III. — Traitement des palpitations

Autrefois, Bamberger considérait les palpitations, suivant qu’elles proviennent du nerf vague, du grand sympathique, du cerveau ou de la moelle; classification ayant la prétention d’être physiologique, mais ne répondant aucunement aux besoins de la clinique et surtout de la thérapeutique.

Elles ont encore été divisées en essentielles ou inorganiques et en symptomatiques.

Enfin, on a établi une classification d’après leurs origines principales : nerveuses, réflexes, toxiques, cardio-vasculaires.

Ces classifications, qui ont leur raison d’être au double point de vue de la physiologie ou de la séméiologie, ne répondent pas aux indications de la thérapeutique, et comme celles-ci nous intéressent avant tout, nous étudierons les palpitations : traitées ou non traitées par les médicaments cardiaques; traitées par 1 hygiène, la gymnastique thoraco-respiratoire et par l’opothérapie; traitées par les médicaments vasculaires.

Palpitations non traitées par les médicaments cardiaques.

Gendrin a écrit cette phrase : « Les palpitations surviennent comme symptôme de la plupart des maladies du cœur». Voilà une erreur qui a fait et fait encore commettre bien des fautes thérapeutiques, puisqu’elle conduit à l’abus de la digitale et des médicaments cardiaques. C’est, le contraire qui est vrai,

(1) Wynn, Journ. of the Amer. med. A.isoc., 1904.

TRAITEMENT DES PALPITATIONS

et lorsqu'un malade vient se plaindre de palpitations et rien que de cela, on peut établir le plus souvent qu'il n’y a pas de maladie du cœur. Cette notion clinique, sur l’importance de laquelle on ne saurait trop insister, a été indiquée autrefois : par Sénac, qui disait « qu'il n’y a point dans le corps de partie qui ne puisse causer des palpitations » et qui en recherchait l'origine dans les maladies du poumon, de l’estomac, de l’intestin, de l’utérus; par Laennec affirmant que les palpitations sans lésion organique « sont souvent plus incommodes que les autres » ; par Stokes, qui avait vu chez les hystériques « les palpitations acquérir le plus haut degré de violence et la force du cœur dépasser de beaucoup celle qui s'observe dans les maladies organiques ou inflammatoires » ; enfin plus récemment par Potain affirmant « qu'il n’y a aucun rapport nécessaire entre les palpitations et les lésions du cœur ». Depuis longtemps, je partage cette opinion et je cherche à la faire prévaloir.

Dès lors, le traitement de la cause fait tous les frais de la médication.

a. — Lorsque les palpitations sont d’origine toxique ou médicamenteuse (abus du thé, du café, du tabac, de la digitale, du sulfate de quinine dont Stokes a publié un cas), la suppression de la cause provocatrice fait disparaître l’effet d’une manière lente ou rapide, ces diverses substances arrivant à déterminer un état dyspeptique plus ou moins accusé.

On a prétendu que les ferrugineux pouvaient, par euxmêmes, produire des palpitations. Le fait est incontestable. Mais le fer n'aboutit d’ordinaire à ce résultat que dans les cas où, par suite de son administration intempestive, comme dans la chlorose dyspeptique, il a produit ou accentué une gastropathie médicamenteuse. Par conséquent, les préparations ferrugineuses guérissent les palpitations des chlorotiques ou des anémiques à fonctionnement gastrique normal ; elles peuvent les augmenter et même les provoquer chez d’autres chlorotiques ou anémiques atteints de troubles dyspeptiques

PALPITATIONS

plus ou moins accusés. On ne saurait trop insister sur ce fait, et répéter qu’il faut soigner la maladie stomacale d’abord, sans se préoccuper de l’état plus ou moins chlorotique ou anémique du sujet.

b. — Les maladies de l'estomac et de l’intestin sont souvent la cause de palpitations, et celles-ci sont d’autant plus rebelles que ces affections sont parfois latentes ou méconnues. Ainsi, il y a des gastropathies au cours desquelles les symptômes cardiaques sont si prédominants qu'ils font croire longtemps à une affection du cœur, et le nombre des cardiopathies fonctionnelles ou des fausses cardiopathies par troubles gastro-intestinaux est très notable. Les vers intestinaux et le tænia arrivent à déterminer des palpitations rebelles dont la cause peut rester longtemps méconnue, comme j’en ai vu deux cas. Ainsi, Germain Sée parle d’une jeune femme atteinte de palpitations absolument rebelles à toutes les médications qu’il avait tentées. Un jour, on s’aperçoit qu’elle rend dans les garde-robes de petits fragments blanchâtres. Ce fut un trait de lumière, et après l’administration d’un anthelminthique suivie de l’expulsion du lænia, les palpitations disparurent comme par enchantement (1). Autrefois Hollier (cité par Sénac) avait vu une paysanne entièrement délivrée de ses fréquentes palpitations « après avoir rendu beaucoup de vers ».

•l’ai observé deux faits où les palpitations existant depuis plusieurs années ont soudainement disparu chez des malades atteints et opérés d appendicite. On conçoit que, dans ces cas, la médication digitalique ne puisse pas produire d’effet utile.

Sénac rappelle le fait d’un malade quin’avait des palpitations d’origine gastrique que pendant la nuit. Or, les palpitations nocturnes , regardées à tort comme d’essence toujours nerveuse ou arthritique, doivent être attribuées très souvent à la dyspepsie hyperchlorhydrique, surtout à la variété de

(1)G. Sée, Diagnostic et traitement des maladies du cœur, 1888.

