I. — Épanchements pleuraux

.l'ai observé pendant plus île cinq ans à l'hôpital un malade atteint d'un anévrysme de l'aorte descendante. A deux reprises cl à sept mois de dislance, ce malade a présenté les signes d'un léger épanchement pleural gauche annoncé par une lièvre modérée et une légère douleur intercostale. 11 finit par se résorber spontanément après six semaines.

Dans ce cas, ainsique dans quelques autres qui vont être rapportés, peut-on admettre l’existence d une simple pleurésie a frigorc ? Cette explication est sujette à caution, en raison même de la récidive, de l’absence de refroidissement, surtout de la fréquence relative des épanchements pleuraux dans les anévrysmes aortiques. Du reste, ce malade à présenté ces temps derniers les signes d’un léger épanchement pleural, à droite cette fois. Ici, on ne pouvait invoquer,

ÉPANCHEMENTS PLEURAUX.

comme cela se voit parfois, l'existence concomitante d'une tuberculose pleuro-pulmonaire.

L'importance de la question n’est pas là, elle n’est pas dans la recherche de la cause; elle réside tout entière dans la possibilité d’erreurs de diagnostic dont il faut être prévenu, parce que ces erreurs pourraient entraîner de fatales fautes de thérapeutique.

1° Erreurs de diagnostic. — Dans l'une de ses leçons cli-

niques, Potain rappelait l'histoire d’une femme atteinte d’un épanchement pleural qu'il fut sur le point de ponctionner. Cette malade mourut bientôt; on constata très peu de liquide dans la plèvre et un énorme anévrysme de l’aorte. « .le frémis, ajoute-t-il, à la pensée que le trocart de Reybard, dont nous nous servions alors, eut pu rencontrer cette poche anévrysmale au lieu du liquide pleural. »

En 1871, alors que j’étais interne de Desnos à Lariboisière, on pratiqua avec le gros trocart de Reybard la thoracentèse sur un homme atteint d'un épanchement pleural gauche qui paraissait très abondant, à en juger par l’étendue et l'intensité de la matité, par les troubles respiratoires et dyspnéiques. Cependant, il y avait un fait paradoxal en apparence : la faible déviation du cœur à droite, ce qui était peu en rapport avec l’abondance supposée du liquide. Après la ponction thoracique, qui permit de retirer 1200 grammes de liquide, le malade fut pris d’une abondante expectoration albumineuse avec phénomènes asphyxiques auxquels il succomba dans la soirée même. À l'autopsie, la cavité thoracique gauche était presque entièrement remplie par un énorme anévrysme de l'aorte thoracique, le long duquel le trocart avait glissé heureusement sans pénétrer.

Il y a dix ans, un malade de quarante-quatre ans, atteint de troubles cardiaques singuliers, caractérisés par une impulsion énergique et vibrante du cœur et par d’autres symptômes rappelant ceux d'une symphyse péricardique, présente une dyspnée assez intense que parait suffisamment expliquer

ÉPANCHEMENTS PLEURAUX DES ANÉVRYSMFS.

La présence d'un épanchement pleural. Un do mes collègues, appelé en consultation, émet avec moi l'avis (pic la thoracentèse devra être pratiquée d’urgence si les accidents dyspnéiques persistent et s’accentuent, et cela quoique l’épanchement pleural présente alors quelques anomalies, parmi lesquelles son immobilité presque complète sous l'influence des changements de position du malade. Quelques jours après, l’oppression augmentant encore et paraissant menacer l’existence, je pratique la thoracentèse avec l’aide de mon ancien interne Weber. Quelle n'est pas notre stupéfaction en voyant aussitôt l'aiguille de l’instrument animée de grandes oscillations et faire ainsi office de sphygmographe ! On retire seulement 850 grammes d’un liquide séreux el limpide, non sanguinolent, ce qui prouve qu’heureusement l’aiguille n’a pas pénétré dans la poche anévrysmale. Mais, à partir de ce jour, celle-ci qui n’était plus ni maintenue ni comprimée en quelque sorte par l’épanchement pleural, prend une extension considérable ; des battements expansifs d'une grande violence et d’une grande étendue ébranlent les cavités thoracique et abdominale, et cet anévrysme atteint le volume extraordinaire d’une double tète de fœtus. Le malade meurt huit mois après, et la latence de cette énorme tumeur s’explique sans aucun doute par sa situation première, qui ne donne lieu ordinairement à aucun symptôme, c’est-à-dire dans la portion de l'aorte thoracique descendante située entre l’intersection de la bronche el Je diaphragme.

