III. — Hypertension portale

11 va dans la ca'ilé abdominale une circulation veineuse abondante sur laquelle il faut agir de bonne heure, parce • pie là, une stase sanguine, favorisée d’ailleurs par des conditions anatomiques et physiologiques très défavorables, peut avoir des conséquences d'autant plus graves qu elle reste longtemps latente ou méconnue. La maladie commence

TROIS HYPERTENSIONS.

par le système veineux et surtout par le système veineux intra-abdominal, ec grand égout collecteur de l'organisme. Pendant des mois et des années, il y a stase énorme et permanente dans les veines mésaraïques dont la dilatation progressive amoindrit la contractilité, et c’est ainsi que la « pléthore abdominale » des anciens, de Stahl en particulier, mérite d'être réhabilitée, si l'on s'inspire des recherches plus récentes, parmi lesquelles il convient de citer celles de Ludwig (de Leipzig) et de llcger (de Bruxelles), qui ont appelé l'attention sur la fonction antitoxique du foie, en constatant d’abord la disparition de la nicotine dans cet organe (1).

I.es veines mésaraïques et la veine porte charrient lentement les toxines dont elles sont encombrées ; vena porlajwria malor wm ); le foie, insuffisant à la tâche, se conges’ tionne (foie gastro-intestinal, non cardiaque), et neutralisant incomplètement les poisons venus du tube digestif, il les laisse pénétrer dans le cœur droit, dans les poumons qu'ils irritent, congestionnent et enflamment. C’est ainsi que l'on voit de ces malades à circulation portale retardante, congestifs pour la plupart, regardés souvent comme arthritiques, chez lesquels l'hyperémie passive avec stase veineuse se traduit par tous les signes de la pléthore abdominale : par un gros foie et par des troubles gastro-intestinaux, conséquence de l'état congestif de la muqueuse digestive; par des bronchites et congestions pulmonaires à répétition et devenant ensuite presque inamovibles ; par un cœur prompt à la dilatation avec contractions molles et insuffisantes : par un faciès rouge et tous les symptômes de congestion encéphalique; par un rein torpide avec urines rares, sédimenteuses et chargées d u rates; par les (luxions hémorroïdaires, souvent par l'abondance du tissu adipeux. Telle est Y hypertension portale

(1) IIki.kh. Expériences sur la circulation du sang dans les organes isolés. Thèse de Bruxelles, 1873. Congrès périodique international des sciences médicales, Bruxelles, 1875. Journal de médecine , de chirurgie et de pharmacologie de l!ru.celles, 1877. Associai ion britannique pour l'avancement des sciences, 181)4.

HYPERTENSION PORTAI. E.

avec ses conséquences, les maladies par ralentissement de la milrilion, commençant toujours par le ralentissement de la eireulal ion veineuse.

Pin Misses piiYSioLooiniiKS. — I. 'hypertension el la stase por- I aies ont été réalisées d’uni* façon rapide par diverses expériences qui onl démontré la production de trois ordres de symptômes — anémiques, hypotenseurs, toxiques — d’où dérivent tous les autres.

Naguère, Bocrhaave avait eu l’idée de pratiquer la ligature de la veine porte sur un animal, el il avait naturellement vu une colorai ion violacée se produire dans tous les organes d'où celte veine lire son origine. Claude Bernard a\ ail judicieusement fait remarquer qu'après cette ligature expérimentale, « tout le sang s'accumule dans l'intestin où les artères l'apportent sans cesse, sans qu'il soit emporté ensuite. Le cerveau et les organes deviennent alors exsangues ». En 1873, Tappcincr lie la veine porte, puis Picard (de Lyon) en 1880, et ils constatent, comme Ludwig et Th i r \ l'avaient déjà remarqué, une diminution considérable de la tension artérielle, une accélération très marquée des contractions cardiaques qui s'affaiblissent rapidemeht, comme s'il s'agissait d'une hémorragie abondante, et c'est bien ainsi que les choses se passent. Comme si elle n'était plus, une masse considérable de sang se trouve immobilisée dans la portion sous-diaphragmatique du corps, et alors les centres nerveux et lecteur se trouvent dans les conditions où on aurait placé ces appareils, si ce sang immobilisé avait été soustrait à l'organisme par une grosse hémorragie.

Les symptômes d ntiéttiie, ceux A' hypotension nrtrricf/r sont bien démontrés par les rai I s expérimentaux et cliniques. Nous allons voir apparaître les accidents toxiques avec la célèbre expérience de Eck (en 1877) renouvelée par Halnl, Masscin, Nencki et PàvloxV, cl qui réalise la suppression fonctionnelle du foie. Elle consiste dans l’abouchement de la veine cave inférieure avec la veine porte; après ligature Hi'chaiu». — Consultations médicales, t. II. 28

TROIS HYPERTENSIONS.

préalable de celle-ci. Les animaux meurent alors en vingtquatre ou quarante-huit heures au milieu d’accidents toxiques les plus rapides et les plus graves lorsqu'ils ont été nourris avec de la viande, tandis que ceux qui oui été alimentés avec du lait, c’est-à-dire avec une alimentation beaucoup moins riche en toxines alimentaires vaso-constrictives, ont une survie beaucoup plus longue. Ce fait est important pour la thérapeutique de l’hypertension et de la stase portales.

