II. \ \<»i i /.. MALADIES M ' 'l DR

ri ,i exclusivement le cœur pour siège; l'autre esl diffus et intéi tout.- I,i circulation. Ces! pour cela qu'il se traduit sons la forme d'une sorte de défaillance.

Le syndrome constitué par l'extrasystole affecte des - di-

suivanl l'impressionnabilité du sujet et In plue ou moins grande intensité du phénomène anormal.

Les malades do l'hôpital comme ceux do la ville <=onl exposé souffrir de cette arythmie, mais tous no la remontent pas do la même façon. Les premiers pou habitués à s'écouter, s'on plaiernen' à poino ri souvent l'ignorent; les autres, plus attentifs aux battements de leur cœur, on sont beaucoup plus incommodas.

Parmi ces derniers, los plus frappés sont oos psychopathes qni vivent dans un état perpétuel d'angoisse cl qui n'attendenl que l'apparition d'un trouble queloonquo pour lui attribuer uno sipriiifical ion pathologique. 11 esl bien rare quo ros sujets, visiteurs assidus des cabinets médicaux, ne passent pas parla « phase cardiaque de leurs préoccupations, jusqu'au jour où un phénomène morbide nouveau, attirant leur attention ailleurs, leur fait oublier leurs soucis antérieurs pour les conduire à des angoisses d'un autre ordre.

S'il esl enfin des snjels qui se trouvent plus particulièrement prédisposésà souffrir de l'extrasystole et à en concevoir des craintes, ce sont à coup sûr les médecins eux-mêmes. Pour être autant que personne avertis que la perception sensible d'un battement de couir n'implique pas nécessairement que cet organe soit malade, ils n'en sont pas moins vietimes des sensations anormales que détermine l'extrasystole.

Les oxlrasystoles peuvent, d'après leur intensité, affecter trois degrés différents.

Dans la forme la plus atténuée, (die- sont à peine sensibles. 11 faut, pour los percevoir, que le malade y prenne garde, car la sensation d'angoisse est très peu accusée.

Dans un deuxième degré, la sensation pénible, partie de la région précordiale, irradie ver- la partie supérieure de la poitrine et surtout derrière le sternum. File remonte jusqu'au larynx et provoque une sorte de petite strangulation, extrêmement passagère. Parfois nu'- me il se produit un plu'- no me ne curieux, que nous avons constaté à de nombreuses reprises . c'est une petite toux convulsive constituée par un ou deux acre-, qui coïncident exactement avec le moment où l'extrasystole se produite! atteint la gorge.

Dans un troisième degré, l'irrégularité cardiaque est suivie d'un soubresaut violent, d'une angoisse profonde qui envahit tout l'organisme et qui entraîne une sorte d'ébranlement passager du cerveau avec obnubilation et menace de lipothymie.

Parfois enfin la sensation d'angoisse existe seule, Le sujet n'a pas

Al: VI il MM t.T

conscience de la contraction cardiaque anormal) ' par

IVxnmon de son pouls, qui lui ré^ nter-

mi lien ce.

\ .-.m,', de ces formes, il m esl deux autres, atypiques, qui sonl d'un grand intérêt au point de rue du diagnostic al de la significal erronée el Fâcheuse qu'on serait tenté de leur attribua

La première, c'est l'angine de poitrine ei disons angine de poitrine, carc'esl bien d'elle qu'il tous

ilémenta caractéristique! I-'- syndrome débute par une sensation pénible de spasme ou de torsion d diale due i l'extracontraction, Immédiatement après surviennent de» irradiations douloureuses, qui gaarnenj l'épanl du même côté. Quant à l'angoisse, elle ne fait pas défaut non plus, car elle conatitue un des symptômes les plui Lanls de l'exl rasysli île,

ni donnée cette grande analogie .ivre l'angor vrai, on si l'on n'\ prenait pa« (Tarde, confondre un phénomène sans in tance, comme celui de l'extrasystole, arec le grand syi muri-

neux de l s irtite ou de la distension s mn ent se

fait-il que l'extrasystole puisse simulera s'i i • l'angine de

poitrine ' Pour des r lisons faciles h comprendre,

Gomme tous les autres muscles de l'économie, le cœur n'est doué de sensibilité, mais comme eu* i nt il est i np ible -

l'influence d'un spasme, de donner naissance s des phénomènes douloureux. Or l'extrasystole esl un véritable spasme du cœur, qui met en jeu la réflectivité du plexus cardiaque A partir du moment) :i été sollicitée, la sensation douloureuaa doit m

entres pour Irradier ensuite par voie centrifuge vers les nerfs périphériques en relation avec le plexus I l'a narine

de poitrine se trouve constituée de toi t.-- pi< me on l<*

voit, l'extrasystole possè !«■ tout ce qu'il faut pour la réaliser.

qui permet de différencier ' ilique des autres

maladies, c'est ce fait que la douleur n'est pas înflti if la

marche, qu'elle natt spontanément au repos, qu'il se p issedeloi

ides sans qu'elle se produise, enfin qu'elle esl ii soudaine et qu'elle coïncide avec l'irrégularité particulière qui lui donne naissance.

