VINGT-NEUVIÈME LEÇON

LA DIGITALE ET LA MÉDICATION CARDIOSTHËNIQUE (Suite)

QUAND DOIT-ON PRESCRIRE LÀ DIGITALE? (Suite)

IV. Digitale contre certains symptômes ou syndromes cardiaques.

1" Palj)itations et tachycardies. — a. Palpitations de la période hypcrsystoliquc des maladies du cœur. Contre-indication de la digitale. — 6. Palpitations dans les périodes hyposystolique et asystolique. Indication de la digitale. — c. Palpitations toxiques, réflexes et dyscrasiques. — d. Palpitations de la maladie de Parry-firaves. — e. Tachycardie et palpitations. Tachycardie dans Tadcnopathie trachéo-bronchique de la coqueluche, dans les cardiopathies artérielles, la forme cardiaque de la fièvre typhoïde.

2" Arythmies cardiaques, — a. Arythmies d'origine valvulaire. — 6. Arythmies d'origine myocardique. — c. Arythmies de Tasystolie. — d. Arythmies chez les dyspeptiques. — e. Arythmies du tabagisme. — f. Arythmies d'orif(ine nerveuse.

3" Digitale dans les pseudo-asthmes cardiaques. — a. Pseudo-asthme cardiaque et pseudo-asthme aortique. — b. Dyspnée toxique et excellent elTet du régime lacté; mode d'administration du lait et hygiène alimentaire.

— c. Digitale dans les asystolies d'origine rénale et dans les néphrites.

— d. Digitale dans le goitre exophtalmique.

V. Affections diverses. — a. Pneumonie. — 6. Pyrexies. — c. Rhumatisme articulaire aigu. — d. Hémorrhagies. — e. Digitale dans le délirium tremens, les affections mentales, l'épilepsie, la spermatorrhée et l'incontinence d'urine.

IV. Digitale contre certains symptdmes ou syndromes cardiaques. — Après avoir étudié l'emploi de la digitale dans les diverses périodes des cardiopathies, d'après le siège des affections valvulaires, et d'après les lésions du myocarde,

liÇOKS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINir-VE MÉDICALES

eux passer en revue ses appUcalioDs dans quelques s}inp(ôme<i syndromes cardiaques et dans diverses maladies.

1" Digiiale dans les palpitations ri /pu tachycardies. — I indication pour l'emploi de la digilat^ est reJalive «ux Itations contre lesquelles on la prescrit d'une façon souvent

■i). J'ai déjà dit que dans la période hypersystolique des car-

pathies, elle a^ssait contre son but et qu'elle pouvait aug-

ater les palpitations au lieu de les calmer. Car celles-ci tra-

jsenl un excès d'activité du cœur et répondent à une tension

Jtérielle exagérée.

Cependant, l'hyperlension artérielle n'est pas toujours une

atre-indication à l'emploi du médicament; et lorsqu^lle se lie

n certcùn état d'ataxie cardiaque, il trouve de nouveau son

ication, ce qui démontre que la digitale est un régulateur ^

t d'être un excitateur de la tension artérielle, avant d'être

nique et im quinquina du cœur.

p). Mms, voyez ce mitral arrivé à la période A'hyposystolie ou

A'asi/ftolif. Le pouls cï^t petU, mif^t-niblc, mou, dépressible (?t irrégulier; les ondées sanguines sont faibles, inégales el insuffisantes; )c choc précoi-diiii est, à peine nppréeiable, les contractions ventriculairtîs sont tréniiilenles et avortées, reproduisant le Il tremhlemenl du cœur n do Lancisi. elles « //iillfriiirjs » de Stokes (battements du cœur en ailes doiseau). Mais au milieu de ces systoles impuissantes el débiles, vous constatez aussi des battements violents, tumultueux et précipités, et vous assistez à un véritable état d'ataxie cardiaque. Or, les palpitations ne sii,'nifient ])as toujours « augmentation de travail du cœur", — comme le ditBoniheim avec tant do raison, — et ici elles corrcspondonl à une véritable faiblesse du myocarde, à une diminution de la tension artérielle avec augmentation de la tension veineuse.

Aussi la digitale esl-ellc indiquée contre ces demidrcs palpitations, alors qu'elle pouvait (^Ire inutile ou nuisible contre celles de la période hi/persysio/if/iff des affections organiques du cœur, et parfois aussi contre celles de l'bypertrophic cardiaque de la puberté.

Vous voyez donc que la notion seule des palpitations ne peut pas servir d'indication constante pour l'emploi de la digitale.

Ici, à la période à*hj/pe?*sf/stolie, elle est nuisible; là, dans Yhj/persystoliey elle est utile.

c). Dans d autres affections, la notion étiologîque doit être seule invoquée ou appliquée pour le traitement des palpitations. C'est une vérité presque banale de redire que la suppression de la cause fait disparaître les palpitations toxiques provoquées par Tabus du tabac, du thé et du café, ou les palpitations réflexes engendrées par les dyspepsies, celles de tous les états nerveux (hystérie, neurasthénie, hypochondrie), ou encore les palpitations dyscrasiques produites par l'anémie.

Mais ces dernières demandent à être analysées de près, surtout chez les chlorotiques et les névropathes, qui souffrent si souvent de névralgie intercostale gauche, qui se plaignent de « points douloureux au cœur », et chez lesquels le choc précordial contre une paroi hypéresthésiée est douloureusement ressenti.

Alors, ni les ferrugineux, ni Thydro thérapie, ni toute la série des médicaments antispasmodiques, bien inutiles du reste, ni la digitale à plus forte raison, ne parviendront à triompher de ces /).sT//rfo-palpitations. Que de fois ne voit-on pas de ces malades, — névropathes, neurasthéniques ou hypochondriaques — qui viennent se plaindre à vous de palpitations, au moment môme où vous constatez, à leur grand étonnement, l'intégrité et la parfaite régularité des mouvements du cœur! Mais chez eux la paroi précordiale est le siège d'une sensibilité anormale, en vertu de laquelle les malades sentent battre leur cœur. Supprimez la douleur et vous supprimez la sensation des palpitations. Or, vous y arriverez, non pas avec la digitale, mais en vous adressant à la cause, à la névralgie intercostale, à l'hypéresthésie de la paroi thoracique, qu'il faut combattre par des applications calmantes sur les points douloureux, par des vésicatoires morphines, des injections de morphine, quelques pulvérisations de chlorure de méthjie...

d). Contre les palpitations de la maladie de Parry-Graves, la digitale a donné des résultats inconstants. Absolument infidèle comme

770 LEÇOXS DK TU ËRAPKU TIQUE ET DK CI IM<Jt'K SIËIilCAltS

le penôe Tronsseau, elle peut cependant parfois, d'après Hirlz, ' avoir raison de l'état de folie du cœur cl des arlèrcF. Mais alors, il faut avoir soin de l'ordonner avec une certaine prudence, et df prescrire en même temps le repos %u lit, tout en donnant la préférence aux calmants du cœur, à l'aconit, aux bromures, à l'arsenic, au veratmm viride, au régime lacté, aux iipplicalîons firoides sur la région cardiaque, & l'hydrothérapie, et m^me à la trinitrine qui a pour effet de diminuer la tension artérielle, parfois augmentée dans cette nmladir, contrairement à l'opinioa généralement admise.

