E R R EU RS TUERA PEUT I QUES

30. — La digitale serait contre-indiquée : dans les affections aortiques , surtout dans la maladie de Vieussens- Oorrigan, où elle deviendrait complice de la maladie en allongeant encore la pause diastolique et en favorisant ainsi la dilatation du cœur ; dans Yinsuffisanne Iricuspidicnne, où elle contribuerait à supprimer une lésion secondaire et compensatrice, « la sauvegarde du poumon, la soupape de sûreté contre l'exagération de pression dans la petite circulation » (Potain).

11 y a longtemps déjà, en 1 «SS7 (dans mon étude : Quand et comment on doit prescrire la digitale), j’ai démontré que le siège de la lésion valvulaire ne peut ni ne doit commander l’emploi du médicament, et je suis arrivé à cette conclusion : La digitale, surtout à dose massive, est contreindiquée dans toutes les maladies valvulaires, qu'il s’agisse de rétrécissements ou d'insuffisances, d'affections aortiques ou mitrales, lorsqu’elles sont suffisamment ou exagérément compensées ; elle est indiquée dans toutes les maladies valvulaires lorsqu’elles sont insuffisamment compensées.

Dans le rétrécissement mitral, la digitale à faible dose produit d’excellents effets surtout sur la dyspnée, même à l’état de compensation parfaite de la lésion. Dans l’insuffisance tricuspidienne encore, toujours à faible dose, elle n’a jamais produit les accidents dont on a parlé trop théoriquement, et c'est une erreur de croire qu’elle détermine des effets identiques avec des doses différentes, c’est une erreur de ne pas tenir compte de ce grand principe de thérapeutique : Suivant les doses différentes, dans un médicament il y a plusieurs médicaments.

31. — Depuis plus de quinze ans, je ne cesse de combattre une des plus grandes erreurs qui régnent encore actuellement sur la thérapeutique cardiaque. On attribue quatre défauts à la digitale ou à la digitaline : son insolubilité dans l’eau, la lenteur de son action, la lenteur de son élimination, son accumulation dans l’organisme.

liiT.HAHD. — Consultations médicales f. II. RH

ERREURS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES

Voilà de graves défauts, dit-on; el je prouve que ce sont là de grandes qualités, .le vais même plus loin, et j alfîrme que, sans ces qualités, la digitale ne serait pas.

Une digitale ou une digitaline complètement soluble, agissant et s’éliminanl , ou plutôt sedélruisanl rapidement dans l’organisme, privée de tout pouvoir accumulai if. n est plus de la digitale. Déliez-vous de toutes ces pseudo-découvertes cachant trop soigneusement, dans un simple but commercial, le mode de préparation et la composition d’un produit médicamenteux. Dites-vous bien encore que la digitale n’a pas de succédanés, c’est-à-dire qu'aucun autre médicament ne saurait la remplacer.

Je me sers, il faut se servir des prétendus défauts de la digitale, qui, entre nos mains, doivent devenir d’inappréciables qualités (lenteur d’élimination, c’est-à-dire longue continuité d'action ; accumulation du médicament, c'est-àdire renforcement de cette action dans l’organisme), en prescrivant ce que j'appelle la dose d'entretien cardio-tonique , d’une très grande efficacité : un dixième de milligramme de digitaline cristallisée de Nativelle, ou V gouttes par jour de la solution au millième, pendant dix a quinze jours, pour reprendre ensuite après dix jours, dans les cardiopathies arrivées à la période prémonitoire de l’hyposystolie. De la sorte, en raison, même à la faveur de la lenteur d'élimination et du pouvoir accumulateur du remède, dont une des principales causes est son insolubilité même, je suis assuré de son action constante sur la circulation en même temps que de son innocuité (1).

La dose d'entretien cardio-tonique est encore réalisée de la façon suivante pour prévenir, au cours des cardiopathies bien compensées, mais présentant déjà quelques troubles fonctionnels (dyspnée légère, palpitations, éréthisme cardiaque) : un ou deux granules d’rni dixième de milligramme un jour par semaine, ou encore un granule à deux jours

(1) 11. IIit.haud, Digitale et digitaline, les trois closes de digitaline ■{Société de thérapeutique, décembre 1906). Voir encore : t. Ier des Consultations médicales. Thérapeutique clinique, 5e édition, 1909.