I (deuxième forme atypique du syndrome liste dans l'apparition de phénomènes lipolhvmiques ou m '

iux. Ceux ci pourraient être indûment i on raient

ment permanent du pouls ou maladie d'Adan que ces phénomènes coïncident li plus

ou moins réelle du -'"111-, autrement 'Hi avec un faux pouls ralenti exlrasystoliqu nous l'avons dit, il n'

la plupart des sujets, au moment de l'extrasvstole, une obnubi-

lation très passagère. Mais généralement cela ne va pas plus loin. Dans <■•■! 'lain- r,i- cependant, lor-que la pause du pouls est un peu prolongée, il en résulte une ischémie des centres nerveux qui peut donner lieu à un vertige véritable avec tendance syncopale. La perte de connaissance même, pour être rare, n'est pas exceptionnelle. I accidents coïncident aussi bien avec Les extrasystoles ventriculaires qu'avec les extrasystoles auriculaires, comme l'a montré I îallavardin. Les indications que nous avons données relativement au diagnostic différentiel de la bradysphygmie extrasystolique et de la véritable bradycardie permettront aisément de les distinguer.

ÉTIOLOGIE. — L'arythmie extrasystolique est, de l'avis général, exceptionnelle chez l'enfant. Pour notre part, nous n'en avons observé que deux ou trois cas chez des sujets au-dessous de dix ans. Chez l'un d'eux, l'arythmie semblait être familiale, car la mère et la grand'mère la présentaient également.

Par contre, les extrasystoles sont très communes après l'adolescence, surtout dans la deuxième partie de l'existence Souvent elles ne reconnaissent aucune cause plausible, si ce n'est un étal névropathique, terme d'ailleurs sans grande signification. Parfois cependant elles sont imputables à un trouble fonctionnel, notamment des fonctions digeslives.

11 \ ,i Longtemps que cette relation a élé signalée : « J'ai connu. a dit Sénac, un homme Agé de soixante-six à soixante-sept ans qui était sujet depuis la dix-huitième année à des palpitations violentes dès qu'il avait mangé; il se remplissait L'estomac avec précipitation, il ne mâchait pas les aliments qu'il prenait: quand L'estomac était surchargé, il se produisait «les étouffements, et le cœur taisait des efforts violents qui ne se calmaient «pie lorsque celle masse d'aliments passait dans les intestins el commençait à être digérée. Ces malades sont souvenl soulagés en rendanl des vents, o

Les auteurs modernes ont continué celle description, et ils ont attribué les irrégularités cardiaques à diverses causes, notamment au mauvais fonctionnement de L'estomac onde l'intestin.

L'influence de la distension gastrique ou mieux gastro-colique et du tympanisme n'esl pas douteuse. Mais ce n'est pas, comme on l'a dit, en refoulant le cœur que le i \ mpanisme agit, car Les i xamens radiologiques non-- l'onl prouvé la présence d'une poche gastrique considérable n'influe que très médiocrement sur la situation du cœur, à cause de la résistance opposée par le diaphragme. Il est donc plus Logique d'invoquer une action nerveuse réflexe.

Le rôle des émotions n'esl pas moins certain. Non- pourrions en

rapporter de nombreuses preuves. L'une d'elles, particulièrement

démonstrative, concernait une femme qui présenta la première manifestation extrasystolique en voyant son mari exposé à côté

ARYTHMIES. tl

d'elle à lia grave danger Les extrasyslolea renl pendant

plusieurs mois.

Toutes les cardiopathies peuvent être a< s d'extras

loles. Parfois, au cas de 6a on valvulaire non compliquée, par exemple, il ~ .■ i u: 1 1 simplemcnl d'une coïncidence; ou bien les extrasyslolea - »iii provoquées par la 'lfr.nll.in-f du cœur. Aussi sonl elles très fréquentes au cours des myocardites aiguës <-i à la période avancée des myocardi <■- chroniques el do l'hypertension actuelle; elles constituent alors un symptôme <\ alarme.

Parfois enGo il faul incriminer cerl tines subsl inces toxique médicamenteuses comme le salicylale de soude el Burloul la dig Le pouls couplé digitalique décrit par Traube el Polain n'est qu'une variété d'arythmie exlrasystoliquc. Les dos* pro

longées «lu m< dicament le provoquent indistinctement chez tous les sujets; les doses faibles, seulement quand l<- cœur est en étal 'l<' moindre résistance Les substances du groupe du slrophantus la réalisent plus difficilement; cependant nous avons, avec Lulembacher, observé un cas de bigéminisme continu •• la suite d'injections mi ra> ei ne uses d'< uabalne.

