III. — Asystolie nerveuse
Dans cette asystolie tout à fait spéciale, les troubles secondaires de la circulation périphérique sont loin d'occuper la première place : peu ou point d'œdème des membres inférieurs, congestions viscérales passives plus tardives et moins accentuées, moins d'albumine dans les urines. Ce qui domine, ce sont les troubles du rythme cardiaque : tachycardie avec accélération souvent extrême du pouls (150 à 200 et même 250 pulsations) ; parfois état embryocardiyuc ôq s battements cardiaques, arythmie régulière et allorythmie (pouls bigéminé ou trigéminé). Ce qui domine encore, ce sont des symptômes douloureux précordiaux, rappelant de loin ceux de l’angine de poitrine vraie et que je range dans la catégorie des pseudo-angines ; ce sont encore quelques troubles fonctionnels importants, comme les lipothymies et les syncopes , qui terminent souvent d’une façon brutale et subite ces asystolies nerveuses ; ce sont parfois des accès d 'œdème aigu du poumon qui aboutissent à une mort rapide, comme je l’ai signalé dans les maladies de l’aorte (1).
(1) II. Huchaiid, L’œdème aigu du poumon dans les affections de l’aorte [Société médicale des hôpitaux, 1890).
SYNERGIES MORBIDES DU PNEUMOGASTRIQUE.
En un mot, dans les asystolies cardio-vasculaires, la mort est lente et survient progressivement par asphyxie. Dans les asystolies nerveuses, la mort est souvent subite ou rapide, et survient par syncope ou œdème aigu du poumon.
Le tableau suivant est destiné à montrer les caractères cliniques de ces deux asystolies :
ASYSTOUE CARDIO-VASCULAIRE.
Causes el maladies.
Affections valvulaires du cœur gauche, el principalement affections mitrales; plus rarement affections aortiques.
Maladies du cœur droit.
Mvopatldes cardiaques : myocardites interstitielle et parenchymateuse, artériosclérose du cœur ou cardiopathies artérielles.
Affections du péricarde : péricardites avec épanchement, symphyse péricardique.
Principaux symptômes.
Abaissement de la tension artérielle et augmentation de la tension veineuse. Œdème des membres inférieurs. Hyd ropisies. Congestions viscérales passives.
Arythmie irrégulière et tachyarythmie. Rareté de la tachycardie pure, celle-ci souvent peu accusée.
Rareté des lipothymies et des syncopes. Pas d'accidents angineux (sauf dans les cardiopathies artérielles). Asystolie progressive.
Mort lente par asphyxie. Mort subite rare (Sauf dans les cardiopathies artérielles).
ASYSTOLIE NERVEUSE.
Causes et maladies.
Névrite du pneumogastrique (vago-névrite). Névrite du plexus cardiaque.
Compression des nerfs vagues par des tumeurs : diverses tumeurs du médiastin, adénopathie trachéobronchique.
Tachycardies, tachycardie du goitre exophtalmique, tachycardie essentielle paroxystique.
Parfois, affections aortiques avec Compression et inflammation consécutive des nerfs pneumogastriques.
Type taehycardique et tachyarythraique de la cardioscJérose.
Principaux symptômes.
Hypertension veineuse peu accusée. Œdèmes périphériques peu accentués ou nuis. Congestions pulmonaires précoces et actives d’ordre vagoparétique et non d’origine mécanique. Arythmie rare, souvent régulière; pouls bigéminé, trigéminé, alternant.
Tachycardie , symptôme prédominant, toujours plus accusé (130 à 200 et même 250 pulsations).
Asystolie post-tachycardique. Symptômes douloureux précordiaux assez fréquents. Souvent lipothymies et syncopes.
Mort rapide ou subite par syncope; mort lente plus j'are, et seulement dans' l’asthénie cardiovasculaire consécutive. j
ASYSTOLIE NERVEUSE.
La notion de l'asystolie nerveuse que j’ai établie en 1879 a été confirmée par les observations ou travaux de plusieurs auteurs.