Conséquences cliniques. — Les résultats de ces expériences sont réalisés en grande partie en clinique, dans la pyléphlébite, dans toutes les obstructions ou compressions de la reine porte , à la dernière phase de la cirrhose atrophique où l’on observe souvent une chute considérable de la tension artérielle avec tachycardie, dans les affections du cœur arrivées à la décompensation, à la période du foie cardiaque avec stase des veines intra-abdominales. Les accidents cardio-vasculaires sont tellement prédominants qu’on peut croire alors, au cours d'une cirrhose atrophique, comme dans un cas de Clmquet et Rigal, à une complication cardiaque, à une myocardite intercurrente, alors que les accidents (hypotension artérielle considérable tachycardie, battements du cœur tumultueux et faibles avec pulsations avortées, etc.) étaient imputables à la thrombose d'une des veines mésaraïques, constatée à l'autopsie (1).

D’autre part, nous comprenons pourquoi certaines scléroses artérielles avec hypotension tirent leur origine de cette stase portale lorsqu’elle se prolonge, au lieu de survenir rapidement, comme dans les premières expériences, ou comme pour les faits cliniques d'obstruction subite el totale de la veine porte. Alors, la stase chronique dans les veines intra-abdominales aboutit lentement, mais sûrement à l'insuffisance hépatique, et par suite de la diffusion dans l’organisme de toxines incom-

(1) Ghüquet et Rigai., Société anatomique, 1878.

HYPERTENSION PORTA LE.

ploiement arretées ou neutralisées par le loie insuffisant, la maladie scléreuse esl constituée.

I. hypertension portale s’observe assez fréquemment à l'époque de la ménopause (‘liez la femme, d'où l’artériosclérose hypotensive, d'où certains accidents cardiaques, tels • pie la tachycardie dont la pathogénie cl les indications thérapeutiques ont été souvent mal comprises.

Autrefois, Deehamhre et Vulpian avaient remarqué la production fréquente de l'adipose à la suite des saignées répétées et abondantes auxquelles on soumettait les sujets à l'époque de Broussais, comme on a remarqué aussi le développement du tissu adipeux chez les femmes atteintes de fortes cl nombreuses métrorragies I). Or, nous avons dit que la stase por- I ale équivalait à une hémorragie, et c'est ainsi que se produisent certaines a di poses de la ménopauseetchez des hommes à la cinquantaine, gros mangeurs, goutteux ou uricémiques, de sorte que l’obésité doit être alors combattue dans sa cause prochaine : la stase et l’hypertension portâtes.

Di in c.tioxs tiikrapkitiques. — Pour les combattre, il y a deux moyens principaux : Y ali mental ion et le massage abdominal .

L’alimentation doit être surtout lacto- végétarienne, ce qui se comprend d'après l'expérience même de EcU, puisque la quantité de toxines est augmentée ou accumulée par suite de la stase portale, et (pie la puissance antitoxique du loie est amoindrie ou insuffisante en raison de la surabondance et de l’accumulation des toxines d’origine gastro-intestinale.

Quant au massage abdominal dont les excellents effets ont l' té étudiés parCautru et par nous, il a une réelle importance (2). Il abaisse cl régularise la tension artérielle, ce (pii en lait un

(1) Dkchamdue et Vulpian, Gazelle hebdomadaire , 1 SOC.

(2) F. Cautku, Thèse de Paris. 1894. Conf/rès de < aen, de Lyon, ISO». Action physiologique du massage de l'abdomen (Journal île* praticiens, 1897. Action diurétique du massage abdominal dans les affections du cœur (Académie de médecine, 1898). — H. 1 1 uciiAni». Academie de médecine, 1898. — I.-B. Stiïdzinski (de Kiexv), Zur Frage der Bauehmassage bei Hcrzkrankheiten (Cenlralblatt far innere Medizin . 1909).

mois HYPERTENSIONS.

moyen thérapeutique d'une valeur incontestable. I! semble agir sur la diurèse par le même mécanisme que la digitale, puisque l'augmentation des urines coïncide, par l'emploi de ces deux moyens, avec la vaso-dilatation et la diminution de la tension artérielle succédant promptement à un étal de vaso-constriclionet d'hypertension artérielle; il agit non seulement sur la quantité des urines, mais sur leur composition chimique, ce qui est comme la signature de la désintoxication de l'organisme. C'est ainsi (pie l'on peut parfois noter, après plusieurs massages abdominaux, l'augmentation de l'acide pbospborique, des chlorures et de l'urée, avec la diminution consécutive d(i l'acide urique. On peut se demander alors si « des produits de déchets, véritables poisons dans un organisme en souffrance ci dont les énionctoires sont plus ou moins encombrés, si ces produits tels que là créatine, la créatinine, etc., ne sont pas capables d’élever la tension artérielle. Si oui, comme ces produits dé désassimilation des matières azotées s’oxydent mieux sous l’inlluence du massage, ainsi que le montrent les examens des urines, leur transformation en urée aurait pour résultat de diminuer la vaso-constriction due aux poisons I) ».

C’est Ce qui bxpliqtié pourquoi ce massage est souvent un agent de renforcement pour l’action des médicaments. Ainsi, des expériences entreprises dans mon service ont démontré le fait suivant ; Chez un malade atteint de stase porlale, les urines ne dépassent pas le Chiffre de 400 à 500 grammes par jour, malgré l'adminislralion de la tbéobrominé Ou de la digitale; mais elles montent rapidement à 1500, 2 000 et 5000 grammes par la combinaison de deux agents thérapeutiques : digitale ou théobfumine, et massage abdominal.