VINGT-SEPTIÈME LEÇON

Toniques cardiaques et médication cardio-sthénique. Médicament et médication.

I. Nombreuses théories sur l'action physiologique delà digitale : i^ son action sur le myocarde; 2** son action sur les vaisseaux et les vaso-moteurs; 2^ son action sur le système nerveux; 4** son action sur le cœur et sur les vaisseaux.

H. Difîérence d'action de la digitale suivant l'espèce animale, chez l'homme sain ou chez Thomme malade. Changements des conditions d'absorption et d'élimination des médicaments dans les maladies ; d'où, modifications dans les doses des médicaments. Exemples à l'appui : Ataxie thérapeuti(iue des neurasthéniques, des hystériques, des alcoo* liques. — La digitale chez les vieillards et les enfants, chez les artérioscléreux, les athéromateux et les alcooliques. Elle n'est pas plus le quinquina que l'opium du cœur; c'est un réyulaleur cardiaque.

III. Effets physiologiques de la digitale étudiés surtout au lit du malade : — a). Ralentissement du pouls;6).Son immobilité ;c). Faux ralentissement du pouls ; d). Pouls bigéminé digitalique ; e). Élévation de la tension artérielle et ampleur du pouls; f). Augmentation d'intensité du choc précordial, souffle digitalique; g). Retrait du cœur; h). Diurèse digitalique, s«'s caractères distinctifs avec les diurèses caféique etstrophantinienne; i). Diminution de poids du corps sous l'influence de la digitale (tableau représentant les modifications du pouls, du poids, des urines et de l'urée par la digitale);;"). Son pouvoir accumulatif; A). Accumulation d'action ■et accumulation des doses.

Extrême rareté des accidents toxiques de la digitale chez les malades, lorsque sont observées les règles d'administration du médicament.

IV. Énumération des accidents produits par le digitalisme : asystolie toxique; pseudo-angor digitalique; caractères des troubles gastro-intestinaux; vomissements précoces et tardifs ^ les premiers dus h l'action topique du médicament sur la muqueuse gastrique, les seconds dus à son action toxique sur l'organisme. — Action toxique de la digitale, proportionnelle à la faiblesse d'intensité de son action cardiaque.

« Les indications de la digitale dans les maladies du cœur ne sont pa< oncoro nettement posées, et dans Tétat où en est cette

question de thérapeutique, il faut procéder en tâtonnant, n'avancer que pas à pas, observer les effets produits, et prendre pour guide le résultat obtenu en se guidant surraphorisme:«^y2/yffwtibus et lœdentibus fit indicatio, »

C'est ainsi que s'exprimait Fonssagrives en 1884, et il n'avait pas absolument tort, témoin l'exclamation suivante d'un de mes distingués confrères, au sujet d'une communication que j'avais faite sur le traitement des affections cardiaques : « La digitale, c'est la bouteille à l'encre ! » Et j'ajoutais : « Oui, c'est une arme à double tranchant; avec elle, on calme et on peut favoriser les palpitations, on guérit et on provoque Tasystolie ; par elle encore, on peut produire des hémorrhagies ou des embolies cérébrales, provoquer des accès angineux ou leur donner une intensité plus grande; ici, la digitale est un diurétique parfait, là elle est sans action sur l'excrétion urinaire, etc.. »

Tout cela est vrai. Mais des faits plus nombreux encore viendraient-ils démontrer les dangers ou l'inefficacité de la digitale, qu'ils n'enlèveraient rien à la valeur de ce puissant médicament, le premier des médicaments cardiaques, et sans lequel la thérapeutique des cardiopathies serait tout entière à faire. L'important est d'en bien connaître les indications et les contre-indications, de savoir quand elle peut être nuisible, inutile ou utile, et de connaître aussi son mode d'admînistralion.

La solution de ces questions pratiques n'est cependant pas l'œuvre du hasard ou du << tûtonnement », comme le pensait Fonssagrives. J'esi)ère vous prouver le contraire à l'aide des faits et avec le seul appui de la clinique.

Je tiens à vous dire qu'il ne s'agit pas, dans celle étude, d'un seul médicmnent, la digitale, mais qu'il s'agit d'une niédication, la médication cardio-sthénique. 11 est utile de faire cette distinction dans un temps où l'on i)arle trop des « toniques du cœur » et pas assez des moyens de le tonifier, dans un temps oîi l'on cherche partout drs succédanés à un admirable médicament qui n'en a guère besoin. Connaître les propriétés des toniques du cœur et les aj)pliquer, ce n'est pas la même chose que savoir touiller le myocarde et les vaisseaux. C'est ce que je veux vous apprendre, et j'attache à cette étude un intérêt d'autant plus grand qu'elle peut être appliquée, non seulement à la digitale en particulier, mais à tous les médicaments cardiaques en général, et qu'elle

peut constituer pour vous un résumé de la thérapeutique générale de toutes les affections organiques du cœur.

