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<»n ;i dil encore que l 'insuffi

(railleurs indéterminée. Garnier a contesté cette variété d 'insuffisance. Dans un l'ait qu'il a rapporté, les altérations en question étaient telles que les valvules n'étaient plus représentées (nie par un voile membraneux dissocié eu divers fragments reliés à la paroi par une multitude de petits cordons tendineux. Or, pendant la vie, on □ avait c mstaté aucun signe <1 Insuffisance aortique.

Une autre forme d'insuffisance aortique, moins discutable, reconnaît pour cause un défaul de fonctionnement de l'appareil segmoîdien, consécutif à L'élargissement de son orifice. On lui a donné le nom d'insuffisance, relative ou fonctionnelle.

Cette variété d'insuffisance a été mise en doute par Frièdreicb, puis par Potain et Barié, à la suite d'expériences sur lecadavre. L 'impossibilité où ont été ce* derniers auteurs de la réaliser après la mort, quelle que fût la pression de l'eau injectée dans l'aorte, 1rs a conduits à admettre qu'il devait en être de môme sur le vivant. Mais les conditions ne sont pas semblables et l'existence de l'insuffisance fonctionnelle est prouvée par l'observation clinique et quc'ques constatations anatomiques. Dans des cas rapportés par Barié, HirU et Braun, on trouva, à l'autopsie de sujet- qui avaient présenté un souffle d'insuffisance, les valvules tout à lait saines, mais il existait un agrandissement notable 'le leur anneau d 'insertion.

Récemment Brel a proposé un autre mécanisme, confirmé par un examen cadavérique, mais applicable seulement au cas d'hypertension artérielle et de mal de Bright. Il consisterait dans le relèvenient de la valve sigmoïde antéro -interne par la saillie anormale de la partie supérieure du septum intervenlriculaire hypertrophié. La valve étant ainsi suspendue au-dessus du plancher sigmoïdien serait incapable de s'abaisser au niveau des autres valvules, ce qui permettrait à une certaine quantité de sang de refluer dans le ventricule.

L'insuffisance aortique s'accompagne toujours d'une augmentation plus ou m'oins notable du volume du cœur, qui offre un aspecl globuloux Ire- caractéristique. L'hypertrophie porte presque exclusivement sur le ventricule gauche. Relativement modérée quand l'insuffisance n'est pas associée ;'i des lésions artérielles, elle est plus marquée quand il existe eu même temps des altération- diffuses de l'aorte.

Parmi les modifications accessoires, on note une dilatation plus ou moins considérable des cavités cardiaques, notamment des cavités droites, quand le sujet a succombé en état d'asystolie ; des lé-ions viscérales, com;eslivesou scléreuses, de la sclérose généralisée des vaisseaux et, très souvent, commenous l'a von- dit . de la scléroserénale. Ces dernières altérations sont spéciales à L'insuffisance aortique d'origine artérielle.

LÉSIONS vai VULAIRES t :i m

SYMPTOMATOLCHIE Les sujets atteints d'insuffisance a. rtique présentent d'ordinaire, surtoul quand il- Boni jeunes, une voussure de la région précordiale, due à l'augmentation de volume du veo tricule gauche.

A la palpation, la pointe du cœur, abaissée, vienl battre dans le sixième ou le septième espace, el le choc cardiaque occupe une zone plus ou moins étendue. Parfois on percoil vers la n moyenne, ou à la base, une sensation analogue à celle d'une balle

qui sr durcirail subitemenl sous la main. I l'esl I :hoc en dôme ■

décrit par Bard. Pour cel auteur, il ne se rencontrerait que dans l'hypertrophie cardiaque de l'insuffisance aortique. Cette assertion nous semble exagérée, caron peul constaterle choc en dôme dam des hypertrophies «l<- toute autre caui

Enfin, très fréquemment, il existe a la pointe un frémissemenl systolique signalé parFlinl el comparable à celui du rélrécissemenl milral. Noua en exposerons ultérieuremenl les caractères el le mécanisme.

A la percussion, l'aire de la malité est agrandie dans le sens vertical, le diamètre transversal restant normal ou à peu près, au moins dans le Btade initial de l'affection.

I examen radioscopique confirme ces données. Il montre qu contour gauche du cœur sel agrandi, que le ventricule esl bombé ••I que son profil esl animé .1.- battements sysloliquea ampl. pointe arrondir ne se détache pas du diaphragme dans I— inspi rations profondes. Laforme générale de l'organe rappell. celle d'une bourse donl I-- fond répondrait à la pointe -lu coeur, comme ea t moignenl les tracés radioscopiquea el l'examen cadavérique

liu B5 n s,,

L'auscultation révèle le signe le plus caractéristique qui consista ,,;"1- I;| présence a la base du cœur d'un souffle diastolique -l par Hope, < lorrigan ri Aran

II siège d'ordinaire au niveau .lu troisième cartili il droit, sur le t >« > i-< l «lu sternum, a l'endroit «ri l'aorte -•• rapproche de la r;in" Lhoracique. II commence .m moment ou se produit le deu wème bruil du «• eur, qui \»-u' avoir disparu ou qui persiste,

•'" ["'•-'•"lani un éclal clangoreui inaccoul I; puis il s'atténue

progressivement au cours de la diastole, [lest, comme l'on dit, doux sspiratifel humé. En général de médiocre intensité, il dans la position verticale el quand le sujel élève les bras, ... 1|ll( facilite la régurgitation «lu sang dani le ventricule . enfin il se propage 'I'' liant m bas derrière !<• sternum.

