I. — Observation

Voici un cas très intéressant d’anévrysme latent de la crosse de l’aorte avec pneumonie massive et nécrosante gauche par compression du nerf vague. Je l’ai observé dans mon service de l'hôpital Neckeravec mon interne le Dr Bergouignan (1).

Un homme de cinquante-quatre ans, journalier, entre à l'hôpital Necker, le 22 février 1901. Cet homme, malade depuis deux ans environ, se plaint d'une toux opiniâtre, de douleurs très vives dans le côté gauche du thorax et d’une grande faiblesse. Il a beaucoup maigri. Rien à noter dans scs antécédents.

L examen, a 1 entrée, révèle une matité absolue occupant toute la moitié gauche du thorax avec diminution des vibrations thoraciques; légère broncho-égophonie ; pas de pectoriloquie aphone ; abolition totale du murmure vésiculaire dans plus des deux tiers inférieurs du thorax à gauche. Au sommet, respiration très affaiblie et quelques râles souscrépitanls. A droite, respiration emphysémateuse et nellcment supplémentaire.

(1) IL Huchard cl Bergouignan, Soc. médicale, des hôpitaux, 1901.

OBSERVATION

Rien de particulier aux autres organes. Le cœur, dont les bruits sont un peu sourds, n’est pas dévié. Cette dernière constatation, jointe à l'insuccès de plusieurs ponctions exploratrices pratiquées en divers endroits, fait écarter l'idée d’un épanchement pleural. On porte le diagnostic de symphyse pleurale chez un tuberculeux, en s’appuyant surtout sur quelques-uns des symptômes précédents et surtout sur un état prononcé de rétraction thoracique du côté malade. Cependant, les crachats non purulents ne contiennent pas de bacilles de Koch.

Le 3 mars, nouvelles ponctions exploratrices sans résultat. Le malade est soumis à l'épreuve radiographique qui révèle une zone d’ombre compacte occupant toute la moitié gauche du thorax et se confondant avec l’ombre du cœur. Celle-ci, d'autre part, ne dépasse pas d'une façon anormale le bord droit du sternum.

Vers le 5 mars, l'état général s’aggrave. La courbe de température, peu élevée jusque-là, décrit de grandes oscillations, à type hectique et assez irrégulier (39° ou 10° le soir, 37° le matin). Le pouls est petit, fréquent (120 cà 140 pulsations). Diarrhée jaune, abondante et incoercible. Dyspnée continue, puis orthopnée. Ces symptômes font soupçonner un épanchement purulent enkysté de la plèvre. Mais de nouvelles ponctions exploratrices pratiquées un peu partout ne donnent rien.

Dans le courant du mois de mars, le malade est plusieurs fois examiné à l’occasion du concours des hôpitaux. L’opinion générale est qu’il s'agit d’une symphyse de la plèvre. Cependant, l’hypothèse d'une tumeur du médiastin est longtemps discutée.

Le 23 mars, dans la matinée, on fait à nouveau quelques ponctions exploratrices. L’une d’elles, pratiquée à la région antéro-axillaire, amène de la sérosité transparente. Vers 8 heures du soir, le malade, qui venait d'aller aux cabinets, se déshabillait près de son lit. Soudain, un jet volumineux de sang lui sort de la bouche et du nez par saccades, sans provo-

5*0 ANÉVRYSME DE L’AORTE ET PNEUMONIE CHRONIQUE

querde toux. Le malade, appuyé à son lit, ne pouvant parler, frappe du pied pour appeler au secours; il s’affaisse et meurt deux ou trois minutes après.

Ces symptômes ultimes nous permettent alors de faire un diagnostic rétrospectif, et d’affirmer l’existenced un anévrysme méconnu de l’aorte, ouvert dans la trachée ou dans une bronche.

L’autopsie (25 mars) montre en effet un anévrysme sacciforme, du volume d’une mandarine, sifué à la partie antérointerne de la portion descendante de la crosse aortique. La cavité de l'anévrysme présente plusieurs diverticules : l'un d’eux communique parun orifice arrondi, de la dimension d’une pièce de 50 centimes, avec la face postérieure de la bronche gauche, adhérente à la tumeur. Les bronches et la trachée sont remplies de caillots.

Le tissu fibreux péri-anévrysmal adhère à la face antérieure de l'oesophage et englobe le nerf pneumogastrique gauche à tel point qu’il est très difficile de le disséquera ce niveau.’ A signaler une lacune dans l’observation : le nerf vague comprimé n'a pu être histologiquement examiné, par suite de circonstances indépendantes de notre volonté. — Sur celte pièce, nous n’avons constaté aucune compression de V artère pulmonaire par la tumeur anévrysmale, compression invoquée parfois pour expliquer la production de la tuberculose.

La plèvre gauche, Irès épaissie, est presque partout adhérente. En avant vers l’aisselle, elle forme une poche qui contient 200 à 300 grammes d'une sérosité transparente. Le poumon gauche forme un bloc compact très dense, gris cendré à la coupe. Celle-ci est sèche et légèrement granuleuse. L’examen microscopique, négatif au point de vue de la tuberculose, montre un parenchyme pulmonaire désorganisé, des alvéoles déformés, oblitérés ou remplis de leucocytes en dégénérescence. Le poumon droit est emphysémateux et congestionné à sa base. Le cœur est petit. L’aorte dans toute son étendue est parsemée de plaques athéromateuses.

DIVERSES COMPLICATIONS RRONCIIOPULMONAIRES.

II- — Diverses complications pulmonaires des anévrysmes aortiques.

