II. — Observation

Dans notre observation dont voici l’histoire, les lésions prédominaient au niveau du ventricule droit.

J. M..., âgé de cinquante-trois ans, entre à l’hôpital Necker le 18 mai 1906, se plaignant de dyspnée dont l’apparition remonte à environ deux semaines. Les accès de suffocation surviennent ûu moindre effort, si bien (pie le malade ne peut entreprendre aucun travail et qu'il a du s’aliter depuis quelques jours. Pendant tout l’hiver, il a été atteint d'une toux quinteuse avec expectoration séreuse; mais, depuis l’apparition de la dyspnée, les crises de toux se font plus fréquentes et un œdème blanc et mou envahit les membres inférieurs, le scrotum et la paroi abdominale. Le premier accident de syphilis primaire datait de quinze ans. Le malade n’a pas été soigné et n’a d’ailleurs présenté aucune éruption qui ait attiré l’attention. Comme vestige de la syphilis, il reste à l’époque actuelle des petites adénopathies cervicales cl inguinales. Notre sujet a souffert de bronchites fréquentes, mais à aucune période on

(I) Tatusescu, Rev. Stiintelo}' medicale, 190G. — Schmorl, Nat. u. Heilk. z. Dresden, 190G.

II uchard. — Consultations médicales, t. II.

SYPHILIS GOMMEUSE DU CŒUR

ne relève l'apparition d’œdème ni même d une dyspnée comparable à la dyspnée actuelle.

A l’examen, l'attention est attirée vers l'appareil respiratoire : tachypnée avec dyspnée, extrémités et lèvres cyanosées, voussure bilatérale du thorax avec submatité de la base droite remontant jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de la pointe de l'omoplate. A ce niveau, les vibrations sont abolies et l'auscultation montre une diminution du murmure respiratoire sans souille et sans égophonie; dans tout le reste de la poitrine s’entendent des râles de bronchite disséminée. L’expectoration est légèrement spumeuse et séro-purulente. — Au cœur, battements réguliers sans modifications du timbre, sans bruits anormaux; pouls petit et accéléré à 120. Les urines chargées en couleur contiennent(),5Ü d albumine par litre. Le diagnostic fut : néphrite interstitielle avec pleurésie droite, asystolie, congestion et bronchite bilatérale. Quatre jours après, la dyspnée s’est accrue avec cyanose progressive, les œdèmes ont augmenté et la mort survint dans l’asphyxie, sans qu’aucun traitement ait pu enrayer la marche de cette dyspnée foudroyante.

L’autopsie confirma l’existenced’une pleurésie droite d’abondance moyenne sans atélectasie pulmonaire, mais coexistant avec un œdème séreux du poumon droit, œdème que l’on retrouve aussi à la section du poumon gauche. Pas trace de tubercule même crétacé au sommet, pas de sclérose pulmonaire, ni de dilatation bronchique. — L'ouverture de l’abdomen fait écouler 3 litres de liquide séreux. Le foie (2820 grammes), dur, déborde le rebord costal et présente les caractères d'un foie muscade avec légère sclérose périhépatique. La rate pèse -ioO grammes et porte les traces d'une ancienne périsplénite. Au niveau des reins, on retrouve une congestion marquée avec légère diminution de la substance corticale. Pas de kyste, pas de noyaux caséeux. Les capsules surrénales ne présentent aucune lésion macroscopique.