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dyspepsie liée à l’hypersécrétion continue du suc gastrique. Les malades soutirent surtout quelques heures après les repas et pendant la nuit; de là, par action réflexe et surtout toxique, une cause de palpitations ou de troubles fonctionnels du cœur. Dans ces cas, le traitement doit être dirigé contre l’hypersthénie gastrique au moyen du régime alimentaire et des alcalins à haute dose ; il ne doit pas viser un certain état d'hypertension pulmonaire et de dilatation des cavités droites du cœur que Potain a théoriquement imaginé en y ajoutant l’existence d'un bruit de galop droit : une double erreur, physiologique et clinique. 11 n’y a qu’un bruit de galop, celui des affections rénales, et si son siège ventriculaire est bien établi, il n’est pas possible d’incriminer un ventricule à l'exclusion de l’autre.

L'étude de Sénac sur les palpitations cardiaques est fort instructive. Pour celles qui proviennent de l’estomac, « l’une de ses causes les plus ordinaires», il admet l'action mécanique, nerveuse, toxique; il insiste sur leur fréquence, sur l’utilité des médicaments qui, en facilitant la digestion, peuvent être « regardés comme des remèdes de la palpitation de cœur >'. Il a connu un homme qui en était atteint dès qu’il mangeait des lentilles; il ressemblait en cela à Malpighi, dont le cœur était agité par des battements violents dès qu’il mangeait des légumes. Il s’agissait probablement d’hyperchlorhydriques. Après Sénac, beaucoup plus tard, en 1H2S, Abercrombie (d’Édimbourg) insista sur les palpitations d’origine gastrique.

Si l'estomac plus ou moins troublé dans son fonctionnement peut retentirsur un cœur sain, à plus forte raison peut-il aussi agir sur un cœur malade, et c’est là un fait important en thérapeutique. Un cardiopathe, mitral par exemple, présente, au milieu du syndrome asystolique, des palpitations promptement réprimées par la digitale; puis celle-ci devient inactive et même nuisible jusqu'à produire ou augmenter ces palpitations, lorsque ces dernières sont entretenues par un chimisme stomacal défectueux. Dans ce cas, il faut supprimer la digitale, et recourir promptement au traitement delà cause ,

PALPITATIONS

c'est-à-dire de l'état dyspeptique. En un mot, dans les diverses cardiopathies, ce ne sont pas toujours les médicaments cardiaques, les toniques ou sédatifs du cœur qui lont les frais de la médication; il faut savoir aussi s adresser aux diverses causes des troubles fonctionnels de 1 organe. Ces causes sont multiples: abus du café, du thé, du tabac; affections de l’estomac et de l’intestin, du foie et des voies biliaires, beaucoup plus rarement de l’utérus, du poumon, des reins, de sorte que l’on pourrait presque dire que, de toutes les affections des organes, ce sont celles du cœur qui donnent lieu le moins souvent aux palpitations. Mais il est douteux que l’action réflexe vaso-constrictive pulmonaire, invoquée par Potain, se réalise dans tous les cas avec la dilatation des cavités droites du cœur. Ea pathogénie de ces palpitations est plus complexe et parfois plus simple, comme autrefois Sénac l'avait bien vu en leur assignant une origine mécanique, nerveuse ou toxique.

Mais là où l’origine réflexe doit être admise sans conteste, c’est dans les troubles cardiaques déterminés par certaines odeurs et bien étudiés par Joal (1). Il s'agit le plus souvent de lipothymies et même de syncopes produites par des odeurs diverses, même agréables comme celles de la rose, de la menthe ou de parfums divers. .l'ai ainsi connu une jeune femme, neuro-arthritique, tombant en syncope dès qu'elle percevait l'odeur un peu forte de la jacinthe ; une autre ne pouvait sentir la violette. Dès 1728, Wepfer avait dit que les palpitations pouvaient être le résultat d’une affection nasale, ce qui a été confirmé dans la suite par Hack, S. von Stein, Voakes, Gradenigo (2). Du reste, au point de vue expérimental, le fait a été prouvé par François-Franck, l’irritation de la pituitaire normale, si elle est énergique et appliquée au cornet inférieur, provoquant le ralentissement réflexe pro-

(1) Joal, Odeurs et troubles cardiaques ( Revue liebd. de laryngologie , olologie et rhinologie, 1905).

(2) IIack, Congrès de Wiesbaden (1885) et Baden (188G). — S. von Stein, Monats. f. Ohrenheilk, 1889. — À7oakes, Brit. med. Journal, 1892. — Gradenigo, Bevue internationale de laryngologie, 1893.

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grossif du cœur et exceptionnellement de l'accélération de ses battements (I). Cependant j'ai vu plusieurs fois des palpitations ou plutôt des tachycardies assez rebelles cesser après l’extirpation de polypes du nez ou la guérison d’une rhinite hypertrophique. Il ne faut pas exagérer sans doute la fréquence de ces accidents dans les maladies nasales, mais ce serait également une faute de les méconnaître, comme de nier, parce qu’on en a singulièrement abusé, l’asthme d'origine nasale ou les dyspnées réflexes d’origine cardio-aortique, sans doute plus rares qu’on ne l'a dit et reproduites chez les animaux par le même expérimentateur.

