syslénialique^ en dehors ou en Tabsence d'accès, deux ou trois fois par jour l'inhalation de deux gouttes de nitrite amylique. Employé de cette manière, ce médicament mérite ainsi de prendre place dans la médication préventive des accès, puisqu'il a pour but d'entretenir l'état de dilatation des vaisseaux.

Le nitrite d'amyle, par la sûreté et surtout par la rapidité de son action, est le médicament par excellence de Taccès angineux ; il faut aux injections de morphine quelques minutes, à la nitro-glycérine six à huit minutes pour avoir le temps d'agir, tandis qu'en quehiues secondes, le nitrite d'amyle produit tous ses effets qui sont remarquables parce qu'ils sont instantanés. Mais leur durée ne dépassant pas quinze ou vingt secondes au plus, il en résulte que dans les accès prolongés, on est obligé de revenir plusieurs fois h Tinhalation de 4 à, 6 gouttes de nitrite d'amyle ; le mieux alors est de faire cette inhalation au début môme de l'accès et d'administrer par la voie gastrique 3 à 6 gouttes de trinitrine d'une solution au centième, ce dernier médicament continuant ainsi après cinq à dix minutes l'action du premier. Quand l'indication se présente d'agir plus vite et plus énergiquement dans les accès intenses et rebelles, il faut joindre aux inhalations amyliques, l'injection sous-cutanée de la moitié d'une seringue de Pravaz, remplie d'une solution contenant 40 gouttes de trinitrine au centième pour dix grammes d'eau.

Chez certains malades, la nitro-glycérine au 100"*, môme à la faible dose de 6 à 8 gouttes par jour, donne lieu à une céphalalgie sus-orbitaire parfois très pénible sous la forme de battements intra-encéphaliques. Il est alors indiqué d'en diminuer la dose.

SS DE TIlfillAPRrTKjrE ET DE CLTNIQVE «MirCAI.ES

.en ite d'amyle, en raison raérae de la rapidilé de son acUon, présente pas ces inconvénients au mf^me de^''^. Cependanl, l des malades qui en abusent, et l'un d'eux' qui m'avait élè !ssé par M. Culol (de Maubenge), respirait à chaque inatanl leurs gouttes de nitrilc d'amyle dans le but de prévenir des i. Ses vêtements étaient tellement imprégnés de celle odeur ceux qui l'approchaient en étaient incommodés. Or, il survint ou six reprises des accidents singuliers que je serais tenté Llacher h. une véritable Intoxication par le nitritc d'amyle, JL ' sorte à'amylisme, en un mot. Brusquement, le plus souvent oir, la face devenait rouge et vultueuse, ses idées se trouât, et pendant une ou deux minutes, il était en proie à un e complet avec hallucinations de la vue et de l'ouïe, ai vu d'autres malades qui, après avoir abusé des inhalatioas iques, conservaient toujours un état de rougeur ou d'hypéfaciales, et restaient plongés dans une somnolence îoipui un étal congeslif de l'encéphale.

= accidents sont exceptionnels, et le nitrite d'amyle

ment son effet, comme les obsei-vations de Lauder

Wiiks, de Madden, d'Amez Droz et les miennes l'ont

iwL lepuis longtemps. Si je tiens cependant à proclamer

les bienfaits de cette médication, je n'hésite pas à dire que ce

serait exagération de croire à sa constante efficacité. Parmi les

insuccès, je citerai cviw qui ont été rapportés par Hilton Fagge,

Haddon, Gairdner et Moxon '.

Je puis vous citer, parmi une dizaine d'insuccès que J'ai observés, le cas suivant :

0ns. GCCXI. — J'ai soigne pendant plus d'un an un malad<^ qui m'avait été adressé par mon regrette confri're le D' D. Calvo, cl dont les accès ont lésisté k tous les [nnyciis (injections de morphine, inhalations it'éllier ou de chloroforme, .tpiilications calmantes ou révulsives, chloral, aconitine, hyoscyarniiie, etc.). Lo nitrile d'amyle en iniialations, après avoir produit une sédalion passagère, devint absolument inL'l!ii;i\cp. Seule, la Iriuitriiic amena un léger amendement des symptômes douloureux. Ce malade, àjfé de soixante et un uns, est atteint de dilatation aortito, avec aortique subaigui'.

TliAITKMKNT DE L'ANGINK Dh! POITUINE VRAIE 697

rétrécissement et insuffisance aortiques. 11 existe des douleurs presque permanentes et toujours re'veillées par la pression vers la partie interne des deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux; mais elles sont absolument distinctes des paroxysmes douloureux qui prennent tous les caractères des accès d'angor pecloris. Jusqu'ici, rien n*a pu les calmer d'une manière sérieuse.

Je pourrais encore citer d'autres observations où le nitrite d'amyle n'a produit aucun effet.

Quelle raison peut-on invoquer, pour se rendre compte de ces insuccès? Dans le dernier fait que je viens de rapporter, on pourrait, jusqu'à un certain point, en trouver Texplicalion dans retendue et Tintensilé des lésions (dilatation aorlique, aorlite, rétrécissement et insuffisance aortiques). Mais cette inefficacité a été aussi constatée en l'absence de ces profondes altérations artérielles. J'ai remarqué cependant que le nitrite d amyle paraissait avoir son maximum d'action dans les angines de poitrine accompagnées surtout de troubles vaso-moteurs plus ou moins accusés (refroidissement et teinte cyanotique des extrémités, pâleur de la face, petitesse et concentration du pouls, élévation probable de la tension artérielle). Cette forme d'angine de poitrine vasomotrice constituerait donc une indication favorable pour l'emploi du nitrite d'amyle, tandis qu'il n'en serait plus de même pour les attaques d'angor caractérisées par des phénomènes douloureux prédominants, par des troubles vaso-moteurs à peine ébauchés, et par une faiblesse relative de la tension artérielle.

Walter Moxon a rapporté des faits qui établissent et confirment cette manière de voir. Dans la première de ses observations, le nitrite d'amyle produisait des effets excellents en abaissant la tension vasculaire, qui était très élevée au moment de l'accès. La seconde observation que je reproduis, est relative à un cas d'angor pectoris sans élévation de tension artérielle et contre lequel les inhalations amyliques furent complètement impuissantes.

Obs. CGGXII. — M. B..., ingénieur civil, quarante-deux ans, fortement constitué, a fait un séjour de dix ans aux Indes. Depuis son retour, il s'est bien porté, lorsqu'il y a un mois, en gravissant une hauteur, il éprouva une douleur vive, angoissante, avec sensation de constriction précordiale et avec irradiation dans le bras, Tavant-bras, les doigts du côté gauche, à la nuque, au maxillaire inférieur. Depuis ce

DE TIIKItAI'EnTlL'lIE RT 1>K CLLMUUE MIÎ1>W:aLES

il Qe peut marcher sur un plan iaclinc sans souffrir. Ij» donlenr

accompagne ni de palpitution ni d'aucun sentiment d'obslflclc t>u

et du cœup ; il n'y a même jamais tendance à la syncope lorsqu'il

île à vouloir continuer sa marche. Les digestions sont normales.

Kit excellent. Les battements du cœur sont un peu faibles, le

de la poinLe peu sensible; pas do bruit de souRle ni h la base ni

œinte. Les artères sont très faiblement athéromaleuses. Le nitriti'

e prescrit o'a jamtiis procuré au malade le moindre soulage-

.a dire des docteurs Bosworlh {de Sulon) et Ewen (d'Exmoulh),

nt suivi le malade. Or, le tracé sphygmographitjue du pouls pri>

iUfS fois par le D'" Galabîn au moment des parosysmes dou-

ux, a toujours montré une tension vasculaire plus faible qu'à

normal, et les inhalations amyliques ne modiUaient que très

ment les caractères du pouls. Le malade eut, quelquessemaincs

une attaque cérébrale avec aphasie, puis il mourut subitement.

lUtopsie, on trouva au niveau de la pointe, un amincissement

paroi ventrifulaire gauche avec dégénérescence fibro-graisseuse

rois musculaires; au niveau des régions les plus altérées, ou

ta dans un point l'existence d'un caillot de formation préago-

L'aorle est saine, les nerfs cardiaques ne présentent aucune

^1. L'embouchure des artères coronaires est libre; l'artèn-

^rieure est normale dans l'espace d'un dcmi-poucc, mnis

ta bifurcation, elle présente un épaississcment de ses

'ec tous les caractères d'une arlérite déformante, A un

uti sa naissance, la lumière du vaisseau est compUtemeni

ee, et remplie par des détritus puriformes, vestiges d'un ancien

caillot au niveau de cette altération artérielle; les fibres musculaires

et les filets nerveux sont intimement soudés aux parois du vaisseau.

Moxon cilc encore l'oveniple d'un autre mahide ' chez lequel la tension artérielle paraissait iiorm.ile dans l'intervalle des accès. Or, ceu\-ci n'élaienl en rien «lodifiés par les inhalation'' de nitrile d'amyle. mais bien pUilùl par des injections de morpliine.

On aurait lort, sans doute, d'ériger les idées de Moxon en règle générale; mais elles confirment la remarque que je vous faisais plus haut sur la plus grande efiîeacifé de l'amyle dans tous les cas oti l'angine de poitrine se complique de troubles vasomoteurs accusé;;, lesquels sont bien rerlaiiioment le résultat de spasmes artériels.

