VII. — Indications thérapeutiques

Je ne ferai que mentionner quelques remarques importantes au sujet du traitement que j’ai du reste souvent exposé et (pie je crois suffisamment connu (1).

Les indications thérapeutiques sont différentes aux quatre périodes de la maladie. Mais, le régime alimentaire surtout lacté et lacto-végétarien avec la médication rénale et antitoxique reste toujours la hase du traitement. Dans cette maladie toxique par excellence, il faut craindre l’abus des médicaments: l’abus de la digitale , sauf à la dernière période de toxi-asyslolie ; l'abus de la médication iodurée , presque toujours inutile au début de la première période, nuisible à la troisième

(I) H. Huchard, Consultations médicales, Iie édit., .1900, tome I.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

et à la quatrième périodes quand il s’agit surtout de combattre la défaillance cardiaque et l’insuffisance rénale, applicable seulement à la fin de la première phase et pendant le cours de la seconde; l'abus de certains sérums antiscléreux qui donnent plus de promesses que de résultats et qui font perdre ainsi un temps précieux en entretenant chez les malades et les médecins des illusions thérapeutiques; l’abus d’une médication comme Y électricité par les courants de haute fréquence, médication dont les exagérations ont été reconnues parpresque tous lescliniciens et parle Congrès de physiothérapie de Rome en 1908, lorsqu’elle prétend guérir en quelques semaines ou mois une maladie par la suppression permanente d’un symptôme, l’hypertension artérielle ; l’abus encore de la médication par certaines eaux minérales avec bains carbo-gazeux que l’on applique parfois inconsidérément à toutes les cardiopathies sans souci des indications thérapeutiques, toujours bien remplies, surtout dans les premières périodes, par les eaux diurétiques, comme à Ëvian et Vittel, Contrexéville et Capvern, et dans les cas où l’éréthisme cardiaque est prédominant, par les eaux de Bourbon-Lancy également en France, riches en hélium (10000 litres par an pour une seule source), à ce point que Moureu l’appelle une vraie « mine d’hélium »; enfin l’usage des cures de terrain. Cette méthode est inapplicable, puisqu’elle prétend favoriser une hypertrophie qui existe déjà; irrationnelle dans une maladie où la méiopragie des organes commande leur repos et parce qu’elle augmente le travail du cœur déjà exagéré; impossible, puisqu’on ne peutpas plus faire marcher des dyspnéiques que des paralytiques; aveugle, parce qu’elle peut produire suivant la lésion, ici une hypertrophie du ventricule gauche, là une hypertrophie compensatrice du ventricule droit ou de l’oreillette gauche; nuisible dans une maladie à tendance cardiectasique, parce qu'elle promet une hypertrophie et qu’elle nous donne trop fréquemment une dilatation du cœur.

Il est inutile d’exposer plus complètement le traitement. Qu’il suffise de dire qu’avec une médication rationnelle, basée

L’ARTÉRIOSCLÉROSE.

entièrement sur l’évolution clinique et sur la physiologie pathologique, on réussit, comme Laennec l’avait si bien vu autrefois, « à faire vivre certains malades pendant quinze ou vingt ans avec des affections du cœur plus ou moins graves ». Il ne connaissait pas alors cette grande classe des cardiopathies artérielles dont, il y a vingt-trois ans, au Congrès de Nancy, j’affirmais et démontrais la curabilité. Aujourd’hui je l’affirme plus que jamais, à la condition de reconnaître, de dépister la maladie de bonne heure dès la période de la présclérose et de la combattre hâtivement par la médication rénale et antitoxique. Cette médication est à l'heure actuelle acceptée par la plupart des cliniciens et en particulier par A. Robin qui a dernièrement (1908) consacré à ce sujet des leçons empreintes d’un grand sens clinique et thérapeutique.

Ceci dit, je vais exposer en quelques lignes, pour les différentes périodes de l'artériosclérose, le traitement qui m’adonné toujours d’excellents résultats, parce qu’il est basé sur la physiologie pathogénique de la maladie.

1° Dans la première période ( artérielle , présclérose ), le traitement s’adresse à l’intoxication, à l'imperméabilité rénale, à l'hypertension artérielle.

L’ intoxication est combattue surtout par le régime alimentaire, lacté ou lacto-végétarien. C'est là du reste pendant presque tout le cours de la maladie la base du traitement, et il est remarquable de voir rapidement, en quelques jours, chez des malades présentant la pâleur spéciale des intoxiqués, céder la dyspnée si pénible à laquelle depuis plus de vingt ans j'ai assigné par de nombreuses expériences et observations cliniques une origine nettement toxi-alimentaire.

