SUR LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

qu'il mesurait à peine 3 millîmôlres dans son plus grand diamètre, alors que la lumière de Turetère atteint normalement 4 millimètres. — Qu est-ce que cela prouve? C'est que la grosseur du corps étranger et ses aspérités ne sont pas les seules causes de la douleur. C'est affaire de spasme musculaire qui est toujours plus accusé chez les jeunes que chez les vieux, en raison de l'intégrité de leurs muscles et de l'aptitude plus grande de ceuxci à se contracter.

Pour démontrer, par un exemple, les modifications imprimées par l'âge à votre intervention thérapeutique, il me suffira de citer une maladie presque banale, la bronchite. — On croit le plus souvent remplir la principale indication en prescrivant, comme chez les enfants ou les adultes, des médicaments expectorants. Mais ceux-ci sont inactifs, comme le deviennent Témétique et l'ipéca dans tous les états adynamiques, où la fibre musculaire est plus ou moins parésiée et incapable de réagir. Tandis que chez les enfants il faut modérer le spasme des bronches, on doit au contraire chercher à le provoquer chez les vieillards, et à ces derniers il faut moins prescrire des expectorants que donner aux muscles bronchiques la force de se contracter. Car il y a dans les affections chroniques des bronches, de môme que pour celles du myocarde où le cœur est frappé de parésie, une sorte d'asystolie ou bronchoplégie à laquelle les malades succombent le plus souvent. Ce n'est donc pas seulement à l'expectoration qu'il faut s'attaquer, mais aussi et surtout à la paralysie pulmonaire ou bronchif/ue. C'est là le principal danger qui menace la vie, non seulement des vieillards atteints de catarrhe bronchique, mais aussi des adynamiques ou des jeunes gens atteints de bronchite capillaire ou d'une forme de grippe suffocante si bien décrite par Graves, et dont je vous ai fait voir cette année plusieurs exemples frappants dans notre service. Aussi, l'on devra tout d'abord tonifier le malade par des préparations de quinquina, par l'alcool, le café, les injections d'éther ou de caféine, et tonifier ou exciter les muscles bronchiques par la voix voinique ou la strychnine.

Relativement à la lésion^ vous aurez encore des indications utiles à rempHr. Mais il faut bien se pénétrer de cette idée que lésion et maladie ne sont pas deux termes égaux ou synonymes. Vous en avez eu la preuve dans les exemples de ces pneumonies

li LEÇONS DE TIIÉUAPKUTIOL'E ET DE CLINIQUE MÉDICALES

grippales et insidieuses où, avec un souffle peu marqué et des lésions relativement peu accentuées, la vie des malades était souvent menacée par la gravité de Tétat général ; dans les pneumonies infectieuses, où Tinflammation du tissu pulmonaire n'est que l'expression d'un état général prédominant et de l'infection de toute l'économie ; dans tous les cas enfin où, comme le disait Bazin, «la maladie n'est pas dans l'organe, mais dans l'organisme». Alors, votre thérapeutique doit s'adresser à la cause, à la grippe, contre laquelle les préparations de quinine et d'aconit, les médicaments toniques sont indiqués; elle doit viser non pas l'organe lésé, mais l'organisme malade dans les pneumonies infectieuses, et c'est ainsi que vous m'avez vu laisser de côté les vésicatoires ou les préparations émétiques et employer avec succès les injections de caféine et d'éther, la potion de Todd, le quinquina et la quinine.

Mais, dans la pneumonie des vieillards, il ne faut pas seulement se préoccuper de l'atteinte portée à l'organisme tout entier, il ne faut pas seulement combattre la lésion pulmonaire qui du reste résiste le plus souvent à tous les efforts de votre thérapeutique ; vous devez surtout tenir compte du retentissement cardiaque de cette lésion. Que de fois ne^voyez-vous pas une pneumonie sénile se terminer par les symptômes de l'affaiblissement du cœur, après avoir déterminé vers cet organe les accidents d'une adynamie locale due à la dégénérescence du myocarde depuis longtemps préparée par la sclérose ou l'athérome des coronaires ! De sorte que j'ai bien raison de vous dire et de répéter : La maladie est au pou?no7i^ le danger est au cœur. Par conséquent, chez le vieillard, comme chez Tartério-scléreux atteint de pneumonie, plusieurs indications thérapeutiques s'imposent :

1** Il faut soutenir les forces du malade , combattre la tendance à ladynamie générale par les vins généreux, l'alcool, le quinquina, ou môme la quinine à petites doses ;

2° Il faut favoriser la dépuration urinaire souvent entravée par l'artério-sclérose du rein et l'abondance des déchets organiques jetés inopinément dans la circulation par l'affection fébrile et phlegmasique. Abstenez-vous alors de vésicatoires dont on abuse si souvent et qui par leur action sur les organes urinaires en particulier, par la production d'une néphrite cantharidienne, peuvent entraver les fonction^ émonctoires du rein. Mais soumettez votre malade au régime lacté et prescrivez-lui des diurétiques ;

