I. — Exposé clinique

Une lemme de cinquante-deux ans vient nous trouver à l'hôpital il va quelques mois. Son examen nous révèle une arthritique avérée, ayant souffert de vagues douleurs rhumatismales à plusieurs reprises, puis de quelques crises de coliques néphrétiques il y a une dizaine d’années. Elle se plaint actuellement de d\ spnée el de palpitations qui l'amènent aujourd’hui à la consultation.

Les urines ne sont pas albumineuses, le pouls esta 131» pulsations; il est serré, concentré, cordé. A l'auscultation du cœur, pas de bruit de galop, mais tachycardie très marquée, laquelle est souvent le phénomène précurseur du bruit de galop. En effet, quelques mois après, la malade revenait dans notre service, et l'on constatait à ce moment un galop cardiaque très manifeste. On la soumit au régime lacté, et chaque

ÜKUX HYPERTENSIONS COMBINEES.

jour, malin cl soir, elle prit un cachet de theobromine à 50 centigrammes.

Elle présente alors de l'élévation des sous-clavières, de l'hypertension artérielle, cl elle se plaint de douleurs angineuses. A l’auscultation, retentissement diastolique clangoreux à droite du sternum, signe indéniable de dilatation cylindroïde de l’aorte avec aortite chronique et hypertension.

L'oppression, quoique moins forte, persiste encore. N estce pas là ce que l’on a appelé « asthme cardiaque », ou « asthme aortique » ? Mais je vous demande ce que \ cillent dire ces mots, ce qu ils indiquent au point de vue de la pathogénie et des indications thérapeutiques : rien, absolument rien. Il y a des dyspnées chez les cardiaques, chez les aortiques, et pour les traiter sûrement, il faut en connaître les causes, les modes de production. Or, celte dyspnée évoluant chez une aortique est d'origine rénale; elle est due a un commencement d'insuffisance du rein, quoique cet organe paraisse fonctionner régulièrement, quoique les urines assez abondantes ne renferment encore aucune trace d albumine. Cela est tellement vrai que l’on peut faire disparaître complètement la dyspnée en soumettant la malade au régime lacté absolu. Si, au contraire, elle se nourrit de viande, d'ici peu de jours la dyspnée réapparaîtra forte, intense : la malade se plaindra de ne pouvoir dormir, parce qu'elle ne pourra pas librement respirer (insomnie d'origine dyspnéique que j'ai depu is longtemps étudiée), et nous aurons ainsi engendré une véritable c/ys/m ce expérimentale alimentaire par alimentai ion carnée. Cette dyspnée s’accuse par l'effort, elle est donc paroxystique, présentant parfois des exacerbations nocturnes (1).

J’ai dit que la malade avait présenté de la tachycardie. L'administration de la digitale semblait donc s'imposer pour ralentir le cœur. Mais toutes les tachycardies ne sont pas justiciables de la digitale, par toutes n'ont pas une origine cardiaque. Dans le cas présent, nous avons affaire à une lachy-

(l) A. Gaviiai., L’insomnie d’origine dyspnéique dans les cardiopa lliies artérielles. Thèse dp Paris (service de II. lluehard, 1807).

EXPOSE CUMul i;.

eardie d'oriyine toxique. La digitale no fera il qu'ajouter une intoxication aune au Ire; elle augmentera il la I ach > eardieau lieu de la diminuer. Ici encore, le régime laelé fera dispara il red \ spnée el tachycardie, parce qu'elles ont une commune origine.

Le pouls a des. caractères particuliers : véritable pouls de la néphrosclérose, il est concentré, serré, cordé, petit en apparence. C’est la néphrite interstitielle qui, de toutes les alléchions, produit la plus forte hypertension artérielle , et quoique le poulsdanscettc maladie paraisse faible, la tension artérielle doit être forte, comme nous l'apprend le sphygnmmanomètre, qui marque le chiffre de au lieu de lf> ou 17. Ce pouls diffère nettement du pouls v ihrant et à hautes oscillations de 1 insuffisance aortique; il nous montre encore que, si la lésion est à l'aorte, la maladie est dans tout l'arbre artériel.

L'aortite palustre est plus limitée; la lésion se cantonne sur l'aorte ou elle est disséminée sous forme de plaques, laissant entre elles des intervalles où l'cndarlère est presque normale. .Nous en avons un exemple dans nos salles. Le malade atteint d'aortite palustre n’a jamais présenté de phénomènes dyspnéiques, puisque la lésion aortique constitue ici toute la maladie. Au double point de vue clinique et thérapeutique, il y a donc lieu de faire une distinction entre l'aortite arec ou sans artérite généralisée.

Si nous continuons à interroger notre malade, nous apprenons quelle digère mal son lait, qu elle a été obligée de le cesser momentanément : elle se plaint en outre de violentes palpitations nocturnes. Celte révélation a son importance pour le traitement, et il est utile à ce sujet de rapporter brièvement l'observation d'un autre malade.

