CARACTÈRES CLINIQUES DE LA STÉNOSE CONGÉNITALE

pour une malade de cet âge, d’avoir une hémiplégie. La s\phi lis el l'hystérie étant éliminées, j’examinai le cœur, et je trouvai les signes stéthoscopiques du rétrécissement mitral qui avaient d’abord passé inaperçus pendant de longs mois, parce qu’ils étaient réduits au seul dédoublement du second bruit.

Autre exemple : Il y a quelques années, an cours d’une consultation où j’avais été appelé, un médecin me parla occasionnellement d’une de scs clientes dont le cas l'embarrassait. C’était une femme âgée de vingt-quatre ans, qui présentait depuis longtemps une hémiplégie avec contracture et avec un état dyspnéique « absolument inexplicable ». II n’y avait pas d'hystérie, pas de syphilis, et sans même la voir, je conclus à l’existence très probable d'un rétrécissement mitral qui fut immédiatement continué.

Donc, si vous êtes appelés auprès d'une malade jeune , présentant de l'hémiplégie accompagnée ou non de contracture, recherchez la syphilis, recherchez l'hystérie, mais n'oubliez jamais d’ausculter le cœur, même si la malade parait n’avoir jamais rien présenté d’anormal de ce coté, car c'est là souvent que vous trouverez la cause de l’embolie cérébrale qui a déterminé l'hémiplégie.

e. — Les embolies se font aussi dans le territoire de la petite •circulation, et c’est pour cela (pie la maladie est hémoploï sanie. Lorsque les malades sont pâles, anémiés et chétifs, comme cela se voit assez souvent dans le rétrécissement mitral pur, on a une tendance à chercher, même parfois à admettre, une tuberculose qui n'existe pas. Que de fois même cette erreur de diagnostic a été commise, et combien sont nombreux les cas de pseudo-tuberculose, de pseudo-chlorose chez les malades atteints de rétrécissement mitral!

d. — Le rétrécissement mitral est une maladie pal pilante. Elle ne l'est, pas toujours d’une façon directe, mais souvent par action réflexe (troubles gastriques ou intestin aux)

LES RÉTRÉCISSEMENTS MITRAUX.

III . — Caractères cliniques de la sténose mitrale des artérioscléreux.

Jusqu’en 181H, on connaissait deux rétrécissements mitraux : le rétrécissement mitral infantile ou juvénile, d'origine très probablement congénitale dont les symptômes, purement fonctionnels d’abord, apparaissent dès 1 enfance ou dans l'adolescence ; le rétrécissement mitral de 1 adulte ou meme de l’enfance auquel peut se joindre un certain degré d’insuffisance, étant d’origine rhumatismale. Comment se fait-il qu’on n’ait pas encore décrit le rétrécissement mitral sénile (et il faut entendre par « sénile » tout ce qui se rapporte à l'àge des artères)?

C'est parce que, chez les artérioscléreux, la sténose mitrale affecte une forme latente au double point de vue des signes ph ysiques et de l'anatomie pathologique. Seuls, les troubles fonctionnels prennent une grande intensité (1).

Tout d’abord, deux éventualités peuvent se présenter.

D’une part, il s'agit d’un rétrécissement mitral qui, par les progrès de l'àge ou de la sénilité artérielle, se complique d’artériosclérose cardio-rénale. Les faits de ce genre sont assez rares pour des raisons faciles à comprendre, et je ne les ai observés que quatre fois. D'autre part, il s’agit d'un rétrécissement mitral créé d'emblée par la sclérose artérielle. Ces cas sont plus fréquents qu'on le croit, ils échappent d'ordinaire à l'observation parce (pie la maladie reste presque latente pendant tout le temps de son évolution.

a. — Pourquoi est-elle latente au point de vue anatomique, et pourquoi sur la table de l'amphithéâtre la méconnaît-on si souvent ?

Plusieurs raisons doivent être invoquées. Ce rétrécissement n'est presque jamais très accentué, excepté d'une façon acci-

( 1 ) H- IIucH.uui, Congrès de médecine interne de Lyon, 1894.

