I.’ARTÉRIOSCLtfROSE

l’intoxication qui se traduit dès le début et pendant la plus grande durée de la maladie par la dyspnée toxi-ai imenlaire avec son phénomène satellite, Y insomnie, doit être sans cesse combattue. La lésion est dans le système vasculaire, le danger est au rein. C'est pourquoi, de bonne heure, et pendant toute révolution morbide, il faut instituer le traitement rénal et ( mtitoxique , et on le réalise beaucoup plus par l’alimentation lacto-végétarienne (pie partons les agents physiques ou toutes les drogues. Mais, ce serait une erreur de croire que, seule, la médication antitoxique doit intervenir ; car il faut taire une distinction clinique très importante entre les symptômes toxiques e\ les symptômes cardio-artériels ou rénaux qui commandent des applications thérapeutiques différentes.-

Parmi les symptômes cardio-artériels, il convient de citer : l’arythmie, le bruit de galop, la cardiectasie, l hyposystolie et l’asystolie (celle-ci souvent complexe et méritant le nom de toxi-asystolie), les accidents méiopragiques des organes, l’anginede poitrine coronarienne, la sclérose artérielle elle-même. Pour les combattre, quelques médicaments connus sont indiqués en petit nombre (iodurcs, trinitrine, télranitrol, nitrite de soude, tbéobromine). Au sujet des iodures, on ne saurait trop répéter qu’on les prescrit à doses trop élevées, (pi on en fait d’ordinaire un usage immodéré à toutes les périodes de la maladie et surtout à la première, celle de présc/e'rose où les lésions sont encore absentes, tout au moins dans un état de latence qui indique leur curabilité par d’autres moyens.

Parmi les symptômes toxiques , il faut reconnaître : la dyspnée toxi-alimentaire qui est le symptôme dominateur des cardiopathies artérielles, surtout de l’artériosclérose cardiorenale, l’insomnie d’origine dyspnéique combattue d'ordinaire avec tant d'exagération ou d’erreur par les médicaments hypnotiques et qui cède si promptement avec la dyspnée au régime lacté ou lacto-végétarien ; puis les spasmes vasculaires, l’hypertension artérielle, la tachycardie sans arythmie, quelques vertiges et délires. Contre eux, la médication antitoxique et surtout le régime alimentaire, l’hygiène, le

PATHOGÉNIE

massage, les eaux minérales (Evian, Royal, Vittel, Bourbon- Lancy, Contrexéville), le traitement rénal et la médication diurétique remplissent les indications thérapeutiques.

11 \ aurait encore à signaler les symptômes rénaux parmi lesquels l'hypertension artérielle, les accidents Uniques, les lésions du fond de l'œil tiennent la première place.

L'hypertension artérielle est commandée par l'intoxication, et celle-ci est le plus souvent d'origine alimentaire. Mais, lorsque la sclérose cardio-rénale, après avoir franchi les premières phases, préscléreuse et cardio-artérielle, s'esl mitrulisëe (périodes mitro-artérielle et cardieclasique), l’hypotension artérielle est déjà entrée en scène, et le traitement doit être alors celui des affections valvulaires mal compensées. De même, il v a désaffections valvulaires d'origine rhumatismale qui, sur le tard et par le progrès de l'Age ou plutôt sous l'influence des causes génératrices des dégénérescences vasculaires, se compliquent d'artériosclérose. La maladie valvulaire, d'ahord seulement de siège endocardique, s’est arlërialisëc ; elle est entrée dans une phase foute différente, caractérisée alors par des phénomènes toxiques qu'il serait dangereux de méconnaître; car, il importe de les combattre sans relâche et dès l’origine.

.‘J0 Artériosclérose avec hypertension et stase porta les. — En dehors de ces cas, il en est où l'artériosclérose évolue depuis le début jusqu'à la fin avec un abaissement plus ou moins accusé de la tension artérielle. J'ai cru remarquer (mais à ce sujet d'autres recherches sontencorc nécessaires) qu’alors la maladie est consécutive à ce que j'ai étudié, il y a dix ans, souslc nom ëé hypertension porlulc dont quelques recherches anciennes ont démontré l'importance. Voici un long passage que j’écrivais, en 1900, à ce sujet :

« il y a dans la cavité abdominale une circulation veineuse abondante sur laquelle il faut parfois agir de bonne heure, parce que là, dans ce système veineux «pii est le grand égout collecteur de l'organisme, une slase sanguine, favorisée

L'ARÎÉRlÜSCLËHOSE.