SUR LES INDICATIONS THKIlAPtLi'lQl KS 15

3" Enfin, il faut soutenir les forces du cœur, combattre la tendance à raffaiblissement ou à ladynamie de cet organe. Mais, comme il faut agir rapidement, vous ne pouvez pas compter sur la digitale, qui ne produit le plus souvent d'effet utile qu au bout de deux ou trois jours. Seule, la caféine en injections sous-cutanées est indiquée en raison de sa rapidité d'action, de son élimination rapide et facile, de son innocuité et de Tabsence des symptômes d'intolérance. Je vous ai dit souvent encore que ces injections, supérieures à celles d'éther, répondent aux trois indicalions capitales : tonifier l'organisme, favoriser la diurèse et fortifier le coeur*.

Vinfluence cardiaque des maladies est un sujet bien intéressant et qui mérite au plus haut point l'attention des praticiens. Voici plusieurs exemples qui vont vous démontrer que souvent le thérapeute cUnicien doit voir au delà de la lésion première, ou du premier organe intéressé.

J'ai vu, il y a peu de temps, une malade* âgée de soixante et dix ans environ, qui, à la suite de coliques hépatiques, présenta subitement, pour la première fois, des troubles graves vers le cœur, non pas seulement au cœur droit, comme cela se montre parfois, mais au cœur gauche. Pour la première fois, le médecin ordinaire, mon ancien élève et excellent ami le D' Ccsbron (de Marines)a constaté une ataxie et une arythmie cardiaques considérables, et lorsque je pratiquai Tauscultation, je constatai les siîrnes d un rétrécissement mitral indéniable. Bientôt les membres inférieurs se sont œdématiés, l'asystolie s'est affirmée tous les jours davantage, et cette malade, primitivement atteinte par le foie, est morte par le cœur. Jusque-là, la cardiopathie complètement méconnue et latente avait été bien compensée, et il a

* Dernièrement, le docteur Te Gempl (d'Uelsen), dans un travail sur VEmploi ffe la caféine (la fis les maladies fin poumon {Berliner Klinisvhe Wochenschrift^ 1888, n®' 25 et 26), a démontré que ce médicament est indiqué dans le cours de la pneumonie fibrineuse ni^uê, toutes les fois que l'examen du pouls et du cœur permet de constater rafTaiblissement de l'énergie cardiaque, rabaissement de la pression artérielle, la fréquence des pulsations radiales au-dessus de l'JO»», et l'arythmie. (Juoique l'auteur ait cru devoir passer sous silence les noms des médecins russes et français qui se sont occupés de la caféine, je suis heureux de \oir confirmée par ce médecin l'opinion que j'ai lunt/lemps crjtrimcc avant lui sur les bons cfTets de ce médicament dans les pneumonies à rctcnlissement cardiaque.

* Observation VII.

16 I,KÇOSS HE TIIÉHAl'EUTWL'E ET l»E OLISIOUK MiCDlCALES

suffi du relenlisseraent «irdiuque des coliques hépatiques pour précipiter les accidents. Ici, le fait est connu : il s'agissait d'une afîection valvuluire bien constatée, et qui a trouvé dans la production des coliques hépatiques l'occasion de prouver son existence et ]a cause d'un rapide dénouement, Or, duns ce cas, l'indication thérapeutique enseignait, non sculcracnl de combattre les accès douloureux du foie, mais aussi et surtout de soutenir le cœur, ou plutôt de faciliter son travail.

Ici, il s'agissait donc d'une malade ûgée chez laquelle une affection cardiaque latente a été mise en éveil par des accidents hépatiques. Mais voici un autre exemple où X'infïupnce cardiaque s'est manifestée chez un adulte indemne de toute lésion du centre circulatoire :

Vous connaissez la fréquence des manifestations thoraciquca dans le cours ou la convalescence de la rougeole. Mais il existe un accident assez grave que j'ai déjà vu survenir quatre ou cinq fois au début mi^me de la période cruptivc, et qui par la brusquerie de son invasion, par les symptômes graves en apparence qu'il détermine, mérite une mention spéciale, je veux parler d'une lîyperhéniie pulmonaire intense, généralisée, s'accompagnant parfois d'accidents asphyxiqucs et de dilaliilion aiguO des cavités droites du cceur.