Jetons d'abord un coup d œil sur Faction physiologique et thérapeutique du médicamenl.

I. — Les indications de la digitale dans les affections organiques du cœur peuvent-elles être déduites de nos connaissances en physiologie expérimentale?

Vous allez en juger :

D'après les divers auteurs, le médicament agit sur le muscle cardiaque ou sur les vaisseaux, sur le système nerveux ou sur le système circulatoire tout entier. Je ne parle pas, bien entendu, de la théorie insoutenable d'Albers (de Bonn), qui lui attribue une action sur le liquide sanguin lui-même dont il déterminerait Tappauvrissement. Mais, pour ces quatre théories (myocardiaque, vasculaire, nerveuse, ou cardio-vasculaire), que de réticences et de changements d'opinion !

1° La digitale agit directement sur le myocarde, d'après Vulpian, en l'excitant, pour Sanders, ou en le paralysant, pour Stannius, Ortila, Dybkowski et Pelikan.

Pour d'autres auteurs encore, pour Francis Williams (de Boston) et Schmiedeberg (de Strasbourg), elle agit sur l'élasticité du muscle sans modifier son état contractile, et sans accroître absolument la force du cœur; mais elle augmente la quantité de sang lancée par l'aorte, et la réplétion du système artériel sans accroître le pouvoir moteur du cœur et des vaisseaux. Comprendra qui pourra !

2°L^/ digitale agit sur les vaisseaux et les vaso-7noteurs, — C'est l'opinion d'Hutchinson, de Lœderich, de Legroux, etc. Pour Duncalfe, elle détermine une sédation de la circulation capillaire; pour la plupart des auteurs, au contraire, elle fortifie et excite les muscles vasculaires. Ainsi, d'après Legroux, « si, a dose toxique, la digitale agit directement sur le cœur, il semble qu'à dose thérai)eutique elle excite priinitivenient la contractilité des vaisseaux capillaires et n'influence que secondairement le centre circulatoire, en rétablissant l'équilibre de la circulation... L'in-

fluence de la digitale sur la température, les sécrétions, la nutrition, les contractions utérines et les hémorrhagies, ne peut s'expliquer que par son action excitante sur les filets terminaux du grand sympathique. »

D'après cette théorie, Taction première du médicament serait périphérique au lieu d*étre centrale, elle serait caractérisée par la contraction vasculaire, d'où augmentation de la tension artérielle, résistance au cours du sang dans les vaisseaux, d'où encore ralentissement et augmentation de force des battements cardiaques.

Pour ma part, je ne suis pas éloigné de partager cette opinion, et je crois, en m'appuyant sur les observations cliniques et les expériences physiologiques, que la digitale, avant d'être un médicament cardiaque, est un médicament vasculaire. Je vous l'ai démontré dans plusieurs expériences dont je vous ai rendu les témoins ; vous avez vu, en effet, qu'à la suite de l'injection souscutanée d'une solution de digitaline chez les cobayes, il survient dans les vaisseaux de l'oreille des alternatives de contraction et de dilatation, avant môme la production de phénomènes cardiaques.

Cette année même (en 1889), Openchowsky (de Dorpat) a encore limité l'action de la digitale à une partie du système artériel. En injeclaiit de la difiitalc h des chiens, on voit que l'artère coronaire droite ne se dihite point, iandis que celle de gauche se laisse distendre^ par le sanp:; et chez un lapin intoxiqué par la digitaline, on constate que les contractions du cœur gauche ont une durée trois ou quatre fois phis longue que celles du cœur droit. 11 en résulte donc (|ue la digitale porto surtout son action sur le ventricule gauche, j)ar l'intermédiaire de l'artère coronaire gauche, et que si cette dernière est malade, raction du médicament ne pourra plus se faire sentir.

3" La (lif/ilfflc a<jit sur le sj/stème nerveux. — C'est ici que les divergences éclatent, les expérimentateurs ayant incriminé tour à tour les centres nerveux (cerveau et moelle), les pneumo-gastriques, les filets du sympathique, les ganglions cardiaques, etc.

Voyons si l'on peut se reconnaître dans ce dédale d'explications :

Pour Traube (qui a changé trois fois d'oi)inion), la digitale, à

LA DIGITALE l.T LA MÉDICATION CARDIO-STUÉNIQUE 7:19

faible dose, excite le nerf vague, nerf modérateur et régulateur du myocarde, et à haute dose elle paralyse. — Mais voici une objection capitale : l'excitation expérimentale du nerf vague produit bien, comme la digitale, le ralentissement du cœur; mais elle détermine la diminution de la pression artérielle, contrairement à ce qui arrive pour la digitale, qui Télève au contraire. Traube répond alors que le médicament agit en même temps sur le nerf vague et sur les nerfs moteurs du cœur.

