venlu:ilion du dmxiem- luuil Ae l'artère pulm mure a

indiquée en 1894 par Josserand [de Lyon) comme un signe de début de la péricardite. Cet auteur l'attribua d'abord à la présence d'exsudats à la base du cœur formant un milieu bien conducteur du son et permettant ainsi aux bruits des sigmoïdes pulmonaires de se transmettre plus facilement à l'oreille. Puis il abandonna cette explication, tout en conservant à l'accentuation du deuxième bruit pulmonaire la signification qu'il lui avait donnée.

Ce signe n'est pas sans valeur. Nous l'avons constaté dans deux cas de péricardite rhumatismale avant l'apparition des frottements. Il nous a paru lié à l'augmentation de la pression dans la petite circulation, comme en témoignaient, d'autre part, une accélération notable delà respiration et une légère dyspnée. La péricardite étant, de toutes les infections inflammatoires du cœur, celle qui s'accompagne le plus volontiers à son début de troubles respiratoires, il n'es! pas surprenant que l'accentuation du deuxième bruit de l'artère pulmonaire y soit particulièrement fréquente.

Les bruits de souffle sont tout à fait exceptionnels. Ils sont dus soit à une endocardite concomitante ayant abouti à une lésion valvulaire, soit à une insuffisance fonctionnelle de l'un des orifices par distension des cavités cardiaques, ou bien enfin ils sont superficiels, correspondent à la région moyenne du cœur et sonl alors de nature anorganique.

Le plus souvent l'affection s'arrête à la phase de péricardite sèche, notamment au cours du rhumatisme et de la plupart des maladies infectieuses peu virulentes. Au bout de sept à huit jours, les frottements disparaissent et toul rentre dans l'ordre. Mais, dans d'autres cas, après la phase précédente, le liquide s'accumule progressivement dans la cavité péricardique.

Péricardite avec épanchement. — Comme la péricardite sèche. elle est souvent méconnue et il n'est pas rare de constater post mortem la présence dans le péricarde de liquide non soupçonné pendant la vie. Cela lient soit à l'absence de symptômes fonctionnels, soit à ce qu'ils ont été masqués par ceu>x delà maladie causale.

Fréquemment, en effet, la péricardite sèche passeàla phase d'épanchement sans que rien l'annonce. La fièvre est un phénomène trompeur. Parfois-déjà élevée, elle ne subi! pasde recrudescence nouvelle au moment où le liquide se collecte dans le péricarde. Ou bien elle reste modérée ou nu le.

La douleur peut disparaître; comme l'a signalé West, ou changer de caractère. Klle consiste, non plus dans une sensation pénible révélée à la pression du nerf phrénique, mais dans une gêne diffuse de la région précordiale.

L'oppression, médiocre quand l'épanchement reste en quantité minime, ne devient intense que s'il augmente.

L'inspection de la région précordiale ne dénote d'ordinaire aucune

PÉRICARDITE. ta

anomalie. La voussure Lboracique signalée par A.venbrûgger el Corvisart, constante pour Louis lorsque le li«pii'l«' B'élève à ."tii'i grammes, fait 1res souvenl défaut, car il est rare que l'épanchemenl atteigne une pareille quantité. Plus exceptionnelle encore el pour la môme raison es! la présence d'une tumeur proéminente ;'i l'épigastre, notée dans certaines observations.

Les changements dans le siège, rétendue el les caractères du choc de l.i pointe onl beaucoup plus d'importance.

Polain a attribué à la péricardite avec épanchemenl deux signes <l<- grande valeur : l«' premier consiste dans le déplacement el le re lèvement <!u choc «lu cœur; le second dans l'extension de la matité précordiale au-dessous «lu point ou l'on perçoit le battement «le I;i pointe. Ces modifications, dit-il, résultent de l'accumulation «lu liquide dans la partie inférieure «lu sac péricardique el du refouleiii -ni du cœuren haut el < - 1 1 dehors vers le secon I espace intercostal gauche. »

Le relèvement «lu choc du cœur, constaté également parFlint, Reynolds, etc., a été mis en doute par d'autres auteurs, les recherches expérimentales de Rotch ayant montré que l'accumulation du liquide ne modifie pas la position de la pointe. Pour Ewart, la sensation perçue dans le troisième ajpace correspondrai! ;i un «-hoc. qoh de la pointe, mais <le la base, amenée au contact de la paroi par suite du refoulement «lu cœur <m avant. Quoi qu'il en soit, l'anomalie signalée par Potain n'en a pas moins une réelle signification.

