II. — Exposé clinique

Une jeune fille de vingt-trois ans éprouve une vive frayeur. Deux mois après, apparaît le syndrome caractéristique : hypertrophie thyroïdienne, exophtalmie, tachycardie et palpitations, tremblement vibratoire. Ici, l'effet a suivi la cause de deux mois, mais il est des cas dans lesquels l’intervalle qui sépare la cause et l’effet est beaucoup moins long ; il n’est parfois que de quelques jours, de quelques instants. Un ne saurait trop insister sur la peur, la colère, la frayeur dans

GOITRE EXOPHTALMIQUE.

l'étiologie du goitre exophtalmique, et lorsque 1 on recherche avec soin l'un de ces facteurs, on le retrouve souvent comme cause occasionnelle. 11 y a longtemps déjà, Stokes a dit que l'inquiétude mentale et les effets de la terreur peuvent être le point de départ de la maladie chez les jeunes femmes.

La malade, très amaigrie depuis plusieurs semaines, présente à l’heure actuelle un gros goitre, qui a commencé par le côté droit, avec battements carotidiens et thyroïdiens, yeux saillants, fixes, étonnés, avec cette sort c A' expression maniaque ainsi désignée par Stokes, ou plutôt de faciès tragique d’après l'expression de Marchai (de Calvi), ou encore de fades courroucé.

Nous notons encore de la tachycardie avec pression artérielle plutôt faible, des troubles vaso-moteurs des membres supérieurs, sorte d’ crythromélal gie , et du tremblement. Le fait de l’hypotension artérielle dans le goitre exophtalmique semblerait être en désaccord avec les expériences récentes de Livon (de Marseille) qui l’ont amené a ranger le corps thyroïde parmi les glandes hypertensives (capsules surrénales, corps pituitaire, rate, parotides, corps thyroïde, rein) en opposition avec les glandes hypotensives (foie, thymus, pancréas, testicule, ovaire). Mais, dans cette maladie, la variabilité de la tension artérielle est un phénomène souvent observé ; elle est en rapport avec celle des sécrétions internes de la glande thyroïde dans cette affection, et ces sécrétions sont non seulement augmentées, mais très adultérées. Celte variabilité s'explique non seulement par les poussées fréquentes d'hyperthyroïdisme, par « l’instabilité thyroïdienne » bien étudiée par Léopold Lévi et II. de Rothschild (1), mais encore par la vie émotionnelle des malades, par l’influence de la menstruation, sur laquelle je veux m’arrêter un instant.

Chez beaucoup de femmes, j’ai constaté dès l'année 1888,

(1) Léopold Lévi et II. de Rothschild, L'instabilité thyroïdienne et sa forme paroxystique. — II. IIuchard, Rapport sur ce mémoire (Académie de médecine, 11) mai 1909).

EXPOSÉ CLINIQUE

les modifications suivantes au sujet de la menstruation : augmentation de la tension pendant les jours qui la précèdent, chute de cette pression à l’apparition des menstrues et pendant les jours qui les suivent. L’hypertension prémonitoire serait due probablement à l'existence de produits toxiques issus des sécrétions internes de l’ovaire. Le fait est probable, puisque Fédoroc (1897) a démontré dans le sang menstruel une assez grande quantité de substances toxiques. D’autre part, j'ai ajouté que cette hypertension survient surtout dans les cas de dysménorrhée douloureuse. Or, il est indubitable que la douleur est aussi un autre facteur d’hypertension, témoins ces faits de sciatiques, de névralgies du trijumeau avec hypertension/om/e, c’est-à-dire du côté affecté de névralgie (Broadbent, Huchard). Cette action de la menstruation sur la tension artérielle se poursuit jusqu’à la ménopause. Celle-ci produit souvent une hypertension permanente que j’ai constatée de la façon la plus manifeste sur une femme atteinte de goitre exophtalmique à cette période de la vie. Tous ces faits relatifs aux modifications de la pression artérielle au cours de la menstruation, que j’ai établis des 1888, ont été à nouveau identiquement confirmés par les recherches de Arm. Siredey et de Marthe Francillon (1).

D’autre part, le rôle des émotions est considérable pour déterminer de grandes variations dans la tension artérielle, et comme les malades vivent dans un état émotionnel presque continuel, on comprend alors, que tantôt il y ait hypotension, tantôt hypertension, tantôt tension normale. A ce sujet, voici ce ([lie j’écrivais dès 1888 :

« Les émotions, déterminant souvent des accès de spasme vasculaire, peuvent contribuer pour leur part à produire l’hypertension artérielle d’une façon passagère ou permanente. L'existence du spasme artériel sous l’influence de la moindre

(1) II. Huchard, La tension artérielle dans les maladies (Semaine méd., 1888). Traité des maladies du cœur, lr0 édit., 1881); 2° édit., 1893 ; 3e édit., 1899-1903. — Arm. Siredey et Marthe Francillon, Société médicale des hôpitaux, 1903. — Démarque, La tension artérielle dans le goitre exophtalmique. Thèse de Paris, 1905.