é). Une erreur souvent commise consiste à confondre Yaccélération des battements du cœur-(tachycardie) et les palpitations.

On voit des cardiaques atteints d'affection mitrate, et arrivés seulement à la période d'hyposystolie, chez lesquels l'adminisUstion de la digitale ne parvient jamais à faire tomber le pouls audessous de 90 & 100 pulsations par minute. Vous commettriez ' alors une faute de thérapeutique en voulant quand môme continuer l'emploi du médicament ; car l'effort con^)ensateur ne se fut pas seulement, comme on a tort de le croire, aux dépens du myocarde qui s'hypertrophie, il peut encore être réalisé au moyen de l'accélération des battements cardiaques qu'il faut savoir respecter, le cœur gagnant en vitesse ce qu'il a perdu en force.

Dans la coqueluche et l'adénopathie trachéo- bronchique, la tachycardie sur laquelle M. Merkien attirait dernièrement l'attention à la Société médicale des hôpitaux ' résiste à la digitale, parce que ce symptôme dépend d'un état parétique du nerf vague dû à la compression des ganglions lymphatiques hypertrophiés sur ce tronc nerveux. Or, comme le fait remarquer judicieusement mon collègue, ce médicament n'exerce plus aucune action après la section expérimentale des pneumo-gastriques; donc il n'est pas étonnant qu'il devienne inefficace quand la fonction de ces nerfs est supprimée.

Pour la même raison sans doute, il est impuissant contre les accès de palpitations ou de tachycardie survenant plusieurs mois avant le développement confirmé d'une phtisie pulmonaire, cl

■ Soc. tnéd. des hùpilaux, 11 novembre 1887.

par le fait d'une adénopatliie trachéo-hronchiqiie qui peut longtemps précéder Téclosion de la tuberculose, comme Bourdon, LerebouUet et moi-même en avons cité des exemples.

Que de fois n'ai-je pas vu ces palpitations attribuées <\ tort à la chlorose ou à cette « hypertrophie cardiaque de croissance », réelle sans doute, mais assez rare, dont on abuse parfois au grand détriment de la clinique et de la thérapeutique !

Enfin, dans les cardiopathies artérielles, je vous ai dit qu'il est une forme clinique (forme tachycardique), caractérisée par une accélération permanente des battements du cœur. Contre elle, j'ai souvent constaté Tinefficacité de la digitale.

Dans certains cas, cette accélération des battements cardiaques réclame une intervention énergique d'une autre nature.

A coté des lésions myocardiques constatées depuis longtemps déjà dans toutes les maladies infectieuses, dans la variole et surtout dans la fièvre typhoïde, on peut observer des faits que j'ai signalés, comme Bernheim et Démange (de Nancy), et pour lesquels la débilité cardiaque a sa source principale dans la diminution considérable de la contractilité et la dépression artérielles. Alors, les troubles vasculaires sont primitifs, les accidents cardiaques sont secondaires ; ce n'est pas au cœur que la thérapeutique doit s'adresser, c'est aux vaisseaux; ce n'est pas aux médicaments cardiaques qu'il faut avoir recours, mais aux médicaments vasculaires. Et c'est pour cette raison que, de préférence à la digitale, les préparations d'ergot de seigle et les injections sous-cut<mées d'ergotine ont pu combattre avec suc(îès des accid(*nts cardio-vasculaires redoutables.

Ainsi, dans ces diverses tachycardies, la digitale est inefficace.

Voilà bien des cas oîi la digitale est nuisible^ inutile ou inefficace^ et je prévois l'objection : « Mais il n'y a plus de place pour l'administration de la digitale, et c'est un procès en règle que vous informez contre elle!... »

J'en suis au contraire un grand partisan, et je répète, avec Murrî (de Bologne) : « Ce remède est si efficace que, se trouver en présence d'un médecin qui sache s'en servir, c'est, pour une personne atteinte d'une affection organique du cœur, gagner

s ....ÇO.NS m TIlfiRAPEUTIiJUK KT HK CLlSlyLIR MhUUCALKS

alques anii^'iis ile vie et faire réconoiniti df heaiicoup àr

-uffrances, »

Il faut avouer m^mc qu'il clevicnl imprudent de s'ériger n

lurtisan des nouveautés souvent encombrantes de la lliOirapMi-

e, nouveautés» qu'on ge hftte d'appliquer sans les connaître,

rs que l'on connaît si peu les médicaments anciennement

ouvés et consacrés par une longue expérience.

2° Dif/ùnle dam les arylhmies cardiaques. — Par son action nni^ue sur le cœur et lett vaisseaux, la digitale csl donc le métlinent de l'asyslolie, ou asthénie cardio-vasculairc. A titre d'agent règnlntr.ur de la circulation, elle est encore le fldicament de l'arj'lhmie cardiaque, mais non de toutes le? ythroies.

Exemples :

). Un malade esi atteint d'insuffisance mitrale; les pulsations

iales sont petites, inégales eu force et en fréquence, irrégu-

ou inlerrailtentes. et le cœur présente la m^me incoordi-

I motrice. Dans ec cas, el cela môme en l'absence de toute

apiicatioa d'hyposystolie, d'redémes périphériques et de congestions viscérales. la digitale. j)rescrile A faillie dose, vous peruietlra le plus ^niiveul d'nlilenir, avec ie ralenlissenieiit el le renfurcement des ronlrai'lions viitricnlaires, la régni; irisation des batlenients cardiaques.

Ici, rien d(; jilus facile à l'innprmdre l'eificaciln du remède contre cette arvlhniie t\'iiriijiiif i-iilniUiirc. Dans rinsnffisance milrale, lu tensiim dn syslénie aorliqne leiid à diminuer do bonne hetUT, par suite de ia pitijei'tînn de rr>nilée sani;nine en doux directions (ijiposées ; Func nminale vi'is l'urifice aorliqne, l'autre aiiHrrnaic à travers lliiaLiis de l'orifice mitral ]]lus ou moins laryi'iuenl ouverl an iiniriicnl de la s>slule. Il en résulte même que l'assyciatioii il'nn n'Irécisscnient à rinsnlTisance de l'onfice anriculo-veiilrieulairi' esl rel;ilivcnienl un bien, puisque la sténose a pour but d'atténuer la réi;nri;itatiûn sanguine vers l'oreillette: ([ne l'association d'un rétrécisscinenl aorlique à l'insuffisance milrale est un mal. puisqu'elle l'avoriseee même reflux ventriculoauiiculaire.

