L. M..., trente ans, a eu, en 1803, des accidents puerpéraux

FAUSSES MALADIES DU CŒUli.

avec? albuminurie et avec une diplégie faciale. A la fin de décembre de la meme année, la malade est admise à 1 hôpital •Necker, pour une albuminurie abondante. Le cœur offre à l’auscultation trois sortes de bruits :

1° Un souffle diastolique à timbre serratique, à siège préinfundibulaire, c’est-à-dire à gauche du sternum et dans la région de l’artère pulmonaire, sans propagation ; 2° un bruit de galop présystolique pouvant être considéré comme un roulement présystolique; 3° un souffle systolique sus-apexien, sans propagation de voisinage.

lin présence de ces signes, plusieurs médecins portèrent le diagnostic de rétrécissement mitral, d'insuffisance mitrale et d'insuffisance aortique. J’ajoute que cette malade a fait le sujet d’un travail fort intéressant sur la « diplégie faciale », par Labadie-Lagrave et Boix, et que leur diagnostic fut le même (1). Comme les accidents cardiaques, au dire de la malade, paraissaient. dater d’une violente chute dans un escalier, Duroziez, qui ausculta cette femme, émit l’idée, partagée également par nous, qu’il s’agissait peut-être d’une insuffisance aortique par rupture traumatique d’une des valvules sigmoïdes. Quant au rétrécissement mitral, nous avions fini par en nier l’existence, attribuant avec raison à un bruit de galop présystolique l’apparence de roulement présystolique qui avait été constatée.

Celte malade ayant succombé à une hémorragie cérébrale, son autopsie nous fit constater la complète intégrité de ses orifices cardiaques. Force était donc de conclure que, sur les trois souffles entendus de son vivant, il y en avait deux qui étaient manifestement anorganiques, le troisième qui simulait un rétrécissement mitral n’étant, comme je vous l’ai dit, qu’un galop présystolique.

Je vous montre les pièces anatomiques, el vous voyez que l’orifice et les valvules sigmoïdes de l’aorte, que l’orifice et les deux valves de la mitrale ne présentent pas la moindre

(1) Laradie-Làgrave et Boix, Archives de médecine, 1896.

SU UFFLES A NO RG A NIQUES.

altération. Le ventricule gauche est notablémenf hypertrophié, comme l’est habituellement un cœur rénal, et les reins, plus petits qu’à l’état normal, présentent les lésions indéniables d’une néphrite interstitielle épithélialisée dans les derniers temps de l’existence.

Ce qui fait l'intérêt de cette observation, c’est surtout l’intensité du bruit de souHIc diastolique, intensité si grande que j’étais amené à la faire constater, avec son timbre/Serratique, à quelques-uns de mes collègues. Mais, il n’y avait pas de souffle intermittent crural, le pouls était serré, concentré, cordé, et non pas franchement vibrant comme dans l'insuffisance aortique ; de plus, le souffle cardiaque n’avait pas son siège ni ses caractères habituels, puisqu'il commençait un instant après le bruit diastolique et qu’il se propageait à peine.

Voilà certes des caractères qui auraient dû nous éviter une erreur de diagnostic ; mais celle-ci a été commise par tous ceux qui virent et auscultèrent attentivement la malade. Aussi, me semble-t-il utile de profiter de ce fait pour consacrer quelques développements à l’étude des souffles cardio-pulmonaires.

Ces souffles se montrent surtout au moment de la systole Ceux de la période diastolique sont beaucoup plus rares, même exceptionnels ; ils ont été étudiés dans mon service par mon ancien interne L. Magdelaine (1). Ils se produisent dans le poumon et sont déterminés par l’expulsion brusque de l’air contenu dans la lamelle pulmonaire en rapport avec le cœur, expulsion d’autant plus bruyante que le cœur se contracte avec plus de vivacité, comme chez les nerveux.

