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PERICARDITE

La péricardite est l'inflammation de la membrane séreuse qui entoure le cœur et lui fournit une enveloppe. Elle est aiguë, subaiguë ou chronique et peut laisser souvent après elle des adhérences, constituant ce que l'on appelle « la symphyse du péricarde ». Elle est consécutive, soit à une maladie des organes du voisinage, soit à l'arrivée par voie sanguine de microbes provenant d'une infection générale, soit, plus exceptionnellement, à un traumatisme.

La péricardite n'a été connue que dans le cours du xviue siècle. Riolan et Morgagni en signalèrent sur le cadavre le signe essentiel, qui est la présence de liquide dans la cavité de la séreuse ou, comme on disait alors, l'hydropisie du péricarde.

Sénac, en 17 i*.», attribua comme symptômes à l'hydropisie du péricarde « la douleur et l'oppression sur la partie antérieure de la poitrine ». Avenbriïgger y ajouta la voussure de la région précordiale ri l'augmentation de la matité du cœur. Corvisart, qui, en 1806, traduisit son livre, n'en déclara pas moins, ainsi que Laënnec en 1818, que la péricardite avec épanchement ne pouvait être l'objet d'aucun diagnostic précis.

En 182 i,Gollin décrivit un signe nouveau, le bruit de cuir neuf », permettant de reconnaître la péricardite avant la période d'épanchemenl. Sa découverte n'attira pas l'attention el n'eut pas même l'honneur d'une mention dans la deuxième édition du livre de son maître Laënnec, parue en 18-2C».

A la môme époque, Berlin, puis Amiral et Louis, parlent bien

PÉRICARDITE. tl

du lniiil de cuir neuf, mais c'esl pour lui refuser toule valeur.

Enfin Bouillaud reconnul <-u 1836 la haute signification diagnostique des bruits de frottemenl el principalement <lu bruil de cuir neuf, Lorsqu'il existe, dil il. il esl vraiment caractéristique

Ce même auteur monl ra, de plu-, l'importance du rhumatisme dans l'étiologie de la péricardite, el pendant longtemps on crut avec lui qu'il m étail la cause unique. Le rôle des autres infections : les Bepticémies, la pneumonie, la tuberculose, ne fui connu que ultérieurement .

Dans ces dernières années, on s'est attaché plus particulièrement ;'•

l'étude des lésions anatomiques <lc la péricardite des liagnoslic

et de son traitement, dans les formes aiguës el chroniques.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Lia péricardite présente deux

Blades qui se succèdent plus ou moins rapidement : le stade de péri cardite sèche el celui de péricardite avec épanchement. Parfois elle s'arrête au premier, el répanchement,s"il s'en produit, reste en quantité modérée, <»u bien, au contraire, le liquide envahit presque d'emblée la <-.-i\ ité séreuse.

Péricardite sèche. — Elle peut être partielle ou généralisée. Partielle, elle esl localisée à l'origine des gros vaisseaux, au niveau < 1 ■ i reflet du péricarde, '>u bien à la partie moyenne du cœui ; généralisée, elle pn domine toujours dans cei mêmes régions. Le feuillet viscéral ou épicarde est plus atteint que le feuillet pariétal, el c'est sur lui que se montrent les lésions initiales.

Au début, c'esl à-dire avant le quatrième jour, la surface de I carde, au lieu d'être polie el brillante, esl mateel trouble, par Ilots, en raison de la disparition du revôtemenl endolhélial. Deplaceen place, ou \<>il quelques fausses membranes molles, blanc jaunâtre, mais trop peu épaisses pour voiler complètement la couleur rouge vil vascularisation exagérée des couches -<>u- épicardiqui

Les fausses membranes, encore humides, n'adhèrent que faiblement à la séreuse; quelques unes, libres, flottent dans la cavité péri cardique au milieu d'une légère quantité de liquide l rouble, jaui citron <-l poisseux.

\ ce moment, il u \ ;i une des altérations minimes de la surfao la séreuse. Au microscope, le Bquelelle fibro-élastique esl le d'une hyperdiapédèse d'autant plus active qu'on examine des plus superGcielles. Les espaces conjonctifs périvasculaires tiennenl un nombre considérable de globules ; I de globules

blancs. Les cellules fixes, les endothéliums des espaces et des vaisseaux lymphatiques sont tuméfiés; les veinules el les ix capillaires

sont distendus el gorgés '!<• sang.

