I.i 311 »NS \ \i.\ i LAIRES

tielle, l'inégalité des pouls se voil surtout au cours du rétrécissement mit rai pur.

On l'a attribuée également au développement exagéré del'oreillette gauche et à La compression de l'artère sous-clavière. Mais cette explication, plausible quand c'est le pouls gauche qui est affaibli, comprend plus dans le cas contraire.

Le troisième phénomène, plus mystérieux peut-être, signalé dans quelques observations consiste dans la variabilité < l F inégalité îles deux poule, suivant la position du Bujet. Mais il demande confirmation.

ÉVOLUTION. - Le rétrécissement mitral pur est soumis aux mêmes éventualités que les autres cardiopathies valvulaires. Mieux qu'elles cependant il réalise cet étal d'équilibre instable si bien décrit par Potain sous le nom de méiopragie, où le cœur suffisant pour un travail mod< i tout à coup de l'être sous l'influence

• le fatigues excessives, d'une maladie intercurrente ou de la grossesse

liais ce n'est pas tout, <-t il peut arriver que, Bans que les circonstances précédentes soient en cause, le rétrécissement unirai - aggrave d'année « * i • année, spontanément pour ainsi dire, et progressivement.

< -• mode d'évolution n'a pas suffisamment attiré l'attention el mérite qu'on s'y arrête.

Aggravation spontanée et progressive du rétrécissement mit! il pur. En raison de sa constitution rétractile el cicatricielle, le rétrécissement mitral pur évolue avec une extrême lenteur. La slénose, d'abord peu serrée s'a centve s la longue, les d'auscultation se modifiant suivant les progrès de la lésion.

lu début, les lames valvulaires ne sont pas tout à fait immobilis l'infundibulura est encore relativement large . la circulation puln onaire n'esl «pu- peu gênée. A ce moment, les signes sonl risés

par un claquement d'ouverture de la mitrale, «le la dureté du premier bruit, un roulement à timbre grave et un dédoublement du deuxième bruit à précession aortique.

Plus tard, lea valves sonl définitivement rigides, el l'infondibulom se rétrécit de plus en plus : la stase sanguine dans la petite circulation augmente \ ce moment, la dureté «lu premier l 'nul et le claqu< il ouverture ont disparu; le timbre «In roulement, d< si devenu

aigu, et le renforcement présystolique est plus intense I e dédoublement «lu deuxième bruit peut avoir fait place i une i cent alors très nette «lu brait pulmonaire, ou bien il persiste m Boni les valves pulmonaires <pii retombent avant les valves aortiques. ESn même temps le rolu ne du cœnr » augmenté, l'oreillette gauche - est distendue el le diamètre transversal - re.

Potain a tracé mi tableau comparatif des signes du rét

ment mitral aux différents -lades de son évolution. Nous l'avons complété ru 3 ajoutant les indications fournies par l'examen radioscopique :

]« DEiiiti':.

Claquement d'ouverture Nul.

Roulement Grave.

Premier bruit Éclatant.

Dédoublement du second bruit.. A procession aortique.

Oreillette gauche à l'écran l'ail saillie dans l'espace clair rétro-cardiaque sans atteindre l'ombre vertébrale.

Cavités droites Débordent à peine le bord droit du

sternum.

2« Degré.

Claquement d'ouverture Fréquent.

Roulement A tonalité haute.

Premier bruit Dur.

Deuxième bruit Accentuation du deuxième bruit pulmonaire, sans dédoublement.

Oreillette gauche à l'écran Tend à se confondre avec l'ombre vertébrale.

Cavités droites Débordent de plus en plus le bord du

sternum, et le diamètre longitudinal augmente.

3e Deghé.

Claquement d'ouverture Nul.

Roulement A tonalité haute avec renforcement pre-

>\ stolique intense.

Premier bruit Nul.

Ie Degré.

Dédoublement du deuxième bruit . A précession pulmonaire.

Oreillette gauche à l'écran Son ombre envahit l'ombre vertébrale.

Cavités droites et diamètre transversal Très augmentés .