Laennec, qui a découvert les bruits de souffle anorganiques du cœur, leur a assigné leur vraie interprétation pathogénique, avec leur siège pulmonaire et leurs caractères cliniques, au point de n’avoir presque plus rien laissé à dire de réellement nouveau à ce sujet. C’est pourquoi il importe de reproduire l’un des passages, un peu trop oubliés,

(1) L. Magdelaine, Contribution à l’étude des souffles cardio-vasculaires (souffles diastoliques de la base). Thèse de Paris, 1897.

où il a appelé l’attention sur les souffles « constatés chez des personnes qui n’ont aucune lésion de ces organes (cœur et artères) et qui sont attaquées d'affections très diverses » :

« Chez quelques sujets, les plèvres et les bords antérieurs des poumons se prolongent au-devant du cœur et le recouvrent presque entièrement. Si l'on explore un pareil sujet au moment où il éprouve des battements de cœur un peu énergiques, la diastole du cœur, comprimant ces portions de poumon et en en exprimant l’air, altère le bruit de la respiration de manière qu’il imite plus ou moins bien celui d un soufflet ou celui d’une râpe à bois douce. Mais, avec un peu d'habitude, il est très facile de distinguer ce bruit du bruit de soufflet donné par le cœur lui-meme. 11 est plus superficiel. On entend au-dessous le bruit naturel du cœur, et en recommandant au malade de retenir pendant quelques instants sa respiration, il diminue beaucoup ou cesse presque entièrement. La pression exercée par la diastole du cœur sur le poumon peut encore déterminer une crépitation dans le cas d'emphysème pulmonaire interlobulaire et souvent une variété du râle muqueux fort, analogue au cri du cuir, quand il y a des mucosités dans les bronches. »

Ainsi Laennec, en spécifiant que ces bruits de souffle apparaissent surtout lorsque les battements du cœur sont un peu énergiques, a démontré encore qu’ils sont d'autant plus fréquents que le cœur est plus irritable. C’est pour cette raison qu'on les rencontre surtout chez les nerveux, dans le goitre exophtalmique, dans certains états fébriles, la fièvre typhoïde en particulier, chez les saturnins et les tuberculeux, dans l'endocardite rhumatismale où, contrairement à l’opinion commune, ils n’indiquent en aucune façon le début de l’endocardite aiguë.

Une des malades de notre service, atteinte de rhumatisme articulaire aigu, est un exemple de ce genre. Dès le premier jour, nous avons constaté un bruit de souffle n'accompagnant pas franchement la systole, mais la suivant ( souffle post-

SOUFFLES ANOROANIQUES.

systolique représenté par ces deux syllabes : pa-foutt). Endocardite, pensiez-vous? Nullement; et j'ai dit que l’apparition d’un souffle, tout à fait au début, était la preuve qu’il ne s'agissait pas d’endocardite, mais bien d’un souffle cardiopulmonaire. Celui-ci, provoqué par un peu d’excitation cardiaque, a disparu après quarante-huit heures, sans être accompagné de modifications dans le timbre et l’intensité des bruits valvulaires, ce qui démontrait son origine anorganique.

Ces bruits cardio-pulmonaires sont en général instables, disparaissant ou s’atlénuant de temps à autre; mais ils peuvent être aussi persistants, et cela quelquefois pendant très longtemps. Je connais un sujet qui, depuis vingt ans, présente un souffle extracardiaque sans aucune modification. On ne peut expliquer ce fait que par l’existence d’adhérences costo-pleurales fixant au-devant du cœur d’une façon permanente la lame pulmonaire où se passent tous ces bruits.

Ils peuvent encore siéger dans la plèvre au niveau des trois grosses franges cellulo-graisseuses répondant à l’insertion diaphragmatique du péricarde, franges que Poirier a bien décrites. Comme il le fait remarquer, l'inflammation pleurale ou prépéricardique se localise avec une prédilection marquée en cet endroit, c’est-à-dire au niveau de la pointe du cœur; il peut en résulter des bruits de souffle extracardiaques, plus ou moins permanents, dont la fréquence doit être grande si l'on en juge par la fréquence de la soudure de ces franges, soudure favorisée et produite par un travail inflammatoire antérieur, le plus ordinairement latent (1).

Pendant une grande partie de sa vie, Potain a étudié patiemment et très longuement les caractères de ces souffles extracardiaques connus depuis Laennec, et il est arrivé à un résultat inévitable, à l’exagération de leur fréquence. On en a vu un peu partout, et comme il était intéressant ou surprenant d'en constater avec les caractères d'une grande intensité, beaucoup d’auteurs ont publié des cas de souffles dits « extra-

(1) P. PoiniEn, L’appareil séro-graisseux du cœur (Presse méd., 1904).

