I. augmentation <!<• l'éca pare les deux j i

ou pression différent elle a été j-igralée depuis longtemps par P< Elle i ienl • on à ce <|n<' la p

ce que la pression diasto i |u est 1res o rais »n «lu

sang 'I i e le cœur au début de la diastole et, pai

e 1 1 ou 15 i enl imèl res, landis que i on :> centime! r< - l importance i h ulier des Ira l»lii<in.'

ime est i rrs lor gue, que 'I or linaire.

M i ces m.. I li al ion - ne ont ] ;iquand l'insu fisam c ne consl itue qu'ui rah-. e 'I iux, la pression d

parallèlement à la pression s] éventualités cm euses, dont roici un i présenti il [de l'hyp< iqueatti

suprisc que, !a pression - \ <h îTtolique était tomh avant toi i aut

rv.nl BUCUn cl "Mil . | u

ivcroent à i lu millin

408 II. VAQl I / - MAI. AMI - Dl CŒ1 K.

ces diverses modifications ne s'accompagnèrent d'aucun trouble inbjectif,

HilletFlack oal prétendu récemment que, chez les Bujets atteints d'insulfisanceaortique, la pression dans la position couchée serait de 95 millimètres plus l'orle dans les artères de la jambe que dans l'artère brachial \ alors qu'à l'état normal cil"- est à peu près la même. Hare, Peterseon, Ihll ci Rowlands Rolleston auraient constaté le même fait. .Mais il semble résulter des recherches de Heitz et <!«• Mougeol que «"Ile anomalie n'a pas la valeur qu'on lui a attribuée.

Les troubles fonctionnels consistent tlaus de la pâleur de la : et des téguments, qui contraste avec la coloration cyanique des Bujets atteints d'atilctions milrales; dans des palpitations et des vertiges, attribués à l'ischémie cérébrale résultant du reflux i U sang dans le cœur. .Mais, -il en était ainsi, les vertiges devra ent être constants au cas d'insuffisance aortique un peu impoi tante, ce qui n'esl pas. A noire avis, il faut plutôt incriminer un tiouble de la circulation générale. Aussi les sujets atteints de sclérose généra des vaisseaux sont-ils plus exposés aux vertiges que les sujets jeun - . chez lesquels l'insuffisance constitue toute la maladie.

Nous en dirons autant de la mort subite signalée par Mauriac, qui, connue les vertiges, est due moins à un trouble mécanique gu'à la sclérose vasculaire et à l'hypertension artérielle.

Il existe plusieurs variétés d'insuffisan ;e aortique. Les deux plus importantes sont : l'insuffisance aortique endocardique et l'insuffi- Bance aortique artérie le, différenciées par Traube en 1869. Il 3 a, a dit cet auteur, une forme d'insuffisance des valvules de l'aorte quiestliéeà une élévation anormale de la pression dans le système aortique. Cette insuffisance, qui se voit d'ordinaire chez les gens est la conséquence de la sclérose artérielle. Dans ce caa, l'élération anormale de la pression précède les symptômes de Tin suffisance valvulaire et, au moment où celle-ci se produit, la pression est seulement diminuée, sans cependant tomber à la normale ou au-dessous. Au contraire, l'insuffisance aortique qui résuite d'une endocardite aiguë ne coïncide jamais avec une élévation excessive de la pression dans le système aortique, et l'hypi rtrophie du ventricule gauche qui la -int a Eeulcmeni peur effet de maint nir la pie -si (m à son chiffre moyen. » Peter, en 1871, développa 'e* m<

3. Il insista surtout sur la différence du pronostic, relativement bénin lorsqu'il s'agit d'une insuffisance aortique d'origine endocardique, et toujours plus gi ave au cas d'insuffisance aortique artérielle. Ces données furent reprises par Huchard, quittes vulga