Palpitations traitées par la gymnastique et par l’opothérapie.

Voici un sujet dont le titre va sembler passablement subversif et révolutionnaire : Traitement des palpitations et surtout de l'éréthisme cardiaque par l'exercice musculaire, principalement parla gymnastique respiratoire et thoracique ! Et cependant, rien n’est plus simple ni plus rationnel.

a. — Les accidents cardiaques de la puberté ont été depuis longtemps signalés par Corrigan, Stokes et Richard Pfaff. Sans préjuger sur leur nature, Stokes leur avait donné le nom qui convient : palpitations cardiaques se rattachant à la croissance. Il avait insisté sur les caractères suivants : « Soudaineté, netteté, quelquefois timbre métallique des contractions cardiaques; force de l’impulsion à la pointe de l’organe, là où on ne la perçoit ordinairement pas; absence de bruit de souffle, ou, s’il existe, son caractère fugace et incertain ; défaut de proportion entre la force apparente du cœur et celle du pouls radial ».

Puis, en 1885, vint Germain Sée qui, d’après des idées purement théoriques et une observation inexacte des faits,

(i) François-Franck, Recherches expérimentales sur les dyspnées réflexes d’origine cardio- aortique ( Arch . de physiol., 1889). Recherches expérimentales sur le spasme bronchique et vaso-pulmonaire dans les irritations cardio-aortiques [Arch. de physiol., 1890).

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imagina Y hypertrophie cardiaque de croissance. Or, cette hypertrophie du cœur n’a qu’un défaut, et il est capital : elle n’existe pas. Cela, j'ai été un des premiers à le démontrer en 1894 au Congrès de Lyon et l’année suivante à la Société médicale des hôpitaux, au sujet des souffles cardiaques engendrés par l’étroitesse de la cavité thoracique. Un an plus tard, Potain et Vaquez arrivaient aux mêmes conclusions (1).

Ce n’est pas, ai-je dit, le cœur qui se développe trop ; c'est le thorax qui ne se développe pas assez en largeur. Le cœur, tout en ayant conservé son volume normal, est donc apparemment trop gros pour un thorax trop petit; il subit alors un réel mouvement de descente (ce que prouve l'abaissement de la ligne supérieure de sa matité), la pointe peut être sentie au-dessous delà sixième côte et donner l'apparence d’un choc plus énergique en raison du peu d’épaisseur des parois. Si le jeune homme est anémique et nerveux, il y a de véritables palpitations, un peu d’oppression, même de la céphalée.

Il en est de cette pseudo-hypertrophie cardiaque de croissance comme de Y hypertrophie de la grossesse imaginée autrefois par Larcher, et aussi des fausses dilatations du cœur chez les chlorotiques et les anémiques (2). Elles ne sont qu’apparentes, et il est maintenant prouvé que, dans les derniers mois de l'état gravide, celte apparence est surtout due au soulèvement de la voûte diaphragmatique et à la pression consécutive du cœur contre la paroi thoracique.

Ce qu’il y a d'intéressant dans la fausse hypertrophie de croissance, c’est qu’elle peut devenir parfois réelle, mais d'une façon absolument exceptionnelle, comme Auguste Ollivier (3) 1 a dit avant G. Sée dès 1884, sans en indiquer nettement le

(1) H. Huchabd, Los pseudo-hypertrophies cardiaques de croissance (Congrès de Lyon, 1894). — Potain cl Vaquez, Du cœur chez les jeunes sujets et de la prétendue hypèrtrophie de croissance (Semaine médicale, 1895). — Rechtsamer, Des troubles cardiaques simulant une hypertrophie du cœur de croissance. Thèse de Paris, 1895.

(2) R. Wibauw, Étude sur les dimensions du cœur chez les anémiques (Journal de méd. de Bruxelles, 1900).

(3) A. Ollivier, Le Praticien, 1884, et Leçons cliniques sur les maladies des enfants, 1889.

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mécanisme que voici : Le cœur, longtemps à l'étroit dans la cavité thoracique, lutte contre cet obstacle extérieur d’un nouveau genre, comme il lutte intérieurement contre un obstacle valvulaire ; il palpite et s’hypertrophie ensuite parce qu’il lutte. Donc, tous les jeunes gens, à l’époque de la puberté, ne font pas de l’hypertrophie cardiaque de croissance, et quand ils en font d'une façon exceptionnelle, cela doit être en vertu d'une cause. Cet intermédiaire, celle cause, nous les trouvons presque toujours, sinon toujours, dans le développement défectueux et incomplet de la cage thoracique ayant pris une forme cylindrique allongée avec aplatissement bilatéral marqué surtout à la région cardiaque. Et comme toute observation clinique doit avoir une sanction thérapeutique, je donne cette formule :

Développez le thorax, le cœur se développera moins.

Il se développera moins par les exercices gymnastiques destinés à augmenter la capacité respiratoire des poumons, le diamètre antéro-postérieur du thorax, sans compter que cette médication est capable, chez les jeunes gens à long développement de la taille, de prévenir la tuberculose, comme j’en ai vu quelques cas. Car, le développement thoracique assure l’aération pulmonaire et empêche dans une certaine mesure l’évolution bacillaire, comme Andral l’avait vu (1).