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FAUSSES MALADIES DU CŒUli.

cardiaques ou cardio-pulmonaires » et qui étaient manifestement d’origine ou de nature valvulaire. Parmi de nombreuses erreurs commises à ce sujet, en voici une dont je viens d’être témoin : Un malade présentait un souffle mitral tellement fort qu’on pouvait le percevoir à quelques centimètres de distance. Pendant sept années, on a vécu dans cette erreur qu'il s'agissait d’une fausse maladie du cœur, et la conséquence a été que le malade a commis imprudences sur imprudences. Or, il vient de succomber à plusieurs atteintes d'œdème aigu du poumon. Ce pauvre malade était atteint d’une cardiopathie artérielle à forme rnyo-valvulaire que j’ai décrite, d’une de ces cardiopathies artérielles dont l’importance et la fréquence sont si grandes, et dont la méconnaissance devient une faute des plus grave à l’égard des malades. Faute plus grave encore : on voit des œuvres résumant une vie médicale tout entière, et dans lesquelles le nom de cardiopathie artérielle ou de cardiosclérose n'est même pas prononcé!

Je me résume : il est utile de prémunir les praticiens contre l'étrange abus commis sur la fréquence des souffles anorganiques. Les nier, ce serait une faute; les voir trop souvent, c’est une erreur aussi grave.

III — Fausses maladies du cœur et service militaire.

On a dit avec une grande apparence de raison : il n’y a pas de fausses maladies, il n’y a que de faux diagnostics. Cela semble l’évidence même. Mais c’est précisément parce qu’il y a de faux diagnostics, c’est parce que les difficultés cliniques sont grandes, qu’il importe de les faire connaître, d'autant plus qu'une nouvelle maladie sévit sur les gens bien portants : la cardiophobie (avec l’anginophobie et l’artério- Sclérophobie). Toutes les douleurs, les moindres sensations pénibles à la région du cœur, c’est-à-dire toutes les précordialgies, comme je les appelle, les moindres impressions d’anxiété précordiale, l’impossibilité ou la difficulté de se coucher sur le côté gauche, les palpitations ou les syncopes, quelques

FAUSSES MALADIES DU CŒUR ET SERVICE MILITAIRE. Gi

irrégularités dans les battements cardiaques avec les intermittences complètes ou incomplètes, de simples alternatives de ralentissement ou d’accélération cardiaque, quelques sensations vertigineuses avec des pulsations ressenties dans diverses régions du corps, sont rapportées à une lésion, à une maladie réelle du système circulatoire, alors qu’il s’agit seulement de troubles fonctionnels sans grande importance, alors quece sont le plus souvent les viscères voisins ou éloignés qui font soulfrir le cœur. Que de douleurs précordiales et simplement névralgiques assimilées à tort à l’angine de poitrine! Que de faux angineux et de faux cardiaques avec des souffles cardio-pulmonaires et que d'erreurs commises avec des médications inutiles quand elles ne sont pas nuisibles (1) !

Cependant, cette cardiophobie n’est nullement justifiée, surtout chez ceux qui n’ont que des palpitations dont l’origine est souvent extracardiaque, comme je l’ai démontré contrairement à l'assertion de Gendrin affirmant autrefois que « les palpitations surviennent comme symptômes de la plupart des maladies du cœur », erreur ayant cours encore aujourd’hui parmi les malades, même parmi quelques médecins.

Nous avons déjà démontré que les troubles fonctionnels du cœur à la puberté ne sont pas dus à la croissance, puisqu’ils peuvent survenir et surviennent même presque toujours sous l'influence d’un développement incomplet de l’individu et surtout de sa cage thoracique, fréquemment à la suite de végétations adénoïdes.

Comme les syncopes, les intermittences cardiaques sont rarement les signes d'affection réelle du cœur. Celles-ci provoquent deux sensations importantes lorsque les intermittences sont ressenties par le malade : d'abord une angoisse morale se produisant au moment même de la cessation d’un battement; ensuite une palpitation « en coup de boutoir », comme

(1) H. IIuchard, Fausses maladies du cœur et cardiopathies fonctionnelles dans leurs rapports avec le service militaire ( Académie de médecine, 1908).