LÉSIONS \.\l.\ i l.Ali, :i

INSUFFISANCl AORTIQUl EN DOC ABDIQUE

ÉTIOLOGIE. - < m ■!•• d'insuffisa

maladies infe< surtout au rhume lis ne. Elle et

queute que la lésion miti D liopathii •

îles, < ribsoa ;i doI • q e l'or Bec nul r.il élail inté alvulei aortiques seulement 6 I étaient pri en même temps. L'érysipèle, la pneumon irla-

line, la fièvre typhol le el la variole, dont l<- rôle esl plus dout( ux, peu vi ni égalerai ni lui donner aaissam

L'influence de la sypbil -. si important • eu i l'in-

suffisance aortique artérielle, esl Irèa douteuse, et il o ia de

fait indiscutable d'insuffi irlique par endocardite d'oi

syphilitique.

La lésion se constitue d'ordinaire Itntemenl après un» plus ou moins longue oùlesbruitsdu ca ur si ni seulera Dans une observa ti< ode Polain, le a ufflen'apparul q après l<- débul <!<• l'endocardite, «lu dixii mi gl-cinquièrae dans

personnels Mais, dans lesendoi ardites septiques, le souffle «•-I parfois beaucoup plus | récoce. Chez un sujel atteint e bl< >-i d'arthrite, noua i oustalûmes une insuffisam e pi ièn e jour de i complication cardiaque. I .1 tu 1 1 - « > 1 1 complète par rtttilutio u<l inlegrum n'est p Bible. Dans un fait «!<• Polain, un Bouffie d'insuffisan e • qui

B'élail produit au cours d'une endocardite rhumatismale, i.iu «• enlendi e pour re| à noui eau el 'li- ;

délii itivemi ni après quelques semaine?. Un au Au Crée ht esl plus démonstratif, car il fui -u i \ i de nuque. Il concernait un homme ch / lequel !<•'!.

abandonné, le voulue n'ayant p u

venue accidentellemi ni on i>

s'expliquer le mécanisme d< -.» guéiison. I ne

phiée el les auti ea s étaient ;• ^ i andii

l'aire de I orifi

l oulefois il est de règle que l'insuflisatu ■

Quand <-ll t Ile p< ul ne donner I

dent notable et n'é re i mue (|

Lefeb> i e, en i SS|'

t ique trouvée par basai d, p< u

Inni .m-. Quand

vulaires ou à unes) mpl ys< du

mo n- a L'atlentio

SYMPTOMATOLOGIE. — I insuffisai

410 II. VAQ1 VA. — MALADIES Dl CŒ1 R.

8'accompagne des signes objectifs déjà signalés : pâleur de la i pouls bondissanl H dépressible, abaissement de la pression tolique, la pression systolique restanl normale, double souffle crural, etc. Le pouls, babituellemenl régulier pendant presque toute la durée de raffeclion, ne devient im'-^ ulier qu'à l'approch< la défaillance cardiaque.

Les troubles subjectifs, peu importants d'ordinaire, comme nous l'avons dit, pendant la phase d'adaptation, consistei l dans de h tendance aux palpitations el aux vertiges, delà lenteur dans les digestions ou de la gastrite hyperpep tique, de ladyspnée d'effort modérée, etc.

Réduite à ces seuls symptômes, l'affection constituée peine une maladie el justifie alors le jugement porté sur elle par Peter : I >■• toutes les affections valvulaires, dit-il, c'est celie qui est !e mieux supportée. »

Les exemples de cette parfaite tolérance ne manquent p:i~. Un de nos amis, médecin, avait étéatteinl à l'âge de dix-neuf ans d'une endocardite rhumatismale suivie d'insuffisance aoi tique. [I n'en poursuivi I pas moins sa carrière dans des conditions particul ment fatigantes jusqu à cinquante-cinq ans, el la mort lui due non à la lésion cardiaque, mais à des complications céréb rve-

nues pendant une nouvelle attaque de rhumatisme. On a cons au cours de la guerre des (ails analogues. I n jeune sergent port< ur «le la n ême lésion put faire la pénible retraite de Belgique et soutenir sans défaillir une marche ininterrompue de 80 kilom avec armes el bagages. Aubertin el d'autres auteurs en onl rapporté également des cas. Mais il n'en t'aul pas conclure, commeon a voulu e Faire, que (insuffisance aortique n'est pas une cause d'inaptitude au service militaire, la lésion pouvant un jour ou l'autre, pour les motifs les plus divers, s'accompagner d'acci graves.