Mais, cotisidi'rods rinsul'fi>ance Uiilrale pure, dégagée de toute

autre lésion orificielle. Alors, larythmic cardiaque est le résultat d'oscillations incessantes de la colonne sanguine du ventricule vers Toreillette, et de celle-ci vers le ventricule, c'est-à-dire d'une sorte d'équilibre instable du liquide nourricier. Or la digitale, en augmentant la puissance ventriculaire, élève la tension artérielle amoindrie parla lésion; elle accroît la quantité de sang projetée dans l'aorte, et diminue d'autant celle qui a une tendance à s'échapper vers la cavité auriculaire. C'est ainsi qu'elle corrige l'arythmie en atténuant le mouvement oscillatoire du sang. Là est la raison de son action régulatrice.

b). Vous avez vu souvent des malades présentant des irrégularités cardiaques en l'absence de toute lésion valvulaire, ou encore d'accident dyspeptique, tabagique et nerveux. L'auscultation attentive et souvent répétée du cœur ne vous a permis de découvrir aucun souffle à la base ou à la pointe ; il n'y a pas de signe de dilatation cardiaque, pas d'œdème périphérique ou de congestion viscérale. A elle seule, l'arythmie paraît constituer l'état morbide.

Or, on a une tendance à ranger trop souvent ces cas parmi les « maladies mitrales sans souffle ». C'est là une erreur contre laquelle je ne cesse de protester depuis plusieurs années ; car il s'agit le plus ordinairement de la « forme arythmique » de Tartério-sclérose cardiaque que j'ai décrite. La coronarite — ou sclérose coronaire — détermine plus ou moins promptement, par hypotrophie, c'est-à-dire par insuffisance de nutrition, la dégénérescence plus ou moins étendue d'éléments musculaires du cœur, d'où l'arythmie, d'où cette boiterie du myocarde contre laquelle la digitale est le plus souvent impuissante; car elle n'a pas plus d'action sur une lésion du muscle cardiaque devenue définitive et irrémédiable, qu'un courant électrique sur des fibres musculaires absentes ou complètement atrophiées. La preuve que cette arythmie doit être ainsi interprétée, c'est qu'elle s'accompagne le plus souvent d'une élévation de la tension artérielle, comme cela est de règle chez les artério-scléreux, et non d'un abaissement de cette môme tension, comme cela s'observe dans les affections mitrales avec ou sans souffle.

Je prends au hasard, à l'appui de ce qui précède, deax malades dans mon service d'hôpital : l'un est atteint d'arythmie due à une insuffisance mitrale, l'autre d'une arythmie sans lésion d'ori-

fice, et due au développement d une cardiopathie artérielle. Là, vous constatez une diminution de la tension vasculaire ; ici, une augmentation de cette même tension. Celui-là est arythmique par sa valvule insuffisante ; celui-ci est arythmique par son myocarde lésé. Dans le premier cas, la digitale modère facilement l'incoordination cardiaque ; dans le second, elle est presque impuissante contre elle.

Mais ce sont là des subtilités cliniques — direz-vous — des nuances impossibles ou bien difficiles à saisir. Gomment peut-on distinguer cliniquement les arythmies valvulaires et les arythmies myocardifjues, si différentes par leurs indications thérapeutiques, si différentes surtout par la manière dont elles répondent à la sollicitation digitalique?

La chose est bien simple, quoiqu'elle n'ait jamais été nettement formulée : chez le cardiopathe valvuuire vous constatez le plus souvent un souffle, et, avec lui ou sans lui, les signes de l'abaissement de la tension artérielle et de l'augmentation de la tension veineuse par l'existence du retentissement diastolique à gauche du sternum au foyer de l'orifice pulmonaire. Chez le cardiopathe artériel, le souffle manque le plus ordinairement, la tension artérielle est augmentée, ce qui vous est démontré par le retentissement diastolique siégeant ici à droite du sternum, au foyer de l'orifice aorlîque. Voilà des détails dans lesquels j'ai l'air de me complaire et que j'ai souvent répétés; mais il faut dire et redire les choses, lorsqu'on veut faire partager ses convictions.

En tous cas, il n'y a pas un médecin qui n'ait rencontré, dans sa pratique journalière, des arythmies diverses contre lesquelles la digittile était toute- puissante ici, et impuissante là. On enregistrait le fait avec un certain découragement, sans préciser encore, non seulement la cause de l'insuccès, mais les indications et contre-indications du médicament. La cause? Je viens de l'expliquer; et les indications et contre-indications thérapeutiques en découlent tout naturellement.

Mais si votre diagnostic est encore hésitant, prescrivez quand môme la digitale, qui peut bien être inefficace contre les arythmies d'origine myocardique, mau qui nest j)as (ihsolumrnt ?uiisibie, et c'est le moins que vous puissiez demander. Son inefficacité, qui vous apparaîtra bientôt, deviendra môme pour vous, comme

LA DIlHTALE ET LA MÉDICATION CARDIOSTHÉNIQUE 781

je Tai déjà démontré au sujet de lasystolîe, un sérieux élément de diagnostic : il vous permettra d'affirmer l'existence d'une dégénérescence totale ou limitée du muscle cardiaque.

cj. C'est pour la même raison, c'est parce que la digitale ne peut plus agir sur une fibre définitivement dégéaérée, qu'elle est absolument impuissante contre l'arythmie de l'asystolie parvenue à sa période ultime, comme nous l'avons vue impuissante également contre la forme grave d'asystolie cardioplégique.

Mais, je le répète encore avec Gubler : Lorsque, dans l'asystolie, l'ataxie du cœur « dépend uniquement d'une précipitation excessive et désordonnée des battements sans diminution très considérable de la somme de contractilité mise en œuvre, lorsqu'elle résulte d'un fractionnement excessif de la force dévolue à son appareil nerveux et musculaire », lorsqu'on un mot l'incoordination l'emporte sur l'affaiblissement définitif du muscle cardiaque, la digitale devient le plus puissant régulateur que nous puissions mettre en œuvre.

d). Voici maintenant un dyspeptique : Depuis quelque temps, l'affection gastrique a retenti sur les cavités droites du cœur, elle en a déterminé la dilatation. Parmi les accidents réflexes que provoque cette dyspepsie, on peut voir survenir parfois une arythmie plus ou moins persistante.

Pour la combattre, prescrirez-vous alors la digitale? Certainement non ; car elle pourrait augmenter indirectement les phénomènes cardiaques en exagérant encore les troubles gastriques par suite de son action nocive sur les fonctions digestives. Mais il suffira le plus souvent de pratiques hygiéniques, d'un bon régime alimentaire, de la diète lactée, et parfois aussi de la diète sèche de Chomel.