Enfin il esl une alïeclioii <\ ii -■• nb e i réer ;i elle seule '!••- mani festations exlrasystoliques presque subintrantes, avec véritable

folie cardiaque . c esl la ch Lie* omplicalion ;■ été signalée

par Davilé, par Moilj et surtout par Vubertin el Purvu. Dans I,cas de ces derniers auteurs, l'arythmie apparul au cours d'une chorée gt ave, sans manifestation subjective et sai - s d'insuffisance cardiaque. A l'auscultation, les bruits du cœur avaient conservé toute leur force, el l'étude des tracés montra que l'arythmie était due à des exlrasysl des de i\|><-^ divers < elle ••• du

cœur disparu! quelque i smps après la guérison de la m

PATHOGENIE. — L'extra systole oui due à i ouble de

bilité du myocarde, ou de son pou oir bathmolrope de Comme, de toutes les fonctions du cœur, c'est celle qui esl le plus facilement influencée, il n'est pas surprenant qu • les eau — pi c ktrices de l'exlrasystole soient exlré ncmenl uombreuî

Les physiolo isl s ont réussi depuis longtemps |uer des

extrasysloles, notamment au moyen d'excitants électrique* niques «ni thermiques. En 1872, K oll el Heindenhain eu <>nt vu apparaître après la ligature partielle de l'aorte ut ntlril

a l'élévation anormale de la pression, consécutivi de la

circulation périphérique. Plus récemment Hei confirmé cette obseï » ation, se qui extrasysloles à une cause purement iu\ oérélhique.

I» après celle théorie, l'excitabilité u normale du myo< lion essentielle delà producl ond< - lerail unique-

il. VAQ1 EZ. MALADIES l>l CŒ1 R.

nu-ut du travail anormal auquel le cœur se trouve soumis dans coi tainescirconslances. Cette interprétation est rationnelle et B'aecorde avec les données générales de la physiologie. On Bai t, en effet, que tout muscle creux est d'autant plus exci able qu'il est contraint à une énergie plus grande, ou, en d'autres termes, qu'il est plus tendu. Cette augmentation de l'excitabilité se manifeste non seulement par une hauteur plus grande de la contraction, mais aussi par ce l'ail que de faibles excitai ions sont plus facilement suivies d'effet. Comme on le dit, le « seuil de l'excitabilité » se trouve abais-é. Il n'\ a donc rien de surpri nanl « juc le cœur, distendu pour une raison quelconque, soit si fréquemment le siège d'extracontractions.

La théorie myoéréthique s'appuie sur des arguments solides. Le plus démonstratif est que l'on peut voir apparaître toutes le- variétés d'extrasystoles, ainsi que l'a signalé Th. Lewis, sur le coeur isolé, ou, autrement dit, libre de toute connexion nerveuse. D'autre part, Ziemssen a noté ce fait curieux que l'application du doigt sur le cœur mis à nu au cours d'une opération suffit pour déterminer des phénomènes extrasystoliques. Enfin l'observation montre que les extrasystoles sont particulièrement fréquentes chez les individus atteints d'hypertension artérielle et en imminence de dilatation cardiaque.

Cette interprétation paraissait d'autant plus plausible que, de l'avis de tous les expérimentateurs, If- excitations nerveuses sem blaient incapables de provoquer .1 elles seules des irrégularités extrasystoliques. Mais cela a été reconnu inexad. Eiering, Wenckebach, Lewis ont déterminé des extrasystoles par l'excitation «lu nerf vague, Rolhberger et Winterberg par celle de son antagoniste, le nerf sympathique. Ftfhl a remarqué que la compression du pneumog trique peut les faire naître ou disparaître. Il eu est de même de la compression uni ou bilatérale des globes oculaires, comme l'ont montré Petzetakis, Perralis et Pezzi.

Ces observations ont été confirmées par l'expérience de- faits de guerre. Petzetakis et Collet oui rapporté cinq observations de lésions unilatérales du pneumogastrique; un de- blessés présentait par moments des extrasystoles. G. Picot a noie, dans un cas de lésion incomplète du nerf droit, des extrasystoles nui ne fuient constatées toutefois «pie trois mois après la blessure. Enfin Josué et Uni/, ont relevé deux faits d'exi ra-\ -lohe par altération

du \ague.

Ces constatations, loin d'être contraires à la théorie myoéréthique, seraient plutôt de nature ;i la confirmer. Il u'esl pas douteux, eu effet, que le- extrasysloles résultent d'une augmentation de I excitabilité du myocarde. Or une excitation nerveuse, celle du vague en particulier, ne peut certainement pas, — Engelmann ci Hoffman

Ain i h m 1 1 . ta

l oui prouvé, agir Biir ['excitabilité et, -i '-II'' produil néanmoins des extrasystoles, c'est parce qu'elle modifie le travail du cœur, ralenl II ses battements el prolonge le temps de la diastole. En conclu lion, la distension cardiaque sérail ici encore la cause directe de l'extrasystolie I esl du moins l'explication pi par Herii

Putike pour qui l'apparition des extrasystoles esl conditionnée par une discordance entre la force du cœur el les obstacles qu'il ;• A \ aincre

ÉVOLUTION ET SIGNIFICATION CLINIQUE - L'évolution des extrasystoles présente des modalités très différentes. Parfoii les ularités n'apparaissent que de loin en loin 6 l'o d'un

mouvement, d'une émotion ; ou bien, rares el esj i i débul i

ne tardenl pas à se répéter plusieurs fois dans la journée pendant quelques lours, par crises séparées par des périodes de calme Dans certatne i a i nûn elles Boni vraimenl exaspérantes par leur ténacité el leur incessante reproduction. Elles surviennent ;< toute n< cause, la nuit m \me, el elles plongent le mais le « f;« n ~ un agacement perpétuel <|in I»- conduit ;< un véritable étal mêlant « ►) i « j « i • ■ . < »n alors lente de croire que c'est c ilui-ei qui a créé 1 arylhmie . mais bj l'on rétablit la filiation des phénomènes, «ni voit qu nstement

Pin\ erse.

