CARACTÈRES CLINIQUES DE LA STÉNOSE CONGÉNITALE. !J

Donc, le rétrécissement mitral est la maladie valvulaire <|iii offre la variabilité la plus grande dans les signes d' auscultation, puisque ceux-ci peuvent être réduits chez le même malade, au seul dédoublement du second bruit à la base, cl qu'ils peuvent présenter à un autre moment tous les autres signes réunis au nombre de quatre.

Cette grande variabilité dans les signes d'auscultation est pour quelques auteurs l'un des arguments en faveur d'un certain rétrécissement mitral spasmodique admis autrefois par Peter, qui avec sa grande imagination disait : « Les chlorotiques font des rétrécissements par spasme, comme elles font des insullisanecs par atonie ». Eh bien, les chlorotiques, pas plus que les nerveux, ne font ni les uns, ni les autres. Je n'ai jamais observé d'une façon indiscutable jusqu’à ce jour un rétrécissement mitral spasmodique, admis théoriquement par Peter, Cuffer et leurs élèves.

Dans l'insuffisance aortique, il y a une sorte de faux rétrécissement mitral dû à l'existence d’un souille présystolique (souffle de Elint) du tout simplement, dans certains cas, a la mise en vibration de la grande valve mitrale sous l'influence de fondée rétrograde aortique. Quoi qu’on ait dit, le diagnostic est facile à établir; car, ce souffle que j’ai souvent entendu, avant même qu'on lui donnât le nom de souffle de Flint, est toujours un peu séparé du premier bruit, puisqu’il résulte de la prolongation du souffle diastolique de l'insuffisance aortique, il n’est pas constant, et d’autre part, l'absence de la dyspnée prouve que la sténose mitrale ne complique pas la maladie de Vieussens-Corrigan.

Le dédoublement du second bruit a été l'origine de quelques erreurs. Potain a décrit un dédoublement physiologique qui ne se produirait qu'à certaines révolutions cardiaques et se montrerait à la fin de l’expiration et au commencement de l'inspiration, variant dans les cas où l’entrée libre de 1 air dans les voies aériennes est entravée par un obstacle quelconque. Alors, ce n'est plus un dédoublement « physiologique », et en supposant qu'il puisse survenir à l’état normal, je suis en

LES RÉTRÉCISSEMENTS MITRAUX.

mesure d'affirmer qu'il est extrêmement rare, si même il exisle réellement. Donc, à ce point de vue, pas d hésitation possible. Un dédoublement du second bruit à la base , constant ou persistant pendant un certain laps de temps pour se reproduire avec les memes caractères de persistance de temps à autre , est un signe important et presque pathognomonique de rétrécissement mitral. Ce dédoublement, dont le rythme représente un dactyle el dont le bruit rappelle avec le premier bruit du cœur le cri de la caille, a son maximum a la base, plus rarement à la partie moyenne du cœur, ce qui avait fait admettre à tort par (i. Sée son siège possible à la pointe.

A l'état normal, les deux valvules sigmoïdes de l'aorte de l’artère pulmonaire s’abaissent en même temps pour produire le second bruit. A l'état pathologique, — et cela survient surtout dans le rétrécissement mitral par suite de la grande différence des tensions dans la grande et dans la pelile circulation, — les deux valvules s'abaissent l'une après l'autre, d’où un double bruit, d'où le dédoublement du second bruit, qui est en réalité dissocié. On a longtemps discouru pour savoir si ce sont les valvules pulmonaires ou les valvules aortiques qui se ferment alors les premières. Quoique ce fait n’ait pas une grande importance clinique, il est généralement admis que ce sont les secondes [précession aortique). Potain a été plus loin, cl il a voulu, d’après les caractères du second bruit à la hase, déterminer presque mathémat iquement trois périodes plus ou moins avancées de la maladie : à la première période, la précession est aortique; à la dernière, elle est pulmonaire, et dans une période intermédiaire, il y a disparition du dédoublement avec simple retentissement diastolique au niveau de l’artère pulmonaire. En théorie, tout cela paraît juste, mais on ne nous dit pas comment l'oreille, même la plus exercée, peut distinguer nettement le dédoublement à précession aortique ou à précession pulmonaire. On ne le dit pas, parce que la chose est extrêmement difficile, et j'avoue en toute humilité que je n’ai pu que très rarement constater l'abaissement anticipé des valvules aortiques sur celui des valvules pulmonaires,