Si, d'un autre côté, les faits ont démontré que le nitrile amylique réussit mieux dans l'angine de poitrine vraie, c'est parce que celle-ci résulte d'une alîeclion de l'aorte, et qu'à ee titre elle

' Ous CCIAIIT.

coexiste souvent avec la maladie de Corrigan. Or, les recherches physiologiques de F. Franck * et les observations cliniques de Potain ont prouvé que, dans cette maladie, la pression artérielle, au lieu d'être inférieure, — comme on le croyait généralement — est au contraire égale et même supérieure à la normale, , phénomène dû en grande partie à un état spasmodique habituel des artérioles périphériques. C'est même une des raisons qui expliquerait l'efficacité si remarquable, dans les affections de Taorte, du nitrite d'amyle et de la morphine, qui, par suite de leur influence vaso-dilatatrice, diminuent les spasmes vasculaires et font baisser la tension sanguine.

b). Opiimi, morp/i:ne, — L'opium, par ses propriétés analgésiques et hypnotiques, était indiqué pour soulager les souffrances si violentes de l'angine de poitrine ; c'est pourquoi Heberden qui recommandait le repos, la chaleur, le vin et les cordiaux, reconnaissait déjà que « rien n'agissait plus efficacement que les préparations d'opium ; 10 à 15 gouttes de teinture thébaïque en entrant au lit, ajoute-t-il, font que les malades peuvent y rester jusqu'au matin, tandis qu'il auraient été obligés de se lever et de se tenir debout pendant deux à trois heures chaque nuit, et cehi durant des mois ».

Depuis cette époque déjà bien éloignée, ce sont toujours les préparations opiacées auxquelles les médecins ont eu recours.

Mais il y aurait erreur de croire que l'opium, dans les cas d'angine de poitrine, n'agit qu'à titre de sédatif ou d'antalgique. Il possède encore une action vaso-motrice et des i)ropriétés stimulantes, sur lesquelles on n'a pas assez insisté et qui jouent certainement un grand rùle dans l'apaisement des accès angineux.

Ces proi)riétés stimulantes sur la circulation étaient bien connues des auteurs anciens, de Sydenham, de Bordeu, de Cullen et d'IIufeland ; elles ont été mises en relief de nos jours, non seulement par mes observations personnelles, mais aussi par celles de Gubler, de Pécholier et de Fonssagrives , et par les expériences de Gscheidlen, de Laborde, de P. Picard (de Lyon); elles ont été aussi invoquées par moi dans un travail sur la médication opiacée dans fanémie cérébrale^. Ce serait « être peu

' F. Franck. Société de biologie^ 19 janvier, 2 et 9 juin 1883. * Journal de thérapeutique^ 1887.

l DE TMKKArKLTIiJUE KT UE r.LrMQCi; MEDICALES

ïè la verla de Topium, disait Sydenham, que do retnîr seulement pour procurer le sommeil, calmer les douleurs T^ter la diarrhée. L'opium peut servir dans plusieurs autres , c'est un excellent cordial, et presque l'unique qu'on foi mvert jusqu'ici, m De son côté, Bordeu reconnaissait for- ■nenl que • l'opium élève le pouls, qu'il la dilate, le rend souple, moins convulsif, quelquefois plus Tréqueut ». Cullen bien décrit l'action cardiaque du médicament dans ce ige : « Les narcotiques, au lieu de se comporter toujours me sédatifs ou de diminuer l'action du cœur, sont souvent puissants stimulants pour cet organe, et quand ils cornent à agir, ils augmentent souvent sa force el sa fréquence. > , Hufeland reconnaissait dans l'opium non seulement ua laiit du système nerveux, mais aussi un excitant de l'appareil ilatoire, double propriété qui proteste ainsi contre la célèbre Dp exclusive exclamation de lirown : a Opium, me Hercle, sedat ', n 1 dfi nos jours, les observations cliniques de Bordier, !S expérimentales de Gscheidlen, de Labordu et Lyon) ' ont démontré que l'administration d« m et de la morphine produit trois phénomènes importants : . .Lijilation des battements cardiaques, la dilatation passive des artères, et l'abaissement de la pression sanguine.

Sur un chien en bonne santé, le dernier expérimentateur met à nu la glande sous-maxillaire et ouvre la veinule. Si on injecte alors G à 8 centigrammes de morphine dans les veines de l'animal, on voit l'écoulement de sani^ par la vuine augiucnler. On pratique

' Sj-dcinham. Mt'd, pnil., Irail. .le .laull. — llonii;». Œurres fomplèlcs. (rail, de Richcrand, ISIS, t. 1", p. 40i. — dilleii. Traité de maliéie mèd., Lrad. <Ie ll.>squillun, 1190, t. )], p, 23j. — lluftlun'". Si/sUme i/« mé<l. pratique. ISOO, lrad . de Jourdan, ISiX. — Miirray. Cordit muluin opiu iiuilar/, el lunsequeiiter circiiilum fanguiniteodem ciiiii furtiori îiii/iiilsu acvclcrari foiinosciliir. — Winlensohn, Dislerl/ilio demoiulraiu opium vires fibrarum cvrdis deliHHare et molum tamen tanguinis awjcre, iliiiisler, nuj — Gublwr. CommeiUaires du Cudex medieamtntariui. — Fonssajîrives, art. OriiM du Dict. enajel. des se. mèd, IS . — Louis Renault. Opium dans ta médication ionique, TliOse in. dû Taris, IM'U. — II. Ilucliard. De ta médication opiacée dans l'anémie cérébrah; clc. 'Journal de l/ièmp., 1876).— G. VécboVicr. Quelle est la verlade l'opium? {Monlpelticrmcd. 1879- 1880).

' Bordier. De l'emploi du sphyjmoyraphe dans l'étude des ai/ents thérapeutiques [Bull, de Ihérap., 186S, p. lOJ). — Uiclieidlen. Ucber de» essigsauren morphiumsiUnteri. aus den pfi'js., Laborat. in WûPztmrs, Bd. 1868]. — LaLonlt. Soc. de biol , 13 janvier 1877. — P. l'icard (de Njon). Action rie la morphine c he-les chiens {Acnd. des Kienees, /'or/s, mai I87N].

alors la section de la corde du tympan ; cette opération ne modifie plus la quantité de sang qui sort par la veine, et il faut conclure que la rapidité circulatoire qui s'était produite sous rinfluence de la morphine, résultait d'un état semi-paralytique du sympathique de cet organe.

Je ne discuterai pas ici la question de savoir si cette dilatation des capillaires cutanés et viscéraux qui survient à la suite de l'administration de Topium et de la morphine, est due à une action paralysante des vaso-constricteurs ou encore à une action excitatrice des vaso-dilatateurs. Il suffit de savoir que l'opium et l'un de ses alcaloïdes le plus important, la morphine, sont doués non seulement de propriétés sédatives, mais aussi d'une action cardio-vasculaire réelle. Et c'est bien à ce double point de vue que l'opium et surtout les injections morphinées ont un si grand succès contre les attaques d'angine de poitrine. Pour combattre celles-ci, la sédation de la douleur n'est pas suffisante, il faut encore relever l'énergie contractile du cœur, favoriser son travail en diminuant les résistances périphériques, c'est-à-dire en dilatant les vaisseaux sanguins, en abaissant la tension artérielle. Ces derniers effets sont moins prononcés sans doute qu'avec le nitrite d'amyle, mais ils n'en sont pas moins réels, et il m'a paru nécessaire de les décrire, d'autant plus qu'ils semblaient davantage oubliés. Ai-je besoin de dire que cette action cardio-vasculaire est encore un argument en faveur de la théorie de l'ischémie cardiaque que je défends ?

Par conséquent, lorsque l'on n'aura pas de nitrite d'amyle sous la main, ou lorsque celui-ci n'aura pas eu toute son efficacité habituelle, on devra recourir aux injections de morphine à la dose de 1 à 2 centigrammes, sans craindre môme d'arriver à des doses plus élevées encore ; car, dans les cas de douleur extrêmement violente et atroce, comme Test celle de Tangine de poitrine, il est à remarquer que les malades supportent impunément des doses assez considérables de morphine, tant il est vrai que la douleur est le meilleur coiitre-poison de r opium.

Enfin, pour calmer les attaques d'angine de poitrine extrêmement violentes, on peut avoir recours à V action combinée des inhalations amyliques et des injections morphinées, comme je l'ai fait plusieurs fois avec un réel succès.

i IIK Tflftn.VPKUTlgUE ET DE CMMgUE MÉOICALES

>n a cité plusieurs cas de mort rapide ou subite surveniuil is une injection sous-culani^'t! lio morphine. Or, il s'agit là le simple coïnciiienec, et nullement d'une relation de cause 'et. La mort subite est un fiiil tellement habituel dans Loire clinique de l'angine de poitrine que vous coniprcnei bien qu'elle puisse survenir oprh une injection de morphine apr^s des inhalations arayliques, et non « cause d'elles. La malheureux rapporté par Runeberg ' et d'autres auteurs, ae pas recevoir d'autre interpr^-tation.