Ici donc, le traitement de la maladie causale, de la dyspepsie, devient indirectement le meilleur traitement de la cardiopathie et de ses conséquences (dilatation des cavités droites du cœur, palpitations, fausse angine de poitrine, arythmies, etc.).

e). Voici maintenant un individu intoxiqué par le tabagisme. Il présente des troubles cardiaques variés, parmi lesquels les intermittences et l'arythmie tiennent la première place.

..EÇOSS DE THIÎHAPEUTlQtE ET UF. CU.MOL'E UËDICALES

Pourquoi la digitale? L'imprégnation de l'économie par kl nicotisme est de CLiiles qui cessent rapidement. Donc, rhjp*M I doit seule faire les frais de la médication, et la suppression de l« 1 cause, c'est-à-dire du tnhar, aboutit promptement, mîeii\ qiif '

Hllcs les drogues, à la disparition des accidents. Sttô/nta causa, tàililur effectus.

/], il en est de mi^rae pour certaines arythmies d'origine nw-

?use : qu'elles soient dues h des maladies cérébrales, A des

Jections ou compressions des pnemno -gastriques, à des causée

fchiques ou aux maladies mentales, ou qu'elles relèvent i-ncorf

feetions névropatliïques, la digitale est souvent inefficAC?.

Uans cet ordre de faits, un neurasthénique ou un hystérique

Tésente, au milieu des phi^nomènes d'exeitabilité cardiaqui-

nquée par de folles palpitations, des symptômes d'incoordina-

n caractérisés parfois par des accidents arythmiques. La digi-

b. faible dose pourra sans doute agir à titre de sédatif du

■, mais vous n'obtiendrez aucun effet durable, si vous ne

)altez pas la cause, c'est-à-dire l'état névropathique du sujet;

Irothérapie à laquelle il faut joindre, dans les cas graves

i-enelles, le changement de milieu et l'isolement, sera prè-

,,,'able à tous les médicaments. Néanmoins, on se trouvera bien

d'assofier les préparations de bromure à la digitale d'après cette

l'ornmle :

Proniiro une à Imis cuill(.'jvi.'-i ,i smipe |

Par la

cilalioii d(^ l'i

dii:ilale t

■si un n-iiiilali

lions l)ici

Il iléti'nuiuées

montré s

un e!'(ii:acité i

h'l(|ues t'xemplt's, j'ai prouvé que la ardiaijue, si'uliMui'ut dans des condi- CLiinmc ])(jur les |ialpilaliuns, j'ai décrrlainus arylhmii's, Sun inefficacité dans d'autres.

On a institué nunihri' ilr divisions di^s arUhmies au point de vue de leurs iVirnu's tli\iTses ; un s'est cm niénie obligé de créer el de répéter à ce sujet Ijii-n di's néulugismes plus ou moins barbares, qui h'cmU p;is fail a\anccr d'un pas in (picstion praliciue. 11 me semble qu'an point de ^ue tliérapeulique, — le seul qui

nous intéresse, — il est préférable de les diviser en arythmies valvulaires^ myocaHliques ^ réflexes^ toxiques^ nerveuses; la première variété justiciable de la médication digitalique, la seconde plus rebelle à son action, les trois dernières relevant du traitement causal et du régime hygiénique.

S*' Digitale dam les pseudo-asthmes cardiaques. — Dans le cours des affections du cœur et de Taorte, on voit survenir parfois, en dehors de la dyspnée plus ou moins per?nanente dont sont atteints les malades, des accès de dyspnée paroxystique^ le plus souvent nocturnes, qui peuvent atteindre un degré considérable d'intensité. Sans doute alors la morphine, dont j ai démontré Taction eupnéique * avec mes amis les docteurs Vibert (du Puy) et A. Renaut, détermine rapidement la sédation de la dyspnée. Mais celle-ci n'en revient pas moins avec une désespérante régularité, toutes les nuits ou tous les soirs, et la morphine est bientôt impuissante.

Or si, dans certains cas d'asthme cardiaque, la digitale est réellement indiquée, et si son administration peut être suivie du succès le plus complet, dans d'autres elle est capable de produire l'aggravation des symptômes. Pourquoi donc cette différence d'action du médicament contre un même accident, la dyspnée? Elle trouve sa raison dans la différence symptomatique des pseudo-asthmes cardiaques.

Il existe, en effet, deux asthmes cardiaques, comme je l'ai déjà dit dans les mêmes termes à Tune de nos précédentes leçons :

L'un — que l'on rencontre chez les cardiopathes valvulmres (insuffisance et surtout rétrécissement de l'orifice mitral), — est dû à raugmentalion subite de la tension puhiionaire ; il s'accompagne souvent d'un état de distension considérable de Toreillette gauche appréciable par une matité plus ou moins considérable à son niveau, comme Stokes Ta démontré; il se manifeste par Tac-

* a. Uenaut. Influence des injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine contre la dyspnée {Un. méd., 3* série, t. XVIII, 1873). — Vibert (du Puy). Etudes pratiques sur les injections de morphine (Joum. de Thérap., 1875). — H. Huchard [journ, de Thér., 1877). De la guérison rapide des accès d^ asthme par les injections hypodermiques de morphine, et de l'action eupnéique de la morphine {Un. méd., 1878).

> liK TUfiRACKUTiUi:!-: MT I1K C.l.rNrylT- «ÉDICAI.ES

cfntualion du bmit dîastolique au foyer de l'orifice puliaonaJ il gauche du sternum; il est constîlué par un état Ae dyspnée subintranle, souvent continue, entrecoupée par des accès paroxystiques qui atteignent rarement l'intensité de la seconde espèce. C'est celui des cardiopathes, ou plutâl des dyspnéiques rôtîmes, à la face (;yanosée, aux membres infiltrés, aux congestions passives, au punis petit et miséruble.

L'autre, que l'on rencontre chez les cardiopnthes AiiTi-iititiLS, es! dû au contraire à l'exagération subite de la tension artérielle, augmentée encore par l'état spasmodique permanent ou interraittont des artères viscérales et périphériques; il est caractérisé pai une exagération du deuxième bruit aortique, à droite du sterniun, au moment de l'accès. La dyspnée est franchement paroxystique et nocturne, elle affecte souvent le type de la respiration dt Oheyne-Stokes que l'on rencontre dans les divers cas de dégénérescence du cœur ' ; elle peut s'accompagner aussi parfois de sensation de poids ou de barre épigastrique, souvent même dt phénomènes d'anxiété respiratoire qu'il ne faut pas confondrt avec ceux d'anxiété cardiaque, si particuliers â l'angine de poitrine; elle est enfin caractérisée par des périodes d'accalmie plus ou moins complète, pendant lesquelles elle ne se manifeste plu: que sous l'influence des efforts. C'est l'astlime des cardio-aorlîqiif's, dii's dyspnéiqucs blancs, â la face pi\lc cl anémiée, au pouls for et vibrant.

