III. — Pathogénie

La nature exacte de cette affection n'est pas encore élucidée, et quelques auteurs sont partagés sur la question de savoir s’il s’agit d’une paralysie transitoire du pneumogastrique, ou d'une excitation du sympathique. Cette dernière cause serait incapable de produire une tachycardie aussi prononcée, seule possible avec une vago-parésie.

Les cas assez nombreux (pie j’ai déjà vus, et dont l'un a été publié en 1889, m’ont amené d’abord à supposer l’existence d’un état paralytique du centre bulbaire (2).

Dans la grippe, qui affecte si profondément le système nerveux, on observe d’une façon permanente ou paroxystique, surtout après la convalescence, les symptômes de la paralysie du nerf vague, symptômes parmi lesquels on peut distinguer de la tachycardie.

Cç qui rend difficile l'interprétation pathogénique de la maladie, c’est la rareté des autopsies. On en compte une

(1) Rommelaere, De l’accélération cardiaque extrême. Bruxelles, 1883.

(2) H. Huc.haiu), Journal des praticiens , 1889.

PAT IIOGÉNIE.

douzaine dans la science, et elles sont presque Imites négatives, c’est-à-dire qu'on n'a pas constaté de lésions. Dernièrement, H. Reinhold (1) relate deux cas où l’on trouva une leptoméningite basilaire prédominant au niveau de la protubérance annulaire, et une gomme cérébrale. Dans ces deux cas, la tachycardie était d’origine centrale; mais il est impossible de conclure dans le sens d’une irritation corticale ou d'une inhibition du pneumogastrique.

La théorie bulbaire peut être discutée et acceptée. Tout ce que l'on peut dire, c’est qu’il y a là un état parésique du nerf vague. Reste à savoir s'il s’agit d'une névrite tronculaire, d’une lésion nucléaire, d'une névrose bulbo-spinale. On ne connaît pas de lésions destructives ou compressives du bulbe ayant produit ce syndrome tachycardique ; les tumeurs et la névrite du pneumogastrique déterminent sans doute la tachycardie, mais modérément et non pas sous forme paroxystique. D’après llerringham, s'il ) a lésion du nerf vague, c’est plutôt au niveau des terminaisons intramyocardiques de ce nerf qu'il faut les rechercher. La cause originelle du mal siégerait donc parfois au cœur lui-mème, aux filets terminaux du nerf vague, et c'est ce qui expliquerait sa production possible dans l’aortite subaiguë avec péri-aortite, comme j’en ai vu deux cas. Quelques faits signalés après une rougeole, ceux que j’ai observés après la grippe, ne vont pas à l’encontre de cette opinion, les toxines microbiennes affectant volontiers les terminaisons nerveuses et les fibres musculaires.

La théorie de la parésie du pneumogastrique invoquée surtout par Bouveret, Freyhan et Rosenfeld, a pour elle quelques autopsies. Dernièrement, Apert a publié l’observation d’un malade de quarante ans, atteint d’insuffisance aortique avec tachycardie paroxystique; à l’autopsie, on trouva une lésion du pneumogastrique gauche englobé latéralement dans une cicatrice anthracosique du péricarde fibreux. Auparavant, Chauffard avait publié également l’observation d’une

(1) H. REiNHoi.n, Zeitschr. f. /clin. Med. 1906.

TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE. TRAITEMENT.

tachycardie paroxystique chez, un homme de soixantedouze ans, atteint d’insuffisance aortique; à l’autopsie, aortite chronique et au devant de la crosse de l'aorte, nerf pneumogastrique gauche très hypertrophié, doublé de volume, de la grosseur d’une plume d’oie. Chez un malade de Desplats, on trouva une médiastinite intéressant les nerfs et les ganglions du plexus cardiaque. Enfin, dès 1889, dans sa thèse étudiant la tachycardie chez les tuberculeux, Jouanneau a souvent constaté la compression du nerf pneumogastrique gauche (1). Sans doute, dans les faits cités, il ne s'agit pas d’une tachycardie paroxystique a essentielle» par pure névrose du pneumogastrique. Mais il n’en est pas moins vrai qu’il existe une tachycardie paroxystique par lésion du nerf vague.

D’après Martius, c’est la dilatation aiguë et paroxystique du cœur qui, au lieu d’être l’effet, est la cause de la tachycardie. Cette théorie est en contradiction avec l’observation clinique qui démontre l'absence de cardiectasie au début de la crise. Du reste, il faudrait encore expliquer la cause et le mode de production de cette cardiectasie primitive.