Or, voici un fait que je viens d'observer et qui va vous montrer les bienfaits d'une médication rationnelle ; Une de mes malades', àgce de trente-cinq ans et soignée par mon ancien interne, M. Marciguey, est prise, au moment même de l'apparition d'une belle éruption rubéolique sur tout le corps, d'une dyspnée très intense avec aspect violacé de la face, angoisse extrême, précipitation des mouvements respiratoires qui atteignent le chiffre de 4S à 50 par minute. Le pouls est petit, faible, dépressible et fréquent; les battements du cœur sontsourds, précipités et mal frappés, et je constate de la façon la plus formelle par la percussion une dilatation du cœur dans le sens transversal, avec accentuation du bruit diaslolique an niveau de l'artère pulmonaire. Cette dilatalion du cœur droit est encore démontrée pur l'existence du gonllement des veines jugulaires animées de légers battements. L'expectoration est abondante, comme albuniineuse, ressemblant

Sl*R LES IMllCATllLNS TlIÉUAI'ELTlQl KS 17

aussi les jours suivants à une solution de gomme. La percussion de la poitrine révèle seulement une légère diminution de la sonorité des deux côtés et du sommet à la base des poumons. A Tauscultalion, je constate dans toutes les parties de la poitrine, aussi bien en avant qu'en arrière, au sommet qu'à la base et dans la région de l'aisselle, une abondante pluie de râles crépitants fins, dont quelques-uns superficiels au-dessous de langle de l'omoplate ressemblent à des froissements pleuraux. Nulle part il n'existe de souffle ou de respiration soufflante. La température est peu élevée et ne dépasse pas 38®, 3 à 38%8 ; les jours suivants, elle redevient même presque normale (37", 9), trois jours après le début de ces accidents, alors que Ton constatait encore dans la poitrine des râles nombreux. Les urines rares ne renfermaient pas d'albumine.

Nous instituons la médication suivante : ventouses sèches deux fois par jour ; cachets de poudre de Dower et de poudre de scillc (de chaque 10 centigrammes) trois fois par jour; potion alcoolique ; sinapisation énergique aux membres inférieurs ; enfin 3 à 4 injections hypodermiques de caféine renfermant chaque fois 23 centigrammes de principe actif.

Sous l'influence de cette médication, le pouls s'est relevé proiuptement, les urines devinrent plus abondantes, la dilatation du c<Bur diminua progressivement, les râles nombreux de la poitrine disparurent, et la malade est aujourd'hui définitivement guérie.

Sans doute, la lésion avec son siège et son étendue, avec son intensité et ses complications, devient souvent un élément de pronostic et une indication pour la thérapeutique. Mais, que d'erreurs et de fautes commises, lorsqu'on ne considère encore une fois qu'un organe lésé et qu'on ne s'élève pas jusqu'à la notion de ces grands processus morbides qui tiennent sous leur dépendance une foule de maladies, distinctes par le siège et la variété des organes atteints, mais semblables par l'altération des tissus! L'année dernière, en vous faisant l'histoire clinique de l'artério-sclérose, je vous montrais trois malades, l'un atteint de néphrite interstitielle, l'autre de myocardite sclércuse avec asystolie consécutive, le troisième d'hémiplégie par thrombose cérébrale, et je vous disais qu'ils avaient la même alToction, l'artêrio-

UCr.HARD. — TIIKBAP. ET CL. MKDlCALKr^. 2

IS LKi;(lSS l)K TInSlUrKUTIQUE ET Dfi i:i.lMiJl'K MI^HICAI.KS

sclérosa généralisée, dont l'action s'i-Uiit poplée avec îles dpj divers sur les artères du rein, du cœur ou du cerveau. On comn.ct une grave erreur nosologique, — qui entraîne des fautes j thérapeutiques, — en classant la néphrite interstitielle parmi les i affections rénales ; car on ne doit jamais oublier que la néphrite inlerslilielle, avant d'être une maladie des reinx, est surtout une maladie du si/sfème arlénel.

C'est ainsi qu'il faut toujours comprendre, non seulement au i point de vue purement doctrinal, — ce qui serait une simple ' satisfaction de l'esprit, — mais surtout au point de vue pratique, la nature de la néphrite interstitielle, si judicieusement appelée néphrite artérielle par Lancereaux, qui le premier, bien avant Gull et Sutlon, a fait connaître l'importance du processus scléreux généralisé aux petites artères. L'albuminurie n'est qu'un symptôme qui peut manquer au début de cette maladie, dans son stade I préalbuminurique bien décrit par Maliomed (de Londres); elle j peut disparaître mêiue lorsque l'affection rénale parait le mieux 1 constituée, et les « néphrites sans albuminurie », avec tout leur I cortège symptoma tique, ne sont antres que des faits relatifs à I l'artério-sclérose. Le but du clinicien ou du thérapeute est donol d'établir le diagnostic précoce de la maladie artérielle, afin qu'il J puisse de bonne heure, avant la période viscérale et presque J incurable de l'artério-sclérose, avant l'atteinte portée aux artères ' du rein, du cœur ou du cerveau, combattre l'envahissement progressifet généralisé des artères de toute réconomio. Je vous décrirai les symptômes précoces de cet état morbide, et je vous démontrerai que seule la médication iodurée, appliquée de lionne heure et longtemps continuée, est capable de combattre utilement ceJ processus scléreux dès son origine. Agir ainsi, c'est faire œuvre I de prévoyance, c'est voir la maladie là où l'on est porté raalheu- I reusement à considérer seulement la lésion; attendre pour agir I que celle-ci soit constituée du côté des reins et des viscères, c'est s'exposer à bien des mécomptes thérapeutiques.