Plus tard, il admet que Télévation de la tension artérielle est due à Texcitation du centre vaso-moteur de la moelle, d'où résulterait une augmentation de la contractilité vasculaire ; et il s'appuie sur ce fait que, d'après lui, la pression artérielle n'augmente plus chez les animaux digitalisés auxquels on a sectionné la moelle.

Ensuite, vient Ackermann qui prétend le contraire, et qui affirme que le poison n'influence pas les centres vaso-moteurs, mais les terminaisons périphériques de ces nerfs et les muscles vasculaires eux-mêmes.

Troisième opinion de Traube : Le ralentissement du cœur n'est pas seulement dû à l'action de la digitale sur le tronc du nerf vague, puisqu'après sa section, elle ne ralentit plus le pouls. 11 faut donc admettre qu'elle agit sur son bout périphérique.

4" La digitale agit à la fois sur le cœur et sar les vaisseaux, — (i'est donc un médicament cardio-vasculaire qui, déterminant A. la fois la contraction du cœur et des vaisseaux, agit ainsi sur le système circulatoire tout entier. C'est la seule explication plausible que l'on puisse donner sur l'action physiologique de la digitale, et c'est la seule, il faut bien le dire, que les expériences n'aient i)as formellement démontrée. Car, d'après Vulpian, « il est bien difficile de savoir à quoi s'en tenir au sujet de l'action des poisons du cœur sur les vaisseaux ». Bernheim a exprimé la même opinion, lorsqu'il a dit : « Il n'est pas établi que la digitale agisse soit sur les vaso-moteurs, soit sur les muscles vasculaires. » Mais heureusement les problèmes de la physiologie expérimentale peuvent être résolus par les données de la physiologie clinique, comme je le démontrerai par la suite.

A la fin du xvuf siècle, Withering et CuUen qui, les premiers, ont étudié et connu l'action de la digitale sur le cœur et sur les

reins, n'ont fait aucune expérience physiologique, et se sont contentés de Tobservation clinique pour démontrer que le médicament agit sur le système circulatoire tout entier. On a objecté que « cela dit tout et ne dit rien » ; mais cela dit assez pour les cliniciens et les thérapeutes.

II. — • Voilà donc les théories nombreuses et contradictoires sur faction physiologique de la digitale. Toutes les expériences qui les ont édifiées ont-elles avancé d'un pas la question clinique? Non certes, et cela pour les raisons suivantes :

L'action de la digitale diffère suivant l'espèce animale : ainsi, sous son influence, le cœur s'arrête en systole chez les animaux à sang chaud; son action est au maximum chez la grenouille, le lapin et. le cobaye, et au minimum ou nulle chez l'escargot et le crapaud. Les oiseaux lui sont réfractaires, d'après Giacomini et Montgiardi ; c'est ainsi que Schiemann a pu donner SOO grammes de teinture de digitale en quarante-six jours à une poule qui n'en éprouva que de la diarrhée. De plus, on obtient difficilement le ralentissement du pouls sur le chien. Chez les grands mammifères, le cheval et .le bœuf, la digitale produit, à dose toxique, l'augmentation au lieu de la diminution de nombre des pulsations. Chez la grenouille, elle provoque d'emblée une diminution du nombre des pulsations, précédée au contraire chez le lapin, d'une accélération des battements cardiaques.

Jusqu'ici, l'action physioloi^ique de la digitale, telle qu'on l'étudié expérimentalement, reste obscure, contradictoire et sujette à des controverses; elle diffère d'un animal à un autre, et Ton ne peut pas conclure d'un animal sain ou traumatisé à un homme malade.

Bien mieux cncor(^ : on ne p(»ut pas conclure de l'homme sain à l'homnie malade, d'un fébricitant à un malade atteint d'une ait'ection aj)yrétique, et même du cardiopathe à la première période de son affection, au cardiopathe devenu asystolique.

On devait s'y attendre. Car, toutes les maladies, et en particulier les maladies fébriles, changent les conditions d'absorption et d'élinuiiation des médicaments, ce qui doit nécessairement moditier les doses auxquelles on les prescrit.

En voulez-vous la preuve? La voici :

Chez un fébricitant, la quinine abaisse le chiffre thermique ; mais chez un apy ré tique, elle détermine rarement et difficilement un abaissement de la température. De même, si vous donnez la digitale à un homme exempt de toute affection cardiaque, ou si vous la donnez encore à un cardiopathe dont la maladie est parfaitement compensée, vous arrivez à peine, même avec de fortes doses, à ralentir les battements du cœur et à produire la diurèse. Mais si vous la prescrivez à un asyslolique, vous déterminerez, au contraire, rapidement et sûrement, avec des doses relativement faibles, un ralentissement assez considérable du pouls, et une augmentation de Texcrétion urinaire.