Ces données ont une importance pratique pour la solution des divers problèmes que soulevé le rétrécissement mitral : pronostic de la lésion, question du mariage chez la jeune fille. Nous y reviendrons ultérieurement.

Aggravation provoquée du rétrécissement mitral pur. — A côté «les cas où le rétrécissement mitral pur évolue spontanément, pour ainsi dire, vers l'insuffisance cardiaque, il en est d'autres, plus nombreux, où il n'y arrive que sous l'influence de causes occasionnelles déterminées. Certaines d'entre elles lui sont communes avec les autres cardiopathies valvulaires; d'autres, comme la grossesse, lui sont un peu spéciales. Nous y insisterons plus longuement.

D'une façon générale, le pronostic du rétrécissement mitral pur est lit', pour une grande pari, à la vie sociale du sujet. Aussi est-il d'ordinaire moins grave chez les malades de la ville que chez les malades

il 5I0NS \.\i.\ i LAIR] - ta

de l'hôpital, particulièremenl exposés aux aléas d'une vie fatigante. La défaillance cardiaque peul se manifester Beulemenl à la longue, à la suite d'efforts physiques répétés, >>u soudainement après une course rapide, par exemple, ou une ascension en montagne. L'essoufflement apparaît, le cœur se dérègle, souvent à tout jamais, el la maladie cardiaque se greffe surla lésion.

Les différentes étapes de la vie génitale chez la femme sont autant de pierres d'achoppemenl .

Parfois, c'esl à la puberté qu'apparaissent 1<-- premiers symptômes subjectifs, dyspnée d'effort, palpitations, et c'est à leui que l'on découvre la cardiopathie qui n'avait pas été soupçonnée il peul arriver que les choses en restent là, au moins pendant longtemps, réserves faites pour l'éventualité <]•' futures gi

Ou bien c'esl à la ménopause que les premières complications sérieuses se déclarent, pour aboutir à l'insuffisance cardiaque progressive, ou régresser, mais en ue laissant alors qu'une existence précaire.

Voici un exemple démonstratif de cette influence bj particulière de la vie génitale sur l'évolution du rétrécissemenl mitral pur. Une femme âgée <lf cinquante .ni-, avait commencé à ressentir, à l'apparition des règles, de l'anhélation h des battements de cœur, lesquels avaient persisté depuis sans autre accident. Cette femme ne B'était pas mariée. Quand nous l'examinâmes, elle était à l'époque de la ménopause, Depuis quelques mois était survenue, Bans cause connue, une oppression extrêmement pénible, aussi bien au repos que dans la marche, et le cœur était «-n étal d'arythmie complète. A partir de ce moment, l'affection, rebelle à tout traite ment, s'aggrava progressivement pour aboutir en quelques mois ;i la mort.

Dans d'autres cas, ce Boni les grossesses qui compliquent la siluation. Les accidents qu'elles provoquent <>ni reçu !<■ nom d'accidents gravido-cardiaques. Il- ne Boni pas spéciaux au rétrécissement mitral pur, mais, de toutes les affections valvulaires les rencont re 1»' plus fréquemment.

Il y a des femmes qui, atteintes 'l<- cette lésion, peuvent mener à

bien, pour elles el leurs enfants, un< plusieurs g I cela

s;m- trouble notable dans leur Ban té, pourvu toutefois qu'elles ne soient pas contraintes à une vietrop active et que la st< I peu

Ben ée.

Mais, très souvent, la grossesse provoqu omplica lions qui

débutent d'ordinaire vers le troisième ou l<- quatrième mois el qui >tuii caractérisé - par une insuffisance progressive des cavités droites avec encombrement <!<• la circulation pulmonaire, hémoptysie, parfois extraordinairemenl abondantes, foyers multiples d'apo plexi ! pulmonaire, etc Elles peuvent causer la mort dès ce moment,

ou seulement plus tard vers la fin de la grossesse, après une période d'accalmie.

Parfois c'est après l'accouchement que la défaillance cardiaque apparaît. Elle consiste également dans une insuffisance du cœur droit due au travail excessif imposé au cœur par les ell'orts de l'accouchement. Il n'est pas rare alors de constatera l'autopsie la présence, dans les parois de l'oreillette gauche, de ces foyers hémorragiques qui, à notre avis, jouent un rôle important dans la genèse des accidents.