. V électricité sous forme de / 'isaliun rnla/u'e de la rêjîioii ordiate, a donné quelques succès k Duchenne (de Buutogne), Becquerel, Boullol, Aran, llolsbnck *, en produisant très hablemrnt une excitation locnilc sur le cœur. ici, sur ce point, l'ob?ervalion la plus impurtaiitc, celle de leime :

(résumée). — P...,ciacjuHnle ans, corroycur, d'une forte

lais fait de maladie j^ravo. Il y a deux ans, rtiiimA-

^.■oile, lequel a duré un moia,

-. more 1S52, le malade eât pria, sans cause connuOi d*aa

I a aDj^ue de poitrine qai a commeueé & diminuer à la suite d'une

saignée copieuse, dix-huit heures après le début. Pendant quinze

jours, les nccùs se ri'nnu vêlèrent Irès fréquemment sous l'influence du

moindre ell'ort ou de la cause la plus lépTc létornuement, bàiilemeul,

émotion, position horizontale, marche etc.). A l'auscultation et à la

percussion de lapoîlriiie et du cœur, rien d'anormal. Après avoir

jirovoqué chez le malade, dit Duchenne, un accès d'angor par l'action

de marcher, de se hiiisser pour ramasser un objet, « j'appliquai sur

son mamelon l'extrijinilu de deux tils métalliques excitateurs qui

communiquaient avec les conducteurs de mon appareil d'inducliuii

gradué au maxicnuni et marcliaieut avec les inlerniilLences Iri's

rapiilcs du courant induil. A l'instant où l'excilalion du mamelon fut

proiiuile, il jeta un si yrancl cri que je dus suspendre la marche de

' Itilnebci-K {T/ie mcd. Record, Ij niiirs 1881).

* tludienne ide HdijIosmc). Bull, de l/téraji., IRjlt. De l'èl-jcliisalion localité'-, 3* cdit., f'aris, 1872, p. 813. — Fiicss. Berl. Min. IVoch., 1865. — Becquerel H UoiiIlL-t. Complet rendu* de CMadémie des sciftiee», février 1869. — Van llolsbeck. Citi; par Siïciel (Je Commer^v). De Cèleclrhalion •fé'ieratifée, 1869, [.. 63. — Sollcs. Emploi de Véleelricili dans l'angine de poitrine {Mtm. et Bull, de la Sor. mfd. Je Buitlcaux, 1809). — .\.-D. Ilotkwull el C.-M. Uear<I. Étcclrisalion in the treatcmeid of ang.pecioris [Méd andmrg.rep., l'iiiladclphia. l809,.\X,t01-t03).— llubner. Dealsch. Arch. f. kl. méd, XII. — Coi-dcs. DeuUcli. Arch., ¥111. — Fliiebud). DeuUch. Arch., Ilt73.

Tappareil. La douleur avait été atroce, mais seulement instantanée, et, à ma grande surprise, avec la douleur artificielle que j*avais provoquée, avait aussi disparu complètement la douleur de Tangine, ainsi que Tengourdissement et les fourmillements du membre supérieur gauche qui l'accompagnaient. » Pour voir si cette disparition de la douleur n'était pas le résultat d'une simple coïncidence, Duchenne dit au malade de provoquer un nouvel accès, qui fut arrêté par l'emploi du même moyen ; mais cette fois l'excitation cutanée, au lieu d'être appliquée au mamelon avait été produite loco dolentiy au niveau de la partie supérieure du sternum. Duchenne répéta plusieurs fois l'expérience avec le même succès et observa que, plus il l'avait répétée, plus le malade avait de la peine à rappeler les accès. € Quatre ou cinq excitations électro-cutanées, pratiquées à des intervalles assez éloignés, enlevèrent le reste de l'angine, et, quinze jours après le commencement du traitement, j'ai pu permettre à P... de reprendre son état de corroyeur. J'ai appris que depuis plus d'un an qu'il s'est livré à ses travaux rudes et habituels, son angine n'avait plus reparu. »

Sur les deux autres faits rapportés par Duchenne, Tun concerne un malade qui, très amélioré par Teniploi de Télectricité, mourut ensuite subitement, ce qui ifest pas positivement un succès ; et l'autre, observe par Aran, est relatif à une hystérique, qui aurait sans doute guéri sans Tintcrvention des courants électriques.

Par conséquent, cette méthode de traitement, infidèle ou dangereuse, est très rarement applicable ; «lie doit être seulement réservée dans tous les cas où il y a menace de syncope, mais on ne peut recommander Télectrisation cutanée de la région précordiale comme une méthode générale de traitement, non seulement comme le pense Ch. Liégeois, parce quelle peut exposer à un accident redoutable, à Tarrét instantané des contractions rythmiques du cœur, mais aussi et surtout parce qu'elle ne peut rien contre !a douleur et qu'elle est même capable de la provoquer.

Voici à ce sujet un exemple fort instructif :

Obs. GGCXV. — Un jour, un malade se présente dans le cabinet de Duchenne (de Boulogne), et réclame contre une angine de poitrine l'application de courants électriques. Duchenne commence , avec grande prudence à appliquer les électrodes, et presque instantanément le malade est pris d'une violente attaque d'angine, et c'est à grand'peine qu'on put le rappeler à la vie. Le D** Grisaphis, qui aidait

70'i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

le D*" Duchenne dans cette circonstance, m'a dit que Topéraleur fut tellement impressionné par cet accident, qu'il se promit bien de n'avoir plus recours à cette méthode de traitement.

L'électricité, sous forme de courants continus^ loin d'exposer au\ mêmes dangers, a produit quelques bons résultats.

Eulenburg (de Berlin) emploie les courants constants, en plaçant le pôle positif au sternum et le pôle négatif au cou sur le trajet du sympathique. — Huebner affirme qu'il fait cesser les accès d'angine de poitrine par la galvanisation du sympathique et du plexus cardiaque. — Lœwenfuld cite le fait d'une angine de poitrine qui revenait à peu près tous les mois avec une intensité, extrême ; les courants continus furent appliqués une minute de chaque côté du cou, sur le trajet du pneumo-gastrique, et produisirent une sédation immédiate. Ce traitement fut renouvelé dix fois en trois semaines, et depuis deux ans le malade n'eut plus une seule attaque. — Armaingaud (de Bordeaux) cite le fait d'une jeune femme de vingt-sept ans qui fut délivrée d'un accès très douloureux d'angine de poitrine par l'emploi des courants continus (42 éléments de l'appareil Onimus), le pôle positif étant placé sur le cœur et le pôle négatif au niveau de l'apophyse épineuse de la sixième vertèbre cervicale, qui avait été trouvée douloureuse. — Dujardin-Beaumetz rapporte le cas d'un malade chez lequel la douleur de la main, puis de lavant-bras et du bras précédait de quelques instants celle de la région précordiale. Aussitôt qu'on appliquait les courants continus descendants sur le membre supérieur gauche, on arrêtait la progression de la douleur, et le patient avait été frappé de ce fait curieux que, lorsqu'on plaçait le courant autour de l'épaule, on coupait pour ainsi dire la névralgie brachiale dans sa marche ascendante « en formant une sorte de barrière qui s'opposait au développement des accès douloureux du côté du cœur et de la poitrine '. » — De mon côté, j'ai vu en 1879, avec Maurice Raynaud , qui m'avait fait l'honneur de m'appeler, un malade goutteux atteint d'affection aorti(iuc et d'angine de poitrine, dont les accès dou-

* lliicbncr. Deutsch. Arch. fiir klinische Med., XIl* vol., 1874. — Lœwenfuld. Elcctrolliérapie dans Vaujine de poitrine {AerzUichcs Inlelligenzblatt, 1881, n» 39 . — Armaingaud. Loc. cit., p. 10. — Dujardin-Reauinetz. Leçons de clin, thénip, 1878, l. 1.

loureux ont été singulièrement amendés pur remploi des courants continus. Ces accès étaient si violents qu'ils faisaient craindre à bret délai un dénouement funeste *.

IS aimantation a été employée pour la première fois par Laennec, qui appliquait deux plaques d'acier fortement aimantées, Tune sur la région précordiale gauche, l'autre dans la partie opposée du dos, de manière que les pôles fussent exactement opposés et que le courant magnétique traversât la partie affectée.

« Ce moyen, ajoute Laennec, a réussi entre mes mains plus souvent qu'aucun autre à diminuer les angoisses de Tangor pectoris et les douleurs cardiaques, et à en éloigner le retour ^. »

rf;. Cocaïne, Inhalations d'oxygène, — Un médecin russe, Laschkevitch (de Kharkow), a vanté les bons effets de la cocaïne dans la sténocardie. Il cite quatre observations où la cocaïne, administrée à la dose d un demi-grain trois fois par jour, fit disparaître en trois jours des accès d'angine de poitrine; sous son influence, le pouls se ralentissait, devenait plus plein, et la diurèse augmentait.

En môme temps, il recommande l'emploi des inhalations d'oxygène qui abrègent l'accès et rendent la respiration plus facile, de sorte que, pour lui, ces inhalations jointes à l'emploi interne de la cocaïne remplissent au mieux le problème thérapeutique de la cure des sténocardies : supprimer l'accès et Tempêcher de réapparaître '.

Or, j'ai essayé cette médication sur quelques malades, et j'ai dû y renoncer pour deux raisons : les inhalations d'oxygène sont inutiles; l'emploi de la cocaïne peut être nuisible.