Si vous voulez agir sur le cœur des fébrîcitants et abaisser leur température, il vous faudra employer de fortes doses de digitale; et lorsque Hirtz enseignait que les typhoïdiques sont très impressionnables à l'action du médicament, il n'était pas conséquent avec lui-même, puisqu'il l'ordonnait aux fortes doses de 7S centigrammes à 1 gramme d'infusion, à l'instar de certains médecins étrangers qui n'ont pas craint d'atteindre les doses massives et exagérées de 1 à 2 grammes d'infusion par jour. — La niêiiic remarque doit être faite pour la quinine, que l'on peut prescrire presque impunément dans certaines pyrexies, aux doses quotidiennes de 2 à 3 grammes.

Or, ne voit-on pas, dans la nécessité où se trouve le thérapeute, d'élever souvent les doses chez les fébricitants et surtout chez les typhoïdiques, une preuve de plus du ralenlissement d'absorption et d'assimilation des substances médicamenteuses? Ce sont là des principes de thérapeutique générale que le clinicien ne doit jamais oublier dans l'administration des médicaments.

Quelle meilleure preuve de l'inutilité, du danger même de certains formulaires qui indiquent souvent les doses invariables des médicaments, sans parler des conditions si variables de leur absorption et de leur élimination !

Voici deux hémorrhagiques : c'est une femme épuisée par des nuHrorrhagies abondantes, ou c'est un homme anémié par un flux hémorrhoïdaire considérable. Ici, les conditions sont absolument changées, l'absorption est plus rapide et plus sûre; et tandis que chez le typhoïdique de tout à l'heure, vous pouviez impunément prescrire une dose d'un gramme d'infusion de digi-

taie, il vous suffira toujours,— et quoi qu'on en ait dit, — de quantités beaucoup moindres, de 20 à 30 centigrammes], pour produire un effet utile. Dans tous les cas, si la dose thérapeutique est représentée par 1 gramme chez le fébricitant, la même dose pourra devenir toxique chez Thémorrhagique.

Est-ce clair, et ne sait-on pas que des quantités massives de substances toxiques sont absolument inertes pendant les premières périodes du choléra, durant lesquelles Tabsorption est presque nulle, et que, reprises en masse par la circulation au début de la convalescence, elles peuvent déterminer subitement des phénomènes d'empoisonnement ?

Autre exemple : Vous donnez à un pneumonique, au quatrième jour de 'sa maladie, pendant quatre jours, 50 centigrammes d'infusion de digitale. Aucun effet n*est alors produit, quand vous cessez l'emploi du médicament au huitième jour, au moment même où la brusque défervescence de la température s'accompagne souvent d'une diurèse critique et de la réintégration à l'état normal des fonctions d'absorption et d'élimination. Et c'est pour cette raison, c'est au moment où ces fonctions prennent subitement une activité plus grande, que la digitale possède son maximum d'action ; et si même vous n'avez pas eu la précaution de prescrire le médicament à des doses faibles et décroissantes, il peut vous arriver de constater quelques phénomènes toxiques.

Les alcooliques supportent des doses considérables de digitale, et tout le monde sait qu'en Angleterre, on a pu prescrire les quantités énormes de 13 grammes de teinture contre le délirium tremens. Pourquoi? C'est probablement parce que l'empoisonnement alcoolique ralentit les phénonièmes intimes d'assimilation, et qu'il place le malade dans les conditions d'alaxie ihérapeutiqiie que l'on a souvent coutume d'observer chez les neurasthéniques et les hystériques.

Par contre, les artério-sclércax, les vieillards et les athéromatcux ï^upportent assez mal la digitale ; d'abord, parce que ce médicament augmente la tension artérielle déjà très élevée chez ces malades; ensuite, parce que, même en l'absence de toute albuminurie, il est prescrit à des individus présentant déjà les symptômes d'insuffisance et d'imperméabilité rénales. — Les enfants supportent assez bien la digitale ; mais, pour eux, cependant^ la

nécessité s'impose aussi bien que pour les adultes, de la prescrire à doses faibles et décroissantes..

Comme les artério-scléreux, les vieillards, les athéromateux, — et cela pour la même raison, — les malades atteints d'affection rénale, et surtout de néphrite interstitielle caractérisée dans ses premières périodes par rhj^ertension artérielle, supportent moins bien les fortes doses de digitale. Cl. Bernard nous en a donné la raison physiologique : il a vu, qu'après la ligature expérimentale des artères rénales, les phénomènes d'empoisonnement par les substances toxiques sont plus rapides et plus actifs ; et pour démontrer l'importance de l'élimination par Témonctoire rénal, il a expliqué Tinnocuilé apparente du curare ingéré par le fait de l'élimination rénale qui l'emporte sur l'absorption lente de l'intestin.