Les accidents gravido-cardiaques peuvent coïncider avec la première grossesse, ou seulement avec une grossesse ultérieure. Mais une fois qu'ils se sont manifestés, ils augmentent d'intensité quand la femme est de nouveau enceinte. Cette règle n'est cependant pas absolue, et ilarrive qu'une grossesse presque normale s'intercale pour ainsi dire entre deux grossesses compliquées.

Dans d'autres cas, c'est l'enfant qui succombe, très souvent à l'époque où se produiraient, chez la mère, les accidents gravido* cardiaques, du troisième au sixième mois. Un de nos élèves, le Dr Izard, a rapporté dans sa thèse le cas d'une femme, atteinte de rétrécissement mitral, chez laquelle huit grossesses furent interrompues au cinquième mois par la mort du fœtus. Celle-ci peut d'ailleurs n'arriver que vers le septième ou huitième mois, mais, si l'enfant respire encore, il est rare qu'il survive longtemps.

Le terrible danger auquel sont exposées ces femmes a conduit certains auteurs, notamment Peter, à édicter contre elles une loi sévère qui leur défend le mariage, la grossesse et jusqu'à l'allaitement. Faut-il la maintenir dans toute sa rigueur? Nous ne le pensons pas. L'observation montre, en effet, que la lésion peut <Hre compatible avec une ou plusieurs grossesses normales. A notre avis, la décision à prendre en pareilles circonstances doit résulter non d'idées théoriques, mais de l'examen de chaque cas pris en particulier.

Assurément il y a des femmes [tour qui la grossesse serait un arrêt de mort, par exemple lorsqu'il s'est déjà produit des crises de défaillance cardiaque avec stase veineuse, œdème périphérique, congestions broncho-pulmonaires, etc.. Le coeur, insuffisant avant la grossesse, le serait plus facilement encore à cette occasion. Ici la défense doit être absolue. Pour les autres, il faut envisager le degré de la sténos', en s'aidant du tableau construit par Potain.

s'il n'y a qu'un roulement léger, à timbre grave, accompagné ■!-• dureté du premier bruit et de dédoublemenl du secon I avec p< sion aortique; si, d'autre pari, l'oreillette gauche et les cavités droites ne sont que médiocrement dilatées, !<■ mariage pe t être autorisé, pourvu que la famille avertisse le futur époux [ce qu'elle

LÉSIONS VAL\ i LA1RES «:i

u< (ait pas toujours . Il est inutile d'ajouter que la être alors particulièrement surveillée.

Si 1»; cœur est très augm nié <l ■ volume, bj l'ombre de l'oreillette !• . n j « liu se confond avec celle de la colonne vertébrale, si le diamètre longitudinal es! très grand, aile roulement rempli I toute la diastole et - il esl particulièrement aigu, alors il vaut m nseil-

ler l'abstention ; une arail un désasln

tout, Le mariage a eu lieu, il ne faut pas manquer de prévenir la Cemme, ou mieux le mari, des accidents qui pourraient en survenir.

Parmi Je* autres conditions susceptibles d'aggraver !«• rél Bernent mitrai pur, nous signalerons les maladies intercurrentes, notamment les affections bronche pulmonain >. Eu is'.'d et en 1918, loi- des grandes épidémies de grippe, nous avons v\ succombe] en quelques jours, è la suite d'insuffisance cardiaque progressive, des sujets dont Is lésion avait été relativement bien supportée jusque-là.

Enfin le rétrécissement mitrai pur peut, comme les autres cardiopathies valvulaires <-i à toutes les périodes de son évolution, être le point de départ d'une endocardite infectieu odaire, survenant

sans cause connue ou à l'occasion d'une infection banale. ( îette com plicaiion, d'une extrême gravité, conduit en quelques semaim en quelques mois a la mort, <-i c'est h une (orme atténuée de l'endocardite secondaire que -<>nt dues les manifestations emboliques si fréquentes au cours du rétrécissement mitrai.

