III. — Étiologie

Statistique. — Je serai bref sur les causes, el malgré tout le mal (pi on pense des statistiques, j’en apporte une assez imposante. Parmi 15000 observations personnelles, j’ai pu déjà en dépouiller 4080. Voici les résultats :

La goutte (avec la gravelle et les lithiases) esl représentée par 093; le rhumatisme par 355; la syphilis par 330; le régime alimentaire par 315 ; le tabac par 188. Puis, arrivent les maladies infectieuses , 77 ; le diabète 70; Y alcool 54 ; la malaria 44 ; la ménopause 41 ; les causés morales et ner-

(1) II. Hucmaiu), Leçons sur l'artériosclérose (France médicale, 1885).

— Leçons sur les maladies du cœur et des vaisseaux. Paris, 4 880. — Traité dos maladies du cœur et de l’aorte, 2° et 3° éditions en 3 volumes (1899-1903). — Los maladies du cœur et leur traitement. Paris, 1908.

— Rapports aux Congrès : de médecine interne de Lille en 1899 sur les myocardites chroniques; de Lisbonne en l'Joti sur les dangers de l'hypertension artérielle; de physiothérapie du Home en 1907 sur le rôle de l'intoxication dans 1 artériosclérose ; de Genève en 1908 sur les formes cliniques de l'artériosclérose; de Budapest en 1909 sur l'artériosclérose et principalement sur l'artériosclérose du cœur.

ÉTIOLOGIE.

reitscs 21. L'rf^edüit être ii \é entre quarante el soixante ans Cowan (de (ilaseoxv) iiul i<juc l'àge moyen au-dessus de trente ans (1905). Quant aux observations de Itacli sur l'artériosclérose infantile ou juvénile de \\ iesel (1907), elles sont sujettes à caution, à moins que l'on admette l’action sclérogène très discutée des maladies infectieuses, ou plutôt l'influence de l'Iiérédo-syphilis signalée dans la thèse de mon interne Degu\ (1900) el pour l’dthêroiiie dans celle de Lévy-Frankel (1909).

Il importe de faire remarquer que dans plus de 500 de nos observations, les causes sont douteuses ou ne sont pas nettement signalées. Le saturnisme * dont le mode pathogénique ressemble à celui de la goutte, fait défaut dans cette statistique parce que l'intoxication plombique est exceptionnelle chez une certaine catégorie de malades reçus à notre consultation. Nous absorbons normalement du plomb dans nos aliments, ce qui a pu conduire à admettre l'origine alimentaire de certaines cardioscléroses. On sait aussi que, d'après mes élèves Ambard et Beaiijard, la rétention des chlorures doit compter dans la genèse de l'artériosclérose. Je ne faisquemenliomierIVœwMe admise par Broadbent sous forme d'hypertension artérielle et que j'ai depuis longtemps étudiée sous le nom (Vaortisme héréditaire. Parfois, Y hérédo-syphilis el la (joutle héréditaire peuvent être invoquées, et à ce sujet il est utile de rappeler que P. Bai* a constaté chez des nouveau-nés hérédosyphilitiques de gros cœurs avec hydramnios considérable.

Quoi qu'on ait dit, les chiffres Ont leur éloquence et leur sanction. Ils font voir que cette statistique ne s'accorde pas avec celle de quelques auteurs ax mit rayé la syphilis, le régime alimentaire et leta bac parmi les causes principales de l'artériosclérose. Bientôt, je signalerai les diverses interprétations données au sujet de la syphilis. Quant au tabac, qui occupe le cinquième rang dans notre statistique, son influence artériosclérogène était déjà démontrée, non seulement par les expériencesdeCl. Bernard révélant l’action vaso-constrictive considérable delà nicotine, par d'autres expériences plus récentes

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d'Adler et liensei (19ÜB), de P. Boveri, de Guillain et Gy (1908 , mais aussi par les laits de sténocardies coronariennes dont j ai fourni d'incontestables exemples, par des observations comme celle de Laederich et Rénon où est relatée 1 histoire d un tabagique atteint de thrombose de 1 aorte abdominale avec claudication intermittente (1905).

En s’appuyant sur des idées purement théoriques, quelques auteurs ont voulu attribuer à l’artériosclérose une origine surrénale. Mais, comme on l'a démontré en France et a l’étranger, rien n’est moins prouvé, et dernièrement (1908) deux médecins polonais, llornowski et Nowicki (de Lemberg), ont comparé 30 glandes surrénales dartérioscléreux a celles «le lü personnes non artérioscléreuses. Ils en ont conclu qu au point de vue anatomique, il n’existe aucunerelalion entre 1 état de la glande surrénale et l’artériosclérose. D'autre part, en 1907, Kalainkarov a vu (pie l’adrénaline est loin de produire toujours deslésions vasculaires, et que sur 30 lapins l’alhérome spontané a été trouvé trois lois. L'origine surrénalienne de l'hypertension artérielle permanente est loin d'etre généralement admise, et la plupart des auteurs, parmi lesquels je me range, admettent plutôt son origine rénale, d’autant plus que l'hyperplasie surrénale serait le plus souvent, d'après mon ancien interne Ambard, un processus secondaire au développement de la néphrosclérose. D'ailleurs, on sait encore que, d'après les travaux de Ambard et Beaujard (1905), on peut modifier a volonté par les chlorures la tension artérielle, et que par conséquent, si l’hyperactivité surrénale entre en jeu, « elle reste subordonnée à d autres facteurs hiérarchiquement plus élevés ». Ce qui prouve enfin que l'adrénaline ne produit pas expérimentalement l’artériosclérose, c'est qu’elle détermine des lésions athéromateuses sur l'aorte et très peu sur les petits vaisseaux comme dans la trame des organes.