FAUSSES MALADIES DU CŒUIl.

je l'appelle, caractérisée par un seul ou plusieurs forts battements cardiaques, suivant immédiatement l’intermittence. Ce fait est démontré par les tracés cardiographiques et sphygmographiques indiquant une ligne d’ascension beaucoup plus haute de la pulsation succédant à la pulsation manquante, et cela parce que le cœur a une tendance à l'uniformité de travail, comme le disait Marey. Ce qui le prouve, c'est que, sous l’influence d’une excitation électrique ou autre, s’il survient une systole prématurée, la pause diastolique est plus longue et suivie d’une plus forte pulsation, en quelque sorte compensatrice.

Presque toutes les intermittences, vraies ou fausses, conscientes ou inconscientes, survenant souvent par séries, se montrant presque toujours en l'absence de toute lésion du cœur, d’une façon accidentelle ou presque physiologique chez certains individus (puisqu’on a vu ces troubles du rythme cardiaque persister pendant vingt ou trente années), ne sont en aucune façon l'indice d'une affection du cœur. En raison de l’angoisse morale qu’elles déterminent, on a cru trop souvent à une angine de poitrine qui n’existe pas, de même qu’on a pensé faussement à des palpitations ou à une maladie de cœur.

De toutes les erreurs, les plus fréquentes, parce qu'elles sont plus faciles à commettre, sont relatives aux souffles exlracardiaques ou cardio-pulmonaires que l’on confond avec des bruits valvulaires. Les premiers ne sont autres que des bruits respiratoires rythmés par le cœur. Ils se produisent dans le poumon, au lieu de se passer dans le péricarde ou dans le cœur, et Laennec les interprétait par la compression d’une partie du poumon comprise entre le cœur et la paroi thoracique, compression ayant pour résultat d’exprimer à chaque systole l’air contenu dans les alvéoles. Friedreich les expliqua ensuite, comme Potain après lui, par des aspirations d’air au moment de la systole ou de la diastole. Les explications importent peu. Tout ce que l’on doit savoir, c’est que ces bruits se passent dans le poumon, d’où les noms : de bruits

de respiration pulsatile, par Thorburn ; de crépitation pulmonaire pulsiforme, par Richardson ; de souille vésiculaire systolique, par Gerhardt; de bruit pulmonaire systolique et diastolique, par Friedreich.

On a beaucoup discouru sur ces bruits extracardiaques, quoique la question, au poisit de vue clinique du moins, soit assez simple. Ils peuvent s’entendre dans toutes les régions du cœur, aussi bien au niveau même des régions valvulaires qu’au-dessus, au-dessous, ou à côté d'elles. Variables de siège, de rythme, de timbre, ils peuvent tantôt se modifier par les mouvements respiratoires et les changements d’attitude, tantôt n ôtre nullement influencés par eux. D’ordinaire, ils sont brefs, rapides, peu prolongés, en coup de fouet ; ils ne couvrent pas entièrement le premier bruit; ils peuvent commencer avant lui, mais le plus souvent ils lui font suite. C'est ce que j’appelle pa-foult , comme je l'ai déjà dit [pa représentant le premier bruit, foutt le bruit extracardiaque surajouté). Ils sont donc post-diastoliques ou postsystoliques, c’est-à-dire péridiastoliques ou périsystoliques, d'après l'expression de Gendrin On a dit qu’ils sont « protosystoliques », quand ils commencent avec la systole; « mésosystoliques », quand ils sont au milieu; « télésystoliques », lorsqu’ils sont à la fin. 11 est plus simple de les désigner sous les noms de post-diastoliques ou post-systoliques.

Dans ce dernier cas, de beaucoup le plus fréquent, ils se distinguent du souftle de l'insuffisance mitrale en ce que celui-ci couvre et remplace entièrement le premier bruit ; souffle en jet de vapeur, s’entendant surtout au niveau de la pointe et à propagation dorsale plus ou moins accentuée. Le souffle extracardiaque ou souffle cardio-pulmonaire systolique de la pointe, pouvant faire croire à tort à une insuffisance mitrale, est plus souvent post-systolique ; il ne couvre pas le premier bruit qui s’entend fréquemment avec ses caractères ordinaires ; il meurt pour ainsi dire sur place, c’est-àdire qu'il ne se propage point, ou très peu, ce qui se comprend d’après son mode de production. Mais n’oublions pas qu’il y

