RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE
Le rétrécissement aortique esl congénital ou acquis. Nous nous occuperons Beulemenl i<i de ce dernier.
ÉTIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE I aent
acquis résulte Boil d'une endocardite, - 'it «l'un.- aortite pr< l'appareil sigmol lien.
Le rétrécissement acquis par endocar iite .--l d ordinaii e tir, comme la pluparl des c irdiopathiei valvulaires, A une infection} le rhumatisme ou la chorée notamment. Il esl souvent ai d'autres lésions, aorti |ues ou mitrales, et on 1<- reconnaît dès les premières années de l'existence, ou plua tard s'il n'a donné lieu jusque- là .1 aucun accident .
Les altérations anatomiques sont différentes Buivant que le i cissemenl est dû à un processus Biguou chronique. Dans lepr< cas, 1,1 face ventriculaire des valves Bigmoldes esl recouverte d gétat ions ou de nodules inflammatoires qui rétréciss ni la lumière
«le l'orifice. Dans le soc I, l'appareil Bigmoldien est Bcléro
rétracté; les valves sont rigides, adhèrent les unes aux autres leur bord libre et Boni entraînées dans la cavité de l'a
elles for ni une Borle d'infundibulum à sommet plus ou m
aigu. L'orifice qu'elles circonscrivent j >«• u t être alors réti point de ne laisser qu'un étroit passage '>u d'être réduit à une <;iu|'l<' fente. L'anneau d'insertion esl également atteint parle li de sclérose, ce <|ui contribue a accentuer le rétrécissement,
I e rétrécissement aortique d'origine artérielle reconnaît cause des lésions de l'aorte. Il n'ap arall d'habitude qu< cinquantième année, mais il esl alors assez fréquent. Comme lite qui lui ;i donné naissance, il rel< i syphilis, soit de
l'alcoolisme ou du saturnisme <•( de l'élévation anorma
ion provoquée par i es afl ipendant, comm
montré Barié, on le rencontre us&i chez des sujets jeunes, Buite de poussées récidivantes de rhumatisme ou de pr< lieux divers ayant déterminé une aortite, d'abord subaif chronique.
lésions des valvules sont les mêmes que dans la vari cédenle el consistent dans de la iles men
qui sont indurés, rétractés, incr i self
mais il existe, en plus, des altérai n9 plus ou moins l'aorte : foyers inflammatoires nies phases >\o leui
lution, placards fibroîdes, dépôts al I aussi, surtout quand il y a eu l'orifice des artères i oronaires reux, i
lu UTI M Ml Dl ( im .
',18 II. v.w.ti !•/.. - MALADIES M CŒl R.
I m- troisième variété, signalée par Norman Cheve • rite
pai Vulpian -on- le nom de rétrécissement sous-aortiqi e, a pour caractère 'le n'intéresser que la région pré-artérielle. L'anneau orificieJ et le sigmoï les ne présentent pas d'altération, mais
on note, au-des?ous de la face ventricu'aire de l 'orifice aortique, un ;sissement des tissus qui Lransformela région en un anal plus ou moins étroit. Cette lésion n'est pas à proj remenl parler aortique, elle esl due à la propagation ;'i l'appareil Figmoïdien d'une sclérose <!«• la grande valve mitrale, comme en lém >igne la coexistence, habituelle alors, d'une sténose mitrale.
Le rétrécissement aoftique s'accompagne toujours d'une hypertrophie p us ou moins considérable «lu ventricule gauche, laque! e a pour effet, si la lésion est isolée, <le maintenir pendant un temps souvent très long l'équilibre circulatoire. Quand les lésions sonl complexes ou quand l'iasuffisance cardiaque apparaît, l'hyper trophie se complique de dilatation des cavités droites!.
Les autres altérations sont banales et relèvent plus de la sclér vasculaire ou de l'a«ystolie que du rétrécissement lui-même- i consistent dans de la congestion passive des poumon-, du foie et des reins, ou dans de la dégénérescence scléreuse de ces dernier? organes.
SYMPTOMATOLOGIE. —Au cas de rétrécissemenl aortique is les troubles subjectifs peuvent être peu accusés ou même faire c plèlement défaut; mais il est rare qu'il n'y ;iit pas un peu d'anhélation, de la dyspnée d'effort el de la tendance aux palpita
Le- signes physiques sont plus caractéristiques. A la palpa ti la région précordiale esl le siège d'une voussure, en rapport avec l'hypertrophie du ventricule gauche, modérée d'ailleurs ipiami le rétrécissement est peu serré. La pointe du cœur est abaissée et bal dans le sixième ou même dans le septième espace intercostaL Parfois on perçoit, vers larégion moyenne, une sensation de choc en dôme > et, si le rétrécissement est Irèsaccentué, un frémissement systolique ou thrill, perceptible dans le deuxième espace droit et jusque vers la clavicule. L'absence de frémissement ne doit pas, contrairement à ce <pie l'on a prétendu, l'aire rejeter le di. d- réi ■ écissement aortique.