I ni «i Froment oui attribué ;. ces sortes d'endocardit

laines rariétés d'accidenté gravido-cardiaques. Il> ont publ l'appui «Je (•«■n-> assertion, quelques observations intén

ACCIDENTS PARTICULIERS AU RÉTRÉCISSEMENT M1TRALPUR. Le rétrécissement mitrai pur peut évoluer comme les autr< - < ti.» | .ai lue- mitraJes,et ses complications n < >n i alors rien de -

Souvent cependant il -<• distingue par certaines particularités ocité et I importance des accidents pulmonaires et hépalii la fréquence des manifestations arythmiques et des emlx rielles; l'apparition secondaire d'une ins de l'orifice j"il-

moueire.

Accidents broncho-pulmonaires. — Ce sont les plus redoutables. \u début ils sont constitués pai des ; de bronchite, accompagnées d'expectoration purulente ou a purulente al <!»• râles disséminée dans la poitrine, principal* h la base. Plus lard, la congestion envahit le parenchym< nuire et se traduit par des râles fini répitanta, qui n'ont

que |'<''i de tendance à réj

Mais ce qui c i •• : ml i<»ul c<-> <li\ ei

lité avec laquelle il- aboutissent aux raptus hémorragiqui a

l iei bémoi i . ml qu tquefois très pré<

qu'elles soient alors I rès abondantes. Les crachais sonl franchement sanglants ou simplement noirâtres el ambrés, el l'examen microscopique y montre la présence d'hématies altérées ou «l<* pigments hémoglobiniques contenus dans de grandes cellules macrophagiques. L'expectoration se reproduit ainsi à plusieurs reprises dans la journée, parfois pendant quelques jours ou quelques semaines, sans qu'il y ait d'autres troubles notables dans la santé, si ce n'est une dyspnée d'effort d'ordinaire assez prononcée.

Dans ce cas, on esl naturellement conduit à soupçonner une lésion tuberculeuse concomitante. Cette coïncidence, comme l'ont montré Potain el P. Teissier, n'est pas exceptionnelle, et d'ordinaire alors la tuberculose est limitée au sommet, peu fébrile, en d'autres termes fibreuse, el son diagnostic ne peut être affirmé que par la présence de bacilles de Koch dans les crachais.

Le plussouvenl, cependant, leshémorragiessont dues à des infarctus pulmonaires causés par l'élévation anormale de la pression dans la petite circulation, ou à des petites embolies consécutives à un pro- C( --us d'endocardite sùbaiguë des cavités droites.

Les raplus hémorragiques sonl beaucoup plus importants à la période d'insuffisance cardiaque. L'expulsion des crachats sanglants peut être alors incessante, et le sang est rejeté en nature ou mélangé à une quantité pins ou moins considérable de liquide spumeux : c'esl le cas des femmes atteintes d'accidents gravidecarJiaques. Au cours de ces hémorragies, la poitrine est remplie de râles de toutes sortes, muqueux, sous-crépi tan ts ou crépitants ; la sonorité, exagérée dans la plus grande partie du thorax, est au contraire très abaissée el même absente dans les régions où se sonl produites les hémorragies. Malgré cela, on trouve rarement à l'auscultation cette zone soufflante entourée d'une couronne de râles crépitants dont parle Trousseau et qui pour lui serait presque constante au cas d'infarctus hémoptoïque. C'est l'examen des crachats plus que celui de la poit:inequi le révèle. Ajoutons enfin que les grandes hémorragies pulmonaires sont d'ordinaire rebelles à tout traitement el qu'elles se terminent trop souvent par la mort.

Accidents hépatiques. — Connue les précédents, ils peuvent être précoces ou prédominants el donner lieu à une l'orme dite hépatique de l'insuffisance cardiaque.

Ici ce sont des troubles dyspeptiques qui dominent la scène, avec teinte terreuse ou subictérique des téguments el sensation de tension pénibledans la région èpigastrique el hypocondriaque. Le foie, augmenté de volume, est douloureux à la palpation; puis sa consistance augmente, il devient dur, tout en restant gros. Les urines contiennent des pigments plus ou moins modifiés. Comme il n'existe sou1 eut à ce moment aucun autre signe d'insuffisance cardia. pie. on esl naturellement conduit à incriminer nue altération primitive du

LÉSIONS VALVULÀIRES. «3

foie. Mais l'examen du cœur révèle l'existence du rythme unir. il caractéristique el permel d'éviter une erreur, malgré toul fréquente.