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émotion est démontrée par les expériences de Mosso a 1 aide de son appareil, le pléthysmographe, vase long dont le col est fermé an moyen d’un bouchon traversé par un tube rempli d’eau. Lorsqu'après avoir plongé la main et 1 avant bras dans le vase, on provoque une émotion même légère, on voit immédiatement l’eau descendre dans le tube, ce qui ne peut s'expliquer que par la diminution de l'irrigation sanguine due au spasme artériel. Eh bien, supposez des émotions prolongées ou subintrantes, et vous assistez alors à un état presque permanent de spasme vasculaire et d'hypertension artérielle. C’est ainsi que liait le goitre exophtalmique, la maladie émotionnelle par excellence, et caractérisée par l’élévation de la pression vasculaire, contrairement à l'opinion généralement admise. »

Chez notre malade, nous avons mesuré approximativement le degré d’hypotension artérielle à l’aide du sphygmomètre de llill et Barnard ou encore d’Amblard et d’André Lagrange, appareils préférables à celui de Potain qui donne des résultats inexacts. Nous avons aussi constaté et presque mesuré l’état de la tension artérielle par notre signe de Y instabilité du pouls : 120 pulsations dans la station verticale, 90 pulsations dans le décubitus horizontal. Cette constatation a paru singulière au premier abord, puisque nous avions observé les caractères des systoles cardiaques brusques et soudaines et des battements carotidiens très accuses en désaccord avec la faiblesse relative du pouls radial. Or, c’est là un symptôme <pii ne doit pas nous tromper, et Stokes l’avait bien remarqué. « En comparant, dit-il, les battements des carotides à ceux des artères radiales, on constate des différences remarquables : faibles et petits au poignet, les battements ont au cou une violence extrême ». Ce fait, signalé encore par Graves, a été rappelé en 1863, par Turgis dans sa thèse inaugurale.

Il faut ajouter que chez notre malade le pouls radial présentait un dicrotisme très marqué, nouvel indice d’une hypotension accusée. Par conséquent, le cœur trouvant devant lui moins d'obstacles périphériques par suite du relâchement du frein

EXPOSE CLINIQUE

vasculaire, se contracte plus brusquement, ce qui prouve que la brusquerie de ses systoles n'est pas synonyme de force (1).

Voilà trois symptômes — cardiaques, cervicaux, oculaires — (tachycardie, hypertrophie de la glande thyroïde, plus souvent de son lobe droit avec battements cervicaux et thyroïdiens, exophtalmie) : gros cœur, gros cou, gros yeux. La tachycardie est presque toujours permanente, mais souvent traversée par de fréquents accès de tachycardie paroxystique. D’après quelques auteurs, la fréquence du pouls serait plus grande le matin que le soir. Le cœur est plutôt gros par dilatation que par hypertrophie, et il présente d'autres symptômes importants : des crises de pseudo-angine de poitrine et non de sténocardie coronarienne absolument exceptionnelle; des souffles anorganiques extracardiaques pouvant être constatés dans toutes les régions du cœur, et aussi des souffles d'insuffisance fonctionnelle des valvules mitrale et surtout tricuspide; les battements des artères du cou et de la thyroïde pouvant encore être constatés à l’épigastre, au foie, à l'aorte abdominale; parfois un gonflement des jugulaires avec pouls veineux faux ou vrai par suite de l'insuffisance Iriouspidienne. Les souffles si divers, si nombreux que l'on entend dans la région du cœur et aux vaisseaux du cou ont des origines différentes, et la clinique doit les distinguer. Rarement ce sont des souffles extracardiaques ou cardio-pulmonaires, plus souvent il s'agit de bruits dus à l’insuffisance fonctionnelle de la mitrale et surtout de la tricuspide; peut-être ces bruits se passent-ils parfois dans les artères coronaires dilatées, ce qui explique leur diffusion. Je partage donc, contre l'opinion trop exclusive de Potain (pii n'a vu partout que des souffles cardio-pulmonaires et (pii en a singulièrement abusé, l’avis de Durozicz, cl je

(1) Dans trois cas signalés par Peteb ( France médicale, 1892), W. Pasteur et Haviland Hall, la bradycardie a été observée, mais seulement alors que le myxœtlème avait succédé à la maladie de Parry-Graves et à l’atrophie du corps thyroïde, surtout dans la seconde observation [The Lancet, 1898).

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répète avec lui : « On a eu tort pour les bruits chloro-anémiqucs de sacrifier les artères et les cavités gauches au profit des veines et des cavités droites; le sang artériel est chlorotique comme le sang veineux (1) ».