E R H EU R S T IIÉRAPE U T 1 1} U ES .

séparés tle la semaine ; ou un granule tous les deux jours, cela crime façon continue, en cessant huit jours par mois.

Encore une fois, en vertu de celle lenteur d'élimination, c'est l'organisme lui-même ipii se charge du fractionnement des doses, et son pouvoir accumulateur est une grande qualité, je ne cesse de le répéter, parce que de colle façon l’organisme est longtemps imprégné, en quelque sorte, par l'action médicamenteuse, ce qui n'est pas pour les remèdes s'éliminant trop rapidement par les urines ou d’autres énionctoires. Du reste, cette accumulation ne peut se produire gravement avec des closes faibles, puisque le médicament se détruit au fur et à mesure en se transformant dans l'économie, sans jamais s’éliminer en nature.

Et ne croyez-vous pas que tous les médicaments, même les meilleurs — tirés pour la plupart du règne minéral — caractérisés par une élimination rapide, sont des médicaments incomplets et souvent dangereux pour les fonctions digestives, puisqu'on est obligé de les prescrire à doses massives et répétées, afin de remplacer sans cesse des quantités médicamenteuses trop promptement disparues ou éliminées ? Il serait à souhaiter que le salin/ laie de soude lut plus lent dans son action et son élimination ; je voudrais qu’il s'accumulât un peu plus dans l’organisme au lieu de s’éliminer rapidement, parce qu'ainsi, je ne déterminerais pas des troubles gastriques en répétant sans cesse les doses. Tout cela est applicable à beaucoup d’autres médicaments solubles, comme aux indurés et aux bromures, et d’autre part à la t/iéobromine dont l'insolubilité est une condition de puissance thérapeutique.

Prescrites aux doses et suivant des règles précises que je vous ai déjà souvent indiquées, la digitale et la digitaline 11e peuvent jamais déterminer aucun accident gastrique ou autre. Ce sont les ignorants qui accusent de tant de méfaits cet héroïque médicament, sans lequel la cardiothérapie 11e serait pas : ce sont eux qui donnent raison aux paroles d'un

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médecin italien du xvie siècle, de Cappivaccio (de Crémone) :

« Sache/, prescrire les remèdes, vous n accuserez pas tant leur insuHisance ni leurs dangers. »

32. — Une erreur est encore commise — je le pense du moins — au sujet du traitement de la pneumonie dm arlérioscléreux et surtout des vieillards. Clic/, ces derniers, la maladie est toujours grave pour deux raisons : parce que chez eux et chez les vieux artérioscléreux, le cœur est toujours menacé de défaillance et de dilatation ; parce que chez eux encore le rein et le foie fonctionnent incomplètement dans un moment où, par le fait delà maladie infectieuse, ils doivent fonctionner davantage pour éliminer toutes les toxines produites par la pyrexie. Deux grands dangers qui sont deux faillites :au cœur menacé de défaillance, au rein menaçant l'existence parla rétention des poisons. C’est la faillite des organes qui prépare celle de tout l’organisme. Et l’on peut remarquer bien souvent ipie chez ces malades l’intensité de la dyspnée, d'origine plutôt toxique (pie mécanique, n'est pas toujours en rapport avec la faible étendue de la lésion pulmonaire. 11 en résulte qu'il ne suffit pas seulement alors de prescrire du quinquina ou de l’alcool à haute dose pour tonifier l’organisme, ou de la digitale pour tonifier le cœur, mais qu’il importe surtout et avant tout de veillera la dépuration urinaire. Vous aurez, beau chercher à relever les forces du malade ; en voulant toujours le guérir de sa faiblesse, vous l’aurez laissé mourir d’intoxication.

dd. — Des erreurs sont journellement commises au sujet de l’ arythmie cardiaque, que nombre d’auteurs étudient trop exclusivement dans ses rapports avec une lésion ou un trouble fonctionnel du faisceau auriculo-ventriculaire. .le me suis déjà expliqué sur ce point (p. 21d), sur toutes les exagérations propagées au sujet de ce faisceau dont la physiologie, pour quelques-uns, parait résumer presque toute celle du cœur, .l’ai dit et démontré que les arythmies sont d'ordre mécanique, nerveux ou myocardique. Parmi les premières, il faut placer

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les arythmies A' origine respiratoire, sur lesquelles il est utile d'arrêter un moment l’attention.