Il faut, en effet, pour que l'insuffisance aortique soit bien tolérée, qu'elle constitue l'unique lésion, que le sujet ne soit pas exp< de trop rudes efforts el qu'il n i survienne aucune comp'ication inattendue qui modifie tout à coup l'évolution de l'affection.

L'association de l'insuffisance aortique avec une cardiopathie mitrale ou une symphyse cardiaque est particulièrement d< rallie. Par contre, on croit assez généralement que I ence

d'un rétrécissement mitral el d'une insuffisance aortique est une éventualité heureuse. On en a donné une singulier ition, en

prétendant que la colonne sanguine lanc -e dans le venl étant,

du l'ail d ) la lésion mitrale, de p u d'importance, son reflux ne doit être suivi d'aucun trouble notable dans le fonctionnement >\n cœur, une hypothèse gratuite, el il est plus probable que l'on a conclu, à lort, à l'existence d'une sténose mitrale, à cause delà présence d un roulement présystolique coïncidant avec une insuffisance

III >NS \ Al.vt F. Ali, •»:i-iîl

aortique. ( »r on Ba t que celle dm on ] eut,

quer un roulement présystolique, dil roulement de l l.i bé ignité du pronosl c i i( ni n&t isufO-

aortique esl iso

itncid ml a^ ec une vii leur ■!'■ gravité. An-i le pronosl ic est-il pi i i des d'hôp tal : charpentieis, terrassiers, c< lie do ible condition, que chez les malad< même de la grossesse el bien qu< soient surtout l'apanage des lésions mi Ira les, <m les< le h ic ni au cas d'insuffisance aortique. Noua en avo

une ic ie enceinte qui en avait déjà présenté penda ni

ant< 1 1' in c.

Les m il i lies intercurrentes, notamment le

naires, pnei mie, broi chopneu

du fail de la concomitance d'une l< sioi

e les sonl accomp igi i cidents <c lém it'

s 1 1 1 >. 1 1 pe îloral ion Bpumeuse,

sanglante.

Une .Mil re éventualité à laquelle Boni <■ ■ tous ceux d'ailleurs qui Boni atteints de cardi

c'c-l l'endocardite infecliei le prolongée, laq

presque f taie ni .1 la mort, \ousen avond pul

premier concernai! un jeune I bcz qui

; 1 .1 la suite d'une p ussée <le furonculose. ' : elle survint après une angine grippale, cbei un Iro cause connue. Dans ces troi 1 . donné lieu jusque-là .1 aucui ent.

Il peut ai river enfin <i"r l'insufl complique .1 la longue <1 li\ 1 ei lensioi puis perma ente, ni babi

aortique, <

< îaillard el nous-raômi is vu pi

lai I. celte hj pe Lension s<

elle du h} surrénal pro* uquée 1

ind la défaillance cardia

lères un peu particuliers. 1 pin- tardive el moins pronoi i ilralivs .

pouls conserve pen lant plm lon^lrni| ;\ une période

~\ mptôi les lien

INSl FFISANCE AORTIQUE ARTÉRIELLE.

Cette forme s'oppose nettement à la précédente par son mécanisme, ses caractères et son pronostic. Là, l'insuffisance constituait n elle seule toute la maladie ; ici, elle n'est qu'un ôpiphénomène survenant au cours d'une sclérose généralisée des arlères et d'une aortite subaiguë ou chronique. De plus, cette variété d'insuffisance, appelée artérielle en raison de son origine, s'accompagne très souvent d'hypertension, comme l'a justement noie Traube.