LA STÉNOSE MITRALE DES ARTÉRIOSCLÉIUIUX.

dentelle, lorsque la lésion esl compliquée d'alliérome et (|ue l'orifice est considérablement rétréci par une plaque calcaire, comme dans un cas de Corvisart. C'est surtout la grande valve qui est atteinte, cc qui permet de comprendre l’association possible et réelle de ce rétrécissement mitral avec le rétrécissement sous-aortique. L'orifice ne présented’ordinaire l'aspect, ni d'un entonnoir, ni d’une boutonnière; il affecte parfois la forme d’un croissant, plus souvent celle d’un sablier, parce que la lésion n’est pas franchement marginale et qu'elle intéresse plutôt irrégulièrement la partie moyenne du voile membraneux. Une autre raison pour laquelle ce rétrécissement n'est jamais très serré, c’est parce que le ventricule gauche est non seulement hypertrophié, mais dilaté, et que cette dilatation entraîne l'élargissement relatif de l’orifice. Cela, je puis l’affirmer, quoique certains auteurs n'admettent pas volontiers les insuffisances fonctionnelles des valvules.

b. — Pourquoi cette maladie est-elle latente par ses symptômes physiques? L'explication est simple.

Dans le rétrécissement mitral, il y a hypertension dans la. circulation pulmonaire, d'où retentissement diastolique à gauche du sternum. Dans la sclérose cardio-artérielle, il y a hypertension dans tout le système aortique, d’où relent issement diastolique à droite du sternum. Ces deux bruits relentissants se confondent alors, on ne peut plus les séparer par l'intensité, à peine par le timbre. Voilà donc un premier symptôme qui échappe : le retentissement du second bruit pulmonaire, si fréquent dans le rétrécissement mitral pur.

Le rétrécissement mitral est, de toutes les cardiopathies valvulaires, celle dans laquelle on observe le plus de variabilités d’auscultation. Aujourd'hui, vous constatez ce que l’on a coutume d’appeler le « rythme mitral » au complet: claquement d’ouverture, souffle diastolique, roulement présystolique de la pointe, dédoublement du second bruit à la base. Demain, le dédoublement disparait, ou c’est le plus souvent le souffle diastolique, plus rarement le roulement présystolique, et par-

LES RÉTRÉCISSEMENTS MITRAUX.

fois la maladie ne se manifeste que par un seul signe physique : le dédoublement du second bruit.

Or, ces variations sont le plus ordinairement subordonnées à l'état île ralentissement relatif ou d'accélération des battements du cœur. Le bruit diastolique suppose une diastole assez longue, un certain ralentissement cardiaque. Si ce souffle eviste rarement dans le rétrécissement des artérioscléreux et des mitraux atteints en même temps de sclérose cardio-rénale, c'est parce que cetle dernière affection se traduit par la tachycardie qui, en abrégeant la diastole, tend à atténuer son souffle.

Le roulement présystolique se confond souvent avec le bruit de galop de la néphrite interstitielle, surtout lorsque ce bruit n'est pas médio-diastolique et qu'il se rapproche beaucoup de la systole. Donc, ce roulement peut être, en quelque sorte, masqué par lui.

Quant au dédoublement de la base qui résulte de la grande différence entre les tensions aortique et pulmonaire, il doit presque toujours faire défaut, puisque dans le rétrécissement des artérioscléreux, ces deux tensions tendent à s'égaliser par exagération de l’une et de l'autre.

Tout cela n'est pas une simple vue de l'esprit et se trouve confirmé par l'observation clinique. Car, si par une médication appropriée, par le repos, le lait, et surtout par la digitale, on parvient à ralentir le cœur, on arrive souvent à faire apparaître d'une façon transitoire les signes physiques du rétrécissement mitral d’origine a rtêrio scléreuse. Mais, tandis que dans la sténose mitrale de nature congénitale ou rhumatismale, le dédoublement du second bruit est un signe très fréquent à ce point qu'il peut constituer à lui seul la symptomatologie d'auscultation, il est au contraire exceptionnel dans la maladie qui nous occupe, et cela pour la raison que nous avons indiquée.

Cette maladie hybride est faite de contrastes.