11 en est de même pour certaines affections du cœur, pour ces J cardiopathies artérielles, comme je les appelle, par opposition aux I néphrites artérielles, il ne faut pas seulement voir, encore une j fois, un organe malade, il faut agir sur tout le système vascukire I ]iar la même médication iodurée, longtemps avant l'apparittoa I des accidents graves et asjsloliques qui rendent dès lors inutile!

SLR LKS INDICATIONS TIlKRAPKUThjl KS 19

cette médication presque héroïque; et j ai vu, pour ma part, des insuffisances valvulaires, des myocardites scléreuses à leur début disparaître sous Tinfluence de Tadininistration prfxoce et prolonfjf'e des iodures.

La médication i^ymptomatiqiie, celle qui s'appuie sur chaque lésion ou sur chaque symptôme pour les combattre, est une ressource dont nous sommes malheureusement obligés de nous contenter le plus souvent. Ainsi limitée, elle présente de grands inconvénients, comme je viens de vous le démontrer.

L'existence d'un symptôme n'est pas suffisante pour commander Tindication thérapeutique ; il faut encore y joindre la notion de sa pathogénie. Voici un diabétique : il devient somnolent, tombe subitement dans le coma, et vous avez remarqué qu'il est atteint d'une dyspnée formidable caractérisée par la lenteur des mouvements respiratoires et par le soulèvement et laffaissement en masse de la cage thoracique au moment de Tinspiration et de Texpiration (type dyspnéique de Traube). 11 exhale une odeur chloroformique particulière, et ses urines traitées par le perchlorure de fer prennent une teinte rougeâtre caractéristique. Le diagnostic alors s'impose, et vous savez qu'il s'agit là d'accidents d'intoxication dus à la présence de l'acétone dans l'économie (acétonémie) et surtout à l'hyperacidité du liquide sanguin. Donc, l'indication thérapeutique vous apprend qu'il faut alcaliniser le sang devenu trop acide, qu'il faut prescrire à ce malade des doses considérables de bicarbonate de soude (30 à 60 grammes par jour) et que, dans les cas urgents, vous devez pratiquer hardiment des injections salines inlra- veineuses, comme Stadelman l'a démontré dernièrement.

Les diabétiques sont souvent artério-scléroux. A ce titre, on voit survenir souvent chez les malades atteints d'artério-sclérose cardiaque et rénale des accès de dyspnée très violents survenant soit sous rinfluence des efforts, soit d'une façon spontanée tous les soirs et toutes les nuits avec une désespérante régularité. Cette dyspnée, qui reproduit les caractères du type respiratoire de Cheyne-Stokes, est à la fois d'origine toxique et mécanicpie. Elle est toxique parce que chez les artério-scléreux, même en l'absence d'albumine dans les urines et de tout symptôme de néphrite interstitielle, la dépuration urinaire est incom-

£0 LKÇONS DE TllÊUArKlîTIQLt: KT J)K CLINKJUK MÉDICALES

plèle ; elle est mécanique parce qu'elle résulte de Tctat d'hypertension artérielle. Dès lors, vous comprenez les indications thérapeutiques : il faut favoriser la diurèse, diminuer la somme des déchets organiques qui déterminent, par leur rétention, une intoxication du sang ; il faut encore abaisser la tension artérielle. Or, le lait remplit ces multiples indications. Prescrivez-le d'une façon exclusive à vos malades pendant plusieurs jours, et vous verrez disparaître ces accès de dyspnée avec une rapidité presque merveilleuse.

Mais ce diabétique artério-scléreux, par suite de l'altération de son myocarde, peut devenir un cardiopathe et tomber dans Tasystolie. Alors, la dyspnée est à la fois d'origine cardiaque et pulmonaire ; elle n'est plus, comme tout à Theurc, sine inateria^ car vous constatez tous les signes de la dilatation du cœur, de lasthénie cardio-vasculaire, de l'abaissement considérable de la tension artérielle avec augmentation de la tension veineuse; les poumons sont le siège d'une congestion œdémateuse qui se traduit à l'oreille par l'existence de râles sous-crépitants aux deux bases... Ici encore, le lait peut agir par son influence diurétique, mais il ne sera pas suffisant, et vous ne parviendrez à faire disparaître l'état dyspnéique qu'en ayant recours aux divers toniques du eœur parmi lesquels la digitale tient toujours la première place.

Il existe, par l'intermédiaire de la diathèse arthritique, une relation fréquente entre le diabète et l'asthme, ce qui revient à dire que vous rencontrerez souvent des diabétiques avec des accès d'asthme vrai. 11 faut savoir de bonne heure reconnaître ceux-ci pour pouvoir les traiter par les injections hypodermiques de morphine, et les prévenir par la médication iodurée.

AinBi, voilà un même symptôme — la dyspnée — traitée chez le môme malade, un diabétique, ici par la médication alcaline à haute dose, là par le régime lacté exclusif, plus loin par les toniques du cœur, et enfin, en dernier lieu, par la morphine et les iodures. Ces exemples ne sont-ils pas suffisants pour vous démontrer — ce que je vous disais plus haut — que la notion du symptôme ne suffit pas, et qu'il faut en étudier et en connaître la pathogénie diflérente pour pouvoir efficacement le combattre?