Mais, comment reconnaître cette pseudo-hypertrophie cardiaque de croissance? D'une façon bien simple : constatation de l'étroitesse et de la déformation thoraciques; abaissement de la ligne supérieure de la matité cardiaque avec abaissement corrélatif de la pointe ; signes d’éréthisme cardiaque (sorte d’irritable heart des Anglais) avec palpitations, parfois souffles extracardiaques. Son diagnostic ne se fait pas à l’aide de la « palpation large » de Bard, d’autant plus que je ne comprends pas une palpation qui ne soit pas large (2).

(1) G. Andral, Clinique médicale, 1834. — A. Bezançon, Thèse de Paris, l'JOG.

(2) Sylvestre, De la pseudo-hypertrophie cardiaque de croissance et de son diagnostic par la palpation large. Thèse de Lyon, 18D‘J .

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b. — Les déformations thoraciques produisent, non seulement divers troubles cardiaques parmi lesquels des palpitations et de la pseudo-hypertrophie de croissance, mais encore des souffles cardio-pulmonaires ou extracardiaques faisant souvent croire à tort à l'existence d'un rétrécissement mitral, comme je l’ai établi dans une nouvelle communication à la Société médicale des hôpitaux en 1895. 11 s’agissait d’un homme de trente-trois ans présentant quelques stigmates hystériques, considéré d’abord comme atteint de rétrécissement mitral, puis exempté du service militaire pour hypertrophie cardiaque de croissance. Depuis cette époque, il a souffert de palpitations fréquentes et d'essoufflement à la moindre marche. Or, nous n’avons pas trouvé chez lui d’hypertrophie du cœur. Celui-ci bat vers le sixième espace intercostal ; la limite supérieure de l’organe est très abaissée, et ce qui a pu faire croire à une sténose mitrale, c’est l'existence, à certains moments, d’un bruit de souffle cardio-pulmonaire médio-diastolique. Chez ce malade, ce qui frappe, c’est la longueur inusitée de son thorax avec aplatissement bilatéral et forme presque cylindrique. La matité cardiaque commence seulement à 12 centimètres au-dessous de la clavicule, la pointe bat au sixième espace intercostal, ce qui prouve que l'organe, à l'étroit dans la cavité thoracique, a subi un réel mouvementde descente, en se portant en dedans du mamelon. Pour la même raison, les autres organes sont placés plus bas qu'à l'état normal au point de constituer une véritable viscéroptose. La rate s’est portée en avant et en bas, le foie commence à 10 centimètres au-dessous du mamelon et à 22 centimètres de la clavicule, et son lobe gauche se confond avec la matité splénique. La taille du malade mesure lm,68; de la fourchette sternale à l’appem dice xiphoïde = 18 centimètres; de la clavicule aux dernières fausses côtes = 36 centimètres (1). La photographie de ce malade, que j’ai reproduite au troisième volume de mon

(1) II. Huch.vrd, Troubles cardiaques par déformation thoracique non rachitique et pseudo-hypertrophie cardiaque de croissance [Société médicale des hôpitaux, 1895).

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Traité des maladies du cœur (page 636), est très démonstrative à cet égard.

J’ai observé de nombreux faits semblables, et tout dernièrement (mars 1909) j'ai vu un jeune homme de seize ans, ayant démesurément grandi ( 1 m , 8 4 ) et présentant audessus de la pointe un bruit de clapet systolique, sorte de faux dédoublement du premier bruit que j’ai souvent constaté chez des nerveux à thorax étroit et très allongé. Plusieurs médecins de Bordeaux avaient même conclu à l'existence d’un rétrécissement mitral qui n'existe certainement pas.

Six ans a près mes deux communications sur ce sujet, H. Lamy et P. Merklen présentèrent en 1901 à la Société médicale des hôpitaux deux faits absolument semblables et remarquables en ce sens que les diagnostics les plus divers avaient été portés : sténose pulmonaire ou mitrale, insuffisance mitrale, insuffisance aortique sans souffle, anomalie congénitale, line s’agissait que de bruits cardio-pulmonaires multiples, et les accidents d’éréthisme cardiaque avec palpitations étaient dus à la déformation du thorax présentant une longueur excessive avec étroitesse et aplatissement antéro-postérieur (1).

Tous ces faits, vous le voyez, ont une importance pratique considérable au double point de vue du diagnostic et de la thérapeutique. Celle-ci ne doit pas s’adresser au cœur, mais au thorax que l’on parvient à développer par une gymnastique spéciale, en faisant exécuter au malade de larges mouvements des bras avec inspirations profondes. Ces faits ont encore une grande portée pratique au point de vue des réformes militaires dont nous parlerons plus loin avec quelques observations à l’appui, et des assurances sur la vie, comme Scherechevvsky en fait la judicieuse remarque (2).

(1) H. Lamy, Conformation thoracique favorable à la production de souffles cardio-pulmonaires et associée à des troubles fonctionnels du cœur. — P. Merklen, Cœur à l’étroit comme cause de souffles anorganiques et de troubles fonctionnels cardiaques (Société médicale des hôpitaux , 1901). — Barié, Les principales déformations thoraciques et leur influence sur le cœur (Journal de médecine interne , 1904).

(2) Scherechevvsky (de Saint-Pétersbourg), Vratch et Indépendance médicale, 1898.