Contre Y imperméabilité rénale , la médication diurétique est des plus importante par l’alimentation d'abord et l'emploi de la théobromine àlaquelle on peut ajouter pour chaque cachet 0,10 à 0,15 centigrammes d'acide thyminique, ce dernier étant le dissolvant naturel de l’acide urique, tandis que les sels de lithine, contrairement à l’opinion commune, le précipitent.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Pour combattre Y hypertension artérielle , le massage et la gymnastique musculaires, quelquespratiques hydrothérapiques, les eaux diurétiques, les bains carbo-gazeux, l’emploi de quelques médicaments vaso-dilatateurs et hypotenseurs (trinitrine ou nitrite de soude) sont indiqués. L’usage de l’électricité avec les courants de haute fréquence n’a pas donné les résultats qu'on proclamait. La médication iodurée, dont on a tant abusé, est inutile et même nuisible pendant le stade de présclérose. Enfin, à cette période et surtout à la suivante, la médication thyroïdienne, que je recommande en raison de son action sur l’appareil vaso-moteur bien démontrée par Léopold Lévi et IL de Rothschild, de son influence favorable sur la sclérose dermique et sous-dermique, sur le rhumatisme chronique, peut aussi produire de bons effets dans l’artériosclérose, comme Lancereaux et Paulesco en ont cité des exemples (1).

A la seconde période, cardio-artérielle , caractérisée par les lésions manifestes des vaisseaux, du cœur et du rein, les symptômes toxiques sont beaucoup plus accusés, la dyspnée toxi-alimentaire plus intense, avec ou sans insomnie d’origine dyspnéique; on constate presque toujours de la tachycardie et souvent un bruit de galop (pii disparait ordinairement dans la forme arythmique ; il y a tendance à la dilatation du cœur, à la production d'oedèmes viscéraux ou périphériques. Donc,

(1) L'iode agit surtout en diminuant la viscosité du sang, comme l'ont démontré les expériences déjà anciennes de Gubler et celles plus récentes de Muller et Jnada, celles de P. Boveri qui ont définitivement fixé l'action « hypovisqueuse » de ce médicament (1900-1908). — Enfin, divers auteurs en France, en particulier L. Bodin (1907) et Schefier (1908), recommandent l’emploi du silicate de soude à la dose de 1 à 3 grammes par jour, parce que la silice contenue dans le tissu musculaire est assez considérable, taudis que la chaux prédomine dans le tissu fibreux. Je n’ai pas encore constaté les bons cfiets de cette médication. — Quoi qu'il en soit, l’indication thérapeutique dans les maladies vasculaires doit porter sur le contenant et sur le contenu, sur la paroi artérielle et sur le sang, d’autant plus que, d’après la théorie de Thoma, par suite de la perte d’élasticité de la tunique moyenne du vaisseau, il se produit un ralentissement de la circulation bientôt compensé par un épaississement de la tunique interne.

L’ARTÉRIOSCLÉROSE.

à cette phase, combattre encore l’hypertension artérielle dans sa cause par la prescription du régime alimentaire lactovégétarien et hypochloruré, ou meme du régime lacté exclusif , la combattre toujours dans ses effets par la médication vasodilatatrice et hypotensive; réduire au minimum l'introduction des toxines alimentaires dans l’organisme ; favoriser de bonne heure et toujours leur élimination par le traitement rénal et diurétique ; enfin soutenir le cœur central dans sa lutte incessante contre les obstacles périphériques : tel est le problème toujours complexe à résoudre.

La médication consiste dans l’emploi de la trinitrine, du tétranitrate d’érythrol ou du nitrite de soude, de l iodure de sodium ou de potassium toujours à petite dose 0,20 a 0,50 centigrammes, dix à quinze jours par mois).

3° A la troisième phase, mitro-artérielle, caractérisée par la dilatation des cavités cardiaques et souvent des orifices, par l’abaissement de la tension artérielle, par la tendance aux œdèmes, aux hvdropisies et aux congestions viscérales, c’està-dire par la mitralisation de la maladie, on observe un mélange de symptômes toxiques et hyposystoliques ou même asystoliques avec dyspnée intense et constante, diminution souvent considérable des urines avec des quantités d'albumine beaucoup plus accentuées que dans les deux premières périodes. C’est alors surtout que des complications redoutables peuvent éclater, quoiqu’on puisse également les observer à la seconde phase : œdème aigu du poumon contre lequel une large saignée produit souvent de vraies résurrections ; infarctus pulmonaires par cardiectasie, avec crachats hémoptoïques d’un pronostic si grave et contre lesquels nous sommes si souvent désarmés après la prescription de la digitale ; épanchement pleural à droite souvent abondant et latent dont j’ai indiqué les caractères cliniques et pour lequel une intervention hâtive est nécessaire ; accidents réellement urémiques contre lesquels le traitement habituel doit être dirigé. — La médication de celte période comprend le régime lacté exclusif, l’em-

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

ploi de la théobromine, l’administration de la digitaline.