A l'auscultation, on note un souffle systolique deuxième espace intercostal droit el se propagenul eu e
H jusque dans la carotide. Il s'atténue à mesure qu'on su rapproche de l'appendice xiphoïde. Il esl tantôt doux, tantôt dur
peux. Quand il est particulièrement Intense, il peut masqu souille toujours (dus discret d'une insuffisance aortiq (mi-
tante, ce -ouille n'étant alors perceptible que ver- le troisième ou le quatrième espace.
Le deuxième bruit est mu-mal. à moin- qu'il n \ ail en mémo
I i' -i r. - \ \[,vi i. \n:i - »:i
temps insuffîsance aortique, ou bien il esl dur el clangoreux. I lernier caractère permel d'affirmer que le rétrécissement esl d'origine artérielle, el raenl
élev<
Le pouls esl petit, lenl el réguliei Sa petitesse s'explique par la faible importance de I ond non <|u<;
ses battements sonl rares, mais que sa Ii-mp' d'aî esl traî-
nante H paresseuse parce que la systoli que progressivement, le ventricule ayant peine à vain
i - i déplétion. La régularité <l i po i1- esl quelqu entrecoupée par des manifestations extrasystoliques, particulièremenl fré [uentea à Rapproche <!<■ l'insuffis i diaque.
I .e Bphygmogramm » illu re mieux fi ()w \ voit (|u«' la ligne d on n'esl p i que,
et que le plateau qui lu (Y. »\ . ii r :r>, p. 10 • par suite d ■ la ur îne] i i
dans l'aorte. Une aul ;'i h lin de la lig lante, 'i
tisme de la ligne ascendante : c'est le Mas
Polain el Gallavardin onl montré que le po réalité, que l'expression d'un dicr itisme apparaître à volonté en augmentant la l'ap-
i Voy. li^ 28, p. 96). Pour cette raison, il ni p cation 'I agnosl ique qu'on 1m a attribut
La pression artérielle, fail île quan I 1 endocardique, est, comme nous l'avons dit, habituelleme quand il esl d'origine llo.
I ,e rél récis ïemenl aorl ique pur par end d'ordinaire, chezl< poun h qu'ils ne -"i, ,,i pas c >n
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étendu habitués à considérer i" i es le
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le bonheur de i d'a> ■ n- wi -on p.-i\ - Rouil
anormale de la pression artérielle, mais il résulte alors moine de la lésion orificielle que des conditions pathologiques qui l'aceompagnent. Lue association encore plus fâcheuse est celle du rétrécissement aorlique avec l'angine de poitiine d'effort. Ce Byndrome est d'orJinaiie rebelle à tout traitement, et la mort survient un jour ou l'autre, au cours d'unaccès angineux. Cependant celle-ci peut être différée pendant longtemps, et une survie de huit ou dix années n'est pas rare.
Le diagnostic diiï'érentiel du souffle de rétrécissement aortique, facile quand le souffle rude, râpeux, s'accompagne d'une sensatiun de frémissement à la percussion, est plus diflicile quand il est doux et superficiel, et il peut en imposer alors pour un souffle anorganique. Dans ce cas, la percussion et surtout l'examen radioscopique rendront les plus grands services en révélant, s'il s'agit d'un rétrécissement aortique, l'existence d'une hypertrophie du ventricule gauche, laquelle fait défaut si le souffle est ai. organique.
INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE
On se l'ait, en général, une idée incomplète et assez erronée de l'insuffisance tricuspidienne. La raison en est que l'on envisage presque exclusivement sous cette dénomination l'insuffisance consécutive aux cardiopathies valvulaires. Celle-ci est, à vrai dire, la plus fréquente, mais tes signes sont en grande partie des signes d'emprunt, et on ne peut la comprendre que si l'on a étudié au préalable la forme le plus pure de l'affection, qui est l'insuffisance organique.
INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE ORGANIQUE.
Elle représente un type bien défini de cardiopathie, dans Laquelle le reflux à travers l'orifice auriculo-ventriculaire constitue l'unique lésion.
Elle est congénitale ou, plus souvent, acquise. Dans le premier cas, ellecoïncide presque toujours avec d'autres malformations cardiaques; dans le second, elle reconnaît pour cause une endocardite aiguë ou chronique.
Quand il s'agit d'un processus aigu, les valvules sont le siège d'ulcérations qui les perforent ou de végétations qui les empêchent de se réunir. Pour Sansom, la présence de végétations sur la Iricuspide ne serait pas exceptionnelle ; cet auteur l'aurait constaté* fois dans trente-deux cas de cardiopathie valvulaire.