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c. — Les troubles cardiaques par déformations thoraciques s’observent souvent chez les jeunes gens atteints de végétations adénoïdes , et c'est ainsi que Gallois a décrit le cœur adénoïdien (1). En 1894, dans la thèse de mon élève Gérard, j’avais dit que l’infantilisme se rencontre non seulement dans la tuberculose et la syphilis héréditaire, mais aussi dans trois états morbides distincts : 1° la sténose artérielle congénitale; 2° le rétrécissement mitral pur; 3° les végétations adénoïdes du pharynx. A ce dernier point de vue, il est possible et probable même que celles-ci soient souvent cause de la pseudo-hypertrophie cardiaque de croissance en contribuant au développement insuffisant de la cage thoracique (2). Mais Ilertoghe (d’Anvers), auquel nous sommes redevables de travaux importants sur les nombreux accidents provoqués par Y hypothyroïdie, et en particulier par 1’ « hypothyroïdie bénigne chronique », admet, contrairement à l’opinion de Jeandelize, que souvent les végétations adénoïdes sont sous la dépendance d’un appauvrissement thyroïdien. Alors nous voilà transportés sur un autre terrain.

Si la pseudo-hypertrophie cardiaque de croissance est due à undéveloppement incomplet de laçage thoracique, consécutif lui-même aux végétations adénoïdes de provenance hypothyroïdienne, le traitement opothérapique s’impose. On le prescrira à petite ou haute dose avec beaucoup de modération en considérant que toujours la tuberculose est une contre-indication. « Ne donnez jamais d’extrait thyroïdien à un tuberculeux, dit Ilertoghe; il maigrit très rapidement et son état s'aggrave d'une façon effrayante (3)».

(1) IL Gallois, Néphrites et endocardites chez les adénoïdiens (Bull, méd., 1897). Scrofule et infections adénoïdiennes. Paris, 1900.

(2) G. Pollet, Contribution à l'étude de l’hypertrophie cardiaque de croissance. Thèse de Paris, 1898.

(3) Hertoghe, De l'inlluence dos produits thyroïdiens sur la croissance (Acad, de méd. de Belgique. 1895 et 1896). Végétations adénoïdes etinyxœdème (Acad, de méd. de Belgique, 1898). Hypothyroïdie bénigne chronique et myxœdème fruste (Nouvelle iconographie de la Salpêtrière , Paris, 1899). — L. Hirtzmann, Troubles fonctionnels du cœur et tuberculose. Thèse de Lyon, 1908. — P. Jeandelize, Insullîsance thyroïdienne ; étude expérimentale et clinique. Thèse de Nancy, 1903.

TRAITEMENT DES PALPITATIONS

Voilà donc V hypothyroïdie qui produit indirectement des troubles cardiaques, des palpitations, après avoir déterminé un accroissement incomplet du thorax. Nous allons voir maintenant le phénomène contraire, V hyperthyroïdie, donner lieu directement à la tachycardie, aux palpitations, à l’éréthisme cardiaque. Lorsque nous étudierons la tachycardie paroxystique, on verra que depuis plusieurs années j’ai assigné à celle-ci une origine thyroïdienne en me basant sur ce fait que, si l'hypothyroïdie complète engendre le myxœdème, et l'hyperthyroïdie le goitre exophtalmique, il peut y avoir des états intermédiaires, comme l’hypothyroïdie et l'hyperthyroïdie bénignes, n'atteignant pas le degré du myxœdème ou de la maladie de Parry-Graves. Eh bien, cette hyperthyroïdie bénigne, plus ou moins paroxystique, existe assez fréquemment, quoique presque toujours méconnue, ne se traduisant que par des accès de tachycardie, ou même de palpitations. Il y a là toute line nouvelle pathologie que je signale à l'attention des praticiens. Elle a été déjà bien défrichée dans de nombreux mémoires par Hertoghe, Léopold Lévi et Henri de Rothschild, et quoiqu’ils n’aient pas encore étudié d’une façon spéciale, comme nous le faisons en ce moment, les relations du thyroïdisme avec les affections ou troubles fonctionnels du cœur, nous trouvons dans quelques-unes des observations des deux derniers auteurs sur le « nervosisme thyroïdien » la mention des palpitations produites par l’hyperthyroïdie paroxystique. D'autre part, leur travail présenté à l’Académie de médecine débute par cette phrase importante : « Entre le myxœdème et la maladie de Basedoxv, formes fixées de la pathologie thyroïdienne, s'interpose toute une série d’états morbides, qui empruntent un certain nombre de leurs caractères à 1 un ou l’autre de ces syndromes et qu’on peut ranger dans le vaste champ de l'instabilité thyroïdienne (1) ».

(1) Léopold Lévi et Henri de Rothschild, Essai sur le nervosisme thyroïdien ( lievue d'hygiène et de médecine infantile, 1907). Études sur la physio-pathologie du corps thyroïde et de l'hypophyse. Paris, 1908. De 1 instabilité thyroïdienne (Acad, de méd. de Paris, 1909). Rapport sur ce travail par H. Huchard, Acad, de méd. de Paris, 1909.