Les It'-simis \ raiment caractéristiques siègent à la surface cndolhéliale de l'épicarde. Les endothéliums de revêtement sontdécoll comme bousculés par la fibrine exsudée de t < >i 1 1 . •- parts; de plus,

l'altération de leurs noyaux, pâles el Lu méfiés, les rend absolument méconnaissables. La fibrineou couche primordiale des fausses mem-

brao îs péricardiqaes s'implante de place en place sur la couche fibroïde dénudée. Mais la masse totale dés fausses membranes reste toujours distante de laséreuse, dontelle esl séparée par des colonnettes ûbrineuses hyalines, perpendiculaires à la surface desmiamée el limitantdes logeltesàla fois sus-épicardiques et sou- pseudo-membraneuses.

Plus tard, quand l'inflammation progresse, de nouvelles couchesde fausses membranes s'ajoutent aux précédentes, sur l'un et l'autre feuillet, et adhèrent de plus en plus à la séreuse < lôpolie. L 'exsudât prend une disposition stratifiée ; son aspect, de gélatiniforme, devient opaque; les mouvements continus du cœur le moulent de diverses manières, que l'on a traduites par des appellations imagées : cor hirsulum, villo&um, tomentosurn, langue de chat, etc ..

Parfois le processus inflammatoire, au lieu de rester localisé à la surface du péricarde, gagne les couches musculaires sous-épicardiques, dont les libres prennent une teinte pâle et deviennent plus friable-. Au microscope, leur slriation est moins nette, leurs noyaux se multiplient et des granulations graisseuses apj ara s^ent dans l'intérieur des cellules. Ces altérations expliquent les accidents de défaillance el de collapsus cardiaque qui compliquent si souvenl la péiïcardite.

Vers le quatrième jour, deux autres phénomènes importants manifestent : la karyokinèse, ou multiplication des noyaux des divers éléments connectifs ayant échappé à la mort, et la néoformation des vaisseaux embryonnaires, qui. dèsle jour suivant, tendront à pénétrer dans L'épaisseur des fausses membranes adhérentes. Ce sont là. comme le dit Letulle, les actes qui représentent la réaction vitale de l'organisme ou, en d'autres termes, la défense des territoires menacés. Péricardite avec épanchement. — Très souvent, avant que les phénomènes précédents aient eu raison de l'inflammation, une autre complication s'est produite qui fait passer la péricardite sèche au stade de péricardite avec épanchement : c'est l'apparition dans la cavité séreuse de liquide séro-fibrineux, ce qui esl le plus fréquent, ou de Liquide purulent ou hémorragique.

Les épanchements séro-fibrineux sonl incolores on de couleur eilrineel rosée, suivant la quantité de fibrine qu'ils renferment. Ils -.ml limpides ou contiennenl des petits flocons, des masses granuleuses ou filamenteuses, de- fausses membranes composées de librine incomplètement dissoute, des leucocytes et de- hématies, eu plus ou moins grand nombre. Parfois ils ont une teinte jaunâtre eL une consistance sirupeuse dues à la présence de gouttelettes graisseuses et d ; cristaux d'acide gras formes aux dépens des faus-es membranes dégénérées.

PÉRICARDITE. *:f

Le liquide se dépose d'abord dans la partie antéro-supérieure de la cavité péricardique; puis, très rapidement, il gagne les rég inférieures, pour se collecter au-dessus du diaphragme en ai i entre le cœur el la saillie vertébrale; à droite, dans l'angle ca hépatique, à gauche, au delà de la pointe. Il ne s'insinue - entre

la paroi el le cœur, car celui-ci ne s'enfonce pas dans le liquide, comme on l'a dit, mais flotte à -.1 surface. I rès souvent l'épanchement n'est |>;is complètement libre; des tractus fibrineux dispos différentes hauteurs 3 forment des sortes de cloisonnement et des petites cavités kystiques.

La quantité deliquide est très variable; d'ordinaire, elle ne dé] pas :'."'» «'H 100 grammes. Elle peul cependant être plue . elle

atteignait 1 000 ou 1 200 grammes dans des cas rapportés p 1 sart, - litres dans un autre dû à Gos -lin.

L'épanchement purulent est habituellement constitué par un liquide puriformc à demi fluide, plus ou moins opaque el louche, semblable à celui des abcès froids. La surface du péricarde est recouverte d'exsudats fibrineuxou de néo membranes dis stratifiées. Ces sortes d'épanchemenl Boni en -••/ abon-

dants; ils évoluent lentement et sont presque toujours provoqués par une péricardilc tuberculeuse.