En résumé, l'arythmie extrasystolique constitue, indépendamn des causes qui peuvent la provoquer, une affection pénible. Elle trouble l'existence de nombreux sujets, empoisonne leurs joies • pour eux l'objet d'un boucî constant. Pour les rassurer, "ii les qua liii>- de faux carvliaques . mais, si le mal n'esl t i ai quepar I que l'on s'en fait, !<• leur n*est <|u<' trop réel el parfois supérie '••■lui de bien des cardiaques \ éritabl

Cependant, chei les jeunes sujets, les extrasystoles n ont pas dinaire de gravité. Souvent elles disparaissent comme elles sont venues, sans laisser de trace, ou bien elles récidivent à quelques années de dislance Mais, môme dans nous ne croyons

contrairement ;i l'opinion <lo Wonckebach, qu elles - »ienl capal .-Mrs seules d'être Buivies d'insuffisant [ue.

Chez les gens qui ont dépassé la cinquantaine, elles peuvent ne |t;i- présenter plus d'importance. Mais, comme l'a «M uslei Huchard, les arythmies qui surviennent dans la seconde i l'existence doivent éveiller l'attention. Souvent • -Mindice d'une hypertension artérielle lalonte, el ellej lointaine i ch un-, la <l< faillance du ventricule a -<»m particulièrement fréquentes •« l'appri thme

cardiaque el d'oedème ihiIuimh.ui e.

M me en dehors de ou effet . après m oduisenl à intei »

de plusen plus courts, puis e les se massent pour ainsi din

l'orme de petites crises de Lachycardie paroxystique el aboutissent a l'arythmie complète avec les conséquences qu'elle comporte. Ces phénomènes sonl loin d'être rares, et, si on les méconnaît, c'est parce que leur évolution est très lente. I nsavanl des plus distingués, que nous avons examiné à plusieurs reprises, '-ommença à présenter, à cinquante-quatre ans, des extrasysloles de ce genre. Ce n'es! que di\-liiiii ans après que l'arythmie complète s'établit après avoir] par une phase très longue de crises taeli\canliques.La mort survint deux ans plus tard par insuffisance cardiaque.

Enfin l'arythmie extrasystolique qui débute inopinément au cours d'une m dadie aiguë grave doit faire suspecter une complication myocirdique. Hayem a '"•'fil justemenl que l'apparition, vers le deuxième ou le troisième septénaire de la fièvre typhoïde, d'irrégularité du pouls avec accélération anormale des battements du cœur précédait souvent le collapsus cardiaque. Ce qu'il a dit de la fièvre typhoïde peut s'appliquer aussi à la diphtérie, à la grippe et à la plupart des maladies infect ieuses.

TRAITEMENT.— Les extrasystoles constituent une incommodité l'Acheuse dont les malades demandent à être débarrassés a tout prix. Mais cela sérail si difficile, au dire de Mackenzie, qu'il serait inutile de l'essayer.

La multiplicité des remèdes empli yés en vain semble lui do n.<-r raison. Tout a été tenté : cures de rep >s, de mouvement, d'électricité, de massage; excitants el modérateurs «lu système nerveux, sparléine, digitale, strophantine, etc. Les résultats ont été le plus souvent négatifs, mais ces insuccès ne doivent pas nous dispenser d'agir.

La première indication consiste à rechercher la cause des extrasystoles. On s'enquerra de l'étal de l'estomac H des intestins. Si l'on a a lia ire à un individu qui mange trop ou trop vite, on réglera ses repas et on comba Ira les troubles digestifs par de» médications appropriées.

S'il s'agit d'un sujet déprimé par des fatigues excessives ou par des chagrins, on lui prescrira !«■ repos et l'éloignement. Le Béjour d'altitude est alors particulièrement indique, à condition qu'il n'y ait pas de lésion organique du cœur. Chez les individus trop séd □ baires, on recommandera le» promenades au grand air. On modérera ou l'on supprimera l'emploi du tabac. Enfin, si le malade dort mal. on combattra l'insomnie au moyen de légers hypnotiques.

On pourra recourir aux divers procédés de la physiothérapie : mouvements de gymnastique, électricité statique, massage vibratoire de la région précordiale qui nous a donné quelques sut Pour Wenckebach, ces moyens n'agiraient «pic par suggestion. L'important «-si qu'ils réussissent, el la suggestion peut être avantageusement employée dm/ les malades atteints d'extra systoles, qui

\i;-, I BMIES «:i

sont bou vent aussi dea anxieux et des phobiques. D'ailleurs Wen< bach raconte lui-même qu'il a eu la Burprie • de voir disparaître des exlrasysto ea re telles t la -uit<- de cautérisation du rhino pharynx chez un Bujet qui était en même temps atteint de pharyngite c ro nique.