Palpitations et aryth nies. I sèment mitral pur est,

de toutes les affection chroniques des valvules, celle <|ui compagne I ■ plus volontiers de palpitations el d'arythmie. ( termes sonl souvent confon Lus •• tort, car il-- désignent d< dont les caractères el le mécanisme sonl très différents.

Le* palpitations n'apparaissent guère que dans les efforts ou la m trch ■, sur toul en m >nl int. Elles consistent dans une accélération «les battements du cxur avec sensation*pénible dans I pré-

c irdiale <>u dans le dos, à la h tuteur de l'oreillette gauche. ■ es palpitations, nées du mouvement, se calment par I" repos el sonl exclusivement d'ordre méc inique. Quant 6 la «I >uleur, elle est «lut- -i

la distensi I •- cavités cardiaques, cavités droites el oreillette

gauche, el à la difficulté qu'elles '>ni à sa vider.

i arythmies Boni toul autre chose. Le mouvement n'j rien, el elles surviennenl au*si bien'au repos que dans la marche. Elles sontconstituéespar des extrasystoles, des accès •! ardie

paroxystique H '!<■ l'arythmie complète.

Les extrasystoles ne - >nl pas plus fréqu mtes que chez les sujets indemnes de toute affection cardiaque h n'ont en général pas de signification fâcheuse. Cependant, q land elles sonl très répétées, elles doivent faire craindre l'apparition prochaine des autres formes, plus graves, d'arythmie.

!S de i ichycar li" paroxystique p ésentenl leui habituels : sensation subite de déclenchement cardiaque, ; talion excessive dos battements, etc Leur pronostic, rolativi li'inii .-lie/ les sujets sains, est plus sévère quand elles soûl i an rél nenl mitral. <'.hr/ une de nos m il ides, p

d'un rétrécissement mitral bien toléré) el i peu près

tous lev trois mois, et, a doux rep illes <>nl

I ^provoquer une insuffisance cardiaque dont il .1 été diffu

triompher. < ilic/. une autre, la mort en fut laconséquen

L'arythmie complète, caractérisée par une accélérali n n desbattements du cœur qui sonl d'inégale amplitude et in mont espacés, n'apas,àelle seule, -l<v signification fâch due, comme les travaux modernes l'ont appris, à un troubli tivité de l'oreillette; <>r ce trouble peut persister lo que l'énergie de la systole ventriculaire soit diminuée. Pa cependant, !■' début <!<• l'arythmie est marqué par de la dy* d'effort . <!<• la m hépatique, des cédera

l>ui>v -..n- l'influence du repos et d'une médication -\\ . rentre dans l'ordre, ''l le malade s'adapte, pour ainsi din . thme

anormal du coeur. L'arythmie complète n'en .--•

:;,S6 II VAQ1 "I ./. - .MAI.AIiII- FI CŒUR

rinr mena*-,-. 01 l'< .1 .--■ r\ .1 1 i- .11 montre CflM fes StfjetS < | M i en BOHl

atteints s\3n1 porticuPtèrefiïeffl exposés à te défaillant

Dans d'autres cas, cette arythmie esl le prélude d'accidents

roui. 1 1 1 1< >i qu'on fasse, i N-. | u\i !;i I «rminni -on fatale, l'in-

sn!'ii-..ii'i' vent ri eu la ii ■<• suCeéMattl | * ainsi dîne? de plain pierf à fin-

sulïi-anc.e auriculaire. Kn voie mplerun hôrOttW de (jWIfatftg-

huil ans était porteur (l'un rétfécissemertl unirai pur bien t « .!«'- 1. - . lorsque, à la srtfi'te tf*«nô eouïse rapide, le pouls devint subito

. .1 lier et l.'i rc-| >i ration haleta nie. Lé cu-ur était en étal d'arvlhrnie complète; le l'oie était augmenté de volume, el il y avait de l'aftfèrtit! malléolaire. Apre- une courle accalmie. I;i situation empira singulièrement; le foie se eoffgesfkmna de plus en plu-, des mpiirei 1 le- poumons, les diamètres du crafttf ^'accrurent, il apparut â L'appendice xiphoïde un soiilïle d'in<ulïi-anc • Iricuspidienne et malgré les médical ions, le malade finit par suecomh. r.