L'épanchement franchement purulent, plus n re, est formé de pus épais el bien lié, analogue au pus des abcès chauds; la peine altérée, conserve son aspect lisse el uni, <>u bien elle est le de quelques fausses membranes; mais celles ci sont molles, friables '■l faiblement adhérentes. Ces épanchemenls ont une évolution j»lus rapide «pu- les précédents el sont dus d'ordinaire ;i des péricardiles streplococciques »>u pneumococciques.

Parfois enGn !<• liquide est fétide •• cause de la nature et de la virulence particulière des germes pathogè - lésions 1

<li«|in'- sont alors beaucoup plus accusées, >•! il peul arriver que des ulcérations <>u des perforations mettent la

communication avec les organes du voisinage, le poumon notamment. < >n ,i vu ces pyo-péricardites se frayer un trajet à lrav< paroi thoracique el venir se faire jour à l'extérieur.

L'épanchement hémorragique est '!•' coloration ros 1 ionnellement, sanglante.

Les épanchemenls rosés sont consécutifs .1 des lites

inflammatoires, rhumatismales par exemple, <»ii brighliqu

Les épanchementssanglants sont constitués pard II- sont dus ;i des processus septicémique

éruptivesà rorme hémorragique, à la tuberculose ou nu Dans

les deux premiers cas, la séreuse eel -I ordinaire indeu ne de toute altération; dans les autres, elle est épaissie, lardacée, inl néo membranes 1res vascularisécs, >•! l'issue du -;iml: dans

résulte de la rupture des vaisseaux contenus dans ces pachypéricardites. Ces formes d'épanchements sont incurables et mortelles.

Les autres peuvent guérir complètement, môme si l'épanchement a été très abondant, ou laisser après elles ou des cicatrices ou des adhérences persistantes. Lelulle a très minutieusemenl étudié ces divers processus.

La guérison par restitulio ad inlegrum est le l'ait »les péricardites partielles, peu virulentes, les péricardites rhumatismales par exemple. Klle s'effectue par résorption progressive de la pseudomembrane el production d'un endothélium nouveau. La réaction de défense des territoires enflammés s'accuse, comme nous l'avons dit, dés le quatrième jour. Au-dessous des couches fibrineuses déposées sur le péricarde, les capillaires sous-endocardiques se dilatent et s'entourent de cellules embryonnaires, tandis que les éléments conjônetif s entrent en prolifération karyokinétique. Le tissu oéo-formë refoule les amas fibrineux qui se désagrègent et subissent une fonte partielle pour être résorbés sur place ou dans l'intérieur du sac péri cardique, grâce à l'activité phagocylaire des éléments lymphatiques contenus dans le tissu embryonnaire ou le liquide épanché. La fibrine, substance amorphe et dénuée de vitalité, est charriée par ces éléments et rentre morceau par morceau dans les voies circulatoires qui les remportent. Au bout de quelques jours, toute trace des allérations pathologiques a disparu.

Mais quand l'inflammation a été trop active ou le travail de régression imparfait, le péricarde ne revient pas à l'état normal. Il persiste à sa surface des cicatrices d'aspect laiteux, localisées ou diffuses, qui siègent dans les régions occupées par la péricardite : à la face antérieure du ventricule droit, au voisinage du sillon coronaire, ou à la pointe du cœur. Ces cicatrices constituent les « plaques laiteuses •> du péricarde, si fréquentes à l'autopsie des vieillards. Elles sont blanchâtres, lisses, opaques, nacrées, irrégulières ou arrondies et formées de tissu conjonctif lamellaire et de fibres élastiques.

La présence d'adhérences témoigne d'une régression encore plus incomplète des altérations primitives. La fibrine n'ayant été résorbée qu'en partie, les néo-formations vasculaircs et conjonctives prolifèrent outre mesure sur les deux feuillets du péricarde. Elles finissent par se rejoindre, par s'anastomoser el par unir entre elles les membranes de la séreuse.

Au début, le-; adhérences formées de tissu embryonnaire sont lâches el celluleuses; sur le cadavre, on les rompt facilement avec le doigt. Plus tard, elles sont consl il nées par un tissu de nature conjonctive ; elles sont plus résistantes, et il n'est pas possible de les détacher de ht séreuse dont les feuillets restent soudés l'un à l'autre, la cavité virtuelle du péricarde se trouvant ainsi complètemenl supprimée.

ÎI.IUCARDITE. CI

Celte soudure, ou mieux cette symphyse peut être si parfaite qu elle -cm t île constituer une véritable malformation el les anciens auteurs l'uni attribuée pendanl 1 « > i j ^ t « • 1 1 1 j • - ;i l'absence congénitale du péricarde.