Pour terminer rapidement cette question si importante de l'étiologie, ilesl utile de laireremarquerque plusieurs influences étiologiques peuvent se rencontrer et se rencontrent souvent chez le même sujet. C’est là ce qu’on appelle le cumul des

ÉTIOLOGIE.

causes. Ainsi, le diabète est d’essence goutteuse, et d’autre part, chez les diabétiques maigres, on peut constater en même temps une « pancréatite interstitielle angioselérol ique » avec lésions d’endartérite du pancréas, comme Hoppe-Sevler l’a observé 9 fois chez 18 artérioscléreux (1905). — Les malades peuvent faire des artéritcs, des cndartérites de diverses origines; mais, ils ne font pas tous de l'artériosclérose. Encore une lois, la prolifération conjonctive n'est pas la même cjiez les sujets différents et pour une même lésion artérielle. Il faut le plus souvent qu'une autre cause prédisposante, Y arthritisme, intervienne, .le sais que certaine école anatomopathologique a une tendance à sourire volontiers, lorsqu’elle entend prononcer le mot de cette diathèse qu’elle n’a pas trouvée sous son scalpel. Mais ici, nous faisons de la clinique, et en son nom je répète ce que V. Hanot disait si bien en 1895 : « I. 'arthritisme se caractérise par la vulnérabilité plus grande du tissu conjonctif avec tendance à l'hyperplasie, à la transformation fibreuse, à la rétraction fibreuse ». Cela veut dire que tous les goutteux et les saturnins, que tous lessyphilitiques, (pie tous les uricémiques et même les alcooliques ou tabagiques ne deviennent pas fatalement ou au même degré des scléreux. Pour faire une cirrhose du foie, l'alcoolisme n’est pas toujours suffisant; il faut parfois la collaboration étiologique de l’arthritisme,etc’est pour cette raison que chez les goutteux alcooliques la sclérose hépatique a souvent un début et une évolution rapides. C’est encore pour cela que les tuberculeux arthritiques font de la sclérose pulmonaire, parce qu’ils y sont prédisposés par une véritable diathèse fibreuse.

Dans notre statistique, le rhumatisme (souvent confondu avec la goutte) figure, sans doute pour celte raison, dans une forte proportion, sans qu’il soit besoin d'invoquer, avec Zaege- Manteuffel, une sorte de rhumatisme artérioscléreux (1892), comme il y aurait un rhumatisme veineux signalé par Camuset 1902). Mais, n’oublions jamais que la goutte est aux artères ce que le rhumatisme est au cœur, opinion également formulée par Rouloumié.

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Huant à l 'origine alimentaire bien démontrée d’après la statistique et mes nombreuses observations, si elle a parfois reçu, avec Lœpcr et Boveri, sa sanction expérimentale, elle a aussi trouvé plusieurs contradicteurs parmi lesquels Dunin (de Varsovie). Les expériences sur les animaux, dit-il, ont abouti, après quelques mois, à un résultat négatif. Or, il serait extraordinaire qu'il en fût autrement. Car, on ne devient arlérioscléreux par l'alimentation qu'apres un grand nombre d'années, et c’est pendant plusieurs années et non pendant quelques mois ou semaines que l’expérimentation devrait se poursuivre. Il ne faut pas abuser de la pathologie expérimentale et lui faire dire ce qu'elle ne dit pas, la clinique ayant toujours le premier el dernier mot.

Dans la statistique que je viens de donner et que je dois poursuivre sur mes l.'iOOÜ observations, on voit .*>01 de cellesci — donc un chiffre assez élevé — où les causes sont douteuses et ne sont pas nettement signalées. On les trouve, plus rarement qu’on le croit, dans les maladies in f eetieuses aiguës qui ne figurent ici qu’au nombre de 77, malgré le résultat des expériences de Boinet et Roman en 1897, puis de Thérèse sur la production des artérites chez les animaux. Celte étude étiologique n'est donc pas terminée ; car tous les cliniciens ont observé des cas assez nombreux d’artérioscléroses aortiques ou cardiaques où il a été impossible de découvrir la vraie cause.

Peut-être n’a-t-on pas assez cherché les causes morales el «crûsses qui ne figurent ici qu’au nombre de 21 et qui doivent être plus fréquentes, surtout dans la genèse des cardiopathies artérielles. A ce sujet, quelques développements sont utiles sur le surmenage moral et intellectuel dont j’ai signalé les rapports a ee l'artériosclérose dès 1889 dans la première édition démon Traité des maladies du cœur, .l'affirmais alors — L ce (pie les expériences physiologiques citées plus loin ont démontré — que ces deux surmenages agissaient beaucoup plus sur le cœur périphérique que sur le cœur central, qu'ici