Mais voici un dernier exemple plus concluant encore, s'il est

SUR LKS INDICATIONS TIIÉRAPKUÏIQIKS 21

possible : L angine de poitrine a de tout temps frappé l'attention des observateurs par Tintensité, la brutalité et les allures insolites de ses douleurs. Celles-ci devenaient lobjectif de tous les efforts de la thérapeutique, et malades et médecins, dans une sorte de complicité commune et presque inconsciente, ne voyaient, ne comprenaient qu'une chose : la sédation de cette agonie de souffrances. On se déclarait satisfait quand on parvenait à la calmer avec les anti-névralgiques, les injections de morphine et les préparations bromurées. Mais on n'obtenait ainsi qu'une trêve; les crises revenaient toujours aussi fréquentes, de plus en plus intenses, pour se terminer invariablement par le dénouement brut<il de la mort subite. Or, guérir les accès angineux est bien ; les prévenir en guérissant la maladie artérielle qui leur donne naissance, est mieux encore. Aussi, en reconnaissant la nature et la pathogénie véritables de l'angine de poitrine vraie, en me conformant au précepte quâ maladie artérielle il faut opposer un traitement artériel, je ne me suis pas seulement adressé au traitement d'un symptôme, la douleur, j'ai institué la médication de la maladie^ la sclérose, par les iodures qui m'ont donné les plus beaux succès de la thérapeutique.

11 faut donc pour Tartério- sclérose considérer autre chose qu'un organe lésé ; il faut voir le processus scléreux général, cette sorte de diathèse fibroïde qui commande, ici l'altération du rein, là celle du cœur, et plus loin celle du cerveau.

Je viens de prononcer un mot, celui de diathèse, qui résume toute une doctrine brillamment et solidement édifiée par les Bazin, les Pidoux, les Noël Gueneau de Mussy, et que vous m'entendez sans cesse invoquer pour la thérapeutique, en dépit des contestations imprudentes, des sourires d'incrédulité qu'il fait naître, ou des discussions interminables qu'il soulève.

Cependant, l'étiit diathésique du sujet et surtout l'arthritisme donnent souvent leur note dans le concert symptomatique des pyrexies et des maladies aiguës. La fièvre typhoïde des lymphatiques et des strumeux n'est pas toujours celle des arthritiques et des rhumatisants. Chez ces derniers, les manifestations congestives sont plus fréquentes et plus accusées, la fièvre est plus vive,

et le typhoïdique trouve un terrain tout préparé pour les dégénérescences artérielles.

Tout à riieurc, je vous citais Texemple d'une jeune femme atteinte de rougeole et chez laquelle une congestion subite de l'appareil pulmonaire a mis ses jours en péril. Voici un autre fait que je puis vous rapporter à Tappui de ma thèse :

Il y a six ou sept ans, j'étais appelé en toute hâte près d'une petite fille* qui, au moment de Téruption d'une rougeole bénigne jusque-là, avait été prise rapidement pendant la nuit d'une suffocation intense. Quand j'arrivai, je la trouvai haletante, en proie à la dyspnée la plus violente, avec la face violacée, les mains et les extrémités refroidies. Cependant l'éruption était parfaitement sortie, et si elle avait pris une teinte légèrement cyanique, c'était en raison des accidents thoraciques dont elle avait été subitement atteinte. Dans ce cas, on ne pouvait invoquer d'aucune façon l'influence d'un refroidissement quelconque. Le pouls était faible et fréquent; la température axillaire marquait 40 degrés, et l'auscultation de la poitrine faisait constater, à droite et à gauche de haut en bas, l'existence de râles fins extrêmement nombreux et perceptibles surtout au moment de l'inspiration. Les respirations étaient très fréquentes, entrecoupées, et la petite malade était en proie à l'anxiété respiratoire la plus profonde. Après une médication énergique (ventouses sèches, alcool, sinapismes aux extrémités inférieures, etc.), elle finit par guérir.

Dans les cas' que je viens de vous rapporter, il s'agissait d'une fluxion pulmonaire, et nullement d'une bronchite, d'une bronchite capillaire ou d'une broncho-pneumonie. Mais, si cette fluxion ne pouvait être attribuée, ni à un refroidissement, ni à l'influence hypothétique d'une rétrocession éruptive, nous trouvions dans l'état diathésique des deux sujets la cause probable de cette complication grave. L'une et l'autre malades sont des arthritiques: la dernière avait eu à plusieurs reprises des accès de laryngite striduleuse, son père avait souffert autrefois de coliques hépatiques, et sa mère nerveuse était manifestement rhumatisante. Quant à la première, elle avait souffert pendant de longues années de coliques néphrétiques, et présentait tous les attributs de la diathèse arthritique. Or, on sait que celle-ci prédispose aux con-

* Observation IX.

• Voir pages 16 et 17.