Au sujet de ce dernier médicament, je dois m’arrêter quelques instants pour en fixer les principales contre-indications et indications. Dans la cardiopathie artérielle a forme tachyarythmique, on ne doit point le prescrire contre l’arythmie, puisque celle-ci est presque toujours irréductible; il faut s'en abstenir contre le rythme couplé du cœur parce que dans ce cas la digitale devient comme la complice de la maladie et (pie je l’ai vue provoquer la mort rapide, ainsi que j’en ai fourni quelques exemples en 1892. Mais, lorsque la maladie s’est pour ainsi dire mitralisée , qu’elle est arrivée à la période de toxi-asystolie, la digitaline cristallisée (que je préfère à la digitale en raison de la constance de son action) est indiquée à la dose massive d’un milligramme pendant un seul jour. D’autre part, un cœur artérioscléreux est toujours menacé d’insuffisance et de dilatation. Pour les prévenir, surtout au cours de la seconde et de la troisième périodes, il faut prescrire la digitaline à la dose d 'entretien cardio-tonique (deux granules d’un dixième de milligramme, ou même un granule d'un quart de milligramme un seul jour par semaine ou tous les dix jours). De cette façon on utilise, on transforme en qualités ce qu’on a regardé avec une si grande erreur comme des défauts de ce médicament : sa lenteur d’action et surtout sa lenteur d’élimination. Car, un médicament qui agit trop rapidement, qui 11e s’accumule pas, qui ne se détruit pas lentement dans l’organisme, n’est plus de la digitale.

4° La quatrième période, cardiectasique , à laquelle les malades n’arrivent pas toujours, est ainsi caractérisée : Le cœur est considérablement dilaté d'une façon presque irréductible; les œdèmes augmentent même avec le lait et les liquides ingurgités par le malade, ils deviennent très durs, ne laissant plus l’impression du doigt, ils envahissent rapidement les bourses, l’abdomen et toute la région dorso-lombaire ; la digitale n’agit plus, la théobromine reste inerte, les diurétiques divers absolument impuissants ; l’induration œdémateuse des

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membres inférieurs augmente sans cesse ; il y a de l'hydrothorax à droite, de la congestion œdémateuse des poumons, surtout à gauche ; le foie est congestionné et douloureux à la pression, surtout au niveau du lobe gauche avec plus ou moins d’ascite... Le malade est dans une situation très périlleuse; il semble que la médication qui lui a réussi jusqu’alors lui soit devenue contraire, et elle l’est devenue en réalité, parce que le barrage veineux est devenu presque irréductible, parce que les boissons diurétiques, ne s’éliminant presque plus parle rein, restent dans les tissus, surchargent la masse sanguine, élèvent la tension veineuse, d’où augmentation delà dyspnée, de l’œdème, de la dilatation cardiaque, de l’asystolie. Alors, une médication d’urgence s’impose : la réduction des liquides , celle-ci pouvant ainsi devenir un diurétique desplus puissant, — comme je l’ai montré avec Ch. Fiessinger après Oertel, — alors que, dans ces conditions, une augmentation même minime des boissons provoque la diminution de l’excrétion urinaire.

Nous aurions encore à résumer le traitement de la cardiosclérose associée au diabète, à l'adipose, à l’angine de poitrine ou encore à l'hypertension et stase portales. J’aurais encore à montrer l'importance pratique des rapports entre la tension artérielle maxima et minima dans les différentes cardiopathies, la valeur du rôle compensateur et salutaire de l’hypertension artérielle qu il faut bien se garder d’abaisser dans certains cas, la signification grave du pronostic de quelques abaissements spontanés de la tension, toutes choses que nous venons d’étudier avec notre élève L.-A. Amblard (mai 1909). Mais il faut se borner, et malgré l’imperfection de l’œuvre, je considérerai ma tâche d’aujourd’hui comme presque accomplie si j’ai réussi à délimiter nettement les frontières de l’artériosclérose, à montrer qu’il n’y a peut-être pas d’artériosclérose sans atteinte cardiaque ou rénale, et que l’observation clinique seule avec l’appréciation des troubles fonctionnels — cette plainte des organes qui souffrent — bien supérieure à celle des

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signes physiques, est capable de nous faire connaître une maladie avec le simple contrôle de l'anatomie pathologique et de la pathologie expérimentale, à montrer encore qu’avec une médication rationnelle et basée sur la physiologie pathologique, on réussit à obtenir des succès thérapeutiques que l’on n'osait pas espérer autrefois. Ce n’est plus la décourageante désespérance de Corvisart qui, au commencement du dernier siècle, inscrivait en exergue à la première page de son livre sur les maladies du cœur, ce lambeau de vers du poète latin : Hœret la (cri /et ha lis arundo. Une expérience déjà longue et des travaux ininterrompus depuis près de quarante années, m’ont appris qu’il faut en appeler de cette sévère condamnation, et sans partager les illusions de ceux qui prétendent guérir rapidement les cicatrices d’une blessure, je répète ce que j’affirmais en 1896 :