Le rétrécissement mitral pur atrophie ou rétracte le ventri-

LA STÉNOSE MIT HALE DES ARTÉRIOSCLÉHEUX .

cille gauche; l'artériosclérose l'hypertrophie. Le rétrécissement mitral aboutit à la dilatation et à l'hy persarcose du ventricule droit ; l'artériosclérose est sans action sur lui, au moins dans la période de début. Le pouls de la première maladie est petit et dépressible; celui de la seconde est serré, concentré, cordé, comme disaient les anciens. Ici, la tension artérielle est à son minimum ; là, elle est exagérée. Chez les premiers malades, l’hypertension vasculaire a son siège dans le réseau de la petite circulation ; chez les seconds, dans celui de la grande. Dans le rétrécissement mitral, le cœur est un « appareil réglé pour un petit travail » : dans la sclérose artérielle, le cœur a un gros travail à effectuer. Retrait de l'aorte dans la première maladie : dilatation de l'aorte dans l’autre. Souvent, terminaison par la cachexie veineuse dans celle-là; terminaison par la cachexie artérielle dans celle-ci.

Les deux affections paraissent s’exclure, elles semblent jouer le rôle d'antagonistes; mais, il ne faut pas croire que des effets contraires puissent toujours aboutir en clinique à des résultats compensateurs. Loin de là, ces deux maladies s’associent pour s'aggraver, non pour s'atténuer. Hypertension artérielle d’un côté, hypertension pulmonaire d’un autre, dilatation et hypertrophie du cœur gauche, dilatation et hypertrophie du cœur droit, d’où la forme globuleuse de l’organe ; telles sont les conséquences de cette association morbide, conséquences qui ont une grande importance au point de vue clinique et thérapeutique.

L'atténuation des signes physiques est loin de commander celle des signes fonctionnels. Au contraire, ceux-ci prennent, dans le rétrécissement mitral des artérioscléreux, une intensité parfois extrême.

a' . — Par lui-même, le rétrécissement mitral pur est une maladie dyspnéisante, et la dyspnée est d’origine mécanique, puisqu'elle résulte en grande partie de la stase sanguine dans le poumon et qu’elle réalise en quelque sorte une ligature incomplète des veines pulmonaires. Par elle-même, la sclérose

LES RÉTRÉCISSEMENTS MITRAUX.

cardio-rénale est également une maladie très dyspnéisante, et la dyspnée est d’origine toxique, puisqu'elle est la conséquence d’un défaut de perméabilité rénale. Dans la maladie (pie nous étudions, ces deux dyspnées — l une de nature mécanique, l’autre toxi-alimentaire — s’ajoutent, s'aggravent, et jettent le malade dans une anxiété respiratoire profonde.

b'. — Stokes a fait la remarque judicieuse que certains rétrécissements mitraux s'accompagnent presque toujours d’un état très accusé A' arythmie cardiaque. Il n'en a pas donné la raison. Or, ces cas se rencontrent surtout dans le rétrécissement mitral des artérioscléreux, en raison de la dégénérescence fréquente du myocarde consécutive à l'altération des coronaires. Quand je vois un rétrécissement mitral avec une arythmie persistante, je cherche toujours l’artériosclérose. Mais il ne faudrait pas méconnaître pour cela les arythmies d’origine nerveuse ou réflexe qui peuvent survenir dans la sténose mitrale pure. Tout ce que l'on peut dire, c'est que dans ce dernier cas elles sont plus rares et moins constantes.

c' . — Certains de ces mitraux artérioscléreux peuvent mourir subitement par angine de poitrine dont l'explication n'est plus à donner. Dans le rétrécissement mitral, congénital ou rhumatismal, la mort subite ou très rapide peut survenir, mais par un autre mécanisme : par l'obstruction complète de l’orifice auriculo-ventrieulaire au moyen d'un caillot. Ici, mort subite par syncope; là, mort rapide par asphyxie.

d' • — Le rétrécissement mitral est la cardiopathie des embolies; la sclérose artérielle esl la maladie des thromboses et des hémorragies cérébrales. Il en résulte que dans le rétrécissement mitral des artérioscléreux, on peut invoquer les deux causes (embolie ou hémorragie) pour expliquer une attaque hémiplégique, ce qui n'est pas fait pour faciliter toujours le diagnostic.

c' • — Willis etGendrin auraient observé parfois dans le rétrécissement mitral une véritable polyurie que Ton a expliquée par une « irritation congestive des reins ». Cette interprétation n’est pas soutenable. La polyurie ne pourrait se mon-