La digitale, ai-je dit, n'a pas la même action sur uïi homme sain ou sur un homme malade, sur un cardiopathe à la première ou à la troisième période.

Exemple :

Voici un aortique dont la lésion est bien compensée ou compensée exagérément ; vous lui donnez à tort de la digitale, et si vous parvenez à abaisser très légèrement le nombre de ses pulsations, vous produirez une diurèse insignifiante, et parfois vous exciterez le cœur au lieu de le calmer. — Ce môme malade est arrivé à la période hyposystolique, les battements du cœur sont faibles, inégaux, irréguliers, la diurèse au-dessous du chiffre physiologique. Alors, le médicament qui n'avait produit aucun effet thérapeutique chez cet aortique, trois ou quatre mois auparavant, détermine une abondante émission d'urines, le ralentissement, le renforcement et la régularisation des battements cardiaques.

Que conclure de ces faits en apparence contradictoires ?

Dans le premier cas, la digitale a excité le cœur; dans le second, elle paraît l'avoir calmé. Donc, il n'est pas absolument exact de dire toujours avec Bouillaud, qu'elle est un sédatif et ï opium du cœw\ ou encore avec Beau, qu'elle est un tonique, le quinquina du cœur; car elle peut être l'un ou l'autre dans des conditions opposées. Le mieux est de dire qu elle est un régulaleur du système circulatoire tout entier.

D'iin autre côté, la différence d'action de la digitale ne dépend pas seulement de la maladie ou de la période de la maladie à laquelle on l'applique ; elle dépend encore de la dose employée. Déjà, au dernier siècle, Withering, qui a eu la gloire de découvrir son action cardiaque et diurétique, avait judicieusement remarqué qu'elle agit mieux dans les cas où le pouls est faible et intermittent que dans ceux où il est dur et régulier. Mais, il n'avait pas vu que, si la digitale est sédative k haute dose, elle agit au contraire, parfois, comme stimulante à petites doses.

In small doses, the dùjiialis acts a stimulant (Bence Jones).

Le même fait ne s'observc-t-il pas pour tous les médicaments dont l'action physiologique et thérapeutique est absolument différente, suivant la différence des doses; et ne vous ai-je pas dit que la quinine produit des effets absolument opposés, suivant (ju'on la prescrit à doses faibles ou massives?

III. — Ainsi donc, l'action thérapeutique de la digitale varie suivant la maladie et la dose du médicament. Cela prouve, une fois de plus, que la physiologie expérimentale [experientia fallax) doit toujours être dominée par la physiologie clinique, par celle qui se fait au lit du malade.

Or, c'est celte dernière qui peut nous faire connaître les propriétés de la dif,ntiil(', propriétés que Ton peut ainsi résumer:

Elle produit le ralentissement, la régularisation et le renforcement des sjstoles ventriculaires, l'augmentation de la contractilité et de la tension artérielles. Dans les cas pathologiques, elle devient diuréti([ue d'une façon indirecte, et cela sans exercer une action primitive sur le rein. Elle s'absorbe et s'élimine lentement, d'où son action cumulative bien connue.

Lorsqu'on l'ordonne, même à faibhî dose, à un cardiopathe, son action ne se fait pas sentir le jour même, mais 12 à 24 heures au plus tôt, le plus souvent 36 ou 48 heures après, et parfois seulement le troisième jour après son administration.

f/). Le premier phénomène qui se présente est le ralentissenirnt des battements cardiaques, très rarement précédé de leur accélération. Celle-ci a été admise autrefois par Sanders, Joerg et Hutchinson, puis c()nfuinée par les expériences de Bouley et

LA DIGITALK ET LA MÉDICATION CARDID-STIIICMQUE 735

Raynal faites en 1842 sur les chevaux. Il peut se faire que les choses se passent ainsi sur certains animaux ; mais chez Thomme, cette accélération initiale du pouls ne se montre que dans les cas où des doses toxiques ou exagérées ont été prescrites d'emblée. A dose thérapeutique, il ne s'agit — comme la si bien démontré Beddoes — que de la précipitation de quelques pulsations, laquelle peut être provoquée par un effort, un simple mouvement du malade, une émotion, quelques secousses de toux, et qui est rapidement remplacée par le ralentissement du pouls, lorsque le malade garde le repos.