L'insuffisance par endocardite chronique est moins rare. Elle est consécutive aux infections les plus diverses, principalement au rhumatisme, à la chorée, etc. Elle résulte, comme les autres insuf-
Il SU >NS valu LAIR1 5. i:i '.21
Bsancea valvulaires, de l'épaississemenl ut de l'induration dei valvules auriculo-ventriculaires et surtout de la rétraction <\<-s piliers qui les sous-tendent. 1-21 1 « - esl d'ordinaire associée à des lésions complexes du cœur, notamment de l'appareil mitral Cependant, Chauffard et, plus récemment, Laubryonl rapporté des cas indiscutables d'insuffisance tricuspidienne organique non coin* pliquée.
Celle lésion n<' Be traduit, au moins pendanl une période très longue de Bonévo'ution, que par quelques signes, don! le plus ini|»'.ri.-ini est un souffle rude à tonalité élevée, siégeant sur 1<- bord gau< Iip «lu sternum, à la hauteur des quatrième et cinqui me espaces inter costaux el Be dirigeant vers l'appendice siphoïde. A. l'écran radio- Bcopique, on note un certain degré de dilatation du ventricule droil et de l'oreillette correspondante, Les battements du cœursonl réguliers; les tracés jugulaires Boni normaux quant :'i la succession dsi accidents ; toutefois l'onde auriculaire a esl e qui
témoigne de la gêne qu'éprouve l'oreillette droite pour se vider de -•m contenu.
Cette affection, autant qu'on en peut juger par quelques observations, ne semble pas présenter un pronostic ti ^ la longue, cependant, à la suite de fatigues, d'eflorts physiques ou simplement de la progression de la lésion, la résistance cardiaque fléchit, li Btase veineuse s'installe, les veines se distendent; des œdèmes énormes envahissent les extrémités inférieures; le foie «l*-^ i»-iit «K*
plus '-M plus vol ineux et l'ascite apparaît. Malgré ce b, a
larilé du pouls persiste, au moins pendanl un certain temps; puis, à l.i péri ide ultime, elle fait place à une arythmie caractérisée par
slération despulsations, quisonl >\ inégale amplitude el sép par des intervalles inégaux. En même temps, les Ira» ment. L'élévation a disparaît définitivement; les fusionnent ; la dépression qui les Bépare d'ordinaire est — ' 1 1 » } » i : en un mot, !<•- tracés prennent la forme ventriculaire Nou reparlerons ultérieurement, el nous nous contenterons le faire re quer que cette forme fait défaut dans la phase initiale de cette affection. Cela esl important à savoir pour comprendre les caractères objectifs des diverses variétés d'insuffisance i mclionnelle «pi il reste maintenant à él udier,
/.\.w FFIi i V< / miCUSPWIESSE FONi FIOIS Vi LIE.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGËNIE. — L'in suffis fonctionnelle ou relative se reconnaît, sur le cadavre, ;> la dilal de l'orifice tricuspidien, que l'on ne peut bien évaluer que \ , mensuration.
Bile se pratique soit au moyen des doigts, que l'on p
parleurs extrémités '1 ins l'orifice, soit avec un cône de bois gradué. Chez l'homme, l 'orifice tricuspide laisse passer l'index, le médius et l'annulaire d'une main moyenne, et mesure de 115 ù 120 millimètres. ('.hé/, la femme, il est normalement d'environ l<>7 millimètres. Ces dimensions augmentent dans des proportions variables à 1 pathologique. Dans un fait rapporté par Deacock, la circonférence de l'orifice atteignait 142 millimètres.
Un autre procédé consiste à verser de l'eau par l'oreillette dans le ventricule droit et à voir si, en comprimant avec la main les parois de ce ventricule, le liquide reflue dans l'oreillette. Mais ce procédé est très infidèle, car, môme à l'état normal, il y a toujours un léger retlux, et l'on ne peut affirmer l'insuffisance que s'il est considérable.
Au cas d'insuffisance relative, les valvules peuvent avoir conservé leur aspect lisse et transparent; ou bien elles sont le siège d'épaississemenls, d'indurations, de végétations mol'es et fibrineuses ou de placards inflammatoires encore en activité.
La dilatation ne reste presque jamais localisée à l'orifice; elle s'étend au ventricule, à l'oreillette, à l'auricule et peut même gagner les vaisseaux afférents, la veine cave supérieure jusqu'au golfe de la jugulaire, la veine cave inférieure jusqu'au diaphragme. Dans certains cas, cette dernière, après s'être rétrécie au niveau du diaphragme, se dilate a nouveau au-dessous pour former une sorte de poche où viennent s'aboucher les vaisseaux sus-hépatiques, élargis et béants.