Ed ce qui concerne lea agents médicamenteux, on prescrira, chez les ma ades inquiets el agités, les préparations bromurées; ch z. ceux qui sont fatigués ou surmenés, la - i ychnine a la dose • mil-

ligrammes par jour on ingestion, a doses moindres par voie hypodermique.

L'atropine a une influence inhibitri* e Burle nerf vague, el elle

1ère le rytl lu cœur. A ce titre, elle peul Être utile, car l'on sait

que l'accélération des battements Iaf1 d'ordinaire disparaître les i xtrasystoles ; nous en avons rapporté un cas démonstrati dans un précédent ouvrage. Malheureusement l'action de l'atropine esl de courte durée. Un pourra cependant j avoir recours, ,-i la meilleure façon Je la prescrire esl de la donner «-n -"luinm par cuiller café toutes les trois <>u quatre heurt b, ;i la dose de cinq dixièmes de milligramme par jour, <'ii continuant trois ou quatre joi rs ■ !<' suite et ru recommençant à quatre ou cinq jours d'intervalle.

I > 1 1 peul remplacer l'atropine par des préparalious belladonées : 0 r.""> à 0ar,06 de poudre de belladone par jour, mélang des poudres digeslives ■ > prendre une heure avant le repas La phy- Bostigmine ;i été recommandée parHecht, l 'adrénaline par Einlhovi n Nous n '-n m ■» c m- pas l 'expérience.

• La sparléine, la teinture d'aubépine, l'adonis veroalis, l'extrait • lr convallaria, le slrophantus, en un mol loua les succé lanés digitale ont été préconisés successivement. Hewlett n'a pas craint

■ i injecter la Btrophanline • < la dose d'un milligramme par voie

intraveineuse Vucun de ces i licaments n ■ < semblé donner de

résultats.

I n ce • | ■ i ■ concerne la digitale, i;i question esl très conlrovei En théorie, elle parait contre-indiquée, puisqu'elle esl • i elle seule de provoquer des extrasystoles lussi Mackenzie e élevée Hewlett, etc., la considèrent il- comme nuisible. Wenckebach, l'insuccès <l<- la digil île sérail dû •• ce qu'on l'emp oie à la manière anglaise i esl • > lire à fortes doses Vladi i»' .unie i in les ■ "îii inu< i- pendant des semaines, il aurait cous aie plusieurs cas de guérison, m is, dans «I a lèlemenl

échoué, et il se contente d dure qu'il ne peul que n inder

cette métho le. La digitale agit elle lors en amélior ni l'in

- m •>• car liaque, si souvent cause asystoles, n en diminuant

l'excitabilité du nerf vague w i kebach est le lé d'admettre <n<-

■ I rnière explication Celle me" i< ation nous •• paru réussir surtout chez lr*. sujets ayant dépassi' ;i quarantième année el chez qui, mal

538 M. VAQJ i /. — MALADIES Dl CQ I R.

gré l'absence d'autres symptômes, on pouvait suspecter un certain degré de défail ance cardiaque. Par contre, dans le jeune âge, la digitale ne semble avoir aucune action, ce qui confirmerai! la remarque précédente.

Enfin, récemment, Wenckebach, Pezzi et Clerc oui insisté sur les

bons effets «le la quinine dans les cas d 'extrasystoles non liées à la

distension ventriculaire. Os derniers auteurs l'emploienl à la dose

de 1 gramme a lgr,5<) par jour, en plusieurs prises et en débutant

TACHYCARDIES

L'expression de tachycardie, créée en 1882 parGerhardt el Probsling, désigne l'accélération anormale des battements du cœur, sans considération de ses causes ni de son rythme.

Il exisle deux variétés principales de tachycardie : la tachycardie paroxystique et la tachycardie simple, non paroxystique.

La tachycardie paroxystique a pour caractères d'évoluer par crises soudaines, débutant toujours d'un seul coup et se terminant souvent de même. Au moment de l'accès, le nombre des battements, rarement inférieur à l M), est d'ordinaire beaucoup plus élevé et atteint 200 ou 300.

La tachj cardie simple, non paroxystique, ne procède pas ainsi par crises; s'il existe des paroxysmes, ceux-ci débutent moins subitement et toujours sous l'influence de causes déterminées: marche, émotion, etc. Ou bien l'accélération est continue et dure pendant des semaines ou des mois. Dans cette variété de tachycardie, le nombre des battement» ne dépasse généralement pas le chiffre de 150 à la minute.

TACHYCARDIES PAROXYSTIQUES.

HISTORIQUE. —L'accélération paroxystique des battements du cœur, signalée par Probsting, Nothnagel, Bristowe dans le courant du siècle dernier, a été défini tivemenl isolée du groupe confus des tachycardies par Bouveret en 1889. Les Allemands, qui en attribuent la description à Hoffmann, font acte d'ignorance ou de déloyauté. Il faut reconnaître d'ailleurs que ce dernier auteur a contribué pour une large pari à l'étude de cette affection.

Elle a élé.au point «le vue clinique, l'objel de travaux publiés par Debove et Boulav. par Courtois-Suffit, par Chauffard et par noue même.