Le souffle .1.- l'insuffisance aortique présente de nombreuc malies quant a son siège, Bon intensité, son mode de pi .n et

Bon existence même.

Parfois son maximum correspond non au troisième, mais

Traité >" »iw ciwk. \\i :.

'm 11. VAQl EZ. — MALADIES DU CŒUR.

au quatrième espace, ou bien il se trouve à l'extrémité inférieure

Fig. 85. — Cœur atteint d'insuffisance aortique.

de l'appendice xiphoïde, « dans le ventre », d'après l'expres>k>n

imagée de certains auteurs.

Le souille, au lieu d'être doux et moelleux, peut être râpeux, rude et piaulant, au point que le malade le perçoit et eu est troublé dans son sommeil. Cela ne se voit guère qu'au cas d'insuffisance par rupture valyulaire.

11 n'est pasrare non plus que le souffle se dirige oon de haut en en lias, mais transversalement mis la région moyenne du cœur.

Potain atlribuail cette anomalie au reflux du Bang le long de la grande valve mitrale par suite de la localisation de L'insuffisance

sur la sigmoïde postérieure. Récemment Trémolières a insisté à

Fig. 86. — Insuffisance aortique,

homme de quarante ans (comparer

avec l.i Bg. 85).

LÉSIONS vai.n i LAIRES. ■•:»

nouveau sur cette éventualité el lui ;i donné, à notre avis, une Uni tance e >utonsquc cette propagation an irraali ifOe

coïn ;ide trèa souvenl avec un roulement de Flint, <-u raison du foulemenl de cette môme valve mitrale qui en f ai proJucI

L'association de iffle diastolique insolite avec ledit roulement

iduil à méconn titre l'insuffisance aoi tiqu nu rélrécissemenl mitral. Cette erreur est très fréquente.

R stent deux particularités encore plus singulières qu onsistent

dans t'abseï lé loul souffle ou la présence d un Bouffl

menl bj stoli [ue.

L'absence de tout souffle esl exceptionnelle, <-t elle coïncide toujours avec une très large communication entre l'aorte el le tricule.

L'autre éventualité esl moins compréhensible ' ependanl, au <!<• lésion double <-i de rélrécissemenl trèa seri guine |» nt ôtre bj minime que son reflux ne produit aucun bruit, el il n'existe alors qu'un souffle Bystolique. Mi ilo a p

<|u H |> »uvail en ôtre de môme avec une insu arguments ne sonl pas convaincants.

Enfin, pour Bard, l'absence de souffle pourrai! s'expliquer pa localisation des lésions à la zone d'insertion des valvules, leurs libres ayanl conservé leur souplesse el leur mobilité habi

Le roulemenl de Flint, désigné ainsi du n un de i auteur an caiu qui l'a signalé le premier, consiste dans un bruil son< |>-

tible à la pointe, correspondant à la fin de la diastole el qui u que lu traduction à l'oreille du fi révélé par la palpation.

< >n en a proposé de nombreuses explications

Pour de R >nzi el Potain, il serait l'on les sang ùnea q u pi diastole, l'une de l'oreillette gauche e insufl

Il ne nous p rite mit-;

B'il s'agissait d'un bruil liquidien, ce bruit devrait .1 ic-

tères d'un souffle. »>i un roulement «|»i<- l'on a affaire.

Pou ■ < îaalier h \ >\ -.1 >ss >rand, M ; a lions concomitante explic ition est également m 1 des valves étanl incapables d ■ pi 01 >• juei ô elli -

l'.nir Pezzi, le roulemenl >l<- Flint ne sérail qu'un «lu galop; mais leurs caracti bn il- aient la même origine.

imble bien qu I inl lui-m

qui .n. -ni donné la meilleure inl

lemenl prés} -1 ilique 1 un 1 l ionnel 1

mitral, par suite du refoulement 'le la cavité venlri claire, bous la poussée de la 1

refluant de l'aorte vers le ventricule. Cela permet, en tout cas, de comprendre l'analogie du roulement de Flint et du roulement de la sténose mitrale organique avec lequel on le confond si souvent. Carrieu et Anglada ont publié un cas qui plaide en faveur de cette opinion.

Les signes périphériques les plus importants ont été décrits par Corrigan. « Lorsque, dit cet auteur, on a dépouillé le malade de ses vêtements, les troncs artériels de la tète, du cou et des extrémités supérieures attirent immédiatement l'attention par leurs pulsations singulières. A chaque diastole, les artères sous-clavières, carotides, temporales, numérales et quelquefois même les artères palmaires, sont projetées avec force hors de leur lit et bondissent sousla peau. » Ces phénomènes ont été décrits sous le nom de« danse des artères », et on les a opposés au calme relatif du cœur ; ce qui a fait dire à Duroziez que, dans les affections mitrales, le cœur battait violemment et que les artères étaient calmes, alors que c'est le contraire chez lesaortiques. Cette assertion imagée n'est pas toujours exacte, car le cœur des jeunes sujets atteints d'insuffisance aorlique bat souvent aussi tumultueusement dans la poitrine que les artères sous la peau.