A). Le pouls digitalique est donc mobile, variable et instable ; d'oîi la RÈGLE THÉRAPEUTIQUE — mal couuue et plus mal observée encore, — de soumettre au repos tous les malades, lorsqu'on veut obtenir le maximum d'action de la digitale. Lorsqu'un malade atteint d'une cardiopathie mal compensée arrive à Thôpital, j'ai pour habitude de le soumettre au repos, et vous avez ainsi vu dans beaucoup de cas la diurèse augmenter dans de notables proportions, les œdèmes et certaines congestions viscérales diminuer ou disparaître. Dans sa thèse récente, mon élève M. Courtîide * a rapporté plusieurs observations très instructives à cet égard, et il a rappelé que j'ai coutume de dire : Pour les cardiopathes, le repos est la digitale du cœur,

r). Lorsque la digitale est prescrite à des individus bien portants, ou indemnes de toute affection cardiaque, le ralentissement du pouls est à peine appréciable, se comptant par quelques pulsations en moins; mais, à l'état morbide, chez les cardiopathes asystoliques, il est beaucoup plus considérable, le pouls pouvant tomber en deux ou trois jours, de 160 à 48 pulsations, comme j'en observe un cas intéressant, en ce moment même, dans mon service.

A ce sujet, voici une remarque importante : Il peut se faire que le pouls paraisse ralenti, et que le cœur ne le soit pas dans la môme mesure; d'où la règle clinique, de ne pas se contenter (le palper le pouls lorsque Ton veut constater laction de la digi-

' Courtade. Contribution à Vétude thérapeutigue de la digitale dans les affections du cœur, (Thèse inaug. Paris, décembre 1888.)

[IK TIIKIIACKITIOIK KT l)F. r.l.T.MlJDK ilKUinAl.KS

mis d'unir en mi*me leraps à la palpalîon du pouls l'aus-

n du cœur. Car, il arrive assez souvent que les batlements

dernier sont en nombre double des pulsations radialus, ce

nve que sur deux systoles, l'une peut ôtre fcjrle, et l'autre

le pour se faire sentir au pouls radial. On on voit la

sur les tracés sphygraographiques qui montrent eatro

andes pulsations un petit soulèvement intermédiaire

ndanl ô une systole avortée.

us cas, le ralentissement du cœur peut persister pendant quinze jours après 'radministration de la digitale, et jo nslaté parfois encore au bout de 27 à 30 jours.

Le pouls est, non seulement ralenti, mais il est aussi

risé. Cependant, comme l'a démontré Lorain, la digitale

une sorte d'irrèffularité régulière nu rythmée, en vertu

ile deux pulsations rapides sont séparées des deux sui-

r une pause assez longue. C'est lit le pouls Ufjémmé de

faut bien connaître, pour évîler Terreur de

il Hiatudic

z Is devient plus fort, plus plein, plus ample, plus résistant sous le doifrt. c'est-à-dire plus dinii'ili'mont dépressible, ce quiindiijue une élévation dp la tension artérielle, dO-niontrée sur les tracés sphygmograpliiques par une ligne d'ascensiop courte et oblique avec sommet arrondi cl ligne- de descente allongée. Mais le plus souvent les tracés sphyjimographiques sont incapables de démontrer les variations de tension artérielle, et il faut se servir du spliygmoniaiionièlre. A son défaut, vous pouvez constater l'iiyportcnsion artériello digilalique par l'accenluation du second bruîl aortique.

/l. L'impulsion cardiaque est plus énergique, le choc précordial plus limité. \}\as fort, « en coup de marteau », suivant la comparaison de Lauder Rrunlnn. I.e premier bruit est plus vibrant, et je l'aï vu parfois suivi d'un souffle systolique transitoire, bref et rapide, que Gamgee et Lauder Brunton attribuent à la contraction irrégulière des muscles ])apillaires. Ce souffle digitaligtie ne doit pas être confondu avec celui de l'insuffisance mitrale qui avait pu disparaître sous l'influence de l'alfaiblisse-

LA DIlilTALK ET LA MÉDICATION CAUDIOSTIIKMOL K 737

mont progressif du myocarde, et rejuiraitre au i'ontrairo par suite de laetion tonique du médicament sur le cœur.

En môme temps, et jiour la même raison, on assiste à la diminution, et môme à la disparition du murmure asystolique de Parrot, siégeant à rorifice tricuspidien, murmure (jui avait été le résultat d'une insuffisance fonctionnelle de la tri^^-loehine, conséeutive elle-môme à la dilatation parétique du ventricule droit.