d'ailleurs par des conditions anatomiques et physiologiques défavorables, peut avoir pour l'intoxication des conséquences d’autant plus graves qu’elle reste longtemps latente cl méconnue. Pendant des mois et des années, il y a stase énorme et permanente dans les veines mésaraïques dont la dilatation progressive amoindrit la contractilité, et c'est ainsi (pie la « pléthore abdominale » des anciens — qui n'est autre chose <pie Y hypertension portale — mérite d’être réhabilitée. Ces veines et la veine porte charrient alors lentement les toxines dont elles sont encombrées ( vena porta, porta malorum)\ le foie, insuffisant à la tâche, se congestionné (foie gastro-intestinal, non cardiaque), et neutralisant incomplètement les poisons venus du tube digestif, il les laisse pénétrer jusque dans le cœur droit et les poumons qu’ils irritent, congestionnent et enflamment. Alors, la maladie du cœur va être constituée autrement (pie par le mécanisme de l’action réflexe, et e'est ainsi qu’on voit des malades, congestifs pour la plupart, chez, lesquels l’hyperémie passive avec stase veineuse se traduit par les signes d'hypertension portale: par un gros foie, par des bronchites et des congestions pulmonaires à répétition et devenant ensuite inamovibles, par un cœur prompt à la dilatation avec contractions molles et insuffisantes, par un faciès rouge et tous les symptômes de congestion céphalique, souvent par l’abondance du tissu adipeux. Car, les maladies par ralentissement de la nutrition commencent presque toujours par le ralentissement de la circulation veineuse.

« Cette hypertension et cette stase portâtes ont été réalisées par diverses expériences démontrant la production de trois ordres de symptômes, — anémiques, hypotenseurs, toxiques, — d où dérivent tous les autres. Boerhaave, le premier, eut I idée de pratiquer la ligature de la veine porte chez l’animal, et Claude Bernard a constaté qu’aprës cette ligature expérimentale, le cerveau et les organes deviennent exsangues, tandis <pi une grande partie de la masse sanguine s'accumule dans les organes digestifs. Après les mêmes expériences, Tappeiner, en 1 <S 7 3 , puis Picard (de Lyon), en 1880, ont remar-

pathogénie.

que nu abaissement notable de la tension artérielle, une accélération marquée des contractions cardiaques qui s'affaiblissent rapidement, comme s’il s’agissait d’une hémorragie abondante* et c’est bien ainsi que les choses se passent. Comme si elle n’était plus, une masse considérable de sang se trouve immobilisée dans la portion sous-diaphragmatique du corps (ainsi que cela survient dans les gros anévrysmes caractérisés souvent par une profonde anémie à laquelle les malades peuvent rapidement succomber), et alors les autres organes se trouvent dans les conditions où on les aurait placés, si ce sang immobilisé avait été soustrait à l'organisme par une grosse hémorragie. Il y a donc, dans ces cas, un mélange de symptômes congestifs et anémiques a la fois, suivis bientôt d'accidents toxiques qui, dus à l'insuffisance hépatique dans une seconde phase, arrivent souvent à constituer Y origine intestinale de l’artériosclérose avec hypotension artérielle. »

Tout cela est si vrai que, lorsqu'au cours d'une artériosclérose avec hypertension, celle-ci fait place assez rapidement a l’hypotension, il ne faut pas seulement en chercher la cause dans des conditions circulatoires nouvelles qui se sont établies, mais encore dans le foie lui-même, et j’ai souvent vérifié l’exactitude de celte loi ainsi formulée en IttOt, depuis mes recherches sur ce sujet, par Mcngeaud : « Qiiand une insuffisance hépatique survient chez un hypertendu, I hypertension disparait pour faire place à l'hypotension ».

t° A tu f: ko mu expérimentai. ; atiiicromiî i:t xhtéiuoscléhosis. — Pour résoudre le problème palhogénique de l'artério sclérose, un grand nombre d’auteurs en France el a l’étranger cherchent a produire expérimentalement l’at héroïne artériel en s’adressant le plus souvent à des injections de substances hypertensives. Tout en rendant hommageaux travaux accomplisau sujet de l'action surrénalienne sur la tension artérielle, sur les rapports (admis par Vaque/, el d’autres auteurs, J *.*().*{) entre l’hyperplasie surrénale, l'hypertension, certaines néphrites el

L’ARTÉRtOSCLI-ROSIÏ.

l'athérome, enfui sur la production expérimentale de l'athérome aortique, il est permis de dire qu’on fait fausse route. Si I on veut démontrer que diverses substances hypertensives produisent des lésions vasculaires ou aortiques, rien de mieux. Si l’on pense que l’on va reproduire expérimentalement la maladie artérioscléreuse, rien de plus erroné. On peut provoquer une lésion, mais non pas une maladie avec toutes ses conséquences qui sont l’œuvre du temps, et si l'expérimentateur a pu déterminer par exemple une lésion valvulaire, il n’a jamais été capable, que je sache, de donner lieu à une maladie cardiaque avec asystolie. Dans l'athérome, il n'y a qu’une lésion artérielle, et on peut ainsi la provoquer ; dans l’artériosclérose, il n'y a pas seulement la lésion artérielle, il y a encore des altérations conjonctives dans beaucoup d’organes, et puisque l’intoxication joue un rôle prépondérant, il faudrait au moins procéder par des injections de substances non seulement hypertensives, mais aussi et surtout douées d'une toxicité particulière. C'est ce qui a déjà été fait tout dernièrement par P. Boveri et d’autres expérimentateurs qui ont réussi à provoquer des lésions athéromateuses avec des viandes putréfiées, ce qui tend à confirmer noire opinion sur l’influence étiologique du régime alimentaire.