Lorsque vous vous trouverez en présence de ces derniers ac ces, parfois effrayants, de pseudo-asthme qui se reproduisen régulièrement avec une intensité croissante chaque soir ou cha que nuit, et contre le retour desquels deviennent égalemen impuissants la morphine et les iodures, vous n'avez qu'une seuil médication à prescrire : le régime lacté exclusif. Au bout di

' Celle forme de respiralion dyspnéique que Slokes crojajl seulement spëciitli à la dêtiénércaucnce graisseuse du cœur, maïs qui peul se rencontrer encon à des dettrcs divers dans les affections Uu cerveau (nicningite, hémorrhagje e anËmie cérébrales, artério-sclérosc du cerveau], du cœur et des reins (alTeclion de l'aorte, artério-sclérosc du rein, néphrite interstitielle] est caractérisée parle: phénomènes suivants : apri^s une période pendant laquelle la suspension dei fonctions respiratoires esl en apparence complète, surviennent des inspiration: (l'abord Taiblcs cl courtes, mais qui augmentent progressivement de force et di protondeur et acquièrent en(in une violence extrême; puis leur intensité sui une progression descendante jusqu'il leur disparition complète, qui commeno une nouvelle période d'années (Slokes).

trois OU quatre jours, dès le lendemain inôine, les accidents dyspnéiques peuvent disparaître complètement, avec une précision presque mathématique. Mais, pour assurer son succès, il faut persister dans ce régime au moins pendant quinze jours à la dose de trois à quatre litres de lait par jour; puis, vous devrez continuer pendant de longs mois, avec Talimentation habituelle, Tusage du lait à la dose d'un litre à un litre et demi, en ayant soin de joindre à cette médication l'emploi des dépresseurs de la tension artérielle, des iodures et de la nitroglycérine ou trinitrine. C'est ainsi qu'il sera possible de conjurer tout retour oiTensif de ces violents accès de dyspnée dus à des accès subits d'hypertension artérielle dans le cours de l'artério-scléro^e cardio-rénale, ou encore à un état ai insuffisance rénale^ qu'il ne faut pas confondre avec Turémie.

Je prends au hasard, parmi mes observations, deu\ exemples qui reproduisent assez fidèlement ces deux variétés de pseudoasthme^ :

Lue femme, âgée de trente-cinq ans, est atteinte d'insuffisance et surtout de rétrécissement mitral mal compensés; elle estprise tous les soirs, et durant une grande partie de la nuit, d'accidents dyspnéiques assez violents qui s'amendent sans cesser complètement pendant le jour. Les joues sont d'un rouge sombre, les lèvres violacées, le pouls un peu irrégulier, mais petit et misérable, les poumons sont le siège d'une congestion aux deux bases... La prescription du lait n'arrive à modérer que légèrement cet état dyspnéique; mais une dose de 13 centigrammes d'infusion de digitale continuée pendant quatre jours, le fait disparaître complètement, en rétablissant l'équilibre ciculatoire,

Ici, la médication a réussi en augmentant la tension artérielle amoindrie par la maladie.

Un homme de quarante-six ans, artério-scléreux, qui na jamais présenté, depuis deux ans que je l'observe, la 7noindre trace d'albumine dans les urines, est pris régulièrement toutes les

* IL lluchard. De la dyspnée toxique dans les affections du cœur et son traite* ment {Soc. de thcrap. 12 juin 1889).

* J'ai cité dcii?: exemples semblables dans mes levons sur la • tension artérielle dans les maladies •, pages G8-09.

UUCUARD. — TUÉRAP. ET CL. m2dICALES, 5D

78G LK(;(»NS l»K TIIKIIAI'KLTIQL'K KT DE CLINIQLK MÉDICALES

nuits depuis quinze jours d'un accès effrayant de dyspnée a vec anxiété respiratoire, et tendance au lype de Cheyne-Stokes. Celte dyspnée cesse complètement le jour, pour se reproduire cependant sous rinfluence du moindre effort (acticm de marcher, de se baisser, de s'habiller, de faire le ]>lus léger mouvemenl'). Les battements du cu'ur sont un peu irrépuliers et fortement frappés, sans souffle; le deuxième bruit aorlique est retentissant, le pouls fort et vibrant, la face pâle et anémiée, l'appareil pulmonaire indemne de toute lésion congestive et œdémateuse. La digitale prescrite en ville a exaspéré les accidents. J'ordonne immédiatement le régime lacté exclusif qui fait disparaître comj)lètenient en deux jours les accès de dxspnée; ceux-ci môme ne se sont plus produits depuis deux ans.

Les succès de cette médication ne se comptent plus, et je pourrais citer un grand nombre d'exemples semblables relatifs à la disparition des accès de pseudo-asthme chez les malades atteints d*artério-sclérose ou de cardiopathie artérielle sans néphrite interstitielle. Mais, iK)ur empêcher le retour de ces accidents dyspnéiques, je répète qu'il faut maintenir les malades pendant de longs mois au régime lacté mitigé (un litre à un litre et demi de lait par jour), et les soumettre aux préparations de trinitrino cl d'iodure.

Ici, la médication réussit, en diminuant In trnsion artf'rirllr surélevée par la maladie.

Elle réussit en(*tn'e, parce qu«î le rédine alinuMitaire n'iïilrcKluil j)lus de poisons dans léeunomie. (lar il faut \w\\ le savoir : la dyspnée cardiaipie de la seconde esjièee n'est pas seulement due à rhyp(M*lension artérielle, et celle-ei est peut-élre provcMiuée jkir l'action d(*s subslanees toxiqu(»s ([ui, formées ou inlroduiles dans l'organisme, ne soûl jilus éliminées [lar un rein insu/fîsfmt ou itnper/tr'ablt'. Il en résulte, que cette (l\spnée n'est pas IVarirheuient d'origine cardiaque, d (|u'elle est de nature toxique, l'hypertension artérielle (pii est un de ses symptômes prédcuuirumts étant probablement due à l'îiction de certains poisons sur la contractilité vasculaire. Donc, pour guérir ou i)révenir res accès dysi)néi(pies. la thérapeutique a le devoir de supprimer di» ralimentation, toutes les substances (|ui renferment d(»s ptomaïnes en plus ou moins grande quantité, et c'est pour eeiu* raison qu'il faut supprinuM* les viandes, le poisson, les bouillons

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et potages gras qui « sont des solutions de poison » suivant l'expression si vraie de mon collègue Gaucher. En tous cas, la viande de porc et les viandes très cuites, renfermant moins de substances to\j([ues peuvent être prescrites, et Ton doit soumettre les malades à une alimentation végétarienne, en ayant soin de recommander toujours le laitage sous toutes ses formes (crèmes, fromages frais et non fermentes, potages au lait, légumes au lait, etc.), on peut leur prescrire des œufs bien cuits, môme lorsque les urines renferment de Talbumine. Cette dernière |)rescrij>tion doit vous étonner, si vous vous reportez aux expériences de Cl. Bernard qui a pu rendre des animaux îilbuminuriques, en leur injectant de grandes quantités d'albumine. Mais, pour produire le même effet chez Thomnie, il faudrait faire absorber un nombre d'œufs vraiment considérable, et je vous rappelle qu'à l'état de cuisson l'albumine .de l'œuf n'a aucune action sur le développement ou l'augmentation de Talbuminurie.