^a pathogénie, ses diverses modalités évolutives et graphiques ont suscité d'importantes recherches due- à Mackenzie à tiering, à Ritchie, à Lewis, à Laubn et Parvu, àDonzelotet Pezzi etànous-

Ai;ï l HM1ES.

même. La thèsede notre élève DodzoIoI, publiée en 1916 Lue le

travail le plua eomplet al !<• plue récent ipn ait été fait Bur ce sujet.

TYPES CLINIQUES. - Lea tachycardies paroxystiques présent en I deux varié tés, ditlérentes par leurs caractères graphiques et leur évo« lui ion.

haii- la première, I accélération des battements affecte au même titre lei oreillettes el les ventricules, qui battenl d'aprèi un n rythme, ordinairement régulier :c 'eal la tachycardie régulière! décrite par Bouveret. Elle peut durer pendanl Fort longtemps sans aui re complication.

Dana la seconde, la tachycardie intéresse, Binon exclusivement, du moins [»l us particulièrement les oreillettes; le rythme rentriculaire eal moins accélér >, régulier ou irrégutier c eal 1 1 ta hycardie pai Lielle, appelée aussi Lachysystolie auriculaire. Bile eal plusj son é\ "lui ion est plus rapide.

Tachycardie paroxystique totale, régulière (maladie de Bouveret). — Bouverel lui a aaaignétroia caractères essentiels : i le débul subit des crises . 2q leur allure paroxystique ; 3° la régularité à peu près complète du cœur dans leur intervalle.

L'accès commence bruaquemenl par une sensation de déclic, de déclenchement cardiaque, que los malades ne manquent jamais <!<• signaler. A cette sensation fait suite immédiatement la précipi talion, •• l'emballement •■ du coeur. D'un seul coup la crise est constituée

L'accélération des battements du cœur atteint le chiffre de 160, •Jim» H même 300 dès le <l«-l»iii même do I accès, <>u bien quelque» heures après, la tachycardie procédant pour ainsi dire par étapes Nous en avona rapporté un cas avec Pezxi.

l ne particularité curieuse signalée par Hoffmann consiste dans ce Fait que le nombre des pulsations peut être un multiple du rythme normal. A un rythme de 70 par exemple correspond une lachj die de 210 ou de 280, à un rythme de 80 une tachycardie de i- ■

qui est dû au rel périodique d'une, deux ou trois contractions

supplémentaires entre les battements normaux. Mais cela est loin

<l 'être <'<>ii->laiit .

Pen tant I accès, les battements <lu cœur »i>ul énergiques ut lents. Il- se succèdent avec une régularité qui rappelle le li< d'une montre, la crise ayant pour effet ■!<• tua ourcir le grand si et d'égaliser les < I < • u \ pauses Si l'accès se prolonge les bruits du coeur deviennent plus obscurs et plua sourds. Knfin les bru maux de souffle, de galop ou de roulement, s'il en existait antérieure ment, peuvent momentanément disparaître, \ussi doit-on au cours de la crise, de conclure à l'absence de toute lésion nique et attendre, pour formuler un diagnostic, que !<• retour h l'étal normal permette un examen dana des circonstances plu ibles

D'après Martius, il y aurail toujours augmentation du volume du creur. Cela a'esl pas exact. Il résulte en effel des reclic ches d'Hoffmann fi de nous-même avec Pezzi et Bordet que. dans le stade initial, le cœurest plutôt petit ; la dilatation ne sun ient qu'à la période terminale, quand la crise, en se prolongeant, a abouti à la défaillant e cardiaque.

Quand la tachycardie est excessive, le pouls diminue d'amplitude et devient à la longue presque imperceptible. Il n'est plus représenté

alors que par > série de mouvements ondulatoires extrêmement

faibles.

La pression artérielle est normale ou légèrement abaissée. Une forte diminution doit faire craindre l'imminence de l'insuffisance cardiaque. En même temps, il y a habituellement de l'oligurie, mais elle est transitoire et, dès que la crise est finie, la diurèse -e rétablit, les urines redeviennent claires el ne contiennent pas d'albumine.

Parfois rien ne trahit dans l'aspect extérieur du malade l'emballement du cœur. Plus souvent cependant son visage est envahi par une pâleur qui s'étend aux muqueuses et à tout le tégument. A cela se joint une expression de lassitude, d'angoisse même, qui permet de faire à première vue le diagnostic de l'accès. Certains sujets peu\ eut <i>n limier cependant à vaquer à leurs occupations ; cependant, si la crise est violente et prolongée, ils sont obligés de s'aliter. La respiration est peu troublée, et ce n'est pas un des caractères le>- moins intéressants de cette affection «pie le contraste saisissant entre la précipitation des battements du cœur el le calme relatif de la respiration. Il arrive pourtant, mais exceptionnellement, que des crises de tachycardie paroxystique régulière s'accompagnent dès leur début d'une dyspnée assez intense.

Des vertiges, des lipothymies et même <\<'< s\ ncopes ont été observés par Bouveret, par Savini, par Esmein et Donzelot. Dans un cas de ces derniers auteurs, toute crise qui durait plus de deux heures était accompagnée de syncopes. Leur apparition doil faire redouter la mort subite, rare il esl vrai, au cours d'un paroxysme tachycardique.