.le le \is pour la première fois il y a quatre ans. Agé de cinquante-sept ans, il présentait alors des symptômes cardiaques très nets : palpitations, dyspnée, surtout retentissement diastolique à droite du sternum, ce qui est 1 indice d'une augmentation de la tension sanguine dans le système aortique, ( ne année plus lard, on percevait un double relen-

DEUX HYPERTENSIONS COMBINÉES.

tissemenl, à droite et à gauche du sternum, avec exagération de tonalité des bruits du cœur; le deuxième bruit surtout frappait l'oreille fortement. Cet état cardio-aortique s’accompagnait d une dyspepsie très prononcée.

Je le revis, après quinze jours, et à l’auscultation je trouvai celte fois que le retentissement diastolique était plus fort à gauche du sternum, ce qui est l'indice d’une augmentation de la tension sanguine dans le système de la petite circulation. Mais un de mes anciens internes, qui l’avait examiné un matin, avait trouvé ce retentissement diastolique plus marqué à droite.

Qu’est-ce à dire ?

J'avais examiné le malade après son repas. Mon interne l'avait vu à jeun, alors que l’hypertension aortique, duc à la sclérose artérielle, était prédominante. Après le repas, chez ce dyspeptique, survenaient des troubles digestifs, surtout le soir, caractérisés du côté de l'appareil cardio-pulmonaire par de violentes palpitations, un véritableaffolement du cœur avec intermittences et faux pas, par une sensation d’oppression très intense, par des menaces de syncope, tous accidents créés en grande partie par l 'hypertension pulmonaire. On pouvait croire à l’existence d'une cardiopathie, et cependant il n'y avait aucune trace d’affection valvulaire : pas de souffle orificiel, rien à l'aorte ni à la mitrale, pas de bruit de galop, mais seulement quelques signes d’une artériosclérose disséminée et commençante chez un malade manifestement dyspeptique. .Nous avons voulu nous assurer de l’état de son chimisme stomacal, et l’examen nous a permis de constater une hyperchlorhydrie des plus manifeste.

Que survenait-il chez ce malade artérioscléreux, en meme temps atteint de dyspepsie hyperchlorhydrique ?

Sous 1’inlluence du travail digestif, le cœur avait à lutter doublement contre deux obstacles : le cœur gauche contre l' hypertension et la vaso-conslriction artérielles dues a l'artériosclérose; le cœur droit contre l' hypertension et la vaso-constriction pulmonaires produites incidem-

EXPOSÉ CLINIQUE

nient par les troubles profonds de la digestion stomacale.

Voilà donc un cas ou le cœur avail à lutter incidemment contre deux hy pertensions. Mais, il est une maladie qui aboutit d'une façon permanente à ce résultat : c’est le rétrécissement mitral des arlérioseléreux , que j'ai décrit pour la première fois en 1894 et dont j'ai décrit les caractères cliniques avec ses conséquences thérapeutiques IL Kappelons-les encore, au risque de nous répéter (2 :

Cette maladie hybride est faite de contrastes: Hypertension pulmonaire duc au rétrécissement mitral lui-mème, et davantage encore lorsque cette maladie est compliquée d'un étal dyspeptique, ce qui est assez fréquent; hypertension aorlif/ue par artériosclérose. Dilatation et hypertrophie du cœur droit due a la première hypertension; dilatation et hypertrophie du cœur gauche due à la seconde. Ces deux alfeetions combinées — la sténose auriculo-ventriculaire et la sténose artérielle — paraissent s'exclure et jouer le rôle d’antagonistes : mais il ne faut pas croire que des alfeetions contraires puissent toujours aboutir en clinique à des effets compensateurs. Loin de la. ces deux maladies s’associent pour s'aggraver, non pour s'atténuer; et dans le rétrécissement mitral des arlérioseléreux, l'atténuation des signes physiques s'accompagne de l'aggravation des signes fonctionnels. Ainsi, le rétrécissement mitral pur est une maladie dyspnéisante, et la dyspnée est d'origine mécanit/ue, puisqu’elle résulte en grande partie d’obstacles circulatoires dans le poumon. Par elle-même, la sclérose cardio-rénale est également une maladie dy spnéisante, et la dy spnée est d'essence toxique, c’est-à-dire d'origine rénale. Dans le rétrécissement mitral arlérioseléreux, les deux dy spnées s’ajoutent, s'aggravent; elles jettent le malade dans une anxiété respiratoire profonde ; elles sont la source d'indications thérapeutiques sur lesquelles je n ai plus a revenir.

(1) II. Il i (.haiU), Le rétrécissement mitral des arlérioseléreux [Congrès (le Lyon, 181)4). — A. Bu.xo, Thèse do Paris, 1894.

(2) Voir page 334.

\\\ DEUX HYPERTENSIONS COMBINÉES.

Ces lails démontrent, une fois «le plus, «pie la médication symptomatique visant loujours I organe où se produisent les accidents doit être souvent abandonnée; et quand on constate dps palpitations, de la tachycardie ou de l'arythmie, il ne faut pas toujours s’adresser au cœur et au\ médicaments cardimpics pour les combattre, mais soin eut à l'estomac. Quand un malade est atteint de dyspnée, il ne faut pas toujours viser les organes respiratoires, mais le rein. Enfin, la notion des deux hypertensions, pulmonaire et aortique , devient très importante au point de vue I hérapeutique ; elle permet de comprendre la violence c|e certains accidents cardio-pulmonaires avec les indications thérapeutiques qu'ils comportent.