IIuchard. — Consultations médicales, t. II. 2

PALPITATIONS

Je me résume. Il y a une grande classe de tachycardies paroxystiques, de palpitations que l'on met trop souvent, faute de mieux, sur le compte d'un état nerveux dont on ignore ou on méconnaît l’origine. Oui, l’état nerveux est en cause, mais il s’agit, plus souvent qu’on ne le croit, d’un nervosisme thyroïdien causé par des accès d’hyperthyroïdie. Alors, la médication causale et pathogénique s’impose parl’opothérapie thyroïdienne, ovarienne ou autre. A l’exemple de Léopold Lévi et de Rothschild, je recommande les petites doses de poudre thyroïdienne (1 à 3 centigrammes par jour). Je sais que vous allez m’objecter que c'est presque là de Lhomœopathie, puisque j'obéis thérapeutiquement à la loi des semblables indiquée autrefois par Hippocrate. Mais je répondrai que je ne veux pas savoir si je donne raison à l’homoeopathie. La thérapeutique qui nous importe le plus est celle qui réussit aux malades, et quand la loi des semblables se réalise, je m’empresse de l’appliquer. Ace point de vue, je vous engage beaucoup à relire une de mes leçons sur « la thérapeutique d’hier et de demain » (1).

Palpitations traitées par les médicaments cardiaques.

Ici, une simple énumération suffît, et parmi les causes cardiaques des palpitations pouvant être améliorées par la digitale ou par ses succédanés, il faut citer : l’aortite aiguë au début, l’endocardite et la péricardite aiguës, les adhérences du péricarde, certaines affections valvulaires (sténose et insuffisance mitrales, insuffisances aortique et mitrale associées).

Dans ces cas, la digitale prescrite à petite dose (V à VIII gouttes de la solution de digitaline cristallisée au millième tous les jours pendant cinq à six jours, ou encore un granule d’un dixième de milligr. pendant dix jours) réussit à calmer les symptômes d’éréthisme cardiaque. 11 en est de

(1) H. Hüchabd, Les maladies du cœur et leur traitement. Paris, 1908.

TRAITEMENT DES PALPITATIONS

même du strophantus (2 à 3 granules d’extrait de strophantus à 1 milligramme, pendant six à dix jours). D’autres l'ois, les bromures sont également indiqués, ainsi que le b romhydrate de quinine , en raison de l’action sédative que la quinine à faible dose exerce sur le cœur. On se trouve bien parfois de l’association de la digitale , du convallaria et du bromhydrate de quinine , comme dans cette formule :

Bromhydrate de quinine 4 grammes.

Poudre de digitale ) - a

Extrait de convallaria maialis >

Pour 40 pilules; deux à ti-ois par jour.

Les préparations de quinine à haute dose (1 gr. à ls,',50en 2 ou 3 cachets) conviennent dans le cas d’insuffisance aortique à laquelle j’ai donné le nom de « pulsatile » et caractérisée par des battements artériels très violents pouvant même donner lieu à une céphalalgie pulsatile, le plus souvent très rebelle, avec battements auriculaires des plus pénibles. Mais, comme dans les battements aortiques de l'épigastre, il s’agit là de palpitations artérielles et non de palpitations cardiaques.

Chez les artérioscléreux dyspeptiques, comme dans le rétrécissement mitral des artérioscléreux compliqué de dyspepsie, les palpitations prennent parfois une intensité extrême parce que le cœur gauche et le cœur droit ont à lutter contre les deux hypertensions, artérielle et pulmonaire, créées par la maladie artérielle d’une part, par l’état dyspeptique d’autre part. Le traitement de ces palpitations par double hypertension s’inspire de ces deux indications : il faut insister sur le régime /acto-végétari.en, prescrire la digitale à dose sédative, c’est-à-dire à petites doses (V à VI gouttes de la solution de digitaline cristallisée au millième pendant cinq jours), la trinitrine ou le tétranitrol.

Souvent on échoue dans la forme d 'arythmie palpitante que j’ai étudiée au cours de la sténose mitrale et dont les origines sont multiples ; double hypertension pulmonaire et aortique, thrombose auriculaire ou cardiaque. Du reste, dans le rétrécissement mitral, il ne faut pas oublier que les

PALPITATIONS

causes des palpitations et de l’arythmie sont multiples et diverses, comme je l’ai démontré dans deux thèses de mes élèves (1). Il en résulte que la médication doit être dillérente.

Il y a des médicaments qui agissent principalement sur les troubles fonctionnels du cœur, et qui peuvent être utilisés dans le traitement des palpitations. À ce titre, le cactus (mieux appelé cereus) grandiflora, que j'emploie depuis plusieurs années, peut rendre quelques services, d’autant plus que son action toxique est peu accusée. En France, Boinet et Boy-Teissier (1891) ont indiqué les doses quotidiennes de LXXX à CXX gouttes de teinture, et ces doses continuées pendant des semaines n’ont eu aucun inconvénient accumulatif ou autre, comme j’ai pu le confirmer. La posologie est la suivante : XX à XXX gouttes d’extrait fluide, XXX à LX gouttes de teinture, 2 à 4 pilules d’extrait aqueux à 5 centigrammes (2).

Je recommande également la teinture de cratégus oxyacantha , qui n’est autre chose que la teinture de fleurs d’aubépine dont l’action sédative sur les troubles fonctionnels du cœur me paraît réelle. On peut l’employer pendant plusieurs semaines, même davantage, à la dose de X à XX gouttes, trois fois par jour. Son action toxique est nulle, et en raison de ses propriétés légèrement sédatives sur le système nerveux, ce médicament, qui ne figure pas dans notre pharmacopée et qui mérite d’être connu, peut rendre quelques services dans tous les cas où l’on emploie d’une façon un peu banale le valérianate d’ammoniaque, dont la saveur n’est pas précisément agréable.