Potain et Rendu ont montré que l'insuffisance est due moin- à la dilatation de l'orifice qu'à l'élargissement île la cavité ventriculaire dont l'effet est d'entraîner les piliers en dehors, de les éloigner de Leurs points d'insertion aux cordages tendineux, de sorte que les valvules n'ont plus une course suffisanle pour s'affronter complètementau moment de la systole.
L'insuffisance tricuspide apparaît au cours d'états pathologiques variés H en apparence très dissemblables, mais dont l 'effet commun est de provoquer une augmentation de pression dans la petite circulation et, consécutivement, une dilatation des cavités droites du cour, surtout du ventricule. Ce sont des lésions chroniques du poumon, sclérose, emphysème pulmonaire, adhérences pleurales étendues, etc.; ou du cour, insuffisance ou rétrécissement mitral, symphyse péricardique, myocardites dégénératives, ou enfin, comme l'a montré Lutembacher, la sclérose de l'artère pulmonaire. Parmi les autres causes d'insuffisance fonctionnelle, il faut citer les déviations rachidiennes très prononcées, gênant la circulation pulmonaire, la compression des vaisseaux de la base du cou par un uoilre volumineux, etc.
Enfin on a prétendu que certaines affections douloureuses du foie (>i de l'estomac pouvaient, en déterminant par voie réflexe un
LÉSIl >NS \.\l.\ i i. vt fj
Bpasme des vaisseaux pulm maires, retentir sur les cavités dr< du cœur • •! en provoquer la dilatation. Mais cette assertion, nue parPotain el Barié, ne paraît pas exacte. En toul ca nique
ne noua en a ja i donné la confirmation.
En réalité, il existe deux grande nsuffisai lion-
neile ou relative de l'orifice Lricuspi le. Elles sont l'une .1 des lésions été dues el chronique* du poumo aux
cardiopathies valvulairea ou ;i la symphyse péricard q i< Nous étudierons d'abord la premièi • qu'elle constitue une forme
intermédiaire entre l'insuffisance organique et l'insuffisan tionnelle, telle qu'on l'envisage habituellement.
FORMES CLINIQUES. — Insuffisance tricuspidienne fonctionnelle par lésions étendues et chroniques du poumon — Elles été enl par les anciens auteurs, Gouraud notamment, qui en a d description succincte el assez imparfaite. Itécemment Lutemba In-r on a fait une étude plus comp
i dan- les servi :es '1«- tub îrc lieux qu'on la découvre >l ordinaire, pour peu que l'ai i >ntion soil en éveil, Lions son! poui ainsi dire calquées sur le môme i !
Il s'agit de sujets donl la maladie esl marquée à son début pa
acci lents pulmonaires, des br ;hites r tp itéea à la
longue à des lésions de sclérose. Ces accidents, dus à une lub
i forme fibreuse, semblent, malgré tout, ne p ictlre
gravement l'existence, lorsque les malaJes prennent toul à coup l'aspect de véritables cardiaques.
roui d'abord apparat! une cyanose, qu ni <•!
tend a devenir asphyxique. Elle <-~l faite d'une teinte livide, sale, qui intéresse non seulemenl la fa toute
l'étendue des en p irticulier les exl rén
les orteils ; la peau est froide e les présentent la déform
hippoci atiqu
l'in . princ p île nenl les jugula :ii ;
l'œ lème i - membres inféi i
l'ascite envahit la cavité abdominale el Liuns
répél
I ,'él indue <•! la gi ivité des lésions pulmonaii tration parenchymat-juse, - I cpliquoul !.i lyspn
crises d'oppressi >n, ma - n >n les troubles circu d'autre part, le pouls reste iv il er el la diurès • n titn-
bue l'œdème ù ! i cachexie, I 1 1 v |»<- i rophi
i .1 la dégénéi suite <\c l'a jphj \u- ou 'I hém reconuu la v iritable nature ait 'iiiii lu cœur et le •
< >a COUStatC, on
Il VAQ1 EZ. - MALADIES M CŒ1 R.
Hum, au niveau de l'appendice xiphoïde, un souffle systolique
Fig. 88. — Hypertrophie du ventricule droil : cœur en « suint », dans un cas dé syndrome tricuspidien terminal dea lésions clin. niques du poumm.
profond, doux plutôt que rude, se propageant vers la pointe symptc-
matique «l'une insuffisance tricuspidienne.
D'ordinaire, ilest permi ucn (»u bien il disparaît momentanémenl . sous ['influence du repos et de la digitale, pour re-
paraître ensuite el persister définitivement.
Parfois il a été précédé
d'un bruit de g
siégeanl au devanl des cavit< - droites.
