INSUFFISANCE MITRALE

Il \ a insuffisance mitrale quand ô chaque systole le sang, au I i «• u d'être projeté en totalité dans l'aorte par le ventricule gauche, reflue dans l'oreillette par Buite du défaut de fermeture de l'orifice auriculo ventriculaire.

L'insuffisance mitrale esl due -"il à des lésions, soit à un trouble • lu fonctionnement de l'appareil valvulaire; elle est dil ique

dans le premier cas, fonctionnelle ou relative dans le - outes

deux -<■ révèlent par la présence d'un Bouffle systolique ft la pointe du cœur.

ÎNSUl i ISA V< E VITRAI I \ tQl i .

ANATOMIE PATHOLOGIQUE II ) a plusieurs i natlre Bur le cadavre l'insuffisance mitrale.

1 t premier, dil épi euve de l'eau », consisl Mail- le ventricule gauche 6 travers l'oreillette, puis .« rompi avec la main la masse ventriculaire. Si l'eau reflue dans l'oreil on conclut que l'orifice est insuffisant. Mais ce : peur, car, même à l'état normal l'étanch<

Cela in ni a ce que Bur l<- vivant !'<•<• -lu- n>n des valves <--i -lut-, pour une pari . a la. . olemenl -!<• leurs bordslibres, et, pour un-- autre

390 II. VAQUEZ. — MAI.Aim.- Bl CŒUR.

importante, à kl contraction «le l'oreillette -el au resserrement actif de l'orifice, facteurs qui disparaissent néce.-.-airemeni après le mort.

I m autre prooédé, j-lus sur, esl de mesurer directement la cir férenoe de l'orifice avec un cône de bois gradée, construit M,i\nnl les indications de Polain, ou plus simplement avec l'extrémité des doigts réunis et allongés. A J'état normal, l'orifice laisse p l'index el le médius d'une main moyenne.

D'ordinaire, le ventricule gauche test dilaté ainsi que l'oreilletb-. donl les parois -ont plus ou moins hypertrophiées. Les valvules sont toujours profondément aJUôrées. Elles sonl épaissies, leurs bords libres sonl indurés, adhérent, ri'dractés et parfois transformun tis-u libro-cartila-ineuw Souvent on rencontre, sur les faces des valvules mi silt leurs bords, de- bourgeons d'endocardite sùba encore en évolution, onde- masses végétantes, molles et pou r tantes. Les altérations s*étendenl généralement aux piliers, qui sont sclérosés, raccourcis et soudés entre eu\ ou avec la panai.

Le mécanisme de l'in-uflisance aa traie est complexe. Comme l'ont fait remarquer Potaiu et lîeudu, les altérations des vulvim • prennent qu'une pari accessoire, et elles ne peuvent provoquer l'insullisance. que si les valvules sont accolées è la paroi et complètement immobilisées. Plus habituellement, l'insuffisance résulte de la rétraction des piliers et de l'iinpossibilité*pour les valvules de se relever au moment de la systole.

L'insuffisance peut être due aussi à la présence de petites tumeurs anévrysniales, qui. en se rompant, perforent les lames valvulaires ou Brodent leurs bords libres.; ou, enfin, à des U de nécrose consécutifs à une endocardite au>-uë ulcéreuse.

Plus exceptionnelle est l'insuffisance d'origine traurnatique, par rupture des v;dves ou dr> piliers. Dans OC dernier cas, le rellux du sang provient de ce que la valvule, dont le pilier est rompu, est refonte dans l'oreillette, lors de la conèratitian du ventricule.

Tr-ès souvenJ l'insuffisance esl associée àun rélréei>semenl mitral, à une cardiopathie aortique, ou à une symphyse partielle ou étendue du péricarde. Au cas de | oussées récidivantes de rhumatisme el d'atteintes répétées d'endocardite, l'augmentation de volume du cœur devient considérable : c'est le « grand cœur rhumatismal

(le l>lllo/|e/.

Les lésions viscérales concomitantes intéressent principalement le poumon et le foie, en raison de la prédominance de la -eue circulatoire dans la petits circulation et le système veineux cave. Les altération- pulmonaires consistent dans lies foyers de congestion passive avec infarctus, ou de bnonchopneumoBie. Le roi hyperlrophir et congestionné* eu bien il est dur et eirrhotique.