Enfin, le chlorhydrate d’ibogaïnc, bien étudié par Landrin dans sa thèse (1905), peut, à la dose d’un à trois centigrammes

(1) Naupliautou, Sur quelques causes d'arythmie dans le rétrécissement mitral. Thèse de Paris, 1896. — E. Durand, De l'arythmie palpitante dans le rétrécissement mitral. Thèse de Paris, 1898.

(2) L’action thérapeutique du cereus (ou cactus) grandiflora a été étudiée dans la thèse d'un de mes élèves : E. Renoult, Contribution à l’étude du cereus grandiflora. Thèse de Paris, 1902.

TRAITEMENT DKS PALPITATIONS. 21

par jour, agir à la fois comme sédatif du système nerveux et circulatoire.

Je n'en finirais pas si j’énumérais tous les médicaments cardiaques dits « succédanés de la digitale» pouvant être utilisés, et je renvoie à l'étude sur ce sujet dans mon Traité des maladies du cœur. Le strophantus est rarement un sédatif du cœur, à moins que l’on admette avec quelques auteurs sou action vaso-dilatatrice dans les palpitations liées parfois à l'hypertension artérielle. Le convallciria maialis posséderait, d’après un vieil auteur, Cartheuser (1745), une action sédative sur le cœur, ce qui n’est pas toujours démontré en clinique. La spartéine détermine, aucontraire, d’après Laborde (1885), une augmentation d’intensité et de durée des contractions cardiaques. Au risque de n’ètre pas de l'avis de tout le monde, j'ai souvent constaté que l’action cardiaque de ce médicament est infidèle. Il en est de même de Yadonis vernalis et de Yadonidine dont j’ai étudié les propriétés thérapeutiques, le premier en France, après Bubnow et Botkin (de Saint-Pétersbourg) en 1879 (1).

L 'apocynum cunnabinum , employé en Amérique dès 1860 et étudié beaucoup plus tard dans mon service d’hôpital en 1895 par un de mes élèves sous ma direction, serait surtout doué de propriétés diurétiques (à la dose de trente à soixante gouttes d’extrait fluide) à ce point qu’on a pu l’assimiler à un « trocart végétal » (2). — Enfin, le prunus virginiana (de la famille des rosacées), se trouvant surtout dans les régions tempérées des États-Unis, aurait pour effet, à la dose de 2 à 3 grammes d’extrait fluide, de ralentir les battements du cœur tout en tonifiant le système nerveux, d'après Clifiord-Albutt. Je lui préfère 1 q prunus spinosa (prunellier) qui croît dans nos contrées et qui paraît posséder les mêmes propriétés, bien infidèles.

Mais, qu’on le sache bien, et je ne saurais trop le répéter : la digitale est le vrai médicament cardiaque, elle n’a pas de succédanés, et elle est un remède d’autant plus précieux que,

(1) Hcchaiu), Soc. médico-pratique, 1879. et Union médicale, 1880.

(2) Fromont, Thèse de Paris, 1895.

PALPITATIONS

prescrite à des doses différentes, elle peut produire des effets différents. Tout dépend donc de son mode d’administration, comme je l’ai démontré dans le volume précédent (thérapeutique clinique) en étudiant les trois doses de digitale. Or, pour les palpitations ou l’arythmie palpitante presque permanente, liées au rétrécissement mitral, et même pour les palpitations simplement fonctionnelles, il y a deux autres modes d’administration que j’emploie depuis quelque temps et qui me rendent de très grands services : 1° pendant huit à dix jours, un granule d’un dixième de milligramme de digitaline cristallisée tous les matins (à reprendre ainsi tous les mois ou tous les deux mois) ; 2° un granule d’un quart de milligramme, une ou deux fois par semaine (mais plutôt une fois) pendant un à deux mois. De cette manière, on n’expose le malade à aucun danger d'intolérance ou d’intoxication, puisque le médicament a eu le temps, pendant huit jours, de s’éliminer ou plutôt de se détruire dans l’organisme. J’ajoute que ce dernier mode d’administration est précieux dans tous les cas de cardiopathie en imminence d’hyposystolie où, contre celle-ci, le remède agit à titre de médication préventive. Voilà ce qui prouve, une fois de plus, comme je ne cesse de le répéter, que dans un médicament il y a plusieurs médicaments, et que le secret des succès thérapeutiques consiste dans la connaissance exacte des modes d’administration de la digitale.

Palpitations traitées par les médicaments vasculaires.

Existe-t-il des palpitations directement goutteuses ou rhumatismales ? Scudamore l’établissait pour la goutte, et quelques auteurs ont été jusqu’à admettre l’influence toxique de l’acide urique en excès sur le cœur. Cette explication n’est pas prouvée, l’acide urique agissant plutôt sur les vaisseaux à titre de substance vaso-constrictive, comme Ilaig l’a démontré et comme je ne cesse de le répéter (1). Mais les gout-

(1) Haig, Bri’t. med. Journ ., 1889.