L'extension «le la matité au dessous 'lu point ou l'on Bent l«' choc du cœur est peut-être plu- importante encore. Elle est due a ce que I épanchemenl s'insinue progressivement dans le Binus formé par la coupole diaphragmatique <'i la paroi Ihoracique, dans la région sousjacente a la face inférieure 'lu cœur. Il n'j a que deux affections qui puissent simuler un.' pareille «li~po-iii.ui : l'hypertrophie el la dilatation cardiaque, car toutes deux oui pour effet d'augmenter considérablement l'aire «le la matité «lu cœur. Mai-, au cas d'hypertrophie, l«- choc de la pointe -<■ fait sentir jusqu'au point l«' plus déclive delà matité; il n'y a doue pas de confusion possibje. Au «lue .h' Lees, il u Vu serait pas*de même pour la dilatation cardiaque cl. selon lui, le choc u" serait perceptible que dans la partie supérieure, comme dans le cas d'épanChement. Celte assertion ne nous paraît pas fondée.

I.a présence d'une zone de matité a la partie la plu- interne du cinquième espace droit serait pour Rotch l<- -i^n-' I'- plu- pr< de l'épanchement. Cette affirmation, émise en 1878, est basée sur '!<•recherches sur le cadavre. Vu dire de Rotch, il suffirait d'une injection 'I'- v,) grammes «!«• liquide il. m- la cavité péricardique pour \. combler l'angle formé normalement par la rencontre «l<- la matité relative «lu cœur <-t de la matité hépatique, ce qui se traduirait au

lit du malade par l'apparifion de la matité en question. Pour la constater, il faut, comme l'a indiqué Blechmann, mettre le malade dan- la position assise, le corps étant fortement incliné en avant.

Ebstein a confirmé l'mtérêl du signe deRotch en faisant d'ailleurs remarquer qu'il ne peut avoir de signification qu'au début de la nhase d'épanchement. Encore faut- il élre mît que la zone de matité n'est pas dur à une dilatation anormale des cavités droites du cour. Middlelon a vu, chez un malade atteint desténo-e li icuspidienne, la matité cardiaque dépasser le bord droit du sternum de 3 à 4 centimètres, au point de faire croire à la présence d'un épanchement périeardique. A l'examen nécropsique, on s'aperçut qu'il s'agissait seulement d'une énorme dilatation de l'oreillette droite

Une autre modification de l'aire de la matité cardiaque aurait été, au dire de Potain, signalée par Sibson sous le nom de a matité en brioche ». Voici en quoi elle consiste :

A l'état normal, la percussion du bord externe du cœur figure une ligne continue sans inflexion, se dirigeant du bord gauche du sternum jusque vers la pointe du cœur. Au cas d'épanchement péricardique, le refoulement des lames pulmonaires par la présence du liquide aurait pour effet de repousser vers la gauche la partie supérieure de la ligne, le contour inférieur restant invariable. Il en résulterait une sorte d'encoche siégeant au niveau de la rencontre du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de cette ligne. D'après Blechmann, c'est à tort que l'on aurait imputé à Sibson la description de l'encoche qui porte son nom. Peu importe d'ailleurs, car la matité en brioche, de l'avis général, n'a pas grande signification, et l'épanchement péricardique se reconnaît à des signes moins incertains.

L'invariabilité de la ligne de matité complète du cœur, suivant la position «pie l'on donne au malade, est un phénomène sur lequel Bouillaud a insisté avec juste raison et dont nous avons pu vérifier l'importance.

Pour le constater, on pratique d'abord la percussion dans le décubitus dorsal en inscrivant sur le thorax la ligne correspondant à la matité absolue; puis on l'ait asseoir le malade et on percute à nouveau. On s'aperçoit alors que la ligne de la matité s'est élevée de "2 à 3 centimètres ou de l à 2 travers de doigt, ce qui indique que la collection liquide s'est déplacée et qu'elle a gagné la partie moyenne, puisla région supérieure^ la cavité péricardique. Ce phénomène n'a de valeur que si l'on s'est assuré qu'il n'y a pas en même temps d'épanchenient pleural. Très net dans les premiers jours de la maladie, il disparait quand l'épanchement est devenu plus abondant.

Un autre signe assez caractéristique, indiqué par Polain, consiste dans une modification de l'importance respective de la grandematité du cœur, ou matité relative, et de la petite matité, ou matité absolue.

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L'étoignemanl al l'affaiblissement des bruits du coeur coïncident souvent avec la phase d'épanchement, mais ils peuvent être dus

Iniiciil a illic < ■ 1 1 1 1 < > « • ii l< 1 i l « ' ••(•lifoinil anlf.

L'épanchemenl péricardique détermine souvent des troubles spéciaux dans le fonctionnement des organ - voisins.