()n a signalé encore d'autres symptômes : sueurs abondantes, diarrhée, poKurie, etc.. On les a attribués à des troubles vaso moteurs ou sympathiques et on les a invoqués pourjustifier la théorie dite « bulbaire » de la tachycardie paroxystique; mais c'esl à tort, car ils l'ont très souvent défaut. Quanl aux modifications de la

pupille, notées dans eer lai nés observai ion-, riOUS ne le- a \ ons jamais

constatées.

La durée de la crise varie de quelques minutes à une ou plusieurs

heure-. ,1 môme plusieurs jours.

Parfois, la lin esl aussi soudaine que le début. Bile est annoncée par un choc violenl perçu dans la région précordiale : puis, inslanta-

ARYTHMIES. tS— 541

nément, le cœur reprend son rythme normal, l'anxiété disparaît, le calme renaît, el il ne reste plus qu'un peu de lassitude qui dure plunu moins longtemps. Chose curieuse, il peul arriver que les chocs précurseurs de la Su de la crise siègent non su coeur, mais dans la Léte. Quelques malades nous ont dil les ressentir sous la forme de coups espacés el violenta Bur le Bommel du ' cela <l une '

tellement constante qu'ils savaienl n'être p.i- débarra si ces

manifestations ne s'étaienl pas produites.

Dans d'autres cas, la crise ne prend fia qu'après plusieurs Lentatives avortées el suivies d'une reprise nouvelle de la tachycardie; ou bienelle se termine silencieusement h l'insu du malade el souvent, après s'être endormi encore en proie à la tachycardie, il se réveille dans un étal de calme h <l<- bien être qui lui indique 'pi<' son cœur :i repris son rythme normal.

Le deuxième caractère essentiel de l'afTection consiste dans la répétition paroxystique des crises. L'intervalle qui les sépai quelquefois de très longue durée, '!<• plusieurs semaines, de plusieurs mois. D'autres rois, lorsque la tachycardie esl d'ancienne les crises tendenl à se rapprocher. Leur réapparition a esl alors provoquée par aucu londition particulière, bien que parfois on puisse

incriminer l'influence d'une émotion, d'un efTorl physique, d'une digesl mn laborieuse, etc.

La régularité du cœur dans I intervalle des crises esl le troisième caractère sur lequel a insisté Bouveret. Elle esl en effet habituelle, mais ni in constante.

Souvent on apprend des malades qu'ils sonl sujets, entre les accès, i des arythmies pas qui, par leur caractère el les sensations subjectives dont elles s'acc pagnent, ne peuvenl être dues

qu'à des phénomènes exlrasysloliques Parfois elles -<■ répètent à de nombreuses reprises el b courts délais, constituant une sorte de crise avortée . parfois enfin elles n'apparaissent pour quelques mo-

mentsqu'avanl ou après la criso lachycardique l a — siati !

divers accidents B'explique par l'analogie de leur mécanisme comme on l'a dil, la tachycardie paroxystique n'est qu'une accumulation d'exl ras) Bloles.

Le premier accès peul survenir à tout âge mais plus habituelle ment de \iii-i à quarante ans Cependant on I ;> vu se produire dans l'enfance, il"* huit •< <li\ ans dans d< gham, Hoffmann

.•I nous même, à deux ans dans un autre dû •• Emmanuel, i vingt

deux mois dans un fait de Koplik, .1 huit 1- enfii - Worlh

Brown. Parfois, au contraire, l'affection débute dans la vieilles! soixante-dix ans chez un >!<' nos malades

B tuverel avait déi rit 'l<-u\ variétés <\<- lachyi urdie paroxystique l'une à accès courts, d'une heure ou deux, l'autre longs, de

plusieurs jours ou même plusieurs semaines M

est artificielle, car les crises peuvent Aire alternativement brevet Longues chez le même ^-ujet. ot, ce qu'il faut considérer avant tout, C est non la durée des accès, mais le mode d'évolution de la tachvcardie. Noua eu distinguerons trois formes : la forme abortive. la forme invétérée et la forme grave.

La forme aborlive est celle dans laquelle la maladie semble enrayée après un ou plusieurs accès. Certains sujets, affectés dans leur jeunesse de crises tachycardiques, peuvent n'en plus présenter lorsqu'ils sont arrivés à l'âge adulte. Parfois, cependant, la guérison n'est qu'apparente et, après un très long intervalle, la tachycardie reprend son cours. Dans un de nos cas, il s'était écoulé dix-huit ans entre la première et la deuxième crise.

La tonne invétérée est, de beaucoup la plus fréquente. La maladie évolue alors de la façon suivante : à un premier aeeès succède une période de calme de plusieurs mois et même d'un an ou deux, puis survient une seconde crise suivie d'un nouveau répit et d'autres récidives. Celles-ci se répèlent alors quelquefois périodiquement, tous les mois, toutes les semaines, et l'affection poursuit ainsi son cours pendant dix, vingt ou trente ans. Elle ne comporte alors aucun autre fâcheux pronostic que l'incommodité temporaire qu'elle provoque. Dans deux cas nous avons vu la maladie revêtir une allure singulière. Elle était constituée par de petits accès ne dépassant panne ou deux minutes, mais se reproduisant plus de vingt à trente fois dans les vingt-quatre heures, et cela pendant quelques années.