SYMPTOMATOLOGIE. - Peu de maladies passenl aussi facilement inaperçues quelapéricardite, car, très souvent, elle ne s'accompagne d'aucun phénomène subjectif. Aussi, pour éviter de la méconnaître, faut-il examiner chaque jour l<- cœur des sujets susceptibles d'en être atteints.

\ tus étudierons successivement ses signes <•! ses symptômes ■> phase de péricardite Bêche «'la relie de péricardite avec épanchemenl .

Péricardite sèche. — Son débul ne provoque pas d'ordinaire de manifestations bruyantes <•! s'annonce seulement [par une recrudescence légère «le la fièvre, un peu d'agitation, une lération modérée de la respiration. Cependant, dès ce moment, il existe un phénomène qui attire l'attention «lu côté du cœur c'esl la douleur.

Elle l'ail rarement défaut. Louis l'a constatée dans plus de la moitié «le- cas ; Sibson, sept fui- -m- dix. S. m intensité est ire- variai. le. Parfois elle esl à peine accusée el demande a être cherchée, ou bien -•Ile consiste dan- une gêne douloureuse, une sensation de constriction de la région précordiale. Enfin, dans certains cas, son acuité e-i extrême «'II*' esl pongitive, lancinante el s'exaspère a l'oc de- mouvements el de- quintes de toux. Elle contrainl le malade a l'immobilité el l<i \'<>vrc a limiter les mouvements de la respiration. Le- Inspirations, courtes cl incomplètes, son) terminées par un ou deux petits accès de toux qui provoquent de nouvelles accompagnées d'une expression grimaçante du visage. Pour Peter, la douleur serait due à une propagation de l'inflammation aux nerfs intercostaux. Pour Bochefontaine el Bourceret, elle serait en rapport avec la sensibilité propre du péricarde enflammé. Enfin elle a ceci de particulier qu'elle irradie presque constamment le long du nerf phrénique.

I.a douleur phrénique a été signalée par Bouillaud cl par < iuéne m de Mussy, «pu a précisé le- points douloureux révélés par la pression. Deux surtout sont caractéristiques et corresj lenl : le premier, à la région «••■r\ icale entre le- deux chefs d'insertion inférieure du muscle sterno-cléido-masioïdien : le second, aux insertions du

diaphragme dans l'angle coslo-xiphoïdien for par l'appendice

\iplioide el le- cartilages costaux. I.a pression sur ce point, appelé I m mi, m diaphragmatique par Guéneau de Mussy, provoque une douleur violente, souvent accompagnée d'un retrait instinctif du corps.

Celle douleur peul être per-i-laule ou n'a| ipa ra il iv «pie par a

rappelant ceux de l'angine de poitrine. Ils surviennent brusquement,

T« un m mi' i.i CMB, XXIII. — 1 »

s-nr- • .- 1 u - « • . ou ;'i l'occasion d'un mouvement : la douleur pari <!<• la Pégiotl |>iv. onliiuY, irradie de suite dans le rôle gauche, le liras nolaminriii. ri ^ ".■irrompagne de palpitations, de dyspnée, d';ini;ni-^ avec accélération du pouls, pâleur de la l'arc et état syncopal. KHo <--l d ordinaire de pronostic grave cl peul nn'inc provoquer la BfflOrl Subît*, h.-ms quelques m- enfin, elle se manifeste seulement lors de la déglutition et du passage du bol alimentaire dans l'oesophage. ( liiez certains malades, la vue seule des aliments ou des boissons suffit [tour déterminer des spasmes douloureux. C'est ce que 1 '< ti a appelé la l'orme hydrophobique de la périeardite.

La dyspnée n'est pàS rare, mais elle peut n'apparaître qu'à une période avancée de la maladie ou faire complètement défaut. Elle &si due, soit, comme la douleur, à une excitation du nerf phrénique, &oil à une gène respiratoire réflexe, ou encore à des lésion- pleuro-pulmonaires concomitantes. Elle est continue ou paroxystique et pré- *Mile alors les caractères de l'asthme cardiaque.

Le hoquet et les vomissements signalés dans quelques observations sont assez exceptionnels. On les a attribués à un spasme du diaphragme par excitation du nerf phrénique.