Les mouvements du diaphragme »<>ni limitas, surtout 'l" gauche si, ai l'on pose les deux mains a plat au niveau des faus ooiea, <»m >;i|irivu.i .pu' las mouvements dti cette partie "lu <liaphragme sont moins amples que eau* du QOW opposé ( < phénomène n'a ualui rllruuail de v -i l'ur que si l'un - BCl assuré, qu'il

n'existe pas de liquide dans la plè> ce.

La diminution <!«• la sonorité <-i des vibrations à la base de la région Ihoraoique postérieure gauche accompagnée, de la disparition du murmure vésieulaire, de loufQe bronchiqueatde bronchnplionie, a été notée pour la première fois par Barlb et l i < ■ ^ • * i .■■-. <|ui

pourrai an) en imposer a tort pour une nleurésiej sont dus sinv plement à. une atéleotasie du poumon geuohe résultant de sa çom* pression par l'épanchameul péricardique. Ce phénomène désigné sous l»- nom «l>' ligna de Pins du nom de I auteur viennois qui l'a étudié particulièrement. <>n ne le constate que le

malade aal couché ou assis al penché an arriérai al il disparait lorsqu'il esl fortement incliné an avanl au mieux dana la p ■-lion génu-nectorala. Il varia d'un jour à l'autre auivejnl l'augnaentaïu'n on la diminution de la quantité de liquida contenu dans la péricarde.

ii' sigue dePina, très fréquent ehei l'enfant, 6 de i \ cage Lhoracique, esl plus rare chai Induite. Laubrj al Briconi en <>m obaarvé un ans où la ponction ramena de la I gauche un peu de liquide sanguinolent. A l'autopsie il ex -i ut un grand épanohemanl péri< tnliqua; le poumon gauche étiit aU'-lectasié dans sas deux tiers inférieurs, mais sans uépalieetion |1 j

ni seulement un peu d'infiltration gélatineuse dam les culs

- pleuraux.

Weill (Ua Lyon ■ signalé une autre particularité, In 'ni

associée au signe de Pins, qui consiste dans la déviation à droite de ta pointe du [cœur, lorsque le malade est dans la position génu pectorale, tandis qu'à l'état normal la pointe est reporléeà gauche

Dans ces derniers temps, on a adjoint aux indications tirées do la percussion et de l'auscultation celles, plus concluantes, donnée- par la radioscopie et la ponction exploratrice.

I examen à l'écran, pratiqué au laboratoire ou, quand cela n'est pas possible, au lit du malade, est destiné à prendre une place prépondérante dans le diagnostic des épanchements péricardiques.

Ces sortes d'épanchements déterminent un ensemble de signes radioscopiques qui consistent : dans une augmentation globale de l'ombre eardio-péricardique, dans des modifications particulières de la forme de cette ombre et, enfin, dans l'atténuation ou même l'abolilion des battements du cœur.

L'augmentation de l'ombre eardio-péricardique est quelquefois considérable. Les champs pulmonaires sont envahis par une masse ombrée qui s'élargit de haut en bas et présente son maximum d'étendue au niveau delà ligne diaphragmalique; il en résulte un allongement excessif du diamètre horizontal par rapport au diamètre longitudinal. On peut constater la même anomalie dans les grandes dilatations du cœur, mais la différence entre les deux diamètres n'est jamais aussi marquée.

Par contre, l'ombre eardio-péricardique a une forme qui ne se rencontre dans aucune autre maladie. D'abord, son pédicule est très court, c'est-à-dire que l'ombre n'a qu'un développement faible sur sa partie moyenne, en haut, au-dessous des clavicules. De plus, à partir de ce point et en descendant, ses contours se relèvent brusquement à droite et surtout à gauche, où le profil de l'ombre prend une direction presque horizontale en gagnant la partie externe de la paroi thoracique. Dans les cas moins accentués, la forme générale de l'ombre eardio-péricardique est globuleuse et rappelle celle de l'image du cœur au cours des myocardites.

Enfin, l'ail encore plus caractéristique, on noie à l'écran radioscopique une diminution de l'amplitude des battements dont sont animés les contours de l'ombre. Elle est dm' à la difficulté qu'éprouve la pulsation cardiaque à se transmettre à travers la couche de liquide. Les battements cessent même de se manifester quand l'épanchement est considérable et la masse eardio-péricardique est alors complètement immobile.

La réunion de ces diverses données permet d'affirmer presque à coup sûr l'existence d'un épanchement péricardique, même quand elle ne se révèle par aucun autre signe. Béclère en a rapporté plusieurs exemples démonstratifs. Mais, pour que les résultats soient loul à fait concluants, il faut avoir soin de pratiquer l'examen radio-

PÉRICARD] l E.