Sin l.KS INDICATIONS TllÉRAPEUTIQrKS 23

gestions, qu'elle peut même déterminer des liypéréinies pulmonaires ou des hémoptysies abondantes, comme je lai démontré il y a plusieurs années*. Les accidents d*hypérémie pulmonaire ont-ils trouvé ici une occasion pour se manifester sur un terrain déjà préparé aux congestions par le fait de Tarthritis? C'est une question que je pose et que je résous à la fois par Taflfirmati ve . Car, je suis convaincu que dans les maladies aiguës, dans les pyrexies, la prédisposition diathésique du sujet jou^ un très grand rôle dans la production d'accidents anormaux. Ce qui veut dire, en bonne clinique, qu'il ne faut pas voir seulement une maladie, mais un malade avec ses prédispositions morbides souvent mises en éveil par les affections intercurrentes.

11 est à peine utile de vous rappeler l'importance extrême que joue Tétat diathésique du sujet dans le traitement des affections de la peau. C'est la gloire de l'école de l'hôpital Saint-Louis de voir au delà de la lésion cutanée, et de soigner à la fois l'état local et la maladie générale. Sans doute, l'un de ses plus illustres représentants, Bazin, a parfois quelque peu exagéré Tinfluence diathésique sur les dermopathies ; mais, parmi elles, il en est un certain nombre que le traitement local n'est pas toujours capable de guérir, et qui ne sont que l'un des éléments d'un état pathologique préexistant, général, éloigné ou supérieur, qu'elles suffisent parfois, d'ailleurs (et c'est là un point capital en médecine pratique), à caractériser ou à démasquer. « Nier ces choses — ajoute M. E. Besnier' — c'est nier l'évidence, c'est jeter volontairement un voile sur une des plus grandes faces de la pathologie générale, de la pratique médicale. » Sans doute, l'école dermatologique de Vienne, dans son dédain superbe et affecté de la science française, a rayé d'un trait de plume l'importance diathésique des dermopathies; sans doute, vous entendrez parfois des médecins français, à la remorque de la médecine germanique, crier très haut que les mots diathèse et arthritis n'ont plus aucune signification. Laissez ces vaines clameurs, souvent extrascientifiques, et continuez à traiter vos malades en cliniciens.

* Len congestions pulmonaires et les hémoptysies des arthritiques. (Congrès pour ravanceraenl des sciences, Rouen, 1883, p. 7i.)

■ K. Besnier et Doyon. Introduction aux leçons sur les mahidiej de la peau de Morilz Kaposi. Paris, 1881.

2i LKÇONS hK THKRAPKl TlorK ET DK CLIMOrK MKDICALKS

Pour VOUS montrer Tinfluence considérable des états diathésiques sur révolution des maladies et sur les indications thérapeutiques, je pourrais citer ces phthisies arthritiques^ si remarquables par leur longue durée, semées de tant d'épisodes aigus, avec leurs tendances fluxionnaires et fébriles, avec leur processus fibreux et curateur, en les opposant à ces phthisies strumetises essentiellement torpîdes et souvent apyrétiques, si bien caractérisées par leur processus caséeux, par le désaccord profond entre la gravité de Tétat local et la bénignité apparente des symptômes généraux et fonctionnels... Sans doute, les outranciers en anatomie pathologique me diront que scrofule et tuberculose sont maintenant devenues deux termes synonymes, et que la première n'est qu'une tuberculose locale ou atténuée. Mais je leur répondrai que, là où le microscope voit une même lésion^ la clinique considère deux maladies absolument différentes par leur marche, leur évolution, leurs tendances et leurs indications thérapeutiques.

Mais ces faits sont bien connus, et je préfère vous parler encore de cette maladie banale, la bronchite, que Ton a tort de soigner toujours comme s'il s'agissait d'une affection locale, simplement accidentelle, et sans aucune attache diathésique. Votre thérapeutique s'est bornée à l'administration de calmants, d'expectorants, ou encore de dérivatifs, parce que votre diagnostic incomplet n'a pas été au delà de la constatation des raies ou des bruits plus ou moins nombreux, plus ou moins disséminés dans la poitrine. Et cependant, quelles difTérences profondes entre les bronchites des arthritiques (ti celles des lymphatiques ovlHq^ scroftdeux ! — Les premières sont récidivantes, tenaces, éréthiques ; tantôt sèches, tantôt avec une expectoration subitement abondante, visqueuse, claire ou filante. Elles sont encore remarquables par leur marche saccadée et la fréquence de leurs retours ofTensîfs, par la violence de la toux qui prend parfois un caractère spasmodique et coqueluchoïde et présente souvent des paroxysmes périodiques et nocturnes; par l'intensité des phénomènes sympathiques et fonctionnels, par le caractère asthmatique de la dyspnée sans accord avec la bénignité des lésions, par leur impressionnabilité aux changements atmosphériques, par leur tendance auK congestions et aux fluxions de l'appareil bronchopulmonaire, enfin par leur alternance avec des symptômes articu-

SL'Il LKS I.MUCATIO.NS TIIKIUPKUTKJLKS 25

laîres, rhumatismaux ou cutanés. — Chez les slrumeux ou chez les lymphatiques, au contraire, les bronchites ont des allures lentes, torpides et continues, sans exacerbation et sans fièvre, avec facile retentissement sur les ganglions bronchiques et affections concomitantes des muqueuses, avec des troubles fonctionnels à peine accusés, le plus souvent avec une expectoration abondante et muco-purulente.