A l'écran radiosco-
9. — Orthodiagramme du cœur en position pique, le CO?ur présente frontale. On note L'augmentation transversale du l'aspect du ■■ COSUr en cœur et l'agrandissement «l<- l'arc pulmonaire. , , . , , , ,
sabot », du a la disien sion du ventricule droit, qui est dilaté, arrondi el qui occupe loulo
LÉSIONS VAL VULAI1 il
intérieure, tandis que le ventricule gauche a con volume Qormal, L'oreillette droite peut- 61 1 i oent dilatée, mais
moins que dans l'insuffisance tricuspidienne consécutive aux lésions mitrales. ( >n observe de plus un agrandissemenl de l'arc pulmonaire qui tienl vraisemblablement à l'augmentation de tension qui : dans la petite circulation Qg
i tracés jugulaires n'offrent, pendant longtemps aucune 'I mation; puis l'onde auriculaire or, d'abord très ac< entu< du travail excessif imposé à l'oreillette, diminue peu .1 peu pour disparaître complètement, a mesure que son faiblit.
constatations montrent * j • 1 « - 1 < - - complications second ires, Bignaléea précédemment K-ulirni qod de la comme on l'admet à tort, mais des troubles circulatoires qu'elle provoque. Elles réalisent un syndrome lr< lérittique a
Lutembacher a donné justement le nom de < syndrome tricuspi terminal des lésions chroniques du poumon.
It suffisance tricuspidienne fonctionnelle consécutive aux cardiopathies.— C'est la forme de beaucoup la plu- fréquente. Rite signalée en 1841 par Gendrin, parmi les Bymptômes habituels de rasystolie. Depuis, elle a été étudiée par un grand nombre d< niciens, qui, en raison de l'importance qu'< d lui attribuait, se attachés à en déterminer les Bignes. Mais la valeur de beaucoup d'entre <'u\ est cont< stab
L'apparition de l'insuffisance tricuspidienne est parfo pai exemple au cours des myocardites dégénéralives, ou toxiques, ou bien après la dilatation aiguë du cœur, rraube a
noté que «•■•lie .i pouvait être suivie de gonflement des mbres
inféi ieurs, de tuméfaction du foie >-\ de cyanoa ■ 1 olncidai souffle systolique de la région xipholdienne.
Cependant c'est plutô1 après un certain nombre de 'l'in-
suffisance cardiaque provoquées par des adhérei péricarde ou une cardiopathie mi Ira le que survient l'ins tricuspidienne. < tn peut la voir aussi ai elle est alors beaucoup plus tardive. Dans ces diverses < irc< elle n'est qu'un 'les élérai ni- 'lu syndrome 1 onslitué par I 1 la tuméfaction des veines jugulain -, l'œdème des jan 6r de, l'oligurie <-i l'irrégularité 'lu pouls, \ l'examen du cœur, on note I <\ 1 -t t-u.- ■ .l'un.- <!■ nous venons .l<- Bignaler, et, en plus, celle d'un s<
.ml dans la région xipholdienne. Conlrairemei L'insuffisance tricuspidienne organique, il est
•m pagne jamais de frémissement, h médiocre intensité et de l'imp >rlance «lu souffl l'insuffisance mitrale qui lui <--t souvent
• lu avec ce dernier, t'our le- disl il faut pr<
il. VAQUEZ. — MALAMll- Ml CŒ1 Et.
exploration méthodique avec le stéthoscope. <>n remarque a que le souffle nuirai diminue à mesure qu'on s'éloigne de la pointe et que, quand on se rapproche du sternum, un autre souffle, également systolique, plus profond et plus doux, commence à se fair «entendre pour atteindre son maximum à l'extrémité interne des derniers espaces intercostaux. Néanmoins, quelque soin qu'on y mette, il y a des cas où la différenciation est presque impossible.
A la palpation, la pointe du cœur est rejetée en dehors et, à la percussion, l'aire de la matité est très augmentée, surtout transvi lement, ce qui indique une dilatation plus ou moins notable des cavités droites.
Al'écran radioscopique, l'ombre de l'oreillette droite est très agrandie, surtout dans la zone indiquée
par la flèche (fig. 90 , ainsi que l'ombre «lu ventricule. 1.
pecl du cœur, très différent du c eur « ensabot» de l'insuffisance tricuspidienne indépendante des <■; rdiopathies valvulaires, cor, pond à celui qu'on trouverait sur le cadavre (fig. 91).
