S JI

scopique à plusieurs reprises au cours de la maladie. Les modi filions qu'onrelève dans les images prises successivemenl ont alors une valeur de premier ordre el objectivenl non seulement là présence d un épanchemenl, mais encore son mode d'évolution IL

La ponction exploratrice, à laquelle il ne faul [>a- craindre d'avoir recours dans les cas douteux, n'offre plus de <\ inge maintenant < | u <* l.i technique en est bien réglée. Elle se pratique, soil à gauche dans le troisième ou le quatrième espace, a t> centimètres environ du bord du Bternum, soit, suivant le procédé de Rotch, (liins la partie la plus interne du cinquième espace intercostal droit, <>u encore au niveau <!<■ l'épigastre dans la région sous xiphoïdiçnne, comme le recommande Marfan. Noua 3 reviendrons <'ii étudiant le traitement de la péricardile.

Les troubles fond i tels, peu accentués d'ordinaire, dans les phases initiales, s'accentuent avec la progression de l'épanchement .

I .a <l\ spnée, d'abord mo lérée, s'ag grave el aboutit, surtout quand le liquide augmente rapidement, à une

véritable orthopnée paroxystique accompagnée d'angoisse el même <l<- cyanose. Le malade ne trouve alors de soulagement que dans la position assise <>u même genu pectorale, laquelle permet au liquide de s'accumuler dans la partie inférieure du sac péri» ardique <-t de ne plus comprimer les oreillettes el les gros vaisseaux. I 1 respiratoire résulte de causes multiples : stase <lu -.uiu' dans les cavités cardiaques, troubles <l<- la circulation pulmonaire d'ordre mécanique et, enfin, asthénie du myocarde avec affaiblissement de l'énergie des sj stoles

La dysphagie, exceptioi \\<* dans la péricardite sèche, est plus

fréquente ici. Elle ><• manifeste par des accès spasmodiques «loti loureux, provoqués par la déglutition. Pour Bourceret, elle -

I indice d'une pleurésii d'une médiastinile concomitantes

s'accompagne alors très fréquemment de hoquets el de voi

llir[)l>.

la lension artérielle, normale tant que l'épanchement est modéré, s'abaisse progressivement quand il augmente. < 'est un signe d'une valeur pronostique considérable. Chez un de nos malades, atteint de péricardile purulente, le chiffre de la pression lomba à s centimètres de mercure, en même temps qu'apparaissaient des troubles fonctionnels graves. La ponction «lu péricarde ayant donné issue à

— Aspect radiologi [ue du cœur bu cas de péricardite épam ht me 1 l n Irail pleins, contours de 1 ombre i l e itrée du malade ,'i l'hopil .il ; e 1 point Nié, 11 émet i un » i - el demi plus lard, après ption de l'épam hemenl .

300 centimètres cubes de liquide, la pression remonta dès le lend.-main à 15 centimètres.

Le pouls, d'ordinaire régulier pendant la première phase de la péricardite, cesse parfois de l'être quand L'épanchement devient abondant. Ses modifications consistent, soit dans des irrégularitéexl ia-\ -loliques, soil dans une forme particulière <| arythmie appelée « pouls paradoxal ».

L'arythmie extrasystolique est très rare chez l'enfant à l'éla normal, et son apparition au cours de la péricardite doit toujours faire craindre l'imminence d'accident sérieux. Chez l'adulte, elle est plus commune ; mais, lorsqu'elle se manifeste chez un malade dont le pouls était resté jusque-là régulier, elle doit faire concevoir les mêmes inquiétudes que chez l'enfant. Sa signification est plus grande encore si le pouls devient en même temps {dus pelit et plus rapide.

Le pouls paradoxal, décrit par Kussmaul, n'est que l'exagération d'un phénomène physiologique, qui est l'affaiblissement du pouls pendanl l'inspiration. Cet auteur le considérait comme un signe important de la symphyse du péricarde. .Maison le rencontre également dans d'autres circonstances, et il suffit, pour le produire, qu il existe une gêne notable de la circulation intrathoracique. Sa présence au cours de la péricardite indique que la quantité de liquide est considérable et que l'intervention est urgente. Celle-ci s'impose encore plus quand le pouls paradoxal s'accompagne des irrégularités signalées précédemment.

L'aphonie complète a été notée par Mensi, Baumler et Riegel. Dans le cas de ce dernier auteur, la corde vocale gauche était immobile comme sur le cadavre. A l'autopsie, le nerf récurrent gauche était comprimé dans son trajet sous la crosse de l'aorte par le sac péricardique distendu. On a incriminé aussi, pour expliquer h» paralysie récurrentielle, l'inflammation du nerf phrénique et des Blets pneumogastriques.