Enfin l'arythmie complète a pour effet de modilier les bruits anormaux entendu- an cour el. pour les raisons indiquée- préeérfemmenl, de l'aire disparaître le roulement presy-lolique en lai--anl Subsister le roulement diaslolique.

Embolies artérielles. — Particulièrement fréquentes dans le r neiil niili'al pur, elles sowl quefq pfé-

coces, survieniieiit sans prodrome, ou après quelques précurseur»: crises répétées d'extra-y-toi. -, de taehycardre paro

tique. Très souvent elles coïncident a\ee l'ar\ Ihmie complète.

I.e- embolie- intéressent les territoire- les plus variés, surtout la eireulalioii cérébrale, el de préférence l'artère sylvienne gauche. Elles -oui alors suivies d'hémiplégie droite avec apha-ie. Quand elle- atteignCnl de- vaisseaux de plus petit calibre, elles pro\. iquenl

de- paralysies localisées, une aphasie totale ou partielle, parfois une

oblitération de Tarière de la rétine. 11 est à noter que les formepi 11 - pures de l'aphasie et eelles où elle esl réduite à une setlli

, dites aphasie motrice, a graphie, cécité verbale, etc. onl été observées presque toujours à la suite du rél ivci<-c ment milral, l'embolie réalisant de- types morbides d'une précision quasi exp mentale.

La fréquence de l'embolie Cérébrale efSl rande pour que

. ieni pu l'exaluer au quarl des cas. Duroriez dit

l'a \oir re . - -11 r quaranle-l roi- <-a- d mil raie.

proportions -ont peut-èl. ar nombre d«

atteints de celte affection, mai- in lemiies de bail accident, échappent ncc,---airemenl a l'examen.

L'hémiplégie el l'aphasie petrtenl i uivant-,

; par suppléance circulatoire, ce qui 1 a par

1 H incnl <lu caillot dont les parcelle- sont refoulée- parla pou du -an- -dan- ,1 oii «■- n a-cibairc- oins petits ou in lilïérents.

LESll I5S \\l.\ l'I.AI! «a -387

! ni les p •- paralytiques -ni.- -

Jiquont ultérieure» -i1 d du fais amuial : contractures, athétose, etc. La paris <iu

langage [ »<-n t eu i

L embolie eérébrate n'influ • <-n rien sur i foia elJe eel -m\ ie d'une i rès Ion n .

blablemenl du nepos auquel sont confcrjinia les mata I

I .••- enab >lies d ta actères d extrémités inférieures. Elles i »nl sou I i

douleurs violentes avec refroidissement de la région affi : >u-

venl il, sembla d'abord, qu'en raison de la suppr les

battements artériels, le membre entier soit menacé de puis, quelques jours après, par suite du tenl (*i -I

lil'Mil 'lu >-\t i !|,)|

dans la popliiée, dans la gralemeni ; ou bien le spha (l'un orteil.

I ^autres embolies onl été obsen supérieure '>u inférieure, qui peuvenl simuler une pii aififui ou lub ii j uè" ; de

un cas de Putain el B irié; de l'arl i le pri nitive, dans

laits d'Hoffmann el d'tiichorst.