TRAITEMENT DES PALPITATIONS

teux ont bien d’autres causes pour éprouver des palpitations : état gastrique ou nerveux, anémie, néphrite. Quant aux palpitations rhumatismales par action du rhumatisme sur les nerfs du cœur ou sur le myocarde, elles sont très contestables. En tout cas, le traitement antigoutteux ou antirhumatismal est sans action sur elles.

Il existe (chez les nerveux, les anémiques, les chlorotiques, les uricémiques, les goutteux) des palpitations par vasoconstriction périphérique^ comme je l’ai établi par de nombreuses observations dont l’une d’elles a été publiée par mon interne Milhiet. Après nous, en Allemagne, Jacob a décrit ces cas sous le nom de « dilatation du cœur angiospastique » (1). Cette vaso-constriction peut être purement nerveuse chez les uns, d'origine toxique chez les autres, et dans ce dernier cas l’excès d'acide urique doit être incriminé. Alors, il faut s’adresser plutôt à la médication vasodilatatrice : massage et frictions des extrémités, solution de trinitrine au centième (trois gouttes répétées trois à six fois par jour dans un peu d’eau), tétranitrate d'érythrol (auquel je donne le nom de tétranitrol) en comprimés de 1 à 5 milligrammes trois à six fois par jour, alimentation lacto-végétarienne. Lorsque l’acide urique est coupable, il faut ajouter l’emploi de ses médicaments réducteurs : acide thyminique à 15 ou 25 centigrammes, pipérasine, ou encore lycétol en cachets de 50 centigrammes, deux à trois fois par jour. Sous le nom de quinobromine , j’emploie matin et soir avec un verre d’eau d’Évian, ou plutôt d’eau de Bourbon-Lancy (source de la Reine-Bourbon douée d’une action puissante sur l’élimination de l’acide urique), un cachet de 25 centigrammes de quinate de lithine et de théobromine. Dans la formule suivante se trouvent réunis les agents réducteurs (benzoate de soude, acide thyminique) et éliminateurs (théobromine) de l’acide urique ; c’est ce que j’appelle la

(1) Milhiet, Journal des praticiens, 1897. — H. IIuciiakd, Journal des praticiens , 1892, et Traité de thérapeutique appliquée, l’asc. XI, 1897. — Jacob, Zeitschr. f. klin. Med., 1893.

PALPITATIONS

thymothéine ou thymobromine. On agit donc ainsi d une façon indirecte sur la contractilité vasculaire.

Théobromine

Acide thyminique pur Benzoate de soude

0,30 centigr.

| aa 0,15 centigr.

Pour un cachet. Prendre un cachet le matin au lit (pour favoriser la diurèse). On peut encore en prendre le soir, toujours au lit, avec un grand verre d’eau d'Évian-Cachat, de Vittel (grande source), ou mieux d’eau de Bourbon-Lancy (source de la Reine-Bourbon).

Cette formule est certainement plus active que celle des pilules suivantes, auxquelles j'ai parfois recours :

Extrait de convallaria

— stigmates de maïs

Carbonate de lithine

Benzoate de soude

Pour 60 pilules. Six à huit pilules par jour.

Dans cette formule figure encore un sel de lithine. Or, il faut savoir que divers agents médicamenteux ont une action différente sur l’acide urique. Les uns le précipitent, loin de le dissoudre, et entravent ainsi son élimination, en favorisant sa rétention dans l’organisme. Les autres le dissolvent et facilitent, au contraire, son excrétion. Parmi les précipitants, se placent : le tanin, l’ammoniaque et ses sels, l'atropine, le chlorure de calcium, le calomel, la lithine et ses sels, contrairement à l’opinion adoptée jusqu’à ce jour. Parmi les dissolvants, en première ligne : l’acide thyminique, puis la pipérazine, le sidonal (quinate de pipérazine), le salicylate de soude, les cures de citron, de fraises et de raisin (1).

(1) Schmoll (de Baltimore), Arch. de me'd., 1904. — R. Fenner, The Lancet, 1905. — P. Fauvel (d’Angers), Physiologie de l’acide urique. Paris, 1907. — H. Labbé, La diathèse urique, 1908 (Actualités médicales).

âa 3 grammes.

DYSPEPSIE ET PSEUDO-ANGINE DE POITRINE

I. Diagnostic de la pseudo-angine de poitrine. — 1° Trois sortes de précordialgies : a) douleur provoquée par l’effort ; h) douleurs provoquées ou augmentées par la pression; c) douleurs spontanées. — 2U Résume' du diagnostic de l'angine de poitrine vraie et de la pseudoangine, et quatre lois cliniques au sujet du diagnostic des angines de poitrine. — 3° L'angine de poitrine, question de pronostic. — 4° Angine de poitrine vraie, mixte ou associée. — Douleurs par endoaortite et par périaortite, par lésions coronariennes, ou par lésions nerveuses (du plexus cardiaque). Angine de poitrine et dyspnée par coronarite, dyspnée par néphrite. Effets différents du traitement sur les symptômes douloureux ou dyspnéiques.

II. Dyspepsie et pseudo-angor. — Observation. Exemple d’amylisme.

III. Indications thérapeutiques. — Chimisme stomacal; dose de l’acide chlorhydrique.

IV. Traitement. — 1° Alcalins à petite dose avant les repas. — 2° Acide chlorhydrique après les repas. — 3° Régime alimentaire.