L'inégalité pupillaire a été également signalée, mais c'est un phénomène banal sur lequel il n'y a pas lieu d'insister.

EVOLUTION. — La péricardite avec épanehement peut guérir spontanément, sans qu'il ait été nécessaire d'extraire le liquide, ou après ponction. Après un temps variable de deux à quatre semaines, les troubles fonctionnels s'amendent, la température, si elle était élevée, redevient normale, la gène précordiale s'atténua, la cyanose et la dyspnée disparaissent. En même temps les signes physiques constatés jusque-là régressent ; le (hoc de la pointe redevient perceptible, les bruits du eosur s'entendent avec plus de netteté, le pouls reprend sa régularité et la tension artérielle se relève. Parfois enfin les bruits de frottement, qui avaient complètement cessé, reparaissent pour quelques jours.

PERICAJLDl l l . ta" Ml

Ma» révolution de l'affection n'es) pas toujours ausai benreuse. Dana d'autres cas, l'épanchemenl augmente el détermine des Lroublea fonctionnels de haute gravité. L'oppression augmente el pagne de crises de suffocation; Lee bruits du cœur s'atténuent, se précipitent <-i deviennent déplus <-u plus irréguliers ; la tension artérielle s'abaisse el la morl Burvienl par Le fail d'une insuffisance cardiaque progressive ou, soudainement, )>;n coil ardiaque.

La morl subite par colla psus a été observée an cours des div< l'onnrs d<- la péricardile avec épanchement. Elle résulte soil de la présence d'une trop grande quantité <l<- liquide, aoit de la propagation au myocarde du processus inflammatoire.

Parfois la terminaison Fatale ne se produit qu'an l""H <]<• quelques Bernâmes. Il semble, toul d'abord, que La résorption du liquide suive son cours normal, puis il survient une recrudescence des phénomèneemorbidi b; la fièvre se rallume, les signes physiques rej araiss* ni . ainsi que l'oppression ; le malade gril et finit par succomber

aux progrès de l'insuffisance cardiaque. Cea |» ricardites subaiguës sont dues rarement au rhumatisme, plus souvent ;i la tuberculose, et la morl esl le Èait de comolications surajoutées, de la myocardite notamment . plutôt que de la péricardite.

La péricarditeavecépaBfhement, même quand elle guérit, donne lieu très aouvenl à des adhérences péricardiques peraistantea et ;'i nue symphyse du péricarde, source de dangers pour l'avenir.

( )n voit, en résumé, que le pronostic de la péricardite dépend '!«■ circonstances très diverses : bénin en général dans la péricardite rhumatismale <l<- l'enfant, sans autre <•< mplication, il est plus grave lorsqu'elle eal associée à une . ndocardite i a ;i une my< < ardite. Il est également très sévère quand elle B'est développée à la suite de maladies iofectieuses telles que les septicémies, la pneumonie o la tuberculose. Mais sa gravité résulte alors mo >panchemen-t,

t|ii<" «li*- maladies <|in 1 « >nt pro\ oqué.

PRINCIPAUX TYPES ÉTIOLOGIQUES ET ANATOMO CLINIQUES Péricardite rhumatismale. Le rhumatisme esila cause la plus bal ituelle »!<• la péricardite. Cette i i li< a, enln vue | ar Corvisart, ;i été méconnue usque vera 1<- milieu • der-

nier, ou Louis déclarait encore que la péricardite est due a un

refroidissement brusque et Bubit succédant ;t uae forte chaleur <ln corps Bouillaud montra que ce n'est pas le refroidissement, mais la péripneumonie »-i le rhumatisme, enf : lui, qui

prov< quent la maladie. Il évalua sa fréqu< i lié, W il

aux trois quarte des i as de rhumatisme. Par contre, Lathaa «lit ne l'avoir obaervée que ' fois sur 180. I <• chiffre es 15 à M p. 100 des eas, donné par Maurice Raynaud, paraît plus proche de Encore serait-il plus élevé si l'on s'en rHiiaii aux cent cadavériques, car Foyn ton n'a conataié que I fois rintégrîfc

p.Vicarde, sur 150 cas de morl par maladie cardiaque d'origine rhumatismale chez l'enfant.

< lette complication s'observe surlout dans le jeune âge, aussi bien dans les formes bénignes que dans les formes graves du rhumatisrae. Elle esl parfois si précoce qu'elle semble précéder les manifestations articulaires. Moins commune chez l'adulte, elle est exceplionnelledans la vieillesse, oùellene survient qu'à la suite du rhumatisme polyarticulaire aigu et fébrile.