Ainsi donc, en augmentant la toniciU'; du muscle cardiaque et des muscles papillaires, la digitale peut déterminer par ellemême la production d'un souffle systolique à la pointe ; elle peut faire réapparaître un souffle mitral, que les contractions défaillantes du cœur n'avaient plus la force de produire; elle peut faire disparaître un souffle tricuspidien symptomatique de Tasystolie et consécutif à la distention des cavités droitesJ

y). La preuve que les choses se passent ainsi, c'est que, sous rinfluence de la digitale, on peut constater par des mensurations répétées et successives h retrait du (œin\ sa diminution de volume, surtout dans le sens transversal chez les asystoliques, ce qui implique nécessairement la diminution de Torifice auriculo-ventriculaire.

//). Le second phénomène qui suit le ralentissement du pouls est l'augmentation de la diurèse. Or, la diurèse digitalique présente des caractères spéciaux : elle survient le deuxième ou troisiiMue jour après Tadministration du médicament, elle apparaît d'une façon le plus souvent brusque et rapide; il s'agit d'une véritable dvbôclp urinaire qui se maintient pendant huit à douze jours au-dessus du chiffre physiologique, et qui peut atteindre les proportions de quatre à huit litres, et môme davantage. La diurèse digitalique se distingiie ainsi de celle produite par d autres médicaments cardio-vasculaires, par la caféine et le strophantus (jui déterminent au contraire une augmentation progrcssiKP et rftntinue de Texcrétion urinaire.

/). En môme temps que cette diurèse s'étabht, on assiste à la diminution, et môme à la disparition des œdèmes, des hydropisies et des congestions, et aussi à la diminution du poids du corps,

llli:il\HI>. - TIIKUM'. KT CL MKDICALK.S. iT

738 LKÇONS DK TIIKRAPKCTIQUK ET DE CLINIQUE MEUICALKS

En général, celui-ci perd une partie de ce que la diurèse a gagné, Tautre partie étant constituée par la résorption des cpanchements ou des œdèmes viscéraux. Lorain a pu voir ainsi une perte de 20 livres en cinq jours, et je vous ai démontré que, dès le deuxième ou troisième jour, la diminution de poids du malade peut atteindre deux ou trois kilogrammes. Pour le môme auteur, l'urée éliminée en vingt-quatre heures ne varie point, quelle que soit la quantité de l'urine excrétée par l'action de la digitale. D'après mes recherches, elle parait augmenter. Mégevand est d'un avis contraire, et prétend que la quantité d'urée diminue. Par le tableau suivant, que j'emprunte à l'histoire clinique d'une malade de mon service, atteinte de rétrécissement avec insuffisance mitrale et insuffisance tricuspidienne consécutive * (battements hépatiques, pouls veineux jugulaire, très légère ascite, pas d'œdème des membres inférieurs, pas de congestion ou d'œdème pulmonaire, mais augmentation considérable du volume du foie, etc.), on peut se rendre un compte assez exact des modifications du pouls, de la diurèse, de l'urée et du poids des malades sous l'influence de la médication digitalique. Cette malade est restée plus de deux ans, et elle est encore (juin 1889) dans mon service. Tous les quinze ou vingt jours environ, on voyait survenir, chez cette malade, un gonflement énorme du foie qui se distendait comme une éponge trempée dans un liquide, les battements jugulaires et hépatiques devenaient très intenses, le pouls prenait une fréquence extrême, et malgré Tintensité de ces troubles circulatoires, nous n'avons jamais constaté chez elle le moindre œdème des membres inférieurs, ou la moindre congestion viscérale. Je vous ai expliqué ce fait on apparence contradictoire, en vous disant que la dilatation des veines hépatiques peut être parfois une dérivation salutaire au profit des troubles de la circulation périphérique; de la sorte, l'insuffisance tricuspidienne n'est pas toujours la porte ouverte à Tasystolie, comme on l'a dit ; car elle peut la prévenir ou en compenser les effets. Chez cette malade, après un an de traitement par la digitale administrée tous les quinze jours, l'insuffisance tricuspidienne a complètement disparu, et aujourd'hui (juin 1889i, son affection mitrale se trouve dans la situation des cardiopathies bien rompensées.

• Dus. cccxix.

Dates

18 décembre.

l*"" janvier

mi ^^

Régime et truitemenl

Régime lacté.

0,30 cent, de mac.

de digitale.

0,30 cent, de mac.

de digitale.

0,30 cent, de itiac.

de digitale.

0,30 cent, de mac.

de digitale.

Digitale supprimée.

0,50 cent, de mac.

de digitale.

0,40 cent, de mac.

de digitale.

0,30 cent, de mac.

de digitale.

0,30 cent, de mac.

de digitale.

Dates

13 janvier

Régime et traitement

Dig. supprimée 0,50 cent, de mac. de dig.

Dig. supprimée

llréc

Pouls

Urinc-s

Poidtf kil.