Observation intéressante pour plusieurs raisons : d’abord, puisqu elle établit la latence absolue d’un gros anévrysme derrière un épanchement pleural modéré; ensuite, parce qu’elle démontre que cet épanchement avait eu pour résultat d’empêcher l’extension rapide de la poche anévrysmale; enfin, parce que le malade présentait aussi un symptôme assez rare, non signalé jusqu’ici, l’ érythromëlalgie, caractérisée par une véritable paralysie vaso-motrice des extrémités, se manifestant sous forme de gonflement etde coloration très rouge des membres inférieurs avec quelques douleurs,

EPANCHEMENTS PLEURAUX.

surtout dans la station debout. Cet accident a été étudié (mais non pas dans les anévrysmes aortiques) par Duchenne (de Boulogne), puis par Weir Mittchell en 1870, par Slraus, par Cannois en 1880, enfin par Léopold Lévi en 1893.

Dans certains cas, on croit à un épanchement pleural qui n'existe pas, et cependant presque touslessymptômes semblent réunis pour entretenir et justifier l'erreur: matité dans un côté de la poitrine, diminution des vibrations thoraciques et du murmure vésiculaire. Alors, lorsqu’à l’autopsie ou netrouve aucune trace de liquide dans la plèvre, on constate souvent que l'anévrv sine, par une compression presque complète d'une des bronches, a favorisé au-dessous de l’obstacle l'accumulation du mucus bronchique, d'où les signes pseudo-pleurétiques. Desplats (de Lille) a publié un fait de ce genre (vers 1879), et il y a huit ans j’ai vu un fait absolument semblable.

2° Importance du siège des anévrysmes. — Il ne faut pas croire «pie les épanchements pleuraux sont toujours causés par l’ irritât ion inflammatoire de la poche anévrysmale se propageant à la plèvre voisine, et qu'ils sont constamment symptomatiques de gros anévrysmes. Ils coïncident parfois avec de petits anévrysmes, mais placés de telle sorte que la compression d'organes importants joue un rôle capital dans la production d'un épanchement pleural, situé alors à droite, tandis que celui dont nous venons de parler est à gauche pour une raison facile à comprendre. Voici le résumé d'une observation :

Une femme de trente-cinq ans vient mourir à l’hôpital après avoir présenté les symptômes suivants : œdème considérable des membres inférieurs, et dans les dernières semaines de la vie, œdème très prononcé de l’avant-bras cl du bras gauche (sans aucune trace d’albumine dans les urines), veines thoraciques très apparentes, noirâtres et dilatées, épanchement pleural droit , aucun symptôme cardiaque ni aortique. A l'autopsie, on trouve d'abord la veine cave inférieure absolument libre : le tronc veineux brachio-eéphaliquc dans lequel se jette la veine azygos, complètement obstrué par un caillot,

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ÉPANCHEMENTS PLEUHAUX DES ANEVRYSMES.

la veine azygos elle-même considérablement dilatée. Toutes ces lésions étaient la conséquence de la compression par un petit anévrysme, gros comme une noix, siégeant au-dessus de la valvule sigmoïde de l’aorte qui correspond par sa situation, à la grande valve mitrale. Cette petite poche anévrysmale était en rapport avec l’oreillette gauche et le bord supérieur de la cloison interauriculaire sur lequel vient s’aboucher la veine cave supérieure, d’où stase sanguine dans ce vaisseau et ses branches afférentes (tronc brachio-céphalique, veine azygos), ainsi que dans les oreillettes remplies de caillots anciens.

3° Cœur dans l'anévrysme de l’aorte. — Souvent, et cela contrairement à l'opinion commune, dans les anévrysmes aortiques, même et surtout les plus volumineux qui ne constituent qu’un accident local d’une paroi artérielle, le cœur est atrophié. Ce fait, en apparence paradoxal, sur lequel Slokes a appelé l’attention, s’explique par l’existence même d’une énorme poche anévrysmale, voisine du cœur et renfermant une grande quantité du sang que celui-ci doit contenir.

Dans d’autres cas, comme dans l’observation précédente, le cœur est au contraire très hypertrophié : c’est lorsque l’anévrysme aortique est l’accident, local de l’artériosclérose. Alors, le cœur ne s’hypertrophie pas parce qu’il y a quelque part un anévrysme, mais parce que la tension artérielle reste très élevée et qu’il existe en même temps de la néphrite interstitielle; il s’agit, en un mot, d’un gros cœur rénal.

Ces faits ont de 1 importance. Il y a de gros anévrysmes aortiques avec un cœur petit et atrophié, avectension artérielle normale et le plus souvent abaissée; il y a de petits ou de gros anévrysmes aortiques avec cœur très hypertrophié, tension artérielle exagérée, accidents rénaux en imminence. Dans le premier cas, maladie localisée, accident local de la paroi artérielle ; dans le second, maladie généralisée à la plus grande partie du système artériel. Or, cette dernière forme anévrysmale,

dans laquelle le traitement par le régime lacté institué de bonne heure joue un grand rôle, est plus favorablement