FAUSjKS MALADIES J)U cœu

a pour ces souffles extracardiaques de fausses propagations, comme le prouve le fait d'un jeune homme, à thorax extrêmement étroit, très long, cylindrique, avec des poumons par conséquent comprimés un peu partout par le cœur, d où l’existence de souflles multiples à la base et à la pointe de l'organe, en avant et en arrière, cette multiplicité de souffles pouvant faire croire à leur propagation. Ces bruits peuvent disparaître au bout d'un certain temps, ou exister d’une façon permanente, en raison d’adhérences fixant la lame pulmonaire de Luschka, contre laquelle le cœur vient continuellement battre, en raison peut-être encore de l’existence de corps étrangers du péricarde, dont la constitution anatomique et la nature congénitale ont été révélées par Poirier, ensuite étudiées par Robinson (1).

Depuis de longues années, il ne*se passe presque pas de mois que je ne sois en présence d'hommes ayant ôté exemptés définitivement du service militaire pour une maladie du cœur, pour une affection valvulaire, une lésion mitrale, une hypertrophie cardiaque probablement « de croissance » dont ils ne présentaient pas la moindre trace. Non pas que j’accuse les médecins militaires de commettre des erreurs de diagnostic, car la preuve de leur examen consciencieux nous a toujours été donnée. Mais on doit accuser les circonstances dans lesquelles ils doivent se prononcer, une insuffisance de règlements à ce sujet et le peu de temps dont ils disposent pour examiner les hommes, quand il est démontré que des examens souvent prolongés sont nécessaires pour asseoir un diagnostic parfois difficile. Us sont pénétrés de la grande responsabilité qui leur incombe, et nous en avons pour preuve leur préoccupation constante de signaler et d'éviter les erreurs de diagnostic, comme en témoignent leurs écrits : tel, un travail intéressant et déjà ancien — puisqu’il date de près de

(1) 1'. Poirier, L'appareil séro-graisseux du cœur (Presse médicale, 1904). — Robinson, Anatomie et pathologie des séro-appendices. Thèse de Paris, 1908.

trente années — du médecin principal Widal, sur le « diagnostic des affections valvulaires du cœur dans les conseils de révision » ; tel celui de Duponchel, montrant dans les memes circonstances les difficultés d'un diagnostic ; telles enfin toutes les considérations auxquelles les palpitations du soldat ont donné lieu (1). 11 est donc certain qu'une nouvelle réglementation des conseils de révision devient absolument nécessaire. Depuis longtemps, instruit par l’observation de trop nombreux faits, je partage cette conviction, et c’est ainsi qu'il y a plus de dix ans j’ai inspiré une thèse sur « les faux cardiaques et le service militaire » (2). Parmi cent autres, voici plusieurs faits :

11 y a quelques années, un jeune Saint-Cyrien m'abordait, en proie à une profonde émotion. Il venait d’entrer à l’École dans un bon rang, et dès son arrivée on l’avait réformé pour une affection du cœur (insuffisance mitrale). L’ayant ausculté, je trouvai au-dessus de la pointe un bruit bref, à timbre assez élevé avec une intensité même accusée, mais sans aucune propagation et nettement post-systolique. J’affirmai, avec preuves à l’appui, qu’il n'avait pas d'affection du cœur et je parvins à le faire réintégrer dans l’armée.

Un officier supérieur du plus haut mérite présentait depuis quelques mois et sans cause apparente un de ces souffles diastoliques de la base, bien étudiés dans la thèse de mon interne Magdelaine (1897). Je le montrai à Polain qui, après plusieurs examens, n’hésita pas avec moi à reconnaître à ce bruit accidentel une origine extracardiaque, et nous eûmes la satisfaction de conserver à l’armée un bon officier de plus.

Voiti maintenant un homme fort et vigoureux, devenu un véritable colosse, qui avait été autrefois réformé pour une maladie de cœur (souffle extracardiaque de la pointe ayant

(1) Widal, Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires. Paris, 1879. — Duponchel, Traité de médecine légale militaire, 1890. — Biousse, Palpitations chez le jeune soldat. Thèse de Paris, 1892. — Chavignv, Palpitations cardiaques : leur diagnostic dans Tarifée (Archives de médecine et de pharmacie militaires, 1900).

(2) CnALvnoN, Thèse de Paris, 1898.