A l’ouverture du péricarde, il s’écoule environ 200 grammes

OBSERVATION

d'un liquide séro-fibrineux. Les deux feuillets sont unis par des adhérences molles et récentes (pic forment des fausses membranes rougeâtres se détachant avec une certaine difficulté de la séreuse. Extérieurement, le cœur parait surtout dilaté et cette dilatation prédomine sur le ventricule droit. C'est d'ailleurs uniquement au niveau de cette cavité ventriculaire que siègent les lésions. Remplie de caillots fibrineux, dont certains se détachent difficilement, la cavité ventriculaire paraît dilatée. L’endocarde, particulièrement au-dessous des piliers postérieurs de la valve tricuspide, montre une coloration gris jaunâtre, tranchant nettement sur les autres régions. La section de l'endocarde à ce niveau fait voir que le dépôt jaunâtre est essentiellement formé par l'endocarde lui-mème, le myocarde au-dessus de cette lésion présentant un aspect fibreux légèrement tacheté de gris. Au niveau du pli arqué, à la base de finfundibulum de l'artère pulmonaire, on aperçoit de même deux taches jaunes. Leur section met à découvert la coupe d'un noyau arrondi, le plus inférieur de la grosseur d’un noyau de cerise, le plus élevé de la grosseur d’un petit pois. La substance jaunâtre de ees noyaux n'est pas ramollie, mais d'une consistance élastique et, autour de ces nodules, le myocarde parait scléreux, résistant à la section. Outre ees lésions, aucune altération valvulaire, à peine un bourgeon rosé d'endocardite récente sur la valve interne de la tricuspide. Au niveau du ventricule gauche et des oreillettes, l’endocarde et le myocarde semblent normaux et en aucun endroit la section ne fait découvrir de gommes inlramyocardiques. Pas d’athérome aortique.

L'examen histologique nous a permis d’affirmer la nature de ces noyaux gommeux du myocarde et de l’épaississement jaunâtre de l’endocarde au-dessous de la tricuspide. Il existe deux noyaux sous-endocardiques dont l'un, le plus gros, siège en plein tissu musculaire à un demi-millimètre sous l’endocarde avec endo et péri-artérite des artérioles, dégénérescence granuleuse des fibres musculaires; l’autre avec des lésions semblables. Beaucoup d’artérioles ont une lumière

SYPHILIS GOMMEUSE DU CŒUR

complètement obturée, et de certaines il ne reste qu’un tourbillon de tissu fibreux. Par endroits, entre les artérioles et le tissu musculaire, on retrouve une zone de tissu cellulaire lâche. Dans les zones les plus scléreuses, se voient de petites gommes présentant, comme les gommes sous-endocardiques, une zone de dilatation capillaire et de prolifération embryonnaire. D’autres fois, la gomme est restée a sa première période, formée d'amas arrondis, de cel lu les embrj onnaires où se voient quelques maslzelles d’Ehrlicb à noyaux bi lobés groupés autour d'un capillaire à parois épaissies. Des coupes colorées par l'imprégnation à l’argent, par le Giemsa ne montrent en aucun endroit de tréponème pâle.

De myocarde du ventricule gauche, loin de présenter les formations gommeuses du ventricule droit, ne possède que des altérations de myocardite interstitielle avec prédominance périartérielle; nulle part, on ne découvre le groupement embryonnaire à centre capillaire.

Des coupes des reins et du foie ont montré, en plus d'une stase sanguine très prononcée, des vaisseaux artériels particulièrement sclérosés, mais aucun d'eux ne présente d’endartérite aussi accusée qu’au niveau du cœur.

De diagnostic histologique de ces lésions cardiaques ne parait guère discutable. D'intensité des lésions artérielles, le groupement périvasculaire de la réaction embryonnaire, la localisation en plaques de l’endocardite, l'absence de cellules géantes, enfin les caractères nettement circonscrits des tumeurs sont autant de raisons qui plaident en faveur de la syphilis. Seul, le tubercule du cœur doit être distingué de la gomme; mais les tubercules s’accompagnent de cellules géantes ou même de bacilles, ils apparaissent le plus souvent comme secondaires à une autre lésion viscérale de la tuberculose, de préférence pulmonaire ; enfin le centre du groupement cellulaire des tubercules est bien plus souvent occupé par une cellule géante (pie par un capillaire à paroi épaissie.

L’étude de ces diverses observations permet de donner,

ÉTIOLOGIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 40:1

tant au point do vue anatomique et étiologique que clinique, un aperçu général de ce qu’est actuellement la syphilis gommeuse du cœur.