Les inhalations d'oxygène sont inutiles^ et Ton comprend parfaitement qu'elles ne puissent agir assez rapidement pour sup-

' Obs. ccgxvi.

* Laennec, t. III, p. 352.

* Laschkevitch. Revue de méd., 10 août 1886, et Rustkaîay n» 12, 1886. - Dès rannêe 1815, Jurine avait recommandé, pour la première fois, les inhalations d'oxygène. Il se servait d'un appareil composé d'une grande vessie préparée, ajustée à un tube en cuivre large et court qui se terminait par une embouchure pour s'adapter autour des lèvres et dont le robinet de communication avec la vessie était percé d'une large ouverture pour ne pas gêner la respiration.

HUCUARD. — THKRAP. ET CL. MÉDICALES. » 43

primer un accès. D'un autre côté, je ne saisis pas bien l'indication de <( faciliter la respiration », dans le cours d'un syndrome où celle-ci n'est nullement atteinte.

La cocaïne peut être nuisible. Il a été démontré expérimentalement qu'elle agit comme excitant vaso-constricteur, ce qui peut bien impliquer son indication dans tous les états congestifs du cerveau, et dans l'insolation, mais ce qui n'en légitime nullement l'emploi chez les anémiques, dans les affections aortiques en raison de leur tendance à produire l'ischémie cérébrale, et surtout dans l'angine de poitrine vraie, déterminée par l'ischémie du myocarde. Je m'élève donc contre cette pratique dangereuse, et j'en ai pour preuve l'histoire d'un angineux qui a failli succomber à une syncope après l'injection de trois centigrammes de cocaïne.

Du reste, les observations d'intoxication par la cocaïne ne sont pas rares; elles démontrent aussi que cette substance douée d'une action vaso-constrictive, provoque des accidents cardiaques dont l'analogie avec les phénomènes angineax vous est démontrée par le fait suivant : A la suite d'une injection de cinq centigrammes pratiquée sur une gencive, un malade* présenta les symptômes suivants : pâleur excessive, refroidissement général, état syncopal ; angoisse précordiale avec sentiment d'une fin prochaine; collapsus, etc. Trois minutes après une injection de six centigrammes, le pouls devient rapide et faible, le cœur est agité de pali)itations violentes et le malade se plaint d'une sensation de suftbcalion extrême ^

Le docteur Hugcnschmidt^ qui a pratiqué cinq cents injections sous-cutanées de cocaïne pour des affections dentaires, a observé six fois des accidents généraux sérieux, et une vingtaine de fois quelques symptômes toxiques. II a remarqué que la crainte éprouvée par les malades et un certain état de dépression nerveuse sont des conditions favorables à la production de ces accidents. C'est ainsi qu'une femme, placée dans ces conditions, éprouva immédiatement après une injection des douleurs violentes dans la tôte, et fut prise d'une syncope très inquiétante

' La borde. Soc. de biologie, 1887.

* Addinscll. [The Thcrapeulic Gazelle, 1888.)

' Revue (jé né raie de clinique el thcrapeulique^ 1888, p. 751.

qui dura près d'une demi-heure. Sur les personnes ayant présenté des accidents généraux, les symptômes étaient les suivants : trente à soixante secondes après Tinjection, sensation étrange dans la tôte, pâleur de la face, sensation de froid; les respirations deviennent moins fréquentes, irrégulières, saccadées; le pouls petit et faible s'élève à HO ou 130; la syncope est rarement complète, et il ne s'agit que d'une perte partielle de connaissance. Ces accidents, qui indiquent un grand trouble dans le système vaso-moleur, et qui correspondent à un élat réel d'anémie cérébrale, ont varié comme durée de cinq minutes à une heure.

Vous comprenez dès lors le danger de ces injections cocaïnées dans une afTection où la syncope est à craindre ; vous comprenez encore leur inutilité, puisque la cocaïne est plutôt un anesthésique local qu'un aneslhésique général.

Les observations de Lasckhevitch vous paraîtront bien extraordinaires, puisqu'elles annoncent en trois jours la guérison de sténocardies provoquées et entretenues par la sclérose des coronaires !

Dans tous les cas, si vous vouliez expérimenter ce traitement, — ce à quoi je ne vous engage guère, — vous devrez toujours vous rappeler que les injections de cocaïne doivent être pratiquées de préférence dans le décubilus dorsal, parce qu'il est démontré qu'elles prédisposent à la syncope lorsqu'elles sont faites dans la station debout. Vous devrez aussi ne jamais dépasser la dose de deux centigrammes et regarder celle de cinq centigrammes comme dangereuse.

e). Antipyrine ; phénacétine, etc. — L'action de l'antipyrine sur la circulation a été démontrée par Queirolo, Bettelheim et Casimir*, qui ont observé la dilatation des vaisseaux cutanés et la contraction des artères centrales. Mais, d'un autre côté, Kobert et Thomson^ (de Dorpat), ont contesté ces résultats, de sorte que nous ne savons pas encore d'une façon très précise l'action de l'antipyrine sur le système vaso-moteur. Tout ce que nous

* Oueirolo. Italia medica, 5 juin i88i. — Bettelheim. Med, Jahrb,^ 1885. — Casimir (Thèse, de Lyon 1886).

• Thomson. Fetersb. med, Woch.j 1887.

savons, c'est que parfois cette substance détermine des accidents de coilapsus cardiaque, et qu'elle doit être employée avec une certaine réserve dans Tangine de poitrine vraie. Les bons effets obtenus dans le rhumatisme articulaire aigu par Alexander dès 1884, et dans les névralgies diverses par Komiakoff et Lwoff, par Withe, Sprimont, Katzaouroff et Ungar (en 1883 et 1886), devaient en indiquer l'emploi dans les douleurs de la sténocardie; et c'est ainsi qu'un élève de Sée, le D' Ignatoff*, a vanté les bons effets de ce médicament dans les douleurs cardiaques. J'ai moi-même fait usage de l'antipyrine par la voie stomacale (à la dose de 3 à 4 grammes par jour), et par la voie souscutanée (à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes par jour). J'ai pratiqué ces injections dès 1883*, et j'avoue que les résultats ne m'ont pas paru aussi merveilleux qu'on l'a proclamé. Mais il faut faire une distinction importante au point de vue thérapeutique entre les angines vraies et les angines fausses. Contre les premières, l'antipyrine n'est pas d'un grand secours, et je lui préfère les inhalations de nitrite d'amyle, les injections souscutanées de trinitrine ou de morphine, car il importe beaucoup moins de combattre la douleur que le danger de l'ischémie cardiaque. Contre les secondes, l'élément douloureux est le symptôme capital, et l'on comprend parfaitement que l'antipyrine possède une action efficace qu'il doit à ses propriétés analgésiques.

En tous cas, aux dix observations d'Ignatoff, j'oppose ma statistique concernant les angines vraies. Une femme de quarante-sept ans, atteinte de sténocardie artérielle, et que j'observe depuis plus de deux ans, n'a pu continuer l'antipyrine parce que ce médicament a déterminé une vive oppression avec refroidissement considérable des extrémités et tendance à la syncope. Un autre malade que j'ai observé pendant trois ans, depuis Tannée 1885, a dû cesser au bout de huit jours l'antipyrine, parce que ce médicament n'avait en rien modifié l'intensité ou la fréquence des crises, qu'il était toujours suivi d'une tendance lypolhymique et d'un anéantissement considérable des forces. Enfin, je note encore plusieurs cas où l'antipyrine a été

' Ignalolf. L\inlipf/rifie dans les douleurs cardiaques. Thèse inaug. de Paris, 1887.

* Voyez Tiièse d'Anliiin. Paris, 1885.

plutôt nuisible qu'utile, et presque toujours elle m'a paru inutile dans le traitement de Tangine de poitrine vraie.

Ces faits en apparence contradictoires avec les propriétés analgésiques du médicament, ne doivent pas vous surprendre; car je vous ai dit et je vous répète encore que ce n'est pas la douleur, que c'est riscliémic cardiaque qui constitue le danger de l'angine vraie. C'est pour cette raison qu'au moment des accès, les inhalations de nitrite d'amyle doivent être préférées à tout autre moyen.

11 n'en est pas de môme des pseudo-angines, le plus souvent de nature névralgique : alors, la douleur constitue l'élément capital de la maladie, c'est la douleur que la thérapeutique doit viser, et dans ces cas seulement Tantipyrine trouve son application.

Tous les détails dans lesquels je viens d'entrer à son sujet sont applicables à d'autres médicaments similaires : à la kaïrine et à l'acétanilide (deux médicaments auxquels on a presque renoncé en raison de leur action nocive sur le liquide sanguin) et à la phénacéline.

f). Bromure de potassium, — Son usage a certainement été exagéré dans le traitement de l'angine de poitrine, et surtout dans celui de l'angine de poitrine vraie oii Ton ne doit jamais atteindre une dose supérieure à 4 ou o grammes par jour. En l'tret, les doses élevées provoquent assez rapidement un ralentissement avec alfaiblissement des mouvements cardiaques, la contraction des petits vaisseaux, l'élévation de la pression sanguine, et entre mes mains elles n'ont jamais produit les effets excellenis vantés par quelques auteurs *.