ÉTIOLQGIE. — Plus fréquente que l'insuffi ance par endocardite, on l'observe suitout après la quarantième année. Cependant elle peut être plus précoce. Smné, Moutard-Martin l'ont signalée chez des sujets de moins de vingt ans; Marfan et Barié, chez des enfants qui n'avaient pas dix ans.

Les causes provocatrices sont les mêmes que celles de ralhérome cl de l'aorti te chronique. Le rôle des infections, rhuma'isme, fièvre typhoïde, maladies éruptives, est secondaire; celui de la syphilis est prépondéranl , comme le prouvent les commémoratifs, la réaction de B >rd it-Wassermann, ou les constatations anatomiques et bactériologiques.

Les indications liiéesd ks commémoratifs sont infidèles. Combien de sujets, en effet, nient de bonne foi tout antécédent syphilitique, alors qu'ils en portent les signes les plus évidents !

La réaction de Bordet-Wassermann, pratiquée par de nombreux auteurs, a été trouvée très souvent positive : dans 75 p. 100 des cas pour Warfield Longcope. Elle peut d'ailleurs être absente, bien qu'il exis'e des raisons sérieuses de suspecter la syphilis.

Parfois le diagnostic étiologique n'est établi qu'après la mort, grâce à la présence de tréponèmes, exceptionnelle d'ailleurs, mais signalée cependant dans des cas de J. Coole et de Wright.

L'influence de l'alcoolisme et du saturnisme n'est pas moins certaine, mais elle n'agit qu'indirectement en provoquant une hypertension artérielle, suivie, comme l'a indiqué Traube, à plus ou moins lointaine éch tance, d'altérations de l'aorte et d'insuffisance valvulaire.

Quant à l'action du tabac, invo juée par quelques auteurs, elle parait des plus douteuses.

SYMPTO JIAT0L0GIE. — L'insuffisance aortique n'est 5 >uvenl reconnue qu'accidentellemenl chez des sujets ne présentant aucun trouble apparent de la circulation, mais a' teints d'hypertension artérielle ou de manifestations cutanées, osseuses ou nerv< relevanl de la syphilis.

Ou bien L'attention est attirée du côté du cœur à l'occasion d'un a rident subit, comme un accès d'angine de poitrine ou d'œdè ne aigu du poum ui, et l'on découvre la lésion orili îielle que rien n'avait permis de soupçonner.

Il 5ION5 VALVULAIR] - »:t ,1 ;

Plus habituellement l'affection s'annonce par une série troubles liés à l'hypertension artérielle, à la sclérose vasculaire, «m à l'aorlile elle-n éme.

Ils consistent dans des étourdissemenls, des vertiges, des palpitions, de la dyspnée d'efforl , de l'oppression m«> :turne aslhro itiforme, n\rr douleur thoracique 1 1 angoi

A l'examen des malades, on esl alors Frappé de l'aspecl de leur visage, qui esl pftleel décoloré. La région cardia [ue bal violemment ; il existe de la voussure de la paroi ; la pointe «lu cœur e -4 abaissée dans le sixième ou le septième espace, ce qui témoigne d'uue hypertrophie 'lu ventricule gauche.

Les battements du cœur - >nl rapides, de 90 à i'"> environ a la minute, réguliers ou bien entrecoupés de pauses dues à «le- manifestations extrasystoliques. A l'auscultation, on entend -<>.i une sorte de redoublement 'lu premier bruil à la pointe, -"il un roulement présystolique - roulement de Fiint — Boit enfi i un véritab'e rythme de galop. A la base, le premier bruil esl normal <>u assourdi, ou encore remplacé par un souffle dû i un rétrécissement concomitant.