Pouls

Un nés 2.750

7iO LEÇONS DE TIIÉKAPEUTIQIE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Dates

Régime et traitement

lr«5e

rouis

l' ri nés

Po';d«

|cr

lévrier — —

Eau de sedlitz

mac. de dig. 0,10 c.

Dig. supprimée

lo

iS

Maccralion de nervures

0,40 cent.

Dig. supprimée

Hci^'inie lacté

1er

ni an

lOO

Macr'ration de feuilles de di;.Mlale

0,30 cent.

Dig. supprimée

Kl

j). Un fait extrt^mement important, que le clinicien ne doit jamais perdre de vue, c'est le potaoir arciannlatif de la digiUde, lequel dépend de sa lenteur d'absorption et d'élimination. Il en résulte que Taclion du médicament se fait sentir, seulement un ou deux jours après son administration, et qu'elle se continue encore pendant plusieurs jours après sa suppression, comme on peut le voir par le tableau précédent. D'où la règle thérapeutique suivante :

Les doses de digitale s'ajoutant les unes aux autres, il faut la prescrire à doses décroissantes, il ne faut pas maintenir son emploi à doses élevées, au delà de quatre à cinq jours.

/i). Mais, à côté de l'accumulation d'actioUj il faut placer l'accumulation des doses. Dans ce dernier cas, — comme l'a dit si bien Gubler, — « la substance ne pénètre pas immédiatement dans les organes qu'elle modifie ; pendant un temps plus ou moins long elle circule, ou bien elle est en réserve dans les interstices du tissu cellulaire, dans les lacunes initiales du réseau lymphatique, dans les organes qui sont en train de l'éliminer, mais qui l'éliminent avec une certaine lenteur ».

« La substance peut être tenue en réserve dans un organe. » En voici un exemple frappant :

Tout le monde sait que la forme pilulaire, si commode pour le malade, peut être absolument défavorable pour l'effet du médicament; et Ton connaît des cas où l'on a trouvé dans l'intestin des quantités parfois considérables de pilules d'opium ou de quinine qui étaient restées ainsi sans être dissoutes. De même, plusieurs pilules de digitale, prescrites pendant quelques jours, peuvent s'engager dans un repli de la muqueuse stomacale où, non dissoutes, elles sont inactives, jusqu'au jour où elles sont reprises tout à coup par la circulation générale, et produisent des effets parfois toxiques, auxquels on était loin de s'attendre.

Donc, on peut ainsi définir l'accumulation d'action et de doses de la digitale : la première est son emmagasinement dans un organe (estomac ou intestin) : la seconde est son emmagasinement dans l'organisme.

Conclusion pratique : Autant que possible, les médicaments doués de propriétés accumulatives, en tête desquels se place la digitale, doivent être généralement prescrits sous forme liquide.

On ignore généralement tous ces faits, on n'observe pas les préceptes qui en découlent, on prolonge trop longtemps l'action du médicament, ou encore, on le prescrit en quantité trop considérable, à doses croissantes et sous une forme défavorable à son absorption immédiate. C'est pour ces raisons seules queh digitale peut produire parfois des accidents toxiques que je crois utile de décrire, tout en déclarant de la façon la plus formelle, que je les ai 1res rarement observés, quoique j'aie prescrit souvent des doses assez considérables de digitale. La raison en est bien simple : c'est parce que je ne me suis jamais écarté des règles qui doivent constamment présider à l'administration du médicament. Dans ces conditions, il n'est donc pas aussi dangereux qu'on a voulu le dire. Je crois môme qu'on a singulièrement exagéré le pouvoir accumulateur de la digitale et ses mauvais effets sur l'organisme. C'est ainsi que, dans les 46 observations sur lesquelles s'appuie la thèse récente de mon élève Courtade, observations que j'ai pu suivre pendant plus de trois ans, je n'ai y ârwâf/5 constaté aucun accident toxique.

IV. — Quoique les accidents provoqués parle digitalisme soient très rares et que ses dangers aient été singulièrement exagérés, il n'est pas inutile de les connaître; car ils peuvent encore être produits par des médecins imprudents et non observateurs des règles thérapeutiques.

A ce sujet, il est une remarque importante à faire : Ces accidents ne surviennent pas d'ordinaire ou surviennent tardivement chez un homme infiltré, tant que rinfiltration persiste et que le malade n'a pas vidé toute sa sérosité. Mais ils surviendront beaucoup plus vite et plus facilement si l'on continue le médicament après la disparition des œdèmes. C'tist là un fait que jai observé souvent.

Voyons maintenant en quoi consistent ces accidents de digitalisme :

D'abord, du côté de l'appareil circulatoire, on note des accidents absolument contraires aux effets qui avaient été obtenus à dose thérapeutique, c'est-à-dire : une accélération, avec irrégularité des battements cardiaques, et l'abaissement de la tension