Les anciens ailleurs avaient remarqué que lesaccidents pi dents, gonflemenl des jugulaires, stases viscérales, etc., coïncident d'ordinaire avec l'insuffisance tricuspidienne, el ils les croyaient dus au reflux du sang dans l'oreillette : l'insuffisance tricuspidienne, disaient-ils, «ouvre la porte à l'asystolie. » l'ourla reconnaître, ils attachaient moins d'importance au souffle, souvent difficile.à percevoir, qu'à^ certains signes périphériques soi-disant caractéristiques. C'est à leur sujet qu'ils ont, accumulé le plus d'erreurs.
Celui qu'ils considéraient comme [quasi pathognomonique était la réplétion syslolique de lafveine jugulaire préalablement vidée par la pression du doigt. Or, ce signe, dont Potain a fait justice, n'a aucune valeur, (car ilpeut l'aire défaut au ca s d'insuffisance 11 pidienne avérée el exister quand il n'j en a pas. I! résulte non du retluxtdu sang par l'oritiee tricuspide, comme on l'admettait à tort, mais [de l'ébranlement rétrograde communiqué par la contraction du ventricule à la Tcolonne liquide retenue dans l'oreillette el les veines jugulaires. Le phénomène du « pouls veineux m indique donc qu'il y a stase du sang dans l'oreillette, sans préjuger de sa cause.
Fig. 90. — Insuffisance tricuspidienne el cardiopathie mitrale : en position frontale. Agrandissement très marqué
£ de l'oreillette droite (flèche)
LÉSIONS \AI.\ ri. ai:
Ht
On attribuait de plus à l'insuffisance tricuspidienne deux si d'anomalies des t racés graphiques.
La première, sur laquelle Potain insistait surtout parle synchronisme de l'onde initiait delà
pointe du cœur el de l'artère radiale. D'après lui, i culière de la courbe, qu'il avail appelée forn
i 01, — Insuffisance tricuspidienne à la période tern milrale (corap i
étail due 6 ce que l'onde sanguine était projetée simultanément, dans les artères par le ventricule gauche, etdans les veii ven-
tre ule droit, en raison de l'insuffisance de l'orifice U l'on sail aujourd'hui que cette déformation des cou -< u-
lemenl de la disparition de l'onde | indépendante de tout reflux du sang dans l'oreillette.
La deuxième anomalie ;i peut-être plus de valeur, asli-
tuée parla présence sur le phlébogramme d'une onde unique, longée, en dos d'âne , partant de l'élévation Bystoliqu continuer sansinterruplion jusqu'au milieu de la diasl
\ l'état aormal, il existe non pas une mais deux ondes, dénom e et v et séparées par une dépression as. L'ondi lion progressive de l'oreillette pendant le temps de la ven-
triculaire. Mais la position de cell ide sr, et
il est clair que, si l'oreillette ne s'est pas complètement » de sa Bystole précédente, elle se remplira ensuite plus l'onde v anticipera ur son moment de productii
H. VAQ1 EZ. — MALADIES DU CCI il;
parfois, de combler la dépression x et de se fusionneravec l'élévation c. C'esl de cette fusion que résulte la disposition que uous venons de signaler. Elle indique qu'ily a une stase de Bang dans l'oreillette, mais non que celle-ci soi i nécessairement liée à une insuffisance tricuspidienne (fig. 02).
Hering a signalé une autre particularité à laquelle il attribue j > 1 1 1 — <lc valeur. Elle consiste dans la présence d'une onde supplémentaire \ /' siégeanl immédiatement après le soulèvement c. Il l'a constatée
Fie. 9S
Tracé >!<■ forme ventriculaire avec disparition du soulèvement .t el fusion des soulèvements c el u en une seule onde.
sur des tracés renie Mis sur dei animaux chez lesquels il avait provoqué expérimentalement une insuffisance tricuspidienne. Nous ne l'avons pas notée dans un cas, cependant typique, d'insuffisance organique.
Les données précédentes el leur interprétation son! applicables également au pouls hépatique, c'est-à-dire au soulèvement systo-
li<l lu foie, et au reflux hépato -jugulaire produit par la réplétion
du système des veines jugulaires quand on applique fortement la main sur la région <lu foie.