La lièvre est très inconstante. Souvent elle manque complètement, dans la périeardite brighliquc par exemple ou la périeardite symplomatique des néoplasmes viscéraux; ou bien elle est très élevée, notamment chez les jeunes sujets atteints de rhumatisme grave ; mais elle est liée alors plutôt à l'all'eclion causale qu'à la périeardite Cependant une recrudescence de la température survenant après une période d'apyrexie. sans poussées articulaires nouvelles, doit faire soupçonner l'existence d'une endopéricardite.

Les symptômes précédents, pour signilicalifs qu'ils puissent être. ne constituent cependant que des si-n >s de présomption. Serai, l'examen objectif du cœur conduit à des résultats concluants.

L'inspection de la région précordiale ne donne d'ordinaire aucune indication, au moins dans le premier stade de l'affection.

11 en est de même de la percussion. Ouelques auteurs ont bien signalé une augmentation légère delà matilé cardiaque par dilatation du eoMir. Mais, h notre avi-, il faut qu'il y ait une certaine quantité de liquide épanché dans le péricarde pour que l'aire de la matilé soit modifiée.

L'exagération de l'énergie de. choc de la pointe et l'éréthisme sont également des signes trompeurs.

Le retard dans le reliait de la pointe noté par Maurice Raynaud n'a pasplusde valeur. Pour cet auteur, il serait dû à ce que la pointe se détacherait moins facilement de la paroi, comme si (die \ restait « engluée h. L'explication de Maurice Raynaud est inadmissible, car. même à l'état normal, le co-ur ne quitte jamai- la paroi thoracique.

Le bruit «le frottement est le signe caractéristique et parfois

PERiCARDin:. ta

unique <le la p hricardite sèche. \u début, quand les membranes de m séreuse 9onl simplement collées L'une à l'amlre h comme poisseuses, riesl dous ri sesablableau frou fren de la soie ou au eraq loin <• ni. de la neige gelée. Plus tard, quand les exsudais - >;ii plus denses el quand les Baisse » m smbeanes augm nient ! u?, il <l svieal

plus rude, plus râpons : c'est le l>niii «Je cuir neuf dé ni par ' - >lliu. Il peul même être assez fierl pour être perceptible à la m un qui paLpele thorax, mais la sensation qu'il «I une- est te ijours éphémère. Dans tous les, cas il e-t superficiel e\ semble se produire directement SOU6 l'oreille.

Pendant quelques jours, il reste localisé à lune des régions «lu oceur, notamment ;i la région m >yeon •. ou bien à ta I» tse au a du loyer d 'auscultation de l'artère pdlaaoaaire, plus rarement à la pointe ou à l'appendice xiphoJde; puis il diminue progressivement el disparait, <»u bien au contraire il s'étend e1 envahit toute la face du cœur; on peul mime l'entendre dans le dos Mais, l'ait importas! k aoter, il n'existe qu'au niveau du péricarde, et on ne le perçoit jamais dans l'aisselle, ee <|ui Le distingua des frottemonla pleuraux. Ceux-ci peuvent bien, par hasard, être rythmés pa battements du cœur, mais ils débordent toujours ses contours, <*>\l ver- la clavicule, soil vers La ligne axillaire.

Deux autres particularités caractérisent les frottements péri diques, c'est qu'ils ne se propagent dan- au -un • direction, <pi ils naissead et menrend sur place et, enfin, qu'ils sont varia à quelques jours de distance au au même m >m mi, suivant l'aititude du malade et les phases de la respiration.

Ils s'exagèrent dans la position assise, parce que Le liquide m ule d in s le- parties déclives du péricarde, ee qui permei ans 1 • ii i •• 1 1 1 plus intime de ses feuillets, el il- devieamenl encore plus intenses quand on applique fortement l'oreille ou le stétbos

li poitrine.

Pour Trawbe el Pot aie, c'est au moment de L'inspiration qu'on les

enien Irait le mieux, parce que c'ead celui un li ■■►liant. ■>

se déplacent le plu- Pour G l'aul el Ghabaiier, ce seraâtanoontraire a l'expiration, le cosar étant alors emnpiètemsnl I déeo el Les partie- malade- plan procfaee de la parai tnoraciqae.

Les feotâomeoaa n'affeetena' au un r% i li m<* déterminé ni ne cident jamais exactement avec les bruits du cceur ; ou bien i ■■■lent ou hi(M) ils les suivent, on bien, s'ils - ml

I m d'eux, ils se prolon ^erit âpre- lui. Ils soit, comme le d

' inbler, ■ h cheval-» sur les bruits du cœur ou inaai

il- apparaissent pendant la période diastolique, U simulent un rythme de i^alop. un rythme de M el Ment .pian 1 il- se à bref intervalle.