Pour la bronchite des strumeux et des lymphatiques, il faut employer les eaax minérales sulfureuses, Thuile de foie de morue, Tiodure de fer, les balsamiques et même le séjour au bord de la mer. — Pour celle des arthritiques, il faut modérer, combattre Télément fluxionnaire et fébrile par les préparations de quinine et d'ergot de seigle; il faut encore, pour s'attaquer à la cause diathésique, à Tarthritisme, recourir aux eaiix sulfureuses faibles ou aux eaux alcalines, aux alcalins à haute dose, ou encore aux préparations salicyliques; et c'est ainsi que je pourrais vous citer plusieurs faits de bronchites arthritiques extrêmement rebelles qui ont seulement cédé à l'emploi du bicarbonate de soude pris à la dose quotidienne de 12 à 13 grammes, ou encore à celui du salicvlate de soude ou de lithine aux doses continues et faibles de 1 à 2 grammes par jour.

On pourrait poursuivre cette étude pour toutes les affections chroniques qui ne sont pas séparées des affections aiguës par une simple différence de temps, mais qui no s'établissent, comme l'a si bien dit Pidoux, qu'en vertu d'une prédisposition ou d'une diathèse. Or, si « les diathèses jouent dans Tétiologie des maladies chroniques un rôle dominateur », d'après mon si regretté maître Noël Gueneau de Mussy, elles ont aussi une importance capitale au point de \aie thérapeutique. C'est là une vérité qui a été brillamment défendue par M. Tillot *, et par les gynécologistes qui ont médité et appliqué cette pensée de Galien : Est tilenis affectm lia ut corpus.

Voyez les différences considérables qui séparent au point de vue symptomatique l'endométrite hritahle des arthritiques, avec ses poussées congestives ou hémorrhagiques, sa leucorrhée séro-

* Tillot. La léiion et la maladie dans les affections chroniques du système utérin, Paris, 1860.

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muqueuse et rare, ses K-sions superficielles cl inslablcs, ses graniilalîons petites, fines et êrosïves, ses troubles douloureux ou né\Talgiques; cl l'endciraélrite àiHaitU- des scrofuleux, avec sou catiirrhe purulent et abondant, ses lésions indolentes et parencbynialeuses, ses granulations grosses et violacées, ses ulcérations jirorondes, étendues et presque serpigincusos. — A celles-ci conviennent les eau\ chlorurées sodiques et bronio-îodurées, les eaux sulfureuses, l'air de la mer, les préparations iodurées, l'huile de foie de morue pour combattre Tétai général, et les cautérisations répétées et môme profondes du col utérin pour modifier l'élat loeal. — A celles-là, les alealius, les eaux sulfureuses faibles, les anti-névralgiques on les calmants, et souvent l'abstention de toute Lbérapeutique locale, ou la modération dans les caulérisalions. Car, ce que vous savez sur l'arlhritis, sur sa n congestivité » cl son mode fluxionnaire, sur l'imminence toujours menaçante d'épisodes aigus mobiles ou fugaces, la soudaineté de ses explosions douloureuses ou névralgiques, la répétiliou et l'instabilité de ses raanifestalions, sur ses faciles alternances avec d'autres accidenls et sa promptitude à répondre aux provocations morbides, enfin sur les nombreuses causes d'appel de ses localisations, tout cela doit vous prémunir contre celle sorte de manie cautérisante qu'on ne saurait trop blâmer dans le Lraitemenl de toutes les métrites sans distinction.

A ce sujet, il faut rappeler, avec Marotte, que les névralgies lomho-abdominales peuvent jouer à la fois le rôle de cause cl d'effet. Si elles sont souvent synipLomaliques des maladies de l'appareil génital, prenant naissance et disparaissant avec elles, on les voit aussi survivre à ces maladies, alors que loutc inflammation utérine ou pérlutérine a complètement disparu, fait important dont la connaissance permet auit médecins d'éviter de nombreuses erreurs. Car, en présence de ces douleurs, et si l'on pratique incomplètement un examen au spéculum et un loucher vaginal, on peut croire que la lésion originelle n'est pas guérie, d'où une tendance naturelle à faire des cautérisations du col souvent inutiles el même nuisibles. Dans d'autres cas, moins fréquents sans doute, les névralgies lombo-abdominales spontanées ou consécutives à ces afleclions utérines éteintes, sont capables, ou de les faire revivre, ou même de produire dans la sphère des organes génitaux des congestions, des inflammations, des hémorrhagîes.