I ici embolies artérielles

siégeant dans le eoeur gauoh iri-

cule. Pendant 1 >ng

intravasculaires, au ralentissement du sn

bosc m irasi ique. < lel te

les

iut racar liaques. Les unes el les

processus mécanique mais d'u

de l'ai 1ère, de

• laii- un <-li ipitre pi

endocar lil

avoir à \ revenir \

que c'est a ndocani

d'embolies que l'on renconl i

mitral pur; insuHisuvi- fonctionnelle

comme non- l'avons dit, loin d

wlor, etc. I ►ans un Ira l, H »ll

100 des cas De

iplicalion, nous en

confondu avec un souille d'insuffisance aor tique ou le soi-disant souffle diastolique <lu rétrécissemenl milral. La réalité de cette insuffisance ;i été contestée par Orlner. Tour cet auteur, le souille diastolique en question ne serait que la propagation supérieure, supra- sténosique, du souffle diastolique du rétrécissement milral, mais ses arguments paraissonl peu concluants. l)ans les cas que nous ayons observés, il nous a semblé que l'apparition de celle insuffisance avait eu pour effet de remédier pour un temps à la stase pulmonaire provoquée par le rétrécissement milral.

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL SPASMODIQl I. .

Quelques auteurs, Peler, Picot, Cuffer, el , plus récemment, Fischer, ont prétendu qu'il existerait, à côté du rélrécissement milral organique, un rétrécissement spasmodique ou fonctionnel par contracture de l'anneau fibreux auriculo-venfriculaire. Merklen u'esl pas loin de se ranger à cette opinion que Tripier, par contre, rejette complètement.

< >n a invoqué ce mécanisme pour expliquer certains cas où, après la mort, on n'aurait pas trouvé la cause d'un roulemenl présystolique constaté pendant la vie. Mais il est impossible de savoir à quelle sorte de roulement les auteurs fon^ allusion, el la lecture de leurs travaux ne nous renseigne pas à cet égard. Peut-être s'agissait-il d'un roulemenl de Flinl qu'ils semblent avoir ignoré? Quoiqu'il en -mi'i, l'existence de ce rétrécissement spasmodique n'est pas prouvée el l'interprétation qu'on en a donnée n'est qu'une hypothèse gratuite.

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL COMPLIQUÉ OU MALADIE MITRALEl

Par opposition] au rétrécissement milral pur, nous appellerons rélrécissement compliqué celui qui est associé à une insuffisance.

Les deux lésions peuvent apparaître en môme temps, ou lune après l'autre, le rétrécissement précédant l'insuffisance ou inversement, l'adjonction d'une insuffisance à un rétrécissement étant en général tardive.

La lésion mitrale double résulte des mêmes causes que l'insuffisance : maladies infectieuses diverses, rhumatisme el chorée notamment. A l'autopsie, le cœur est très volumineux ; les cavités droites sont considéra M en ie ni dilatées; l'oreillette gauche est hypertrophiée et dilatée. Souvent il existe en plus des adhérences généralisée partielles «lu péricarde.

( m constate pendant la vie la présence, dansla région de la pointe, d'un roulemenl diastolique et présystolique, sduvent suivi d'un frémissement ou 1 1 ni 11 systolique. La pointe est abaissée jusque dans le

Il SI »NS \ AI. Vi LAIR1 5. ta

.si\i<'- ou le septième espace el plus ou moins rejetée en del

A la percussion, le diamètre longitudinal du cœur esl ! mente et, à l'auscultation, <>n entend un roulement diastolique auquel Buccède un souffle systolique, enjetde vapeur, caractéristique de l'insuffisance

L'oxa ii i l'écran donne la silhouette exacte du cœur, I

qu'elle apparaîtrai! sur la table d'autopsie, en révélanl

Lion totale du cœur, mais Burtoul des cavités droites el de l'oreillette

gauche.

Le pronostic de la lésion mitrale double esl plus de lalésionunique : rél récissemenl ou insuffisance. L'adaptation persiste rare ni jusqu'à l'âge mûr, el les accidents apparaissent d'au-

tanl plus i"! que le sujel esl plui exposé aux fatigues ou efforts de toutes sortes \u--i le rétrécisse menl compliqué d'insuffisance constitue-t-il une véritable maladie, el • ûson qu'on lui donne le nom de maladie mitrale.

I . tnsuffisan e cardiaque à laquelle elle abouti! affecte une marche Bubaigu4 <>u chronique el progressive. Elle intéresse principalement les cavités droites el esl accompagnée de complications pi

minanl du côté des j »« • 1 1 1 1 1 « • 1 1 - «•! <lu foie, avec œdè périphérique,

anasarque, stase sanguine, cyanose, etc.