Tel est donc le réghne alimentaire que doivent suivre ces malades, pour combattre leur état habituel d'oppression.

SI la dyspnée redevient paroxystique, et si elle augmente d'inlensité, n'hésitez pas alors, et prescrivez de nouveau pendant une huitaine de jours, hî régime lacté exclusif, sans vous laisser hop arrêter par certaines répugnances du malade. Mais l'administration du lait obéit encon» à certaines règles précises que \ ous (levez observer : celui-ci doit être pris à haute dose (au moins deux litres et demi à trois litres et demi par jour) pour produire ses effets favorables sur la dys])née, et c'est ainsi que lasédation de cette dernière n'est pas obtenue quand les malades s<' contentent d'une quantité égale à un litre et demi ou deux litres; pour assurer sa digestibilité, il faut l'additionner chaque fois de deux ou trois cuillerées d'eau de Vichv ; il faut recommander aux malades d'en prendre régulièrement une tasse toutes les heures et demie ou toutes les deux heures, en ayant soin de ne pas absorber cette quantité d'un seul trait, de la prendre en plusieurs fois et par gorgées; car, lorsqu'on en prend de trop grandes quantités à la fois, le gros coagulum qui se forme dans l'estomac n'est pas tout entier attaqué par les sucs digestifs, il passe dans l'intestin à l'état de corps étranger et provoque la diarrhée. Lorsque celle-ci se produit, malgré ces précautions, il est utile de faire prendre avec cliaque tasse de lait, une dose do

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23 centigrammes de sous-nîlrate de bismuth. Lorsque, au contraire, le régime lacté détermine une constipation opiniâtre, vous devez la combatlre par quelques laxatifs, ou la prévenir par Tadmînistration de faibles doses de magnésie, de rhubarbe ou par Tassociation de la magnésie au\ ileurs de soufre (30 cenLîgrammes de chaque, à prendre tous les matins). Enfin, certains malades digèrent toujours mal le lait; alors, vous vous trouverez bien de leur faire jirendre, après chaque tasse, un cachet contenant 20 centigrammes de pepsine, de pancréatine et de diaslase, en remplaçant celle-ci par la môme (juantité de magnésie si le laitage produit de la constipation.

Quand ce régime aura produit une diurèse plus ou moins considérable, quand le rein sera redevenu perméable à la faveur de cette ml^dication, alors vous pourrez administrer de la digitale si les contractions du cxar restent faibles et défaillantes. Mais, n'allez pas la prescrire avant le régime lacté, car alors, vous vous exposeriez à introduire dans l'organisme déjà intoxiqué, un médicament qui, mal éliminé, deviendrait toxique à son tour. Ce sont là des vues simplement théoriques, pensez-vous? Il n'en est rien, cl je vous le démontre par Tcxeinple suivant :

Vous vo\ez ce malade atteint d'artério-sclérose cardio-rénale : il soullre d'une dyspnée continuelle, entrei'oupée par des accès nocturnes d'()j)pn'ssion e!rra\aiite, — et celte dyspnée est souvent n(»clurne en raison du ijouvoii* moins toxique des urines de la luiit, ce (jui ludique une aceuuiulaliou i)lus grande de produits excréuu'uliliels daus l'ori^'^auisiue ; — les balleuieuls du ex'ur sont fré(|uenls et faibles avec un léger bruit de galo[), et l'un de mes confrères qui me faisait Thoiuieur de suivre ma visite, insistait sur radministratiiui de la digitale u sans danger, disait-il, puisqu'il n'\ a\ait pas d'albumine daus les urines ». Nous avons ordonné ce luédicauieiil, tout eu faisant remarquer à l'avancr qu'il serait iuel'iicace ou uiihue nuisible. Or, deux jours aj)rès, lu dysj)uéc n'avilit pas cessé, elle avait uh**uie auguieuté d'intensité et la (luautilé des urines aviiit dimiuué... Nous l'iiviuis alors soumis au régiuie lacté exclusif, et trois jours après, rojqu'ession avait luescpie disparu; jjuis au bout de (juinze jours marqués par une (Uurèse aboudaule, uous avons [)rescrit la digitale pendant deux jours seulement, dans le but d'agir sur la coutractililé du cœur alfiiibli, ot uous eu avons obtenu les meilleurs effets :

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augnienlalion de la diurèse, renforcement et ralenlisseinent du pouls. Vous voyez encore par cet exemple, qu'il ne suffit pas seulement d'étudier la posologie d'un médicament, mais qu'il faut encore en connaître le mode et le temps de l'application.

c), Difjitale dans les asystolies dorifjine rénale, et dans Ifs néphrites, — Dans la néphrite parenchymateuse chronique, la digitale doit être prescrite avec réserve. 11 en est de même du reste, de toutes les substances actives qui sont retenues dans l'organisme et exposent ainsi plus facilement à la production d'accidents toxiques par suite de rinsuiïisance de la dépuration urinaire. Cependant, la digitale ne s'éliminant pas en nature par le filtre rénal, comme nous l'avons déjà démontré, il en résulte que Talbuminurie n'est pas une contre-indication absolue à l'emploi du médicament.

Dans le cours et surtout au début de la néphrite interstitielle, la tension tirtérielle est considérablement augmentée, le cœur est atteint d'hypertrophie associée le plus souvent à la sclérose du myocarde, les œdèmes et les congestions passives font défaut, la iliurèse est normale et le plus souvent très abondante. Dans ce cas, et à cette période, prescrira-t-on la digitale? Ce serait un contre-sens thérapeutique. Car le cœur suflit amplement à la tache, ses contractions sont fortes, énergiques et même exagérées, et c'est jilutot aux dépresseurs de la tension artérielle, aux iodures et à la trinitrine qu'il faut alors avoir recours.

Puis, vient une période — dans la néphrite parenchymateuse et surtout dans la néphrite interstitielle — uii le cœur succombe, où ses contractions faiblissent, où les congestions viscérales et les œdèmes périphériques deviennent les véritables témoins de ramoindrissement de la tension artérielle et de l'aceroissement de la tension veineuse, où les urines sont peu abondantes et rares. Alors, votre albuminuriquc est entré dans la phase cardiaque, et c'est connue cardiaque en imminence d'asystolie qu'il faut le traiter.