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par suite de la paralysie des nerfs vaso-moteurs, en tout comparables h celles qui ont été observées sur l'œil et sa muqueuse dans les névralgies trifaciales... « Question intéressante, grave même, — ajoutai-je dans le Traité des névroses — dont la solution importe a la guérison de la maladie, puisque, dans ces cas, le médecin devra s'attacher à combattre, non pas seulement les métrorrhagies (ou encore les congestions ou inflammations utérines), qui sont des e/fels, mais aussi et surtout les névralgies qui sont la cause, et cela par tous les moyens ù sa disposition, par les calmants, les injections de morphine, les arsenicaux, le sulfate de quinine, ce dernier médicament étant doué d une double action dans ces cas, puisqu'il s'adresse à la fois à l'élément douloureux et périodique, et qu'il doit en même temps triompher des hémorrhagies et des congestions par suite de son influence bien démontrée sur les nerfs vaso-moteurs utérins*. »

L'influence des diathèses sur Tétiologie et le traitement des affections chroniques peut être étudiée et poursuivie dans les maladies de presque tous les organes, et elle a été bien mise en lumière dans les affections pharyngo-laryngées par le regretté Isambert. Mais il faut se borner, et j'aime mieux terminer ces considérations pratiques par l'exemple des chloroses et de certaines maladies du système nerveux.

Sans parler de ces fausses chloroses qui constituent si souvent le premier avertissement ou le premier stade d'une tuberculisation commençante, que de fois ne voit-on pas des chlorotiques résister pendant des mois ou des années à tous les traitements, à toutes les médications ferrugineuses qu'on a instituées! C'est parce qu'on n'a pas suffisamment étudié le terrain sur lequel la maladie s'est développée, c'est qu'on n'a pas fait assez la distinction entre les chloroses des arthritiques et celles des lymphatiques ou des scrofuleux; les premières, irritables avec des accidents fréquents de nervosisme ou de neurasthénie, de névralgies diverses ou de poussées congestives, et réclamant un traitement dirigé

• TraUe des névroses, par Axonfeld et Henri lluchanl (2" édil., 1883, p. 132-133). — V>ycz encore Gucneau de Mussy : Sur le traitement des kémorrhagies utérines jhtr le sulfate de quinine (Clin, méd., t. II, p. 203); les thèses de Bartharez ^1872), de Florez Orteaga (1878), cette dernière faite sous mon inspiration.

2R LKIJONS DE TIIKRAPKLîTKJl'K KT hK CLINKJUK MKDICALKS

autant contre l'état nerveux ou diathésique que contre l'altération sanguine ; les secondes, torpides dans leur évolution, lentes dans leur marche, insidieuses dans leurs allures, indemnes le plus souvent de tout phénomène névropathique ou douloureux. — Pour les premières, ce sont les préparations arsenicales qui conviennent, de préférence aux préparations ferrugineuses, quoique celles-ci puissent encore être ordonnées à faible dose ; c'est l'hydrothérapie, ce sont les eaux thermales destinées à combattre les phénomènes nerveux, c'est môme encore l'emploi modéré des eaux alcalines que je ne crains nullement dans le traitement de ces chloroses, c'est encore le séjour pendant l'hiver dans les climats chauds ou tempérés. — Pour les secondes, il faut recourir au contraire à l'huile de foie de morue, aux sulfureux, à l'iodure de fer, aux eaux salines, au séjour sur le bord de la mer, etc.

Il existe dans la classe des névroses un groupe de maladies assez mal délimitées, et connues sous les noms d'irritation spinale et de neurasthénie. Cette première affection, bien étudiée depuis longtemps en Angleterre par les frères Griffm, méconnue et trop souvent défigurée en France, est bien certainement d'origine rhumatismale. Il en est de môme de la seconde, et en 1883, dans le T?mté des névroses, ayant à faire le diagnostic de la neurasthénie et du rhumatisme nerveux, je disais que ce diagnostic devenait plutôt un parallèle, et que, dans la plupart des cas, la neurasthénie est tine névrose arthritique. J'en dirai autant pour l'hystérie, qui, d'après les anciens auteurs, Sydenham, Hufeland, R. Whytt, puise souvent sa source dans la dialhèse rhumatismale. Or, pour ceux qui connaissent et ont éprouvé la résistance de ces diverses névroses aux moyens thérapeutiques, l'emploi de l'hydrothérapie et des cautérisations ponctuées, l'eau et le feu, ne constituent pas les derniers mots de la thérapeutique. En dépit des améliorations produites par l'eau froide, la m étiiUo thérapie, rélectricité, la suggestion ou l'hypnotisme, on guérit-bien pour un temps les manifestations de la maladie, mais on ne guérit pas la maladie elle-môme. Combattre les accidents de la névrose par la métallothérapie et l'électricité est bien ; combattre la névrose elle-même par l'hydrothérapie, et surtout par l'isolement, d'après la méthode de W. Mitchell, est mieux encore. Mais il faut aller plus loin, viser plus haut, s'adresser à l'élément diathésique repré-