Aujourd’hui il est parfaitement démontré que dans le goitre exophtalmique il existe deux sortes d’accès asystoliques : les uns sous la dépendance d’une lésion valvulaire, les autres sous celle d’une dilatation du cœur. Or, celle-ci peut être, d’après mes observations du moins, le résultat d'un véritable surmenage du cœur par tachycardie, et la dilatation cardiaque peut aussi être le résultat direct de la tachycardie, parce que l’accélération extrême des contractions cardiaques ne donne pas au cœur le temps de vider complètement son contenu, tl en résulte que l’asystolie d'origine nerveuse et tachycardique peut prendre quelques-uns des caractères cliniques de l'asystolie mécanique des affections valvulaires, cequi explique pourquoi la médication digitalique, sans action contre la maladie de Parry-Graves, est capable d’agir favorablement contre ses accès asystoliques.
Friedreich a cité deux cas où il avait observé une augmentation de volume du foie et un pouls veineux hépatique très manifeste « dû sans doute à une insuffisance tricuspide relative, résultant elle-même de l’état de dilatation très prononcée dont le cœur était le siège ». Dans ces deux cas, il se développa, à une période avancée de la maladie, une hydropisie abondante qui s'accompagna même une fois des signes d’un épanchement séreux modéré des cavités pleurales. Ici, il s'agit d'une asystolie d'origine nerveuse, qui a fini par prendre les caractères d'une asystolie mécanique (1).
Il n’en est pas de même de celle qui survient dans la ta ch y ca rdie essen lie lie pa roæystique.
Chez un malade observé par Bouveret (de Lyon), les symptômes d’affaiblissement du cœur se sont d’abord fait sentir
(I) 1)ebo\e, Note sur les accès (l'asystolie survenant dans le goitre exophtalmique (Soc. méd. des hôpitaux, 1880). — Fiuedheich, Traité des maladies du emur, 2r édit., 1873. — G.-E. Renaud, Tachycardie et asystolie dans les compressions du pneumogastrique. Thèse de Paris, 1893.
Huchaiid. — Consultations médicales, l. 11. 9
SYNERGIES MORBIDES DU PNEUMOGASTRIQUE.
sur la circulation du poumon : toux quinteuse et fréquente, crachats visqueux cl sanguinolents, hémoptysies, dyspnée de plus en plus accusée, signes de congestion pulmonaire a marche rapidement envahissante, compliquée de pleurésie droite, celle-ci consécutive à des infarctus du poumon. Puis, la cyanose de la face, la turgescence des jugulaires, la tuméfaction du foie et de la rate, la diminution de la sécrétion urinaire et l'albuminurie témoignaient, comme il le dit, de troubles graves dans la grande circulation, de la réplétion croissante du système veineux et de l’abaissement progressif de la tension artérielle. La mort, qui fut causée par l’affaiblissement du cœur, survint par syncope, et Bouveret ajoute judicieusement : « 11 s'agit ici d’une asystolie d'une nature toute particulière, dont la marche est extrêmement rapide, el dont la cause première réside, non dans une lésion des valvules ou des libres musculaires, mais dans une perturbation profonde de l'innervation motrice du cœur (1). »
Cette observation intéressante el ces rétlexions sont à rapprocher de celles <| uc j’émetlais en 1879, au sujet du malade dont j'ai raconté la longue histoire. Un autre cas, à peu près semblable au point de vue de la terminaison, avait été auparavant signalé par Bristowe (2).
Chez un jeune homme de dix-neuf ans, qui présentait tous les signes de la tachycardie essentielle, sans aucun symptôme de goitre exophtalmique, et dont les battements du cœur arrivaient au chiffre de 240 à 264 par minute, on avait vu survenir des accidents asystoliques : cyanose de la face, œdème des membres, augmentation de la matité précordiale par dilatation considérable du cœur, expectoration sanguinolente et congestion pulmonaire, dyspnée, albuminurie. De temps en temps, survenaient des lipothymies et des syncopes, el un jour il tomba inanimé en jouant au piano.
(1) Bouveret, Revue.de médecine, 1$89. — II. Huchard, Journal des praticiens, 1890.
(2) Bristowe, On récurrent, palpitations of extrême rapidity in persons otherwise apparently liealthy ( Brain , 1888).
ASYSTOLIE NERVEUSE.
An cours de la tachycardie paroxystique, comme, je le dirai plus tard, j'ai vu plusieurs fois des laits semblables.