Les diurétiques shnpies, comme le lait, la scille et le nitrate de potasse sont insuffisants; il faut donner la préférence aux diurétiques cardio-vasculaires, parmi lesquels la digitale occupe la première place. Dans ce cas, *< la conservation de Téiiuilibre circulatoire et des forces du cœur doit être l'objet de l'attentiou constante du métleein », comme le disent si bien MM. Lecorchc

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et Talamon, dans leur rci-îont Traité dp falbinniniirie et du mal de Bright. Ces auteurs ajoutent, avec raison, que les toniques cardiaques ne doivent pas ôtre réservés uniquement au\ phase? avancées de la maladie de Brif2:ht, ils les conseillent encore au moment des poussées aiguës de raffection quand le cœur tend à faiblir devant Tobslacle créé par l'obstruction rénale.

« Nous avons obtenu — ajoutent-ils — de remarquables effets de la digitale donnée dès le début du mal de Briglit aigu, en même temps que le malade était soumis à une médication antiphlogistique énergique. La combinaison des deux médications, antiplilogistique et diurétique, est pour nous le meilleur moyeu dans les cas de ce genre, de lutter à la fois contre la congestion inflammatoire rénale et la dilatation asthénique du cœur, et d'en prévenir les conséquences nécessaires, rinfiltralion générale et la toxémie urémique. »

Dans ces cas encore, comme dans toutes les asystolies d'origine rénale, il faut aussi avoir recours àun autre diurétique cardio-vasculaire,àla caféine, qui agit parfois avec unepromptitude supérieure à la digitale, qui n'a pas ses effets accumulatifs, et qui s'élimine plus rapidement et plus sûrement. Il ne faut pas emplojer, comme on continue à le faire trop souvent et comme le prescrivent encore à tort MM. Lecorché et Talamon, les .sr/^de caféine, qui sont instables et d'une elïicacité, douteuse, mais la caféiiu» pun' d'après une foriuuh» (|ue muis cuiuiaissez.

d), DiyiUflv dans le f/oitrr rj'ophtal/nifjHc, — (( Ayez reours au sédatif par excellence de la eirculaliun, à la dig-ale- Ne craignez pas de l'empluNer à forles dos<*s : tûlez C(»p»Midant vos malades, et ne vous arrêtez qu'au mumeiil où vous aurez produil chez eux un conuiu'ueenienl d'einjïoisonuemont, lorsqu'ils se plaindront de vertiges, de eéj)halalgie, de rnau\ de eœur. Le j)ouls vous indiquera aussi quand vous devrez diminuer ou suspendre les doses. Lorsque le i)0uls ne battra plus que 70 à (>() lois par minute. iiiterroni[>ez lii médication, ou bien modérez-en l'action. »

Ainsi s'exprimait Trousseau. Conséiinenl a\ee ses principes, il ne craignit pas de prescrire la teinture de digitale à la dose de 8 à 10 goutti's tontes les heures, jusqu'à faire prendre, « sans danger », 100 gouttes dans l'espace de dix heures seulemt»nL

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De sorle ([ue, confiant dans la parole du niallre, un praticien doFinera la digitale jusqu'à ce que « le pouls ne batte plus que 70 à 60 fois par minute ». Mais, comme il est démontré par la clinique, que ce résultat est rarement obtenu dans cette maladie par l'emploi môme prolongé du médicament, il le continuera jusqu a rempoisonnement de son malade !

Aussi Noël Guéneau de Mussv a-t-il eu raison de condamner cette « hardiesse thérapeutique » ; mais il a eu tort d'ajouter que, la « digitale prescrite contre cette maladie à doses prudentes, n'a d'autre effet que de troubler quelquefois les fonctions gastriques ».

Où est donc la vérité?

Elle n'est, ni dans la première, ni dans la seconde affirmation.

La digitale est souveraine dans certains cas et à certaines périodes de la maladie de Parry-Graves. L'important est d'en bien connaître et saisir les indications.

Celles-ci dépendent-elles de Texistence ou du siège d'un souffle? Non, bien certainement. Je répète pour le goitre exophtahnique ce que j'ai dit pour les cardiopathies valvulaires : Le siège d'un souffle cardiaque ne conmiande, en aucune façon, l'indication de la digitale. Or, dans la maladie qui nous occupe, ce principe est d'autant plus applicable que les souffles sont de nature très différente : On en constate à l'orifice pulmonaire, et ils sont alors d'origine anémique; à la partie moyenne du cœur avec tous les caractères des bruits extra-cardiaques; brefs, rapides et transitoires, quelques-uns résultent des contractions violentes et irré^uliéres des muscles papillaires; plus doux et plus prolongés, ils sont dus, au contraire, à l'insuffisance fonctionnelle des valvules mitrale ou tricuspidienne par dilatation du cœur; ici, c'est un bruit diffus et plus ou moins généralisé qui se passe vraisemblablement dans les artères coronaires dilatées (Duroziez) ; là, c'est un bruit permanent à l'orifice mitral ou à l'orifice aortique par suite des lésions valvulaires.

Il faut donc chercher ailleurs l'indication de la digitale.

Or, cette indication peut -elle résulter de la simple constatation de la tachycardie et des palpitations? Pas davantage. Un exemple malheureux qu'il m'a été donné d'observer tout dernièrement va le prouver, et il ne serait pas malaisé d'en citer d'autn^s eiwiire:

On avait prescrit h une malade 60 gouttes de teinture de digitale, et un centigramme de strychnine par jour. Bientôt, en quelques jours, la tachycardie et la dilatation du cœur que celle médication avait pour but de combattre, avaient pris des proportions considérables : le cœur, surmené par la maladie, et surmené encore par les médicaments, précipita ses battements qui devinrent promptement inégaux, irréguliers et de plus en plus faibles, et la malade succomba rapidement en proie à une agitation extrême du cœur... D'aucuns attribueront à la maladie clle-môme ce dénouement rapide; mais pour moi, qui ai vu la patiente et qui ai pu constater l'aggravation des symptômes deux jours après Tadminislration de la digitale, je le mets sans liésîtalion sur le compte d'une médication dangereuse et intempestive.