CAUSES ET SYMPT0MAT0L0GIE. — L'insuffisance mil») nique est consécutive à une endocardite aiguë1 ou sufoaiguë. La

VAI.YI i.AI «s

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provoquer aucun Irouble appréciable. Plus fi die

«s'aiiaoïirc par une coloration iu.liua.1 'in'-t.i anormal i «le- pointu. -i ir-, 'i111 ""'"' violacées '-i cyaniques, '!•• la dleU'orLi de llaabjélalipn al des palpitations dans la marche

vu li-i Tain iiiMiilanl . < .i - situes Li •• du

cirur pj .1 un deg r |>!u- «ai mpins mai que i

Ijh'Ui <Ju j m .u un .h . frea souvent, d'ailleurs, il i même l< uups

uue tendance à contracter des catarrhes bn

\ 1 i u- 1 ..-i i k m. pu u,, ic une voussure IL) . habituelle

peu accusée ej qui peul môme faire déJtauJ dans Les premù de 1 affection. La pointe dy c eux bal ;> la pajriie inférieiu ein |uièrae ou dans le sixu m - el esl rejetée eu de!

L'aire de la malilé cardiaque esl augmenJ.ee, suripul dans le Lrans»versal4 <-,• . | u i in-ni a tadi presque constante •

précoce des ea^ ités di'pilea.

\ la palpai i 'M. ou constate parfois, ma -m. uu :

i -\ si pli que siégeait! à la pointe, iigue le plu - caractériel ique cousis i spul n ii-, <|ui ■ ommcu

termine qu avec elle : souffle hoio*£ si «I al... .1 rude el inteu i apidemenj

dU . 'i' j1 i de \ .i|tui 11 se pr<

la i égiou de l'aisselle et, lorsqu'il i i paj uioul i

il peul '-tir entendu dans le dos.

du souffle seonl « I- • i < » 1 1 1 i ••■ , Uidevxail correspondre a la partie inoxeunedu ■ < >u .i expliqué celle anomalie de div< rs

Pour '"«-ri .un- auteurs, le souffle se p l'orilice et, aj on le pari ail mieux a La po a la i «'u li

qu i u raison 'l<- la CaiUk épai j>lu> près de la paroi.

Pour Bei $ ou, le t ufll parce que., comme le démon) re la pin - par un i ulonue liquide qu

1 ' i ii l'u ti liUiluiu un 1 1 .il dnUti 1'

dans un sens inverse à celui de cette colonne. Bradshaw ;i confirmé cette interprétation au moyen 'l'un dispositif expérimental il nieux. Pour Santelle et Grey, ce seraienl plutôl lesfpiliers qui, conformément à une théorie émise par Hirschfelder, transmettraient^ la pointe les vibrations de la valvule mitrale.

L'intensité du soul'lle varie suivant l'importance 'de la lésion et l'énergie du ventricule. Une insuffisance petite chez un sujet vigoureux dont le cœur est sain donne lieu à un souffle à tonalité basse. Par contre, quand le cœur est très affaibli, le souffle peut disparaître totalement.

Le souffle est fixe et immuable, quelles que soient la position du malade et la phase de la respiration. Tout au plus s'alténue-l-il légèrement, au moment des inspirations profondes, à cause de l'interposition d'une lame pulmonaire plus épaisse entre le cœur et la paroi. Ces caractères permettent de distinguer les souffles organiques des souffles anorganiques de la pointe, qui sont d'ordinaire mobiles et variables.

Parfois le souffle de l'insuffisance est accompagné d'une accentuation du deuxième bruit au niveau de l'artère pulmonaire, due à l'élévation de la pression dans la petite circulation; mais cette accentuation n'est jamais comparable à ee que l'on constate dans le cas de sténose.