Dans la tuberculose pulmonaire , les malades meurent parfois au milieu de symptômes asystoliques, cl cela pour deux raisons : tantôt il s’agit de cette forme de phtisie fibreuse et emphysémateuse qui retentit progressivement sur le cœur droit, surtout lorsque le myocarde est préalablement dégénéré, et détermine les symptômes d'une asystolie mécanif/ue ; tantôt l'asystolie est. / terreuse , et au lieu de se produire à litre de syndrome ultime de l'affection pulmonaire el de se terminer lentement par la mort au milieu d’accidents asphyxiques, comme dans le cas précédent, elle peut survenir dès le début ou à une période peu avancée de la maladie, en se terminant d’une façon rapide ou subite par syncope. En eflel , l'adénopathie trachéo-bronchique est parfois un signe de début de la tuberculose pulmonaire (1) et, dès 1780, Lalouette avait dit que, dans les dégénérescences ganglionnaires du médiastin, si bien étudiées ensuite parGueneau de Mussy, « le pouls est petit, fréquent et serré ».
Merklen a publié, en 1887, l’observation intéressante d’un malade atteint d'adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse primitive avec compression du pneumogastrique droit. Ce malade, âgé de dix-huit ans, présentait l'habitus extérieur d’un cardiaque asystolique : cyanose de la face et des extrémités, œdème des membres inférieurs, légère albuminurie, augmentation de volume du foie, congestion pulmonaire, stase jugulaire; pouls petit, mou, incomptable à 156 sans aucun souffle ni bruit morbide au cœur; signes de dilatation cardiaque. Moinsd’un mois après son entrée à l’hôpital, le malade mourut subitement de syncope, et à l'autopsie on ne trouva
(I) J. Heine, Anal, patli. Fragmente über pli tisis tubercul. Inaug. Abhandl. de Wurzbourg, 1827. — Bourdon, Recherches cliniques sur quelques signes propres h caractériser le début de la phtisie pulmonaire (Soc. méd. des hôpitaux, 1852). — Lereboullet, Adénopathie trachéo-bronchique considérée comme signe de début de la tuberculose pulmonaire ( Union médicale, 1874).
SYNERGIES MORBIDES DU PNEUMOGASTRIQUE.
aucune lésion des valvules, de l'endocarde ou du myocarde pouvant expliquer les symptômes asystoliques ; mais le troue du pneumogastrique droit était comprimé fortement par une masse ganglionnaire.
La même année, en 18S7, Guiter (de Cannes) a publié i’observation d'un jeune homme de vingt-huit ans qui présentait seulement les signes d'une tuberculose au premier degré avec tous les symptômes apparents de l'asystolie cardiaque : dyspnée extrême, faciès cyanosé, œdème considérable des jambes et du scrotum, pouls jugulaire, congestion hépatique, albuminurie; aucun bruit morbide au cœur qui était seulement dilaté et dont les battements étaient très accélérés. La mort survint dans le collapsus, moins par les progrès de l’affection tuberculeuse que par ceux de l'asystolie. L’autopsie ne fut pas pratiquée, maison avait pu constater pendant la vie les signes d une adénopathie cervicale et trachéo-bronchique.
Enfin, dans un cas relaté par F. Bezançon, un phtisique âgé de trente-trois ans présenta une tachycardie et des symptômes asystoliques auxquels il finit par succomber. A l’autopsie, on trouva une névrite parenchymateuse du pneumogastrique gauche, névrite consécutive à la compression de ganglions trachéo-bronchiques tuberculeux (l).
Toutes les tumeurs du médiastin peuvent déterminer la compression et l’altération des nerfs vagues, d’où la production de la tachycardie et des symptômes asystoliques, et la mort subite ou rapide par syncope.
Il en est de même des polynévrites infectieuses qui peuvent atteindre les nerfs pneumogastriques, et j’en ai vu dernièrement un beau cas avec de la tachycardie (140 pulsations), œdème léger prétibial. La malade finit par guérir après six mois de maladie.
(1) Merklex, Soc. méd. des hdp., 1887. — H. Jouanneau, L. IIouilly. La tachycardie tuberculeuse. Thèses de Paris, 1889 et 1907. — Giite». Gaz. hebil. de méd. el de chir., 1888. — Fernand Bezançon, Soc. de biologie, 1893. — J. Sequer, Cœur des tuberculeux. Thèse de Paris, 1903.
ASYSTOLIE NERVEUSE.