Ainsi, contrairement à l'opinion des anciens auteurs, l'examen de la circulation veineuse ne donneaucune indication sur la présence ou l'absence «l'une insuffisance tricuspidienne. La preuve en i si que les anomalies précédentes font défautdansles formes les moins dis-
Il sl< i - \.M.\ i LAIR] -»:i
eutables de l'affection, notamment dans l'insufGsance org Pourquoi aonl elles Bi fréquentes qiand 1 insufûsance esl cons
aux cardiopathie lienl à ce qu elles aonl du< - < des cir-
constances qui, pour n'être qu'accessoires, n'en colncidei t pas moins habituellement avec elle, en particulière fonctionnemenj défectueux de l'oreillette révélé par l'arythmie complète. Or celle-ci, qui liste dans une accélération modérée des battements du cœui inégalité de leur amplitude el de l'intervalle qui les sépare presque constante au cas 'I insuffisance tricuspidienne fon< par lésion cardiaque, el i eslau Lroublede l'action 'l<- l'oreillel non au reflux du sang qu'il faut imputer le phénomène du | veineux el la forme ventriculaire des tra<
\u surplus, est-il indispensable doehercher, comme le faisaient nos devanciers, s'il existe des signes ~> >i <1 i-.nit palhognomoniques de l'insufGsance tricuspidienne ' Assurément non, puisque i ci, loin d'ouvrir « la porte à l'asystolie », n'en esl qu'une 'les manifestations; aussi Bon apparition ne modifie-t-elle |
couple tableau clinique: œdèi les jambes, distension ve»n
i "ii. est ion hépatique; elle en accentue tout au plus les prin< ipaux >\ mplomes.
Par contre, ses fâcheux effets peuvent ôlr impenses paj
soulagement que l'ouverlftre <!<• la tricuspide apporte au j»-u de la petite circulation. I esl un fail bien connu que les insufGsai fonctionnelles constituent un mode de défense du cœur conli île pr< ssion. A ce titre, celle de l'oriGce auriculo-ventru ulaire n'est pas toujours défavorable, el l'observation montre que vent des accidents puln aires graves: congestion passive, apoplexie, etc., B'atténuenl au moment où se produit l'insuffisance tricuspidienne.
RÉTRÉCISSEMENT TRICUSPIDIEN
l e rétrécissement de l'orifice auriculo ventriculaire Iroitouti pidien est une affe tion rare, dont le diagnostic est diffl< que Bea signes; assez peu caractéristiques par eux-méi souvent masqués par ceux de lésions concomitantes Sur cent dix- Bept cas réunis en 1806 par Leudet, six fois seulement l'affection a été reconnue sur le vii anl .
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Le réll
mgénital ou acquis
Le rétrécissement congénital constitue d'ordinaire une ; <i aul jeunes sujets | orl< u
oose chronique el inexpliquée. Il résulte soit d u ventriculaire ayant entra né une etrésie de l'oriGce, soil d< rencedu bord libre des '■ al
ventriculaire figure une sorte de diaphragme percé d'une ou de
plusi 's ouvertures La Lésion esl rarement isolée. D'ordinaire,
elle esl associée à une perforation «lu septum ventriculaire, à une
la trou de Botal, ou à un rétrécissement de Pari pulmonaire,
Le rétrécissement acquis peul être consécutif à une endocardite aiguë el à la présence de végétations polypiformesjuxta-valvulaires, comme dans des casde Macaigne el Schmidt, de Barié, Lelulle el de M»18 Miletzki, ou d'une tumeur pédiculée, d'un myxome, d'après un faitrapporté par Debove.
Plus fréquemment le rétrécissement esl dû à une endocardite chronique. Il revêt alors deux formes. Dans La première, tout à fait comparable à celle de la sténose mitrale, le rétrécissement siège à L'extrémité d'un entonnoir rigide qui plonge dans le ventricule droit, et dont les bords, soudés entre eux, ont été entrain 's progressivement vers la pointe parla rétraction des piliers. La fente qui le termine est linéaire ou curviligne et mesure moins de 100 millimètres de circonférence au lieu de 120, chiffre normal. Dans un cas deJoll\. elle ne dépassait pas 90 millimètres; dans un autre de Duroziez, «'Ile permettait à peine l'introduction du petil doigt.
Dans la seconde variété, c'est l'orifice lui-même qui est rétréci et transformé en une sorle d'anneau ou de boutonnière épaissie el rigide. Il peul arriver enfin que La lésion soil un point «l'appel pour des infections ultérieures qui se révéleronl par la présence de placards endo ;arditiques de date récente.
Le rétrécissement tricuspidien acquis, comme le rél ient
congénital, esl 1res rarement isolé. Leudet ne l'a uoté qu ■ onze fois sur cent quatorze observations. Dans ce cas, le ventricule droit conserve son volume normal, ou il peut, même être atrophié, comme dans un fail dû à Chauffard.
L'association avec d'autres lésions i si la règle. Parfois il s'agit de lésions complexes, aortiques el mitrales. Dans une observation de Barié el Cléret, il y avait en même temps des altérations dégénéralives du faisceau auriculo-ventriculaire qui s'élaienl traduite- pendant la vie par le syndrome d'Adams-Stokes.