I.e -oufile est sein 1 »la I >l «• à celui 'le l'insuffisance par endocardite, ou bien il en diffère par son rythme, son siège et sa propagation. Parfois, en effet, il esl doux, très court, ce survienl qu'après le deuxième bruit, qui esl 'lui- et clangoreux, el le souffle n'occupe alors qu'une petite partie de la diastole. Aussi, en raison de l'éclat inaccoutumé du bruil qui le précède, a t-on quelque peine à le déceler. Cependant, avec un peu d'attention, on le retrouvera, à droite du sternum, plus bas peut-être que d'ordinaire, vers le quatrième espace, surtout si l'on a boûd d'examiner le sujet dans la Blalion verticale. I ii pareil souffle, précédé 'l'un bruit clangoreux el vibrant, permet d'affirmer que l'insuffisance aortique relève non d'une lésion d'endocardite, maisd nue aorlile propagée aux valvules sigmoi l< -

D'autre pari, l'aorte i st habiluellemenl dilatée et, .1 la percussion, elle déborde le bord droit du sternum, ce qui donne au tracé une forme caractéristique dite en cimier de casque . La crosse fait saillie dans la fourchette Bternale; l'artère sous-clavière droite est surélevée et dépasse la clai icule.

A l'écran radioscopique, ces modifications sont encore plu- nettes. I..' cœur esl très augmenté 'le volume, surtout 1 gauche; l'aort< le siège 'l'une dilatation fusiforme, cyliodroïde, se pr parfois au delà de la crosse; eu position oblique, elle est -1 «•t il n'est pas rare .pie l'on constate la présence d'une poche am vrysmatique qui n'aura pas été soupçonnée. Enfin l'ombre «lu «•-t de teinte grisâtre, foncée, soit uniformément, soit par placards disséminés ou confluents.

I 1 pression artérielle, d'ordinaire élevée, peut cependant r<

4ii il. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒUR.

normale, au cas d'aortite syphilitique par exemple. L'existence d'une hypertension doit faire présumer une altération généralisée du système artériel avec sclérose rénale. Parfois les deux pressions sonl également fortes, ou bien la pression diaslolique ne dépasse I à 5 centimètres, comme dans l'insuffisance aortique par endocardite.

Les caractères du pouls diffèrent suivant l'état de la pression artérielle. Quand les deuv pressions sont élevées, le pouls est dur et tendu; quand lecartentre les pressions est très grand, il est bondissant, ilépressible, comme dans l'autre variété d'insuffisance. Il reste moins longtemps régulier que dans cette dernière; les irrégularités extrasystoiiques sont plus précoces et précèdent parfois de peu la défaillance du comr.

Les signes périphériques, danse des artères, pouls bondissant et dépressible, peuvent être les mêmes : souvent, cependant, ils sont plus atténués, ou ils font complètement défaut, notamment au cas d'altérations très étendues du système artériel, celles-ci annihilant pour ainsi dire les effets mécaniques de la lésion valvu-

laire.

L'insuffisance aortique artérielle est beaucoup plus grave que l'insuffisance par endocardite. Les accidents sont multiples el parfois soudains. Certains d'entre eux, comme l'hémorragie cérébrale, l'urémie, sont dus moins à l'insuffisance elle-même qu'aux phénomènes morbides qui l'accompagnent : hypertension artérielle, sclérose vasculaire, néphrite chronique, etc. ; d'autres, tels que la dyspnée d'effort, les crises d'oppression paroxystique. I >s d'angine de poitrine ou d'œdème pulmonaire, lui sont particulièremenl imputables. Ces complications, exceptionnelles da is l'insuffisance par endocardite, moins rares dans l'hypertension pure ou la néphrite scléreuse, se voient, surtout quand ces affections sont associées à une cardiopathie valvulaire.

La mort subite a été souvent signalée. Comme nous l'avons dit, d est impossible de l'attribuer au reflux du sang dans le ventricule, etses causes provocatrices so.it en réalité très complexes ; (die peut résulter en effet soit d'un accès d'angor par distension cardiaque, soit d'une crise d'œdème aigu du poumon, soit d'un raptus hémorragique du cerveau. En tout cas, la lésion orificielle ne joue qu'un rôle très secondaire, el la morl est dm- plutôt a L'aortite, à la sclérose vasculaire ou à la néphrite scléreuse.