HucHAnu. — Consultations médicales, t. II.

presque disparu). Chose extraordinaire, quelques années après sa réforme, il était nommé lieutenant de louveterie, c est-àdire déclaré très apte à la chasse au sanglier, alors qu’on l’avait trouvé impropre à aller tenir le fusil sur la frontière !... Et c’est ainsi qu’on en voit encore, quelques années seulementaprès leur réforme définitive, fatiguant sans inconvénient leur cœur et leurs muscles par de pénibles exercices de sport, jetant vigoureusement l'épervier, se livrant à de grands exploits cynégétiques et dirigeant les battues, à travers les forêts, pour eux manœuvres guerrières d'un nouveau genre.

Comme on le voit, cette question des fausses cardiopathies n’intéresse pas seulement la science, mais aussi la défense nationale ; elle ne doit pas être indifférente pour les médecins qui ont le devoir d’éclairer le gouvernement et de lui dire : De même qu’après avoir déclaré un homme bon pour le service, le médecin est obligé ensuite de le réformer pour une cardiopathie rhumatismale prise après son incorporation au régiment, de même nous estimons qu’en bonne justice les deux ajournements traditionnels et la réforme temporaire ne suffisent pas, qu’un homme déclaré d'abord impropre à payer l'impôt du sang pouvant devenir ensuite fort et vigoureux, il devrait y avoir, tous les trois ans par exemple, une révision de la plupart des réformes militairesjusqu’à l’àge de quarantecinq ans.

Cette mesure n'est pas seulement applicable aux affections du cœur, elle intéresse encore d'autres maladies. C'est ainsi que bon nombre de jeunes sujets ayant eu une pleurésie ont été autrefois exemptés du service militaire en raison de certaines opinions régnantes, parce que de solennels aphorismes ont contribué à propager l’idée fausse ou singulièrement exagérée de la nature toujours tuberculeuse de la pleurésie, idée admise autrefois avec de sages et prudentes réserves par Stoll, puis par Trousseau.

Je n'insiste pas davantage, voulant tout dire en deux propositions :

Il y a une égalité dont il faut absolument poursuivre la réalisation parce qu'elle est toujours possible : c’est l’égalité devant le dévouement et le sacrifice pour la défense nationale, l égalité devant le service militaire.

Méconnaître une lésion organique du cœur chez un soldai, c’est chose grave et inhumaine ; admettre une affection du cœur qui n'existe pas et reformer sans appel un homme valide dans l’avenir, c’est là un mauvais exemple pour d'autres, c'est surtout une chose profondément injuste dans les pays où l’impôt du sang doit être payé par tous.

ESTOMAC ET CŒUR

I. Palpitations. — 1° Palpitations sans affection cardiaque. Tabac, thé, café, etc. — 2° Palpitations dans les cardiopathies. — 3° Palpitations dans les maladies de l'estomac, du foie, de l'intestin.

II. Affections stomacales et coeuk sain. — lu Lésions stomacales graves. Ulcère, cancer d’estomac à retentissement cardiaque faible. — 2° Gastropathies latentes. Deux observations avec chimisme stomacal.

II. Affections stomacales et coeur malade. — 1° Rétrécissement mitral, hyperchlorhydrie. Intolérance lactée. — 2° Variabilité du chimisme stomacal. Tachycardie, arythmie, palpitations, dyspnée.

IV. Gastropathies et vaso-constriction pulmonaire. — 1° Hypertension dans la circulation pulmonaire. — 2° Origine gastrique et uricémique des intermittences cardiaques. — 3» Vaso-constriction périphérique chez les anémiques; leur traitement visant le cœur périphérique. Palpitations en coup de boutoir. Dyspepsies des diplomates. Arythmie sénile.

V. Maladies du coeur et troubles gastriques. — Troubles gastriques, précoces ou tardifs, au début des cardiopathies ou à la période hyposystolique et asystolique. Hypersthénie ou hyposthénie stomacale. Classification des dyspepsies d’origine cardiopathique. — Dyspepsies d’origine rénale dans les cardiopathies artérielles. — La sécrétion gastrique dans les néphrites. Médication rénale des dyspepsies dans les cardiopathies artérielles. — Diagnostic de la gastropathie d’origine cardiaque. Synergie cardio-rénale et synergie cardio-gastrique.