Depuis longtemps, ou avait étudié et constaté l'influence indéniable de la respiration sur le pouls et sur la tension artérielle. D'après Yierordt, celle-ci s’élèverait pendant l’inspiration, tandis (pie pour Einbrodt (18(10) elle s'abaisserait d’abord pour s’élever ensuite. A ce sujet, Marey qui a fixé la seicnce et dont les conclusions n'ont été contredites par aucun travail réellement sérieux, a mis d’accord ces deux auteurs et il a expliqué leurs divergences d’opinions par sa distinction entre les deux types respiratoires, thoracique ou abdominal. Le premier détermine une diminution de pression pendant l’inspiration, et la ligne d’ensemble du tracé remonte dans l'expiration. Le second donne lieu à des effets inverses. Le fait se comprend, puisque pendant le mouvement inspiratoire, il se produit une véritable aspiration du sang veineux dans l’oreillette, d’où la diminution de la tension artérielle, et le phénomène contraire se passe pendant l’expiration, d’où des différences dans la forme du pouls et une sorte d ' arythmie périodique que l’on constate manifestement sur les tracés sphygmographiques. En un mot, le cœur s'accélère pendant l’inspiration et il se ralentit pendant l’expiration. L’inspiration forcée, après avoir provoqué l’accélération initiale du pouls, le ralentit jusqu’à son arrêt parfois (Chauveau, J. Muller), et ce qui prouve aussi que l’influence mécanique ne joue pas le principal rôle, que le système nerveux intervient beaucoup pour son compte, c’est que l’atropine qui paralyse les fibres cardio-modératrices du nerf vague, supprime pour un instant les effets de la respiration sur le cœur. A lui seul, ce fait démontre, comme Brown- Séquard l’avait établi, (pie les troubles du rythme cardiaque ont lieu aussi par action indirecte nerveuse, et non, comme le pensait Burdon Sanderson, par la différence de composition chimique du sang aux deux temps de l’acte respiratoire.

— Quand il y a des adhérences du cœur ou des gros troncs vasculaires avec les organes voisins, le pouls devient petil

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et même absent dans les inspirations [pouls paradoxal de Kusmaul). Ce phénomène est dû au rétrécissement du calibre de l’artère pendant le mouvement inspiratoire, et il peut même parfois être eonslaté chez les individus bien portants ou atteints de maladies diverses, comme je l'ai rappelé ailleurs el principalement dans mon Traité des maladies du cœur(l .

— Dans quelques maladies de l'appareil respiratoire (îislbme, emphysème, coqueluche), el même sans elles, voila donc des arythmies que l'on a tort de regarder souvent comme symptomatiques d'une maladie du cœur et de traiter par la digitale ou par divers médicaments cardio-vasculaires.

— J’ai dit aussi qu'il fallait faire, au point de vue pratique, une distinction capitale entre les arythmies réductibles et les arythmies irréductibles (celles-ci baptisées ensuite d’une désignation latine par llcring: pulsus perjmluus inaujualis). Les premières sont surtout d’ordre mécanique, les secondes d’origine myocardique, le plus souvent par lésion du faisceau auriculo-venlriculaire. Faute de cette distinction assez facile à établir au lit du malade, on commet fréquemment la faute de recourir à la digitale, inactive et contre-indiquée dans les aryt (unies irréductibles.

J’ai encore dit depuis longtemps, que les ary tînmes portent sur le nombre des contractions cardiaques [a. d'après le nombre ); sur la force inégale de ces contractions [a. d'après lu force)', enfin sur les inégalités des contractions et sur les troubles rythmiques affectant la durée de tous les actes d une révolution cardiaque [a. d'après la forme).

Cette dernière variété, qui n'a été ensuite signalée que par Don ou cl J. -P. Moral (2), mérite de nous arrêter un instant parce qu'elle n'a pas été suffisamment étudiée par les cliniciens.

(Il Mmikv, Journ. de l'anal, el de la physiol., 1863. Physiologie médicale de la circulation du sang, 18113. el La circulation du sang à l étal physiologique dans tes maladies, 1882. — Ch. Gacltiiikr, Inllueneos mécaniques de la respiration sur la circulation artérielle. Thèse de Paris, 187(1. — Rüiidon Sanukhson, liril. nied. Journ., 1807. — H. Hucha hd. Traité des maladies du cœur, 188!). 18!)3. 1899.

|2) M. Do von et J. -P. AIoiiat, Traité de physiologie, 1899.