L'artère radiale donne à la palpation une sensation spéciale de réplélion brusque suivie d'un collapsus profond : c'est le pouls « bondissantet dépressible » signalé par Hope et par Corrigan. On lui a donné le nom de pouls de Corrigan. Il est particulièrement net quand on fait lever les bras du malade.

Les pulsations des artères carotides provoquent des oscillations rythmiques de la tête, surtout lorsqu'elle est légèrement penche e en avant. Ce signe a été nommé par Delpeuch signe de Musset, parce qu'il fut remarqué chez ce poète atteint d'insuffisance aortique.

De même, ia réplétion soudaine de l'artère poplitée détermine à chaque systole une projection en avant de la jambe quand, dans la position assise, les genoux sont croisés l'un sur l'autre.

La circulation capillaire présente également des modifications caractérisées par des alternatives de soulèvement brusque et d'affaissement des petits vaisseaux périphériques. Il en résulte une sorte de « pouls capillaire » signalé par Ouincke. On le perçoit au niveau du derme sous-onguéal quand on exerce une faible pression sur l'ongle ou au niveau de raies pratiquées artificiellement par fi ici ions sur la peau, ou enfin au pourtour de certains éléments éruplifs, comme cela a été noté chez un malade de Hirtz qui était porteur à la fois d'une insuffisance aortique et d'une éruption urticarienne.

L'association des battements carotidiens, avec des pulsations de la luette, du voile du palais, de la langue donne lieu à des phéno-

LÉSIONS VALVULAIRES. 99— 405

mènes dont 1 1 signification esl 1 i même, mais qui ont reçu des noms différents.

Le |> >uls de la luette », Bigaalé par Fr. Muller, est constitué par des mouvements oscillatoires semblables à celui «lu pendule e! coïncidant avec la bj stole.

Le pouls amygdalo-carotidien ■ consiste dans des battements de l'amygdale et esl dû à la transmission à cel organe du soulèveiii -ni des caroti»l< is.

I ,- pouls de la langue . décril par Minervini, se manifeste quand on comprime légèrement la langue sur le plancher bu en recommandant au malade de respirer do ace ment. On voit alors l'abaisse-langue s'élever <le bas en haul e1 être anim '■ .1- vements rythmiques semblables ;i ceux delà tête et de l'isthme du Lr"~ier.

E ifi i Lan lolfi ;> observé «I ss m i lifi : itions spé i îles de la pupille, qui se rétrécit et se dilate indépendamment de la volonté 'In m il.i le -ni de l'éclairage. Le rétré :issem mt ou myosis corresp >nd m la Bystole et ;i la réplStion des vaisseaux iriens ; la dilatation ou mydriase esl diastolique 'el provoquée par l'anémie brusq l'iris.

La disparition du deuxième bruil carotidien provoqué par la fermeture des 3igi les aprtiques ;i été n »té • par Tr lub i el M iuri -e

I! ivnaiid, mais ce signe esl très inconsl int.

Bien plu- important esl le double souffla crural découvert par Duroziez. A. l'état normal, l'auscultation de 1 1 fémoral ■ au moyen du stéthoscope ne permel d'entendre qu'un souffle systolique, qui correspond au passage de l'ondSe Banguine au niveau du point rétréci. \u cas d'insuffisance aortiqu3, ce souffle esl suivi d'un autre plus cuir:, assez tardif, que l'on perçoit pai smenl

bien quan 1 on comprime le vaisseau ave : 1 ■ 3egment inférieur lu

1. >rd <!«■ l'i i-i ruinent . i ud - suffi i esl «lu à un id ■ sanguine

de retour déterminée pu- I abaissement subit «le la pression eu ire le P >ini comprimé et le cœur, du fait du reflux «lu sangd m- le ventricule. C un me l'a remarqué Lannoy, il s'acc mtue quand on appuie le .|,»i-i sur l'artère au «I sssous du -télli sscop >, I ' a peul l'entendre

ueiil «I w\- l'artère numérale au pli du coude. Le doub cru al ou signe <l«' Duroziez a une grand valeur. Sa prés indique presque ;'i coup sûr qu'il ex -l i une insuffisance aortique, mais son absence ne signifl i pas q l'il n'en existe p »int.

Traube a décril unaul e bruit, souvent confondu a tort précédent, auquel il a donné le n -m -I • dop\ i double

ton. Il co i-i -le d.i ls l'appa îiioa, après le choc systoliqu3 arb «l'un deuxième dn> • qui le suil de très près el qui présente les m caractères. Pour le percevoir, il suffit d'appliquer légèrement le Ihoscope sur une artère, l'artère fémorale de préférence, en i