.1 ai encore observé deux phtisiques atteints d'alcoolisme et qui, après avoir présenté des symptômes asysloliques (cyanose de la face, œdème des membres inférieurs, tachycardie), succombèrent subitement à une syncope dont la seule cause révélée par l’autopsie devait être attribuée à une névrite des nerfs pneumogastriques d’origine alcoolique, névrite qui n'était nullement en rapport avec une compression de ces nerfs par les ganglions trachéo-bronchiques dont le volume était absolument normal. La névrite alcoolique a, du reste, été démontrée par Dejerine qui a signalé deux cas de vagonévrite ayant cette origine, et pour les alcooliques la possibilité de la mort par syncope cardiaque (IL
Dans les péricardites , l'asystolie est due à plusieurs causes :
1° Lorsque l’épanchement est considérable, celui-ci comprime les parties les moins résistantes du cœur, c'est-à-dire les oreillettes, et agit comme s'il produisait un rétrécissement des orifices.
2° En l'absence d’épanchement, dans la symphyse péricardique, l'asystolie est consécutive à la dilatation souvent énorme du cœur, dilatation favorisée par les adhérences péricardiques qui agissent en produisant des insuffisances valvulaires. Ces deux asystolies ne rentrent pas dans notre sujet, elles sont d’origine mécanique, et l'élément nerveux ne joue aucun rôle.
.‘1° On a admis, un peu théoriquement, l’existence d'une péricardite à forme paralytique, provoquée par la parésie du myocarde et sa participation à l’inflammation. Elle serait aussi caractérisée par une asystolie rapide dont la mort subite serait une des terminaisons fréquentes.
4° Lorsque la péricardite est d'origine tuberculeuse, les symptômes asystoliques que l’on rencontre quelquefois dans son cours sont le plus souvent dus à la compression des nerfs pneumogastriques par les ganglions trachéo-bronchiques
(1) Dejerine, Archives de physiologie, UST.
SYNERGIES MORBIDES DU PNEUMOGASTRIQUE.
atteints de tuberculose. Dans la symphyse cardiaque non luberculeuse, on observe souvent les lésions concomitantes d’une médiastinite (médiastino-péricardite calleuse) qui a pour effet de comprimer les nerfs vagues el de produire la tachycardie avec asystolie et mort subite par syncope. A ce sujet, je vous rappelle le cas observé par Luzet : péricardite tuberculeuse secondaire à une tuberculisation des ganglions trachéobronchiques qui, par compression des nerfs vagues, a déterminé une tachycardie permanente et des accidentsasystoliques auxquels le malade a succombé. Dans la symphyse péricardique, le plus souvent d’origine bacillaire, j’ai observé ces accidents asystoliques consécutifs à l'adénopathie trachéobronchique, et depuis cette époque les faits se sont multipliés, parmi lesquels ceux de Claessen et de Jaccoud (1).
Ces faits confirment la distinction que j'ai tenté d’établir, en 1879, entre l'asystolie nerveuse (asystolie nervo-parétique etl’asystolie mécanique (asystolie myo-parétique, ou asthénie cardio-vasculaire). Celle-ci est bien connue dans ses causes et ses effets; elle traduit cliniquement les symptômes lents et progressifs d'un affaiblissement du cœur et des vaisseaux. Celle-là présente des symptômes particuliers ; tachycardie souvent extrême, arythmie souvent régulière, parfois embryocardie, symptômes consécutifs d'une dilatation aiguë du cœur, troubles dans la petile circulation (œdème, congestion, infarctus du poumon), dont les uns, précoces, sont dus à 1 état parétique du nerf vague, et les autres, tardifs, sont provoqués par la cardiectasie ; mort rapide ou subite par syncope , tandis (pie dans l'asystolie mécanique la mort, plus lente, sunient ordinairement par asphyxie.
Au point de vue clinique, voici un fait qui vous fera comprendre l’importance de cette étude :
Un phtisique se présente à vous avec des signes locaux peu accentués à l’un des sommets. Cependant, vous remarque/.
(1) Luzet, Revue de médecine . 1890. — H. Claessen, Deulsch. med. Woch., 1892. — Jaccoud, Semaine médicale, 1893.
ASYST0L1E NERVEUSE.
qu'il est très dyspnéique, <|u'»l présente quelques foyers de congestion pulmonaire; il a de l'œdème des membres inférieurs, de la tachycardie sans lièvre bien accusée. Vous pouvez faire alors deux suppositions : ces foyers de congestion pulmonaire sont d'origine tuberculeuse, ou encore les troubles circulatoires sont secondaires à l'affection pulmonaire. Erreur dans les deux cas. Cherchez, et vous trouverez — comme je vous en ai montré quelques exemples — dans l’adénopathie trachéo-bronchique et la compression des pneumogastriques, l'origine de tous ces accidents.