Dans la g/ande majorité descas, c'est versleseptièrneou le dixième jour quela péricardite se déclare, soitau coursd'unepremièreatteinle du rhumatisme, soit au cours d'atteintes ultérieures. Le plus souvent, surlout chez les jeunes sujets, elle est associée à une inllammation concomitante de l'endocarde, parfois à une pleurésie, laquelle siège habituellement à gauche.

L'affection répond d'ordinaire au type clinique que nous avons décrit, et reste à la phase de péricardite sèche, ou passe à celle d'épanchement. Dans lepremier cas, elle guérit d'elle-même: dans le second, elle peut encore guérir, spontanément ou après ponction du péricarde, ou bien elle aboutit à la mort, par suite de la quantité excessive de liquide ou de complications endomyocardiques. Dans les formes graves, il est fréquent de voir s'atténuer les douleurs articulaires, malgré la persistance des arthrites.

Rappelons enfin que la péricardite rhumatismale, même la plus bénigne, peut laisser après elle des adhérences partielles ou étendues, susceptible- (le donner lieu à des accidents ultérieurs.

La chorée, qui présente des affinités très étroites avec le rhumatisme, provoque souvent comme lui des complications cardiaques, mais la péricardite esl plus rare alors que l'endocardite. Sur trente cas d'endocardite choréique, Olivier n'a observé qu'une fois la péricardite. Pour certains auteurs, pour Marfan et Oguse notamment, la péricardite, comme l'endocardite, ne se verrait (pie dans les cas de chorée accompagnée de fluxions articulaires.

Péricardite pncumococcique. — La coïncidence de la péricardite avec le- affections pleuro-pulmonaires a été signalée par Seuac, Morgagni, Laënnec et Rouillaud. Ces deux derniers auteur- oui même dit expressément que la péricardite est due à la présence de germes infectieux atteignant ensemble ou successivement le poumon et le péricarde.

D'après Vigoau, on rencontrerai! la péricardite dans5à8p. 100 • le- cas de pneumonie, dans 2 i p. ton pour \Y. Stone. Exceptionnelle chez reniant, rare chez le- vieillards, elle esl fréquente de vingt à cinquante ans. L'homme y esl plusexposé «pie la femme. Lutin elle atteinl de préférence les sujets débilités, alcooliques ou porteurs d'une lésion chronique des reins ou du coeur.

L infection pneumococcique ne se localise presque jamais d'em-

PÉRICARDITE. *:* 221

blée sur le péricarde, bien que Widal el Meslay,Ardin-Delleil en aient rapporté des cas. Le plus habituellement, elle accompagne la pneumonie, Burtoul la pneumonie gauche. Elle apparat! alors du troisième au huitième jour el j »« • 1 1 1 Être Tunique complication de la maladie ou s'accompagner de pleurésie ( is fois sur 24 d'après Vignau . <!«• méningite ou d'endocardite. Dans d'autres cas, la péricardite survient au cours, non d'une pneumonie, mais d'une broncho-pneumonie, le plus Bouvent grippale <>u d'une dilatation bronchique, comme dans un fait observé par Ménétrier. Enfin elle peut être consécutive aune affection pneumococcique de siège extralhoracique. Vattau Larrier a vu ta péricardite survenir chez une femme atteinte de salpingite pneumococcique.

La nature pneumococ< ique de la péricardite a été prouvée par la constatation «lu pneumocoque dans ('exsudai péricardique el par l'expérimentation .

La présence <\<- pneumocoques dans l'épanchemenl i été signalée par Netler, Cornil el Babès, Widal »-t Meslay, de Beurmann et Griffon, <•!<■. Mous <'ii avons observé un exemple. Dans ud autre, <ln à Courmon! el Dumas, on trouva «1rs pneumocoques dans les crachats, le sang et le liquide péricardique.

Klebs el LUbinski ont provoqué une pneumonie accompagnée de pleurésie et <!»■ péricardite, en injectant des crachats pneumoniques dans la chambre antérieure de l'œil du lapin; Setter, en inoculant dans la plèvre du cobaye l'exsudal d'une méningite à pneumocoques. Griffon ;i montré que <!<■> injections inlrapérilonéales pouvaient lemenl provoquer la péricardite. Ces constatations ne s'accordent guère avec celles de Banti el Vanni, qui prétendent que les injections sous-cutanées ou intraveineuses de liquide septique ii<- produisent i péricardite que si elles sont associées a un traumatisme

du péricarde.