11 en est de même de l'opinion des auteurs qui, trouvant à l’autopsie des lésions de myocardite interstitiel le ou parenchymateuse, leur attribuent un rôle pathogénique. Or, ces lésions sont toujours consécutives au surmenage du myocarde. On est bien plus dans la vérité lorsqu’on explique la fin rapide de l’accès par la dilatation cardiaque et la stase sanguine consécutive; celle-ci finit par exciter les ganglions intramyocardiques et les terminaisons cardiaques du pneumogastrique, d’où, par voie réflexe, une stimulation du centre du nerf vague qui ramène le cœur à son état normal. De la sorte, la maladie constitue son propre remède (2).

On a encore admis un état (V hyperexcitabilité du faisceau

(1) Bouveret, Revue de méd., 1889. — Freyhan, Deutsche med. Woch., 1892. — Rosenfeld, Congrès de méd. interne. AViesbadcn. 1893. — Apert, Soc. méd. deshôp., 23 mai 1902. — Chauffard. Bull, méd., 1896. — H. Desplats, Journal des sciences médicales de Lille, 1890. — Jouanne au. Thèse de Paris, 1889.

(2) Silva, Les névroses cardiaques ( Congrès de Naples. 1897).

PATIlOGfiNIE.

de Gaskell, d'où l'indication de la digitale à dose sédative. Ce n'est là qu'une hypothèse, et resterait à savoir la cause de cette hyperexcitabilité (l). De même, on croit avoir résolu la question par la ligature expérimentale des coronaires (2).

L’opinion d'après laquelle la tachycardie paroxystique serait due surtout à Y hypotension artérielle ne satisfait pas davantage l'esprit. Car, que de fois la chute de la pression sanguine existe sans aucune tachycardie paroxystique! Il n’y a pas, comme Pal le croit, une sorte d’identité entre cette maladie et la tachycardie amylique (3).

Il est une opinion que je serais disposé à admettre, si j’en juge d’après les rapports qui existent entre le goitre exophtalmique et la tachycardie, non seulement permanente, mais paroxystique. Dans un grand nombre de goitres exophtalmiques, j’ai constaté nettement l'existence de cette tachycardie paroxystique, et il n’est pas un clinicien qui n’ait fait la même remarque. Par conséquent, il semble «pie Y origine thyroïdienne puisse être invoquée, d’autant plus que dans ces cas on observe fréquemment des crises d’amaigrissement en rapport avec ['hyperthyroïdisme, et que les deux maladies (tachycardie paroxystique, goitre exophtalmique) peuvent coexister ou se succéder chez le même sujet. Dans ces conditions, la présence d’une petite quantité d’albumine et de sucre que j’ai signalée au moment des crises tachycardiques n’aurait plus la signification d’une lésion ou d’un trouble bulbaire. Quoi qu'il en soit, rappelons-nous que, même en l'absence d’une hypertrophie de la glande thyroïde, il existe toute une classe de tachycardies d’origine thyroïdienne.

Admettre avec quelques auteurs plusieurs sortes de tachycardies paroxystiques (d’origines réflexe, infectieuse, toxique, anémique, cardiaque), c’est compliquer singulièrement la question et la réduire à une étude séméiologique qui a été

(1) John Hav, Edinburgh medical Journal, 1907.

(2) Thomas Lewis, Paroxysmal tachycardia (Hearl, 1909).

(3) S. Pal, Wiener med. Woch., 1908.

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faite, dès 1891, sous ma direction par mon ancien élève P. Vincent. La tachycardie paroxystique n'est pas un simple syndrome, c'est une maladie dont la pathogénie n est certes pas complètement élucidée, mais que 1 on peut placer à côté du goitre exophtalmique, .le me sépare donc complètement de l’opinion de A. Hoffmann qui, refusant à celle maladie le rang d'entité morbide, lui assigne des causes nombreuses chez des sujets prédisposés. Dire avec lui que dans cette affection il y a un « emballement du cœur » (hersjagen), ce n’est pas beaucoup avancer la question (1). Nous savions tous que dans les accès de tachycardie paroxystique le cœur est « emballé ». Mais pourquoi l’est-il ?

En un mot, il y a une névrose tachycardique survenant par accès, véritable entité morbide et se manifestant par des symptômes caractéristiques; il y a des tachycardies d’origines réflexe, infectieuse, toxique, anémique, cardiaque. Entre les deux, il y a la grande distance qui sépare une maladie d’un symptôme ou d’un syndrome.