Cependant, parfois les bromures rendent quelques services, et vous pouvez les utiliser surtout dans les cas oîi l'angine de poitrine vraie s'accompagne d'une excitabilité nerveuse qu'il importe de réprimer. Vous pouvez indifféremment employer l'un des trois bromures (bromures de potassium, de sodium ou d'ammonium); je préfère cependant les deax premiers, et mes observations ne me permettent pas d'accepter l'opinion de Rufus Hinton qui assigne au bromure d'ammonium une action spéciale et préventive contre l'angor pectoris *.

' Papillaud (de Saiijon). Sur Vanyinc de poitrine et son traitement par le bromure de potassium {Ann. de la soc, de méd, d'Anvers, 1873, p. 113 et 169).

* Rufus Ilinton. {PhiL med. and. surg . Reports, mars 1875.)

Dans ces temps derniers, on a beaucoup vanté l'association des trois bromures comme étant douée d'une action plus énergique. Cette polypharmacie bromurée n'a aucune valeur scientifique, elle modifie les doses du médicament sans les préciser, et je vous conseille d'avoir recours seulement au bromure de potassium, ou au bromure de sodium, et à ce dernier seulement si le traitement doit être longtemps continué.

g). Les médications^ inutiles ou dangereuses : chloraU paraidéhyde, sulfonal^ sels dépotasse^ digitale^ aconitine, atropine ^ cocaïne, saignées, etc.

Certains médicaments peuvent être non seulement inutiles, mais dangereux dans le traitement de Tangine de poitrine.

Je vous ai dit qu en raison de Tinsuffisance de la circulation sanguine dans le myocarde, le cœur des angîneux est à chaque instant en imminence d'insuffisance ou d'impuissance. Donc, il faut exclure tous les médicaments qui peuvent contribuer, par eux-mêmes, à rafTaiblissemcnt de la contractilité cardiaque.

Le chloral, comme hypnotique et anesthésique, peut être employé dans l'angine de poitrine. Mais on doit tenir compte aussi de son action sur la circulation. 11 provoque en effet un ralentissement très notable des contractions cardiaques, ralentissement qui ne peut être imputé à une excitation des nerfs pneumogastriques, puisqu'il se produit môme après la section de ceux-ci, ni à une excitation des appareils modérateurs cardiaques, puisque, après leur parésie déterminée par l'atropine, les battements du cœur continuent toujours à se ralentir sous l'intluence du chloral, mais bien plutôt à une diminution de l'excitabilité des ganglions moteurs cardiaques ou encore à une sorte de parésie du cenlre vaso-moteur bulbaire (Vulpian).

Enfin ce médicament donne encore lieu à deux phénomènes importants, à la dilatation des vaisseaux périphériques par parésie vaso-dilatatrice et à la diminution souvent considérable de la tension sanguine. Il ne faut cependant jamais oublier que le chloral détermine non seulement un ralentissement, mais aussi un certain affaiblissement des contractions cardiaques, qu'à toutes doses il est un poison du cœur, et qu'il arrête cet organe en diastole ; d'où la contre-indication de son emploi dans tous les

cas de dégénérescence ou de débilité du cœur, d'où encore le précepte de ne jamais l'ordonner à doses massives; aussi les doses de 1 à 2 grammes en potion ou en lavement sont-elles ordinairement suffisantes.

Malgré sa rapidité et sa sûreté d'action, on n'obtient pas ordinairement des effets comparables à ceux des injections de morphine et surtout des inhalations de nitrite d'amyle; et Ton répond rarement avec lui aux deux indications principales du traitement des accès angineux : calmer la douleur, prévenir la syncope, et pour cela tonifier, exciter le cœur.

Voici encore un autre hypnotique : la paraldéhyde. Je l'ai employée dans plusieurs cas sans résultat bien précis, ce qui se comprend en raison môme de l'inconstance de son action, et de ses propriétés défavorables sur la respiration et sur la composition dn sang. La paraldéhyde, expérimentée sur les animaux et sur le lapin en particulier, détermine une diminution de la respiration et la mort par asphyxie ; ces phénomènes s'accompagnent d'un abaissement thermique et d'une réduction de l'hémoglobine d'après llénocque. Ces résultats ont été confirmés par Davy Rollesion qui, deux fois, a wx survenir de la dyspnée et du collapsus cardiaque après l'administration de ce médicament *.

Un autre hypnotique vient de faire son apparition, c'est le sulfonal. Je n'en suis nullement partisan et j'ai démontré que s'il produisait le sommeil à la dose de 30 centigrammes à 2 grammes, il déterminait au réveil, pendant plusieurs heures, une sensation de lassitude, d'ivresse, d'accablement et de somnolence. C'est pour ces raisons 'que j'ai dû rapidement en cesser l'emploi chez un angineux, et je le crois avec Scheney* contre-indiqué dans l'angine de poitrine et l'artério-sclérose en général.

Du reste, c'est un médicament qui agit lentement, une demiheure ou une heure après son administration, et en le supposant mémo complètement inoffensif dans la plupart des cas, il manquerait complètement son effet contre le syndrome angineux qui, le plus souvent, disparait en moins d'un quart d'heure.

' Davy Uolleston. Praclilioner, nov. 1888, p. 339. * Sclieney [Therap. Monatshefte, 1888, n« 7).

;ukS DK TIIÉHAPElITIQVe ET DE CLISKUE MÉDICALES

en dis autant de VunU/iaiie ou carbnmate d'élltyle qui, à L& : de 2 ù 4 grammes, peut bien déterminer un sorameil ealiue lisible, sans troubles digestifs ou céphaliques consécutifs,

I dont l'action est souvent lente et infidèle'.

ml aux sels de potasse^ voua savez leur action défavorable

L<t fibre cardiaque, et je vous ai déjà dit que. dans tous les

ù l'on devait prescrire les iodures pendant longtemps, îl

II substituer le plus souvent l'iodure de sodium à l'iodiire de uissium. Celte proscription des sels de potasse est d'autant plus

lue que presque tous les angineux sont artério-scléreux et i ce titre ils sont atteints d'insuffisance rénale. Dès lors, les is fonctionnent mal, ils éliminent incomplètement tous les ons venus du dehors ou formés par l'organisme, et il en

le ce précepte de thérapeutique : qu'il faut employer avec rande circonspection tous les médicaments dont la réten-

Jans l'économie peut à la longue déterminer des accidents

«uigineu\ sont presque tous des arlério-sclércux; à ce titre jQt atteints d'hypertension artérielle qui augmente encore J au moment de leurs arcés. Il en rt^sulle une nouvelle contreindication à l'emploi des viiso-consLricleurs et des CM'ilateurs do la tension artérielle. C'est pour celte raison que la d'ujilale el X'er'jot tlff seiijle produisent de très mauvais effets dans certains cas que je vous ai déjà cités, el auvipiels on peut joindre le fait de Slokcs relatif à un malade atleint d'une insuffisance aortique avec symptômes f;ravcs d'aufrine de poitrine « as;sravéo par la digitale ».

Parmi les toniques du cœur, la spt/i-lrhip. le convalhiria maïalis ont une action très douleiise sur lo syndrome angineux. — La caféine, dans certains cas. produit des elfels favorables, et il en serait de même du slrophimlus, si j'en crois l'histoire d'un malade que j'ai vu l'année dernière.

Il s'agit d'un médecin - atteint d'angine de poitrine vraie

' .Soc lie TMi-np., 27 janvier I(i88. Atliui\ /ii/jniolit/iie -le Viiri'llian-; p.ir II. Iliid>.ir<l.

• Oiiï, CCLXVII.

depuis quatre ans; il présente un double bruit de souffle à la base (rétrécissement et insuffisance aortiques), et un léger souffle fonctionnel de la pointe dû à la dilatation du cœur. L'aorte est manifestement dilatée. Les accès d'angor présentent ce fait particulier qu'ils sont parfois suivis d'une véritable attaque d'asyslolie; alors les cavités cardiaques se dilatent, les membres inférieurs s'œdématient promptement, et le foie hypérémié augmente de volume. Soumis à la médication iodurée, à la dose de 1 à 2 grammes par jour pendant un an, il vit d'abord disparaître les accès angineux. Mais, après cette dilatation aiguë du cœur qui suivit une attaque angineuse, ce malade prit tous les jours pendant sept mois quatre pilules d'un milligramme d'extrait de strophantus. Non seulement cette administration presque ininterrompue de ce médicament ne produisit aucun accident, mais elle fut suivie, paralt-il, de la disparition presque complète des accès angineux. Or, dans ce cas auquel a, du reste, fait allusion M. Bucquoy * et qu'il a observé de son coté, l'amélioration de la sténocardie peut être tout aussi bien mise sur le'compte de la médication iodurée qui a été suivie pendant une année, et il est à présumer que le strophantus a surtout agi comme « soutien » de la fibre cardiaque. Sur deux autres observations que Bucquoy a encore citées, j'élimine la première parce qu'elle est relative à un cas de pseudo-angine chez un jeune homme « névropathe à l'excès », et je ne retiens que la seconde, concernant une angine de poitrine chez un sujet goutteux; là encore, l'amélioration aurait été des plus manifestes.