L'examen radiologique ne donne pas d'indications préciseSj car, de toutes les cardiopathies valvulaires, l'insuffisance mitrale est celle dont l'aspect à l'éeran est le moins caractéristique. Il est rare cependant qu'il n'y ait pas une augmentation de volume du ventricule gauche, mais, pour la constater, il faut recourir à l'examen en position oblique postérieure droite et mesurer, suivant le procédé que nous avons indiqué avec Bordet, l'angle de disparition de la pointe derrière la colonne vertébrale, ou mieux l'indice de profondeur du ventricule gauche, lequel es' alors presque toujours supérieur à la normale. Dans les stades avancés de l'affection, les résultats sont plus concluants, et on note un agrandissement du diamètre transversal du cœur dû à la dilatation des cavités droites.

Le pouls est normal, plutôt petit, à cause de la faible importance le la colonne sanguine projetée dans l'aorte; il est habituellement régulier, au moins pendant la période d'adaptation. I.a présence d'irrégularités extrasysloliques n'est pas exceptionnelle et n'a aucune signification particulière : cependant, quand elles sont très nombreuses, elles doivent faire craindre l'imminence de la défaillance cardiaque.

L'insuffisance organique d'origine traumatique se reconnaît à la présence d'un souffle systolique de la pointe, particulièrement intense et très souvent piaulant. Quand l'insuffisance est due à la rupture d'un pilier, elle donne lieu à un autre bruit siégeant dans la

LÉSIONS \ ai.\ ri.Ailil - ta-

ri moyenne du cœur el appelé bruil de ■ guimbarde à cause de son analogie avec •■«•lui que produisent les enfante quand iN s'amusent .1 faire vibrer une lame de mêlai entre les dents. Il esl rare <|n<- celte Borle d'insuffisance ; 1 1 1 « • i l* r i . • des sujets loul ;i fail sains. Le plus souvent, comme dans un cas rapporté par Claisse, il s'agit d'individus déjà porteurs d'altérations de l'appareil mitral.

ÉVOLUTION. —D'après certains auteurs l'insuffisance mitrale pourrait guérir complètement, au moins dans sa phase init Peter «lit avoir vu disparaître au I •< »u i d'un an, chez un enfant de trois ans, une insuffisance mitrale constatée par Blache père, I : et Trousseau. C. de Gassicourl a publié un fail anal l'in-

Buffisance mitrale était accompagnée 4'une hypertrophie du cœur, d'un frémissement cataire el d'un souffle systolique se propageant le long de la colonne vertébrale. Quelques années Bprès, le souffle avait cessé de se faire entendre et l'hypertrophie cardiaque Sanné, Andrew ont rapporté des faits semblables. Sans les rnetti doute, nous devons faire remarquer que ces constatations remontent h mu- époque où l'on ignorait la fréquence des souffles an niques •■! fonctionnels.

La réglées! <|u<' le -'-urne persiste & tout jamais; maisl'avenir de la lésion dont il témoigne est des plus variables el dép< od moins de

la lési m [ue des circonstances physiologiques ou j

ques auxquelles est exposé le malade.

I ne insuffisance pure ne constitue pas en effet un danger immédiat pour le cœur. Le ventricule gauche en Bouffro peu, car, que le sang passe "ii non en totalité dans l'aorte, Bon travail est le même. S L'oreillette en esl incommodée, la pression «lu -;m:r d resl int, à cause du reflux <lu courant, constamment supérieure normale. Mais sa forte complexion lui p trmel d'j r emps

et «!<• maintenir l'équilibre circulatoire. De fait, nombre de atteints d'insuffisance mitrale peuvent fournir une carrière relativement longue et active sans accidents graves. I es exemples ont pas manqué au cours de la dernière guerre.

Le pronoslic esl différent chez les malades «pi'' leur situation sociale expose ;'• des travaux fatigants \ st-il moins -

dans la clientèle de ville «j u«' dans celle d'hôpital.

D'autre part les intoxications, notamment l'alcoolisme, qui diminue l.i résistance du myocarde, et les maladies intercurrentes, surtout celles du poumon, hâtent souvent la lin de la période d'adapl et favorisent la défaillance cardiaque. Enfin l'affection offre pi danger chez la femme que chez l'homme e de l'éventualité

des grossesses, qui peuvent se c >mp iquer d'acci lents gravido uiaques, moins fréquents cependant ici que dans le r< mitral.

39i ii. \.\'..i i /. — nàLâwes d ca m.