Voici ma raison : Depuis longtemps, le traitement de la maladie de Parry-Graves repose sur une grave erreur; on dit, et Ton répète partout, (jue Tun des principaux caractères de cette affection, c est de présenter un abaissement considérable de la tension artérielle. Jusque dans ces dernières années, on a encore vécu sur la môme erreur au sujet de rinsuffisance aorlique, quand MM. Polain et Franck sont venus prouver, au contraire, Texistence de Thypertension artérielle dans cette dernière atTcction. Hé bien, dans le goitre ('xoi)lilalinique, j'ai observé le pkis souvent que la tension vasculaire reste normale, et ([u'elie est [laribis ménie exagérée. Si elle est normale, on comprend que le cœur accroît néanmoins son IravaiL puisque, toutes choses égales d'ailleurs, il se corUracte 120 à 130 fois par minute; si elle est surélevée, le cd'ur n'esl-il pjis exi^osé davinitn.t:e encore au surniènement ? El vous iriez encore augmeiUer cet énorme travail du cœur, ajouter aux causes de sa latiiiue, en prescrivant la digitale à haute dose, suivant le précepte de Trousseau, et jusqu'à la production de phénomènes tovicjues I Ce serait là un non-sens thérapeuticjue.

Dans ce cas, et à cette période, le mieux est de prescrire la trinitiine qui abaisse la tension artérielle, et rantij)yrine qui modère l'excitabilité bulbo-médullaire. C'est en m'appuyant sur cette induence, (jue dès 18S.j. j'ai eu l'idée d'em[)loyer ce dernier médieanienl diuis hi iroitre e\oi)hlalmi([ue. Dans deux cas, j'en ai (»bt(»nn de bons et^els (|ui m'onl été eonlirmés plus tnnl par

LA DIGITALF: KT la MKhICATlON rARIHOSTHÉNIOUK 793

une observation de M. du Cazal et par les faits récents de M. Gauthier (de Charolles) *. Du reste, lanlipyrine peut être regardée comme le médicament des affections bulbaires (polyurie, diabète, goitre exophtalmique, etc.). Ses meilleurs succédanés sont les bromures et Taconit, auxquels il convient d'ajouter le veratntm viride que G. Sée reconnnande avec juste raison. Car, il résulte d'un récent travail de Liégeois ^ que ce médicament — r employé à la dose de 10 à 13 gouttes de teinture — agit sur le cœur qu'il ralentit, et sur la tension quotidienne artérielle qu'il diminue. On pourrait donc utiliser ses propriétés dans toutes les palpitations consécutives à un état d'hypertension artérielle (palpitations de la puberté, des premières périodes de l'artériosclérose, etc.).

Jusqu'ici donc, et dans les prenjières périodes de la maladie, la digitale n'est pas indiquée tant que la tension artérielle reste normale, ou qu'elle est exagérée.

Mais, un jour vient, où la libre cardiaque trop longtemps surmenée s'aH'aiblit, où le cœur subit une dilatation aiguë, où les oriûces auriculo-ventriculaires deviennent insuftisants, où l'œdème péri-malléolaire et les congestions passives des organes démontrent raH'aiblissement de la tension artérielle. Contre ces accès d'asystolie aifjuë et transitoire ([u'il ne faut pas confondre avec les paroxysmes de dyspnée et de suffocation, résultant de causes diverses dans cette maladie, la digitale est toute-puissante. Mais ici, elle ne s'adresse pas au goitre exophtalmique, elle vise l'asvstolie.

Plus tard encore, cette asystolie devient pf^rmumitr pour deux causes : d'abord, en raison des progrès d'une attection valvulaire, ensuite par le fait des lésions scléreuses qui finissent par envahir les vaisseaux et le cœur, commis j'en ai vu quelques cas*.

' II. lliiclwinl. Etudes théi'ajteutii/ues aur r«/*^«/;yW/«e, 188i, Il février J8KÔ. — Du Cazal {(!a:. hebd.^ 23 mai 188.'i!. — La Revue yéaérale de clinique et de thérapeutique, a publié un travail Irè» inlèresbaul de M. Gaulhier sur ce sujet.

* Liégeois. Les indications Ihérupeuliqaei du reratru/n viride, {lievue ijènèrale de clinique et de thèrapeuUque, pages 351 et 370, juin 1889.j

' Plusieurs auteurs, et parmi eux, le médecin suédois Wilhuisen et l*raél,dè3 1857 ont constaté l'existence de ralhérome artériel et des lésions du cœur consécutives dans le goitre i xoplilalmique. He son l'ôlé, Trou>>eau sii^rnale certaines scléroses v»'rti<*ales du i*orpstlivroïil«' cl du foie.

;iiXS r)K TlIÉRAl-KUTIQUli: KT tlK LLlMtJtlE MKUlCALKii

S le rimir roiic.lioiiiio uiul cl devient nryllimifitie, l« foiew ,cl Uyperlroptiié, il y a un œiliiiin' permanent des munJirw 1 lurfi, souvent de l'ascite. et parfois de l'anasarque. Voiu I ilevanl vous un cardiaque eiiln! dans la phase de l'as^ystoUe I iiunente, et vous devez changer de lactique. Ce n'est pas b ] i.re exophtalmique qui est menaçant, c'est un myocarde affaibli Lirraené qui constitue le principal danger; hier, c'ctail l'exri- 6 extrême du cœur qu'il fallait modérer; aujourd'hui, r'ei lénie cardio-vasculairc que vous devez couiballre; auparalit, la tension artéi-ielle était normale ou cxagérOe, niaintcnanl est abaissée ; à la période hypersystolique, la digiUUe étail e-indiqué; A la période asvïlolique, c'est hi ditrîtale qw 0 devez prescrire.

NCLUsiiKt . — Dan« les pri'iniéres périoiles de la maladie Parrv-

es, alors que le acur accomplit un excès de travail, alors

L-nsiou arlériellc est normale ou exagérée, la dig-iliile est

souvent, nuisible parfois. Tout au plus, doit-on la pros-

c réserve, car les doses faibles ou fortes parvii-nm-nt

. jt triompher de la tai'hyenrdic et des palpitations, contre

s réussissent mieux les modérateurs de l'excitabilité

)-médullaJrc (antipjrine et bromures), les dépresseurs de la

leui^ion va^^culaire 'Iriiiilniu', veralrum et iiciiiiin. riivdrotliérapii'.

rapplication de jflacr' sur la ]iai-i)i iJivroi'diali'.i'Ll'L'iiiploi di; IT-ler-

Iricité suivaEit le pron-di' île Vii.'uiii'iin\ '. Mais le cu-ur \îeMt-i] à

faiblir d'une lat;ini /'■«//'("■"'V'' dikilaliuu ai.iiui' du rieur, «sv>l-.ilic

aiguë l't trausiloiri'). i>u d'iiuf iariMi prriii'iitni/i- (a?\slLilio dé M ni-

tivc par lésion vahulniri- uu par lésion si-léreu'^c du luvncai'di'i.

la dijrilale esl alurs plciiicnifiil imliiiHér.

<'. Dans ilautres allVcliuiis m>nnises. dans Vrj.i/rp.-'i'- \lhii:\n^. de Tours,, le (/'■/îi-iimi In-iuriis ;Juries. Laitnav;, dans (iii.-lqiies