Au point de vue thérapeutique, voici encore un fait :
Un malade est atteint de tachycardie simple par goitre exophtalmique ou par tumeur du médiastin comprimant les nerfs pneumogastriques, ou encore par inflammation de ces nerfs. N ous prescrivez la digitale, le plus souvent sans succès, et ce médicament n'arrive à diminuer l'accélération cardiaque ipie de quelques pulsations. Ce tachycardique devient par la suite asystolique, par le même mécanisme (pie dans la tachycardie paroxystique. Vous lui prescrivez de la digitale qui agit alors avec son efficacité habituelle. Pourquoi? C’est parce (pie la digitale est le médicament par excellence de l'hyposystolie et de l'asystolie, (pi elle qu'en soit la cause. Mais elle ne peut rien contre la tachycardie, surtout lorsque celle-ci est liée à une lésion dégénérative des nerfs vagues.
Dans ce cas, il faut faire usage de médicaments — la caféine, l'ergotine, la strychnine — qui agissent non seulement sur l’élément musculaire des vaisseaux et du myocarde, mais, aussi sur leur élément nerveux. L’emploi de l’électricité est sans doute également appelé à rendre de grands services.
Je n’insiste pas davantage sur cette médication dont je me contente de tracer les grandes lignes, mon but ayant été d'établir la distinction clinique entre l’asthénie cardio-vasculaire, la toxi-asystolie et l'asystolie nerveuse : la première se terminant ordinairement d'une façon lente par asphyxie progressive, la seconde s’accompagnant toujours d accidents toxiques, la troisième s*e terminant le plus souvent d une
SYNERGIES MORBIDES DU PNEUMOGASTRIQUE.
façon rapide ou subite par syncope. Là, vous avez à combattre la lente faiblesse du muscle cardiaque; là encore, l'intoxication de l'organisme ; ici, la défaillance rapide du cœur par parésie nerveuse.
Voilà ce que j’écrivais en 1879 au su jet des synergies morbides du pneumogastrique, et en 1893 au sujet de l’asystolie nerveuse. Depuis cette époque déjà lointaine, la science a pu marcher, sans pour cela modifier mes opinions, sauf en ce qui concerne l’angine de poitrine vraie dont j’ai réussi à établir définitivement l'origine coronarienne en tâchant de raisonner le mieux que j'ai pu, sur des faits précis et exactement observé \ En science comme en toutes choses, c'esl peut-être la meilleure manière de se rapprocher le plus possible de la vérité. Car, dit Pascal, « la plupart des erreurs des hommes viennent moins de ce qu'ils raisonnent mal en partant de principes vrais, que de ce qu’ils raisonnent bien en partant de jugements inexacts ou de principes faux ». C'est bien la même idée exprimée par Claude Bernard : « Le raisonnement sera toujours juste quand il s’exercera sur des notions exactes et sur des faits précis, mais il ne pourra conduire qu’à l’erreur toutes les fois que les notions sur lesquelles il s'appuie seront primitivement entachées d’inexactitude ».
CŒUR ALCOOLIQUE
I. Myocardite alcoolique. — Par stéatose myocardique; par dissociation segmentaire du myocarde : par vago-nëvrite. Atteinte de I rois organes (cœur, foie, rein) sans artériosclérose.
II. Hypertrophie plkthoiu>-.u.coouqi:e. — Cœur de bière. Pléthore vasculaire et hypertension consécutive à l’ingestion d’une grande quantité de liquide; parésie toxique du myocarde. Cardioctasie et thrombose cardiaque consécutive. Imminence de dilatation cardiaque, d asystolie aiguë se terminant par une mort rapide. Rareté de cette forme de cœur alcoolique en France.
III. Traitement. — Quatre indications thérapeutiques: supprimer la cause; éviter les causes de surmenage du cœur ; surveiller le cœur alcoolique au cours des maladies infectieuses; soutenir le cœur en imminence continuelle de dilatation et d’asystolic. Digitale, spartéine, strophant.us. Dangers de la médication strophantique et surtout de la stropbantine à haute dose, en injections hypodermiques ou intraveineuses. Cas de morts. La médication hypophysaire, son action, sa posologie. Indication du massage abdominal.