La péricardite à pneumocoques apparaît dans deux conditions : ou bien «'lit- se développe par contiguïté, les germes infectieux étant transmis au péricarde par la plèvre, les lymphatiques oui ou bien elle n'est que la manifestation locale d'une infection généralisée, l'apport 'I'"- ^iTiiic^ se taisant alors par voie sanguine.

L'affection revêt des formes variables. D'après Viguau, la forme Bêche serait assez fréquente, mais passerai! assez facilement

inaperçue. Peut-être certaines taches laiteuses -lu péricard i

même les symphyses partielles, rencontrées par hasard .i l'autopsie, reconnaîtraient elles parfois peur cause une infection pneu mococcique antérieure.

La forme avec épanchemenl, bien que plu- rare, échappe moii l'examen.

L'épanchemenl esl séro Bbrincuxel très riche en fibrine, purulent «mi hémorragique. D'après VN Slone, il serait purulent dans 61 p

des i •,•)-. Il | I alors ôtre abondant : il dépassai! un litre dans le luit

rapport»'- par Widal et Meslay. Les pneumocoques sont beaucoup plus nombreux «pie dans les épanchements séro-fibrineux. Oa sait qu'il en est de même en re qui concerne la pleurésie. L'épanchemcnt hémorragique est beaacoup plus rare. Cou-mont et Durais en lu >7 en ont observé un ca 5 où la quantité de liquide était de 135 grammes.

Dans toutes ces formes, mais surtout dans la périeardile purulent.-. le péricarde contient d'ordinaire, en plus du liquide, des fau-- membrane- plus ou moins épaisses qui précèdent l'apparition de répanchenvMil et qui restent discrètes quand le pus s'est accumulé rapidement dans le sac péricardique. Enfin, il n'est pas rare que le pus soit enkysté à la partie postérieure du cœur ou dans des lu a limitées par des tractus fibrineux.

Le diagnostic est souvent difficile, par e que les s. mptomes H ■ la péricardite sont masqués par ceux de li pnmmmie. il faut y penser quand la pneumonie suit un cours anormal, quand elle se prolonge ou quand elle est accompagnée d'une dyspnée hor^ de proportion avec tes lésions pulmonaires ; enfin, quand après la défer- \e-eence, on voit la fièvre se rallumer et la dyspnée rep traître sans qu'il v ait de nouveau foyer d'hépatisalion. L'examen da coeur peut alors permettre de reconnaître une péricardite qui aurai) p inaperçue.

En pareilles circonstances, l'examen du sang donne parfois d'utiles indication^. Eu voici un exempte. Un de nos malades atteint d'une pneumonie droite présentait en même temps une leucocytose de 31 à 22 001'» globules blancs. La guérison s'effectua vers le huitième jour, mais l'oppression persista: en même temps la leucocytose. qui disparaît d'ordinaire au moment de la crise, s'exagéra et s'éleva au chiffre de 25600, qui ne se voit que quand une grande séreuse est touchée par un processus de suppuration. Ces signes, joints aux mo litications .1 s la matité préeordiale et à l'irrégularité du pouls, nous tirent porte;le diagnostic 4e péricardite purulente, ce que confirma la ponction évacualrice, qui donna issue à 300 grammes de liquide. Le malade n'en succomba pas m unsqnelq ,ies jours après .• l'épanchem Mit était franchement purulent et contenait des pvemaaocaanes ;'i l'état de pureté.

Péricardite briirhtiquo. -- La péricardite de la néphrite chronique signalée par Bright lui-même eu 1*27. est aujourd'hui de notion courante, mais on n'est pas d'accord sur >a fréquence. Certains auteurs la considèrent co:n as brès grau le, au p >inl. suivant Taylo.--. qu'elle l'emporterait sur celle de la péricardite rhumatismale Dans 1682 cas dcnéphrite réunis par Sibsui 136 fois l'affection était compliquée de péricardite. Par contre, Reyer dit n'avoir vu la péricardite qu'une fois sur 200 cas de mal deBright. Lendel arrive à peu prè- a la même conclusion. Os différences tiennent à ce que les auteurs

l'I KIOARM I ! . «3 -223

n'ont pas cn\ i-riL"' le- rflOOM le II iik'mh- f'a<i.n. lêfl premiers M

l.a-anl -ni-li-v. cm -lai. al iMtis.ui.il oui m [ttes. |,-> auliv- -m !<-,:

clinique Il n'esl pas douteux que ces derniers soient au-dessous de la vérité, car nombre d'épafechements ne sont pas reconnus pendanl