Il n’y a pas de maladie chronique où, grâce à l’intervention de l'hygiène etde l’alimentation basées sur la patbogénie, grâce à l’efficacité grande d’agents médicamenteux et du traitement rénal ou antitoxique, la médecine soit moins désarmée et plus apte à retarder pendant de longues années l’échéance fatale.

Ces brèves considérations sur l'artériosclérose, et surtout sur l’artériosclérose du cœur, montrent l'importance capitale de la distinction séparant les cardiopathies valvulaires endocardiques des cardiopathies artérielles. Tout les sépare, en effet : l’étiologie, la pathogénie, la nature des lésions, la symptomatologie, le pronostic et surtout le traitement. Les premières commencent au cœur pour finir aux vaisseaux; les secondes commencent aux vaisseaux pour finir au cœur. Les unes se caractérisent dans leur évolution clinique parties phénomènes surtout d’ordre mécanique ; les autres, les cardiopathies artérielles, commencent par l’intoxication, elles continuent par l’intoxication, elles finissent par l’intoxication. Il en résulte une médication spéciale, basée principalement sur le régime alimentaire et sur le traitement anlitoxique, capable Huchahu. — Consultations médicales, t. II. 33

L'AUTÉltlOSCLÉROSE.

de guérir la maladie à ses débuts ou de retarder pendant de longues années l’échéance fatale.

Une conquête thérapeutique est lente à venir; elle est « fille du temps », elle n’est assurée que par la connaissance clinique des maladies, et non pas seulement par 1 anatomie pathologique et par l’expérimentation qui ne sont que des moyens de contrôle. Ilien n’est plus vrai que pour 1 artériosclérose, laquelle doit rester un terme clinique, et dont 1 étude ne doit pas être subordonnée aux variations de l’anatomie pathologique et aux incertitudes de la pathologie expérimentale. Celle-ci peut produire une lésion comme l’athérome, mais non pas une maladie comme l’artériosclérose avec toutes ses conséquences dans les différents organes. De même elle peut produire une lésion valvulaire du cœur, mais nullement une lésion valvulaire avec toutes ses conséquences asystoliques qui sont l’œuvre du temps. Sans méconnaître les services rendus par l’anatomie pathologique et par la pathologie expérimentale, n’oublions pas que la clinique est la science médicale elle-même, surtout lorsqu’elle est la physiologie de la maladie, du malade ci du médicament.

Claude Bernard a dit que les expériences sont des « observations provoquées ». Il faut ajouter que les observations cliniques, bien conduites et interprétées, sont des expériences spontanées; et. si nous devons laisser aux expérimentateurs le soin d'interroger la nature, nous avons avant tout, suivant le précepte de Cuvier, le devoir de l’écouter. Pour l’artériosclérose, comme pour l'étude de toutes les maladies, ne fermons jamais l'oreille ni les yeux à l’observation clinique. C’est elle qui juge en dernier ressort (I).

(1) Cette étude sur l'artériosclérose qui ne rentre pas dans le cadre ni dans les allures d'une « consultation médicale », n’est autre que mon rapport au Congrès international de médecine de Budapest (1909). Je l’ai reproduit ici avec deux brèves additions, parce qu’il m'a semblé utile pour les praticiens (11. H.).

AORTITE SYPHILITIQUE.

I. Aortite et fausse angine de poitrine. — Caractères des douleurs angineuses. Fausse angine névralgique. Angine de poitrine par coronarite secondaire à l’aortite ou par aortite péricoronarienne. Evolution rénale très fréquente. Conséquences thérapeutiques. Influence de la ménopause. — Indications thérapeutiques et traitement.

II. Aortite syphilitique et néphrite. — Aortite syphilitique avec double souille d’insuffisance et de rétrécissement aortique ; angine de poitrine coronarienne ; albuminurie, œdème aigu du poumon; dyspnée toxi-alimen taire. Insuffisance du traitement antisyphilitique.

III. Indications thérapeutiques. — 1° Insuffisance de la seule médication antisypkilitique. Induré sans action dans les manifestations parasyphilitiques. Bons effets de l’iodure dans les anévrysmes syphilitiques ou non syphilitiques. Abus et dangers des injections mercurielles. — 2° Médication kypotensive et diurétique. Trois indications : au poumon (œdème aigu), aux coronaires (angine de poitrine), au rein (albumine et imperméabilité rénale).