( )n a sig m ilé d'aul r »ns plus cur
qu'elle- semblent ne devoir concernerque la forme congénitale, telle la perforation du trou de Botal ou celle de lacloison inter ventriculaire. La perforation du trou de Bota se conçoit assez facilement et, très souvent, il s'agit moins d'une persistance que d'une réouverture de cel orifice par suite de L'excès «le pression dans l'oreille te droite. Mais la perforation de la cloison interventriculaire ne peul pas s'expliquer de la même façon. On l'a ira tut ement à
un processus infectieux qui aurait provoqué, d'une pari, l'ulcération «lu septum, de l'autre des adhérences cicatricielles des val
[ONS VALVULA1 tS-
tricuspides. Cette interprélalion n'esl pas irrationnelle effel que l'endocardite maligne affecte très fréquemrnenl la partie supi rieure de la cloison où siègent à la fois la perfora lésion orifîcielle.
Mais, de toutes les lésions i - -ut tricuspi-
dien, c'esl la sténose mitrale qui esl la plus commune. Il existe alors une sorte de symétrie entre les deux cardiopathies, dont la dispos anatomique esl sensiblement la même. I que nous avons
constaté dans un cas où nous avons noté en même temps uni de l'artère pulmonaire, étendue jusqu'aux plus fines ramifical alors que la grande circulation était indemne de loute a léralion.
ETIOLOGIE. —C'esl probablement à caus le rétréci — menl mitral, si spécial à la femme, que imenl
Lricuspidien e3t également l'apanage du sexe féraini huil
observations, qualre-vingl sixconcernaienl leux
des li" ies,
I '.iiiMi les causes susceptibles de lui donner n tisme el l'infection puerpérale occupent la p ace la plus Onaégalemenl incriminé la tuberculose, n
•: en lin, dans la moitié des cas au moins, com il remar-
<l 1er Polain, il esl impossible de reconnaître au ré cuspidien une origine déterminée.
SYMPTOMATOLOGIE. - physiqu
en tout cas ils ne sonl jamais comparables mi-
trale, malgré l'analogie des deux l< ala tienl
bruits pathologiques des sténoses auriculo-venti grande partie à l'augmentation d'énergie de l'oreilli
• laii le. Or, < 1 •• 1 1 1 -- la sténose mitrale, l'oreille >phie
nirs notablement, ce qui donne lieu à des br
risli({ues, tandis que dans la si lletle
droil
fail il le plu
ilan- « 1 1 1« ■ !< 1 1 1
Il n'existe d'ordinai roulemenl 1 1 1 . i - 1 . > i î « j 1 1 « • , à tonalité I
• In sternum <•! se il vers l'nppeudii
i(|ue 'I in- n l ique.
i|in ajoute encore h la «liiii ;u lenl tricuspidien menl mitral,
lll.'lll. l'un
très souvent, ils
il. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒUR.
Les troubles fonctionnels sonl eux-mêmes peu caractéristiques. La dyspnée d'effort, symptôme banal de toutes les cardiopathies, à peu près constante, mais n'offre rien de spécial. Par contre, la cyanose esl toujours intense et précoce. De plus, elle est persistante "ii n'esl que très peu influencée par le traitement. Une l < • 1 le cyanose, observée chez un sujet atteint de lésion mitrale, <!<>it faire suspecler la coexistence «l'un rétrécissement tricuspidien. Quant à l'impressionnabilité au froid signalée dans quelques observations, elle relève, comme l'ont justement fait remarquer Ilirtz ri Lemaire, plutôt de la cyanose que de la lésion orifîcielle.
Dans les cas litigieux, l'examen par les méthodes graphiques donne des indications très utiles.
Le tracé du pouls veineux présente un aspect particulier, consistant dans une exagération de l'amplitude du soulèvement présyslolique, due à l'augmentation d'activité de l'oreillette. La même anomalie se retrouve sur les tracés du foie, ainsi que l'ont montré Putain et Dagnini. Mackenzie l'avait d'abord considérés e,mme presque pathognomonique, ce qui esl excessif, car on la constate également dans la péricardite avec épanchement, d'après Yolhard, et dans la symphyse péricardi que, d'après Wenckebach. Toutefois elle n'est jamais aussi manifeste qu'au cas de rétrécissement tricuspidien.
L'examen radioscopique ne donne d'indication que si le rétrécissement tricuspidien esl isolé; la figure relevée par l'exploration rœnlgénienne est alors vraiment caractéristique. On y voi que le volume du ventricule droit est normal, tandis que celui de l'oreillette est très augmenté. Seul le rétrécissement non compliqué esl capahle de réaliser un pareil tracé.
L'évolution de l'affection n'a rien de particulier. Elle aboutit toi ou tard à l'insuffisance cardiaque laquelb est relativement précoce chez les sujets soumis à des occupations fatigantes et au surmenée physique. La mort peut être due aussi à l'aggravation progressive de la cyanose ou à. des complications pulmonaires intercurrente-.