Du reste, on ne s’entend pas encore sur la nature exacte des lésions vasculaires produites par l’adrénaline, l’hydrastine, les acides oxalique et lactique, les viandes putréfiées, une macération de champignons vénéneux (Lœper, J 908 1 , le tabac ou d’autres agents. Josué croit à l’athérome. Bennecke ( I DOT) et Landau (1908) affirment que les lésions vasculaires produites par l’adrénaline ne peuvent être identifiées à l'artériosclérose. L'adrénaline produit la nécrose des cellules musculaires de la tunique moyenne, gagnant tardivement la tunique interne. C'est de Yartérionécrose, comme dit Fischer (1905). On trouve les lésions plutôt à la crosse de l'aorte et à l’aorte thoracique, ou Külbs (de Kiel) a pu même déterminer des anévrysmes disséquants. Enfin, les expériences faites sur le lapin ne sont pas absolument concluantes,

PATUOGÉME

puisque chez cet animal l'athérome spontané n'est pas rare, comme l’ont démontré dernièrement un de mes élèves, Giovanni Qüadri (1907), et un grand nombre d'auteurs.

On a confondu trop souvent, on confond encore aujourd'hui ut/ierome et arterio.se/erose. Or, il y a plus de vingt ans dans mes Leçons sur les maladies du cœur et des vaisseaux (1889), dans mon Traité des maladies du cœur (1899-1905), enfin dans mes nouvelles Consultations médicales (1909), j'ai eu soin d’établir entre ces deux états morbides une distinction capitale également signalée par mon élève A. Weber, puis reproduite en 1908 par Teissier de Lyon). Dans l’athérome, la lésion est presque toute la maladie, elle est surtout localisée aux gros et aux moyens vaisseaux, ne donnant lieu souvent qu’à une irrigation insuffisante des I issus, d’où parfois leur atrophie simple, d'où l'absence habituelle d’accidents toxiques et de la dyspnée toxi-alimentaire. Dans l'artériosclérose, si les grosses ou moyennes artères peuvent être atteintes, contrairement à l’opinion commune, ce sont surtout les artérioles périphériques et viscérales qui sont lésées avec prolifération conjonctive des organes eux-mêmes. L'athérome, maladie de sénilité, s’étend surtout dans le système vasculaire; l’artériosclérose, maladie d’intoxication dont on a donné des exemples dès l’âge de treize ans et même à neuf ans d'après fiull et Sutton, mais qui survient surtout de trente-cinq à soixante ans, frappe surtout les viscères. A forte lésion apparente, les athéromateux peuvent ne montrer (pie de pci ils accidents ; à petite lésion apparente, l’artériosclérose produit de gros accidents, comme la dyspnée toxi-alimentaire, l'insomnie et beaucoup d’accidents toxiques, l’hypertension artérielle, la tendance à la cardiectasie, la toxi-asystolic.

Tout cela est si vrai que très récemment (9 février 1909) a la Société de pathologie comparée, à la suite d une communication de Morel sur l'athérome du cheval avec lésions très intenses et liés étendues au système artériel et sans aucune atteinte rénale, celte maladie anatomique était restée absolu-

L'ARTÉRIOSCLÉROSE.

menl Jatcnle durant la vie. .l'expliquai le silence symptomatique par ce lait important, (pie les animaux étaient athéromateux et non arlérioseléreux. Ces particularités distinctes s’expliquent aisément : les athéromateux restent des vasculaires, les arlérioseléreux deviennent rapidement des viscéraux, .le m'arrête sur ce parallèle qui demanderait trop de temps, et je renvoie aux travaux que j'ai publiés et signalés sur ce sujet (1).

Par ce rapide exposé, on voit que 1 abus esl partout, et partout la confusion : chez l'anatomo-pathologiste, chez l'expérimentateur, et par suite chez le clinicien et le thérapeute. Il y a près de trente ans, date de mes premières recherches sur ce sujet, on ne parlait pas assez de l’artériosclérose; aujourd'hui, et depuis quelques années surtout, on en parle trop. On la Voit partout, et c’est comme si elle n’était nulle part, d’où une nouvelle maladie qui a surgi ; Yartériosclérophobie.