L'insuffisance cardiaque s'annonce par une augmentation d dyspnée d'effort, bientôt -uni.- de gôoe respiratoire, németu repos, par 4e la ace des veines jugulaires, une sensation de ter

dans la région deJ bypocondre droit avec tuméfaction «lu ! l'œdème des jambes. En racune temps, les diamètres <lu coeur tentent, surtout le diamètre transversal, ed la pot] | »lu-

vu plus rejetéo en dehors. Dans un stade plus avancé, les compliea- - pulmonaires : congestion éee bases, foyers d'apoplexie <>u de l>iuiich(.|iii iniK.iiic, sonl pour ainsi direconstantes ; let speu-

venl se remplir de liquide, ce qui aéeeaaite des ponctions répi et !<■ malade linil par succomber aux progrès d-- 1 asj stolie.

Une autre cause d'aggravation réside dans la répétition altaqu ssde rhumatàsaie qui, a chaque poussée aou< que inévitablement le cœur, el la lésion, d'cribordsimnle, M complique par l'adjonction d'un rétrécissement deloritiee ou «l'un.' symphyse périeardique.

Enfin l'insuffisance mitrale peut favoriser i'< A'ooa endo-

cardite subaiguèà forme prolongée, survenant à propos d'une . lion banale, angine, grippe, ete. <>u sait que dite durent des semain< s parfois des mois, et qu'elles conduise»! presque fatalemenl a la mort.

INSl FFISA SCE MITRALE FONCTIONNELLE.

PATHOGENIE. — Celle variété d 'insuffisance a é ; en-

dant longtemps. Cspendant Peacook d Skoda en avaient admis la possibilité. Friedreieh, Gerhardt, Dombroweki, Maurice Rayi eu rapportèrent des observations. Mais nombre «Vautours es saieat à l'admettre, nui miment Potain, parce qu'il n'avait pas pu la reproduire sur le cadavre. Pius tard, d'ailleurs. ilravanl sur ce jugement, lout en considérant cette insuffisance coma tionnelJe.

Oo l'a attribuée d'abord à la dilatation de l'onli e .v >-t

Jakscb en ont pubiiô des cas, m ii- Ma ne semblent paa lie- probants.

l'iii- lard kreh!, lv-ll \ M >rion Pi m -e. i.ieriininere il 1 'asthénie de- p liers, consécutive à une infection ou à une intoxication un phénomène a . et l'a- bénis des piliers coïncide tou-

jours, comme la fait remarquer Lias, atec la un rentricu-

laine, dnul le rôle «al bien plus important.

réalité, l'insuffisance foncti uni -Ile mil causes principales : d.- la dilatation du ventricule gauche ou du défaut d'activité de l'oreillette.

Les isolations de ia dilatation ventriculaii :et e aorte d'm-

suffisance onl été établies par Fr. Franck et Lian. Ces auteurs ont

Ll BU mt \ Al.\ i LABIES. 1 t

confirmé expt rim< al alan

• ni di je ré> élé que la formel un

.•i , pour une Bukre, |

piliers son! enii

valvules sont < - 1 1 posil ion course suffisante pour permel i re dp ni de li |ui arrive quand

cule dilaté >< m 1 anormalement sanoerelativexiela valvule mit rnle quel

de I.i <lil.il: lion, non d

I "i ■ ad dune i|n il ir le

ca la* pe. ' îerte interprétation

de vue de leur mécanisme, «n f i «• l'insuffis '

l'insull'i-, il e1 R< min l'on'

c>-l due aussi aujjeu défectueux <!<■> piliers, plutôt q valvules.

Le rôle du défaul d illette d

rinen fonctio signalé [ ar I

1 (eu lei -"n el Johnson.

II i leurs l rnvaux q

ôtre parfaite, néoeae le une autre condition ignoi qui

oonsis edame un acte auriculaire. Ces auteurs <mii m (pi à i .ial normal ';i con présyBtolique de I

\ oque nu si ni' us <lu iquide qui soulè* .un iculo ventriçulaires de Forte i du venti

; ir que l<

vienl

il in-nlli .

douJb, laquelle traduit objectivement] le I lekte.