Cette observation, si intéressante qu’elle soit, n'a certes pas le mérite de la nouveauté. Car, Bignardi (de Modène), dès 1840, a attribué certains cas de tuberculose pulmonaire à la compression du nerf vague par des ganglions trachéo-bronchiques hypertrophiés. Puis, Stokes insista sur les rapports unissant la tuberculisation pulmonaire aux anévrysmes aortiques, appelés par lui « anévrysmes strumeux ou consomptifs ». Habersbon pensant déjà (1804) que cette tuberculose pouvait être le résultat de la compression des nerfs vagues. Enfin, après Ilanot qui, dans son élude devenue classique sur le « rapport entre l’anévrysme de la crosse de l'aorte et la pneumonie caséeuse », énonça la même pathogénie, un assez grand nombre d’observations semblables ont été publiées (J. Pearson Irvine, 1878 ; Talamon, 1879: Aubry, 188.'»; Raoull, 189-2, etc.).

Dans son étude sur la « pneumonie du vague » cl l’année suivante dans sa remarquable thèse sur « le rôle du système nerveux dans l'infection de l'appareil pulmonaire », Henri Meunier I) coordonne tous ces faits, el montre <|ue la pneumonie du vague passe par deux phases : la première physiologique avec de simples lésions congestives, ccchymoliques ou apoplectiques du poumon; la seconde, pathologique, la lésion devenant fonction d’infection, et prenant des caractères différents suivant la nature de l’agent pathogène (bronchopneumonies lobulaires, pneumonie lobaire fibrineuse, pneumonies suppurée, gangreneuse, nécrosante, caséeuse, tuberculeuse, etc.) En un mot, la lésion nerveuse prépare le terrain pour les diverses infections pulmonaires. Sur un total de 35 cas où la compression des nerfs pneumogastriques a été constatée, les lésions suivantes ont été relevées :

(1) Y. II.vnot, II. Me LM Eli, Archives de médecine, 1 ÎST (i et 1895.

ANÉVRYSME DE L’AORTE ET PNEUMONIE CHRONIQUE

Pneumonie destructive nécrosante

Tuberculose granulique

Pneumonie caséeuse

Pneumonie fibrineuse

Plcuro-pneumonie et pleurésie

Bronchopneumonie suppuréc

Dilatation bronchique suppurée . .

« Ce qui prouve, comme je le «lis dans mon Traité des maladies du cœur (1899), qu’il y a une relation de cause à effet entre les lésions des nerfs vagues et celles des poumons, c'est que celles-ci se produisent toujours, sauf de très rares exceptions, du même côté : à gauche avec la compression du nerf pneumogastrique gauche, à droite avec la compression du nerf pneumogastrique droit. D’autre part, les lésions pulmonaires existent plus souvent à gauche, parce que la crosse aortique est en rapport plus immédiat avec le pneumogastrique gauche. Elles ne se montrent à droite «pie dans les cas où l’anévrysme siège a la portion horizontale de la crosse, ou encore intéresse le tronc brachio-céphalique.

Ces diverses considérations sont importantes, et si on les avait toujours présentes à l’esprit, peut-être serait-il possible, sinon d’établir toujours un diagnostic difficile, au moins de chercher une tumeur anévrysmale latente non seulement par son petit volume, mais aussi par son siège. Ce diagnostic post mortem , avant l’autopsie, a été fait par nous; mais s'il est alors facile, il n’est d'aucune utilité et ne peut nous satisfaire. Chez un adulte où les retentissements ganglionnaires sont plus rares que chez l’enfant, et où l’on ne peut par conséquent invoquer aussi souvent la compression des vagues par l’adénopathie trachéo-bronchique ou médiastine, l’existence d’une pneumonie chronique à (fauche, en l’absence du bacille de Koch dans les produits de l’expectoration, la tachycardie et les douleurs intercostales très vives (comme notre malade en présentait), sont les éléments d’un diagnostic, sinon certain, au moins très probable.

14 fuis.

33 fois.

PSEUDO-MYOCARDITES.

I. Pseudo-myocardites chroniques. — Il n'y a pas de fausses maladies, il n'y a que de faux diagnostics. Utilité de cetle étude. — Syndrome myocardique (sans myocardite) : à la période terminale de la cirrhose atrophique du foie, île la thrombose port, ale, par suite de l’hépatotoxémie, îles compressions de la veine porte, de la pyléphlébite, dos affections du cœui avec foie cardiaque. Myocardite secondaire ou plutôt pseudo-myocardite. — Anévrysmede l’aorte abdominale et compression de la veine cave avec syndrome myocardique. — Paralysie expérimentale des nerfs splanchniques. Grandes opérations abdominales et syndrome myocardique. Asystolie nerveuse. Cardiopathies veineuses par pléthore abdominale. — Cœur uricémique. Urines alternantes. — Neurasthénie cardiaque et cardiopathie artérielle. Neurasthénie et artériosclérose. Névrites ou névroses du nerf vague.

II. Pseudo-myocardites aigues. — Fièvre typhoïde, grippe, diphtérie. Forme cardiaque de la lièvre typhoïde sans lésion myocardique. Abus de la myocardite. — Grippe et nerf vague. — Frein nerveux et frein vasculaire. — Dilatation aigue du cœur par hypertension artérielle dans les maladies infectieuses. — Thrombose cardiaque. — Insuffisance surrénale et traitement. — Myocardites atténuées et curables. — Acromégalie.

III. Arythmie dans la convalescence de la fièvre typhoïde. — Arythmie d'ordre réflexe. — Pronostic favorable. Aucun traitement.