J'ai moi-môme prescrit le strophantus à plus de dix angineux et je n'ai jamais obtenu sous son influence la disparition des crises ; je n'ai pas été plus heureux dans le goitre exophtalmique - , quoique Bucquoy cite à l'appui une observation de Zeriier et Lœw, et une autre observation personnelle. Ces résultats contradictoires prouvent qu'il ne faut pas trop se hâter d'accentuer son enthousiasme pour un médicament, parce qu'il

' lhic(^uoy. Le slruphanlus dans les maladies du cœur [Académie de médecine, 8 janvier 1880).

* .1. Franck {loc. cit., t. IV, p. 457) cite l'observation d'un anpineux chez le(iuel remploi de la digitale et de la scille n'eut aucun résultat: - Difjitalis et squilla sifie ornui succesau edhihila fuerc. »

^Pl

s liE TllfillAr'Kl'TiyUK y.T IIK CLISlyl'H MÊIIICALKS

oouveau. Tout ce que je puis dire, c'est que le stropbantu»

rendre des services chez les angineux, en agissant non sur

inocardie elle-même, mais sur ia fibre cardiaque qu'il soo-

el raffermit dans tous les cas ofi celle-ci, envaliie par la

se dystrophique, s'affaiblit el devient insurfisantc. Tout ce

ïi peut dire encore, c'est que ce médicament n'est pas

dans le traitement de l'angine de poitrine, parce qu'il

ente pas la tension artérielle au mâme degré que la

ic, et parce qu'il ne détermine pas, comme elle, la vaâo-

Iriction '.

i émissions sanguiups locales ou générales ont été meonées de tout temps dans le traitcmeuL des accès angioeux. siècle dernier, à cùté d'Hcberden qui en proscrivait l'emploi, ut citer Parry, Percival et Wall, qui en vantaient les bons - A une époque plus rapprochée de nous, Joseph Franck landait les évacuations sanguines, parce qu'il considérait itoitrinc comme » le résultai d'une congestion de Bur, congestion finissant par intéresser les nerfs ei phréniques ». Peter pose l'indication suivante: uis le cas oEi, indépenûammcnl di- la douleur, il y a une dyspnée suffocante, une saignée générale n'a rien de téméraire. » Je veux Lien l'admettre, mais alors quand il y a u dyspnée suffocante », il ne s'agit plus d'angine de poitrine.

Celle-ci est le résultat d'une îscliémii; cardiaque, et on s'eNpliquc mal les bons elfels des émissions sanguines dans ce cas. Elles peuvent bien combattre avec succès les poussées d'aorlite aigut' ou subaiguë; mais elles sont inefficaces on insuffisantes pour triompher des accès angincux. Elles doivent même être condamnées par les raisons suivantes :

1" D'abord, iiarce qu'elles cberclient à romballre une fluxion ou une congestion du cœur ou de ses plexus nerveux, qui peuvent bien exister dans cerlaiues formes de pseudo-angine, mais qui font défaut dans la maladie de Itongnon-IIcbeiden.

2" Parce (jue leur action est tardive, lente à se produire. L'application de sangsues, de ventouses scarifiées, etc., est relative-

' Parmi les mOdii'amonls coiiables d'au «mentor la lension arli-riollo. il faut

TUAITKMENT DE L'ANGINK DE POITRINE VUAIE 715

menl longue pour un accident qui menace sî rapidement la vie, et le malade a ainsi le temps de succomber pour la plus grande gloire d'une théorie!

3** Les émissions sanguines, comme les révulsifs sur la paroi j)récordiale, peuvent prévenir y dans une certaine mesure, les accès en combattant les poussées d*aortite, mais elles sont incapables de guérir les accès eux-mêmes.

Quant aux ényssions sanguines générales^ elles peuvent provoquer ou favoriser la syncope ; pour cette raison, elles doivent être absolument condamnées dans une maladie qui a déjà une tendance si naturelle à se terminer par une syncope. Les améliorations obtenues par les saignées concernent pour la plupart des angines fausses. En résumé, comme le disait si bien Trousseau : « Bien qu'elles aient été conseillées par les médecins les plus recommandables, par Laennec lui-même, les saignées du bras, les applications de sangsues à Tépigastre ou à la région précordialc, me semblent tout au moins irrationnelles. »

// ) . Les opérations et fanest/iésie chloroformique sur les angineux. — Emploi thérapeutique du c/tloroforme contre les accès d'angor pectoris, — On peut Aire amené à pratiquer des opérations sur les sténocardiques, sans le secours, ou au contraire avec Tintervenlion du chloroforme.

Dans le premier cas, Témotion provoquée par la crainte de la douleur, et la douleur elle-même peuvent faire naître des accès ou des syncopes rarement terminées par la mort. Cependant, je dois vous rappeler qu'un jour, la simple application d'un cautère à la région précordiale détermina chez un de mes malades un accès angineux avec menace syncopale d'une intensité telle que je crus la mort proche.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque le malade doit être soumis à Tanesthésie chloroformique pour une opération douloureuse, vous pourrez être appelés à donner vôtre opinion formelle sur les dangers que peut courir votre malade. Or, ces dangers paraissent d'autant plus réels, qu'en l'absence de toute lésion cardio-pulmonaire, le bulbe et le cœur sont exposés à plusieurs sortes de syncopes dans le cours de la chloroibrmisation :

P Au début de la narcose, syncope laryngo-réflexe, due à l'irritation des premières voies par la narcose;

wsm

s DE THÉnAI'tLTlIJUK ET m CI.I.Myl'E MKl'lCTALES

fanl la niircosc complèle, sjncope bulbaire par l'inhala- I brusque et A dose massive des vapeurs;

lus les dernières périodes de la narcose, sjticope toj-iqtie- ..loxicalion des conties rfi^piratoires el cardiaques ; Enfin, la mon peut encore Mre produite pendant la narcose in clwclrainnalique ébranlant des centres nerveux dt-prïmés wipables de résistance (Duret).

en résulte que. parmi les affections du cœur, celles qui

«nt Uiéoriquemenl le plus aux lipothymies et aux sjncopes

.re-îndiquent généralement l'emploi du chloroforme. De ce

obre sont l'angor pectorîs, les allpclions aortiques et la

io-sclérose. Je ne parle pas de la dégénérescence graisseuse,

ment plus rare qu'on l'a cru jusqu'alors, et qui a dû Hta

vent confondue avec les scléroses dystrophiques du cœur.

is, au point de vue pratique, cette contre -indication des

lathies artérielles à la chloroformisation n'est pas absolue,

la plupart des auteurs sinibli-ut l'avoir érigée en prin-

pendant prés de trois ans un malade' atteint d'an-

, souffrant cruellement d'une fissure anale, dut fubir

muonsi douloureuse de dilatation anale; or, celte opération,

malheureusement devenue indispensable, devait se faire dans de

mauvaises conditions pour les raisons sui\ ailles ; d'abord, elle devait être laite sur un angineux; ensuite elle était pratiquée sur cette région ano-périnéale c|ni, d'après les exemples cités par quelques cliirurgiens, expose à des syncopes assez fréquentes pendant le sommeil clilorol'orniitjue. C'est ainsi que Malgaigne, apiés avoir ])crtlii un malade du cliloroforme pendant cette opération, était arrivé à cette conclusion : » Je ne consentirai à aneslliésier un malade ilevaiil cire opéré de la fissure par dilatation brusque qu'après l'avoir prévenu lui ou sa famille des dangers du cliloroforme dans ce cas siiécial". »

Les D" >'icaise et Giivon ont été également témoins d'accidents inquiétanls sui venus sur des malades atteints de fissures anales el qui avaient été endormis pour subir cette dilatation

' (iBS. CCCXVIIT.

= Malt^aiiçiie tl l.u Toil. Tra.U- de uièd. <,prnil:,h:\ K" clil., Pari*, 1887, l. II,

TKAITEMEXT DE L'ANGINE DR POITRINE MIAIE 717

anale ^ Ainsi donc, dans ces conditions, l'opération sur le chloroforme était presque absolument contre-indiquée, et cependant elle fut pratiquée en ma présence par M. Bouilly, sans aucun inconvénient. Il n'y eut aucune menace de syncope, et tout se passa régulièrement.

Néanmoins, dans toutes les opérations faites sur des cardiaques et surtout sur les angineux, il faut administrer le chloroforme avec prudence, d'après la méthode de L. Labbé (méthode des petites doses administrées d'une façon continue, sans intermittences ^).

Je ne sais si cette méthode est acceptée par tous les chirurgiens. Pour ma part, en ce qui concerne la chloroformisation des malades atteints d'affection cardiaque ou aortiqne, je la trouve supérieure à toutes les autres. Donner le chloroform3 d'une façon continue et presque àpetites doses, c'est le m9illeur moyen d'éviter deuK sortes de syncopes : 1'^ la syncope laryagoréflexe dont j'ai parlé plus haut et qui est due au contact de vapeurs chloroformiques avec les cordes vocales; 2' la syncope toxique résultant de l'absorption de trop fortes doses de chloroforme.

Par conséquent, lorsque vous serez amenés à pratiquer la chloroformisation d'un angineux, vous devrez prendre toutes les précautions possibles, si bien indiquées dernièrement par MM. Boncour et Schwartz*.