L'association du lal.es avec l'insuffis .née aortique, notée par Yulpian,a paru longtemps inexplicable el, faute de mieux, on a considéré la lésion cardiaque- comme une s .rie de trouble in. plu. pie, analogue au mal perforant! (tu sait aujourd'hui que cette coïncidence es! due aee q le les deux affections ivle\ ml d'une même caUSB qui est la syphilis.

il SIONS VALVULAIRES. f.i

Plus récemment Babinski a montré que L'insuffisance aorlique peul coexister avec le tabès incipiens, constitué uniquement par l'abolition des réflexes avec signe d'Argyll-Roberlson et la lymphocytose rachidienne. Pour c< son dous avons pro-

de donner .1 i el Le a sociation le □ »m de « s e '!<-

Babinski . Il y a intérêt à la connaître, car elle permel «le dépister une insuffisance aortique chez des Bujels porteurs <le troubles nerveux ou, inversement, des trouble ;\ chez

des malades paraissant atteints exclusivement d'insuffisa tique.

I travaux de Babinski <>iii égal ment résolu la question des rapp iris de l'insuffisance aortique avec l'inégalité pupillaire, attribuée jusque-là a une excitation du grand sympathique i • • ■ ~ 1 1 1 1 : » 1 1 1 de la présence d'une poche anévrysmatique ou d'une périaortite. Cette interprétation, plausible quand il s'agit de po< umi-

neuses ou haut situées, ne saurait convenir au cas de simple lésion valvulaire. D'aill< urs I inégalité pupillaire est un phénomène banal el, d'après nos observations, plus rare qu'on ne l'a 'lit dans l'insuffisance aortique. Le seul trouble pupillaire intéressant et assez fréq lent consiste dans la perte du réflexe lumineux ; il est dû non à la Lésion cardiaque, mais à la syphilis, el il est alors un des éléments <lu bj ndrome de Babinski.

J.\m FFISA V< /. AORTIQl E TRAUMATIQl L

L'insuffisance aorlique peul survenir brusquement à la d'un traumatisme portant but le thorax, chez des individus indemnes de toute altération de l'aorte. La plupart du temps, il - igil <1<' sujets qui ontélé projetés violemment à terre ou contre un L'insuffisance se pro luit alors par contre-coup, la poitrine étant, du fait de Poffi ri, en étal <l<' distension < t la colonne sanguine venant faire <• • ► 1 1 j > de bélier sur les valves sigmoldes de L'aorte après La systole cardiaque. La guérison <!<• la lésion n'est pas impossible, el Leyden en a rapporté un cas démonstratif. rout< îl est de règle qu'elle persiste, comme -il - d'une insuf-

fisance par endocardite ; parfois même, elle aboutit assez vite complications graves, l<- traumatisme ayant intéressé à I valves bi gmoldes et les parois de L'aorte sur une plus • gran le étendue.

Plus Bouvenl l'apparition de l'insuffisance . 1 « >i-i i < j w . i par le mauvais élat du vaisseau, et l'accident <|ui être alors insign fiant. < l'est noua ;r

indiviJu qui, -H descendant de tramway . |..u

mraent sur les talons. V l'écran, l'aorte était dilal élaicn sombres et sinucusi homme était syphililiq

♦16 il. VAQUEZ. M \L\DIi:s DU CŒUR.

présentai! des troubles pupillaires avec douleurs fulgurant s el de l'aboi itioD des réflexes achilléens.

i es aortes d insuffisance donnent souvenl lieu, au moment ou elles se produisent, a la perception par le m ilade du bruit anormal dû ;• la lésion. Puis, a la longue, il cesse de l'entendre san- que l'on sache pourquoi.