Le chloroforme doit être pur, dans un flacon fermé à bouchon à rainure par laquelle le chloroforme peut tomber goutte à goutte. Il faut laisser de côté tous les appareils ou cornets inventés bien à tort pour la chloroformisation, et se servir tout simplement d'un mouchoir plié, pas trop grand, afin qu'il permette la surveillance des différentes colorations du visage. Il

' Ilenriet.frnô. méd,^ 1875.) — Nicaise. (Ga^./teôcf., I876.)M. Duret arrive encore à cette même conclusion : « Si on parcourt notre tableau (relatant 135 cas de morts par le chloroforme avec autopsie), on ne trouvera pas moins de 5 à 6 cas de morts subites arrivées sous le chloroforme pour des opérations analogues et presque insignifiantes, telles que la dilatation pour Assures ou hémorroïdes, incisions de fistules, etc., faites sur la marge de Taous. » [^Loc, cii.), p. 221.

* L. Labbé. (Discussion à VAcadémie de méd., 1882.)

' Boncour. Du chlorofot^me et de son administration (France médicale^ décembre 1887). — Schwartz. De V administration du, chloroforme. [Revue génér, de clinique et de thérapeutique^ juin 1889.)

lis LEÇOSS IiE TIIÉHAPEITIOUE et de fXIMlOt'E MÉIIICALES

faut préparer k l'avance la pince destinée à smsir la Jangu) dans les cas oîi celle-ci venant à obstruer l'isthrae du gosicf^ peut contribuer à la production d'accidents asphyxiques ; mM9 pour empocher ou prévenir cet accident, il vaut mieux que Tuide relève le menton avec les deux mains pendant toute la durée de l'anesthésie. Quoique les chirurgiens ne Tassent pas mention de cette précaution, je suis d'avis que dans toutes les chloroformisalions et surtout pour celles qui sont pratiquées sur des cardias ques, sur des aortiques ou des angineux, il faut préparer l'avance le nitrite d'amyle dont l'action sur les syncopes est favorable. On verse, au début, seulement quatre ou cinq goutteS' de chloroforme sur le mouchoir, de façon A en amener progressivement la tolérance ; puis, lorsqu'on arrive à la période d'excitation, il faut employer des doses plus fortes, dix à quinze gouttes de feçon àamener lapérrodo de résolution. Lorsque celle-ci est arrivée, il suffit de verser le chloroforme goutte par goulle poui entretenir l'anesthésie. Par ce procédé, celle-ci est obtenue ei quinze ou vingt minutes, ce que l'on constate par la contractioi de la pupille et l'absence de réflexe coméen. Cependant, malgrô-j l'abolition de ce dernier, certains réflexes persistent encore comme les réflexes anal, vôsical et génital chez la femme, de sorte que, lorsqu'on pratique des opérations sur ces régions, il faut pousser l'anesthésie chloroforraiquo assez loin.

Dès le début de la chloroformisalion, le pouls peut devenir rapide, vibrant et irrégulier sous l'influence de l'émotion éprouvée par le malade. Voua ne devez donc pas vous en effrayer, car bientôt les pulsations seront plus lentes et plus régulières. Il en esl de môme d'une certaine pâleur du visage qui indique seulement l'absorption du chloroforme.

Mais si, de nouveau, le pouls devient fréquent et irrégulier, et qu'en môme temps vous notiez ; un changement de coloration de la figure qui prend une teinte violette, des irrégulai'ités dans lai respiration qui devient bruyante et saccadée, une dilatation subite de la pupille, alors la situation est grave, car il s'agit d'unoi sorte de si/ncope respiratoire par paralysie pulmonaire. Il alors placer immédiatement le malade dans la position horizontale, amener la langue au dehors, faire exécuter des inouvemeni alternatifs d'élévation et d'abaissement des bras.

D'autres fois, le pouls disparait subitement, la respiration s'arr;

ÏS

fi

rête, la face est d'une pâleur extrême, Tauscultation du cœur est muette. Il s'agit bien réellement d'une syncope cardiaque. Alors, il ne faut pas hésiter à placer la tête du malade en bas, à pratiquer rinversion en un mot; il faut encore appliquer un marteau de Mayor sur le cœur, et faire respirer des vapeurs de nitrite d'amyle au malade.

Lorsque vous administrez le chloroforme, rappelez-vous que toujours — et cela surtout lorsque vos malades sont atteints de cardiopathie — vous devez surveiller le pouls, la pupille et la respiration.

J'entre dans tous ces détails, parce qu'en vous faisant connaître la nature des accidents qui menacent les malades soumis à Tanesthésie chloroformique, je vous apprends en même temps les divers moyens de les conjurer. Du reste, ces accidents sont extrêmement rares, ils ne le sont peut-être pas moins dans les affections cardiaques où le danger de la chloroformisation a certainement été exagéré. « On a vu — dit Wilhelm Koch — des individus atteints de dégénérescence graisseuse et d'affections organiques du cœur, des phthisiques, etc., supporter à merveille le chloroforme ^ » C'est un fait admis et reconnu depuis longtemps par presque tous les chirurgiens, et, bien avant l'auteur allemand, Denonvilliers avait judicieusement admis que les maladies du cerveau, du poumon et du cœur « ne sont des contre-indications qu'autant qu'elles sont très prononcées » *.

On a été plus loin encore, et après avoir démontré Tinnocuité des inhalations chloroformiques chez les angineux, innocuité relative que je ne conteste pas, puisque je l'ai moi-même observée, on est même arrivé à reconnaître leur utilité contre les accès sténocardiques. C'est ainsi que Carrière d'abord, Friedreich ensuite, et Balfour ont recommandé leur emploi dans ces cas. A une époque plus rapprochée de nous, Vergely (de Bordeaax ') a

* Wilhelm Koch. (Sammlung Klinischer Vorlrage von Volkmann^ 1874, n® 80.)

* Denonvilliers. Soc, de chir.f 1862.

* Carrière. Note sur l'application des anesthésiques au traitement de certaines névroses des appareils respiratoire et circulatoire, [BulU de thérap., 1852.) — Friedrich. Traité des mal. du cœur^ édit. française, 1873, p. 576. — Balfour. Upon angina pectoris and othei^ forms of cardiac pains, etc. [Clin, lectures ofthe heart and aorta, 1876, p. 280. — Vergely. Sur l'emploi du chloroforme dans les affections cardiaques, {Soc, méd, des hop. ^ 1880.)

même déclaré que c'est surtout dans Tangine de poitrine que le chloroforme rend les plus signalés services. « En arrêtant, dit-il, les excitations dont le plexus cardiaque est le siège, et qui, en stimulant outre mesure les mouvements du cœur, menacent de l'arrêter, comme font les décharges électriques multipliées et rapides sur cet organe, Tanesthésique suspend Texcitation de la sensibilité ou tout au moins la modère et en évite les terribles conséquences. »

C'est là une théorie; mais elle a le tort d'être incomplète ou erronée, car elle ne vise que la douleur et ne s'appuie que sur deux faits, tous deux terminés par la mort; et si, dans le premier de ces faits, le malade a éprouvé quelque soulagement sous l'influence des inhalations chloroformiques; dans le second, au contraire, on fut obligé de les cesser, à cause de Tétatde malaise qu'elles produisaient.

Malgré ces insuccès, et quelque répugnance que j'éprouve à employer le chloroforme comme agent thérapeutique dans les affections cardiaques, je ne conclus pas à sa contre-indication absolue; mais je ne vous engage à remployer que dans les cas où les inhalations de nitrite d'amyle et les injections de morphine ont complètement échoué. Alors, je vous conseille de recourir au chloroforme d'après la méthode exposée par Vergely : « Celte inhalation chloroformique doit être très courte, puis réitérée après deux ou trois inspirations à Tair libre; on répète la même manœuvre à plusieurs reprises, de façon à éventer, pour ainsi dire, le malade avec cet air chloroformé. La main sur le pouls, les yeux fixés sur la physionomie du malade, on suit les elfets de l'inhalation. » Dans ces conditions, il est bien certain que cdle-ci ne peut olTrir aucun danger.

i). Mof/Piis divers: inlialatiom^ (TvlUcr; attitudes des malades, etc. — Je ne cite maintenant que pour mémoire, les inliftUitlons déther que Romberg reconmiandait au moment des accès et (|ui échouaient toujours dans l'angine vraie; Tingeslion de fragments de (jlnce et l'emploi du froid, non seulement à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur, que le même auteur vantait dans quelques cas ; \ immersion du bras gauche douloureux dans de l'eau bien chaude, moyen indiqué par Blackall et Morgagni: les applications d'eau très chaude à 50" sur la paroi précordiale :

les bains chauds, généraux ou locaux prescrits par Leyden ; la mélallothérapie ; les applications de terre glaise sur la paroi précordiale, etc. *.

Ces divers moyens sont tous infidèles ; ils ont pu être recommandes dans un temps où la distinction capitale de Tangine vraie et des pseudo-angines n'était pas encore nettement établie. Mais aujourd'hui, ils ne sont applicables et ne réussissent que dans les sténocardies fausses.

De toutes les médications que j'ai passées en revue, seules, les inhalations d'amyle en premier lieu, puis la trinitrine et en dernier lieu les injections de morphine, sont capables de calmer et de faire disparaître les accès d'angine vraie. — Lorsque ceux-ci se produisent, les malades prennent encore des attitudes diverses dans le but instinctif de calmer la douleur : les uns se trouvent bien de s'appuyer au dossier d'une chaise, de se courber en arrière ; d'autres se penchent en avant, étendent les bras vers la terre ; la plupart restent dans l'immobilité d'une statue et retiennent leur respiration. Heberden, Butter et Jurine avaient remarqué que certains malades allègent leur douleur en comprimant fortement avec la main ou contre un corps dur la région précordiale ; le môme fait a été observé par Duchenne (de Boulogne), et par Miihlberger qui, chez un patient, faisait cesser l'accès en pratiquant vivement la pression du thorax à l'aide de la main ^

Technique du traitement de Fangine de poitrine vraie.

I. Traitement dans l'intervalle des accès. — 4^ Traitement hygiénique. — Eviter les montées d'étages, les marches précipitées, contre le vent, après le repas. — S'abstenir de tout effort, (combattre la constipation, garder un repos relatif, marcher sur un terrain plat et uni) ; éviter les émotions. — Fuir la fumée de

* Garel (de Lyon). Contribution à V étude de la mélallothérapie interne, (Revue mens, de méd. et chir,, 1880.) — Burq. La métallothérapie à Vichy, 1880. — Sokoloff. Emploi de cataplasmes d'argile humide sur la paroi précordiale dant les attaques angineuses [Botkin's Weekbj méd. Gaz., n'» 23, 1881). Mosalilinoff) idem. >Vratch, 1882.)

* Mijhlberger. Memorabilien. Hefl. 3.

HUCHARD. — THKRAP. ET CL. MKDICALKS. 46

722 LEÇONS DK TIIKKAPKUTKJDK KT DK CLINIQUE MÉDICALES

tabac. — Observer une hygiène alimentaire très régulière : insister sur le laitage sous toutes ses formes, sur le régime végétarien, sur Tusage des œufs ; proscrire les aliments ou les boissons excitantes, le thé, le café ou les liqueurs. (Le café est permis, si la contractilité cardiaque tend à s'affaiblir.) — Si les crises se répètent, si elles deviennent subintrantes au point de constituer un état de mal angineux, prescrire le régime lacté et môme le repos absolu au lit pendant plusieurs jours.

2*" Traitement médicamenteux. — Emploi de révulsifs (teinture d'iode, vésicatoires, pointes de feu, cautères sur la paroi caidio-aortique) contre les poussées subaiguës ou aiguës d'aortîle. — Médication iodurce instituée de la façon suivante : 1 à 3 et même 5 grammes d'îodure de sodium pendant vingt jours chaque mois, et tous les deux mois substituer Tiodure de potassium àTiodure de sodium ^ — Pendant les dix jours de suspension de Tiodure, trinitrine en solution alcoolique au 1/00, à la dose progressive de six à douze gouttes par jour. (Traitement à suivre pendant au moins trois ans, quand même aucun accès ne se reproduirait.)

II. TiiAiTEMEisT DES ACCÈS. — Arrêter la marche, suspendre l'effort, se mettre au repos. — Respirer sur un mouchoir quatre à six gouttes de nitrite d'amyle. Si l'accès ne cesse pas, recommencer la mùiue inhalation, et s'il persiste encore, l'aire une injection de morphine, ou une injection de trinitrine de la moitié d une seringue de Pravaz, contenant deux gouttes de trinitrine d'après la formule suivante : 40 gouttes de solution de trinitrine au 1/00, dans 10 grammes d'eau (injecter la moitié ou la totalité de la seringue).

'Qiicl(|iies auteurs se contentent de doses faibles d'iodiire (50 centigrammes par jour). Or, selon moi, ces doses sont insuffisantes, et j'insiste sur les fortes doses (2 à 5 ^'rainmes par jour) continuées pendant lon^'tenips. De temps en temps môme, lorsque l'aortite paraît faire des progresse suis d'avis de porter rapidement la dose quotidienne à G et même 8 grammes, et je suis arrivé parfois sans inconvénient, pendant quelques jours, à 9 ou 10 grammes. Je ne vais pas jusqu'à préconiser les doses colossales de 50 grammes qui ont été employées par l'uclie d'abord, et ensuite par Ilaslund, dans le traitement du psoriasis [Vlerleijah' rcschrifl /". Derm und syphilis^ 1887, no 3.) Cependant, je dois ajouter que dans les cas ^^raves, et à marche rapide, je n'hésite pas à frapper un grand coup, il à prescrire 12 à 15 et même 20 grammes d'iodure par jour.

III. Traitement des complications. — Celles-ci se montrent encore dans Tintcrvalle des accès dont elles sont indépendantes, ou elles surviennent sous Tinfluence des accès. Les premières sont caractérisées souvent par des accidents dus à V insuffisance rénale; les secondes, par un état syncopal ou encore par les signes de dilatation ou de parésie du cœur.

\j insuffisance rénale est due à Tenvahissement du rein par la sclérose, elle est due à la lenteur d'élimination de toutes les substances toxiques introduites dans Torganisme ou formées par lui, elle se traduit le plus souvent par de la dyspnée d'effort ou par des accidents respiratoires analogues au type dyspnéique de Clîcyne-Stokes, qu'il ne faut pas confondre avec les accidents angineux. 11 en résulte deux indications thérapeutiques : 1** favoriser, activer la dépuration urinaire par l'emploi des diurétiques et du régime lacté qui devra être absolu ou mixte suivant les cas ; 2" supprimer tous les aliments qui renferment des ptomaïnes, c'est-à-dire les viandes peu cuites, le poisson, le gibier, les bouillons etpotages gras, etc. Insister, au contraire, sur le régime végétarien, sur les œufs et les viandes bien cuites, etc.* .

Pendant ou à la suite des accès, Tétat syncopal doit-étre combattu par les injections de caféine et d'éther, par les applications du marteau de Mayor, les frictions excitantes sur les membres, les injections hypodermiques de trinitrine, et encore par les inhalations de nitrite d'amyle. Proscrire les injections de pilocarpine et de cocaïne, en raison de leurs tendances à produire la syncope.

A la suite d'accès intenses et répétés, le cœur peut être frappé d'un état parétique irrémédiable, se caractérisant par tous les signes d'une cardiectasie progressive, par l'afiaiblissement des contractions cardiaques, par l'abaissement considérable et rapide de la tension artérielle dont l'embryocardie est lun des signes, par la production d'un œdème pulmonaire aigu, enfin par tous

' J'insiste beaucoup sur cette alimentation, même chez les angineux, et indemnes de tout accident d'insuffisance rénale, et je ne suis pas éloigné de croire ((ue le régime carné excessif et que certains états dyspeptiques, dus souvent à des fermentations gastro-intestinales, puissent produire dans l'économie des sui)Stances \.o\u\wqs convuhivantes sur le système artériel. W en résulterait deux consêiiuences : un état habituel de spasme artériel et d'hypertension vasculaire, doux causes prédisposantes de l'artério-sclérose, laquelle serait ainsi d'origine alimentaire.

les accidents qui traduisent le tableau symptoraatique de Tinsuffisance musculaire du cœur. Ici encore^ deux indications : 1** il faut faciliter le travail du myocarde en supprimant tous les obstacles périphériques par l'emploi de la trinitrine et du nitrite d'amyle, des frictions excitantes, etc., qui dilatent les vaisseaux; 2° il faut agir directement sur la musculature par l'emploi de toniques du cœur. La digitale remplit incomplètement cette indication parce qu'elle agit trop lentement ; la spartéine et les préparations de convallaria sont infidèles ; le strophantus peut être essayé en raison de son action tonique sur le cœur qui s'exercerait en l'absence de tout phénomène de vaso-constriction. Tous ces médicaments cardiaques qui peuvent être indiqués dans les cas de cardiectasie ou de cardioplégie progressive^ ont l'inconvénient d'agir trop lentement, lorsque la cardiectasie et la cardioplégie prennent des allures aiguës et rapides en menaçant la vie des malades, dans Tespace de quelques jours seulement. — On doit leur préférer encore les injections d'éther et de caféine, et même la pyridine qui, administrée intérieurement à la dose de six à dix gouttes, augmente l'énergie des contractions cardiaques, et se montre très utile comme agent régulateur des mouvements du cœur et excitateur de la pression artérielle amoindrie dans la période cardioplégique de la maladie angineuse. A l'exemple de Renzi (de Naples), j'ai employé parfois, avec un certain succès, la pyridine à l'intérieur, contre tous les accidents provoqués par un état parétique du myocarde.

Ainsi donc, se trouve justifiée la thérapeutique que je propose contre l'angine de poitrine vraie, 11 faut, sans doute, combattre la douleur; mais, avant tout, il faut diriger la médication contre l'ischémie cardiaque qui constitue le principal, et même le seul danger, contre le développement de l'artério-sclérose qui prépare la dégénérescence du myocarde. J'ai longuement insisté sur les bases de ce traitement, heureux si, après vous avoir montré l'importance des distinctions cliniques entre Tangine vraie et les pseudo-angines, j'ai pu vous faire partager ma confiance dans la curabilité de la première de ces affections qui jusqu'ici avait fait le désespoir des malades et des médecins, et contre laquelle on ne saurait trop sévèrement juger l'inaction ot l'immobilité thérnp^îutiques.