Dans l'intervalle, le cœur était tout à l'ait régulier.

La forme grave peut se manifester dès le premier accès, ou danun accès ultérieur. Elle se rencontre surtout chez les sujets porteurs d'une lésion chronique du cœur, cl aussi chez ceux qui en sont indemnes. Merklen a vu se produire une embolie cérébrale chez une tille de dix-huit ans dont le creur était sain, au quatrième jour d'une crise «les plus violentes de tachycardie paroxystique.

Plus habituellement les accidents sont imputables à la dilatation cardiaque et coïncident avec une accélération excessive ou très prolongée des battements. Ils sont caractérisés par un accroissement de la dyspnée, de la distension des jugulaires, de la tuméfaction douloureuse du foie, de l'oligurie. Le pouls devient petit, filiforme, parfois alternant, le malade succombe en état d'insuffisance cardiaque BubaiguS. La morl -ulule a également été noté

Enfin la tachycardie paroxystique totale peut à la longue se Irani former en arythmie complète. Nous reviendrons plus loin sur ce mode d'évolution et nous dirons seulement que les Bensati msubjectives pénibles provoquées par les tachycardiques

disparaissent quand l'arythmie est devenue permanente, le malade perdant alors la notion de l'irrégularité des battements de son cœur.

ARYTHMI1 «3

Tachycardie paroxystique partielle ou tachysystolie auriculaire. — Mac Williams, en ,v- ' remarqué que lea oreillettes loumieee a la faradisation présentent parfois des contractioi pi des <■) coordonnées, le rythme des ventri stanl relal menl modéré, [lavait donné à ce phi nomènelenom à'auricularflutler

Cette observation resta dans I" domaii xpérimental jusqu'en

1905 .m Rihl l<- retrouva en clinique. Il proposa d'appliqui célération isolée de l'oreillette le terme de tachysystolie auriculaire Robinson l'appela tachycardie auriculaire el Hoffmann lachyarythmie auriculaire. Vvec Jolly el Ritchie, les auteurs anglais continuent à la désigner bous le nom d'auricular fluti

Ultérieurement Mackenzie, Lewis l in. Hume, Rihl Hoffmann Josué el Chevallier en onl rapporté des cas Deu* leillis

dans in >i t« ■ service, "ni été publiés par I aubn et Parvu el \>-w I >< >n - /clôt o\ Pezzi. I ii de nos Magniel, a lut -I'- .'-lie arythmie

l'objet de Ba t!"- e, et Ritchie lui Té un ou

La tachysystolie auriculaire débute également a tout âge, n dans l'enfance, mais d'ordinaire plus tard I Me : mssi par

crises, survenant soudainement, mse ou à l'o d'un

effort, «rime émotion.

qui li distingue de la tachycardie régulière Lo -t le

degré d'accélération du pouls <•! le mode d'évolution. Alors que, dans la maladie <l<' Bouveret, la fréquence des puisai couramment de deux ;'i trois cents h la minute, dans In I loin- auriculaire ''II-' peut m- pas d< 100 on même re

m apparence normale et, bien que le |><><il- -"il habituellement

uliiT.il ne l'est pas toujours. Vussi cette variété de I a t-elle été méconnue pendant longtemps

Rnfin il est dérègle <|n^ li>< crises tendent très rapidement rapprocher, è I en deux ou troii i menl plus

transformer en arythmie complète permanente,

CARACTÈRES GRAPHIQUES banales, les \< iphiques ne révèlent aucune nuire modifie i

que l'accélération même des battements; l'ordre de si n des

différents événements ne varie pas, ce qui i 1 1 ■ I i < 7 » i • * que la contrai |n.>\ ient 'I'- -on lieu habit uel 1 <ln sinu

I tans la tachycardie .

trois variétés d'anomalies <\ ni présentent uiieparli< tune,

à savoir un déplacement de l'excitation ii

I .1 premièi c anomalie c p sur l'éle :trocardiogramm - qu'il ne

drait du soulèvement c R sur '<

nifie que l 'excitation p ir .pi Vll<> vient M.1 m >in< loin, pr

Une deuxième anomalie est constituée par le fusionnement des soulèvements a et c (PH sur l'électrocardiogramme, (fig. 110 et 111). Cette forme de tracé, appelée forme ventriculaire. semble indiquer

VÏ£. 1 <>8 . — Tachycardie auriculaire nu supranodale.

Le repérage du pied de la sy9lole ventriculaire ne laisse aucun dmiie sur L'origine auriculaire du soulèveraenl a. L'espace a-c, très diminué, mesure A peine \/l) tic seconde (rythme : 250) (Donzelot).

que les contractions auriculaires et ventriculaires sont simultanées, ou, en d'auttes termes, que l'excitation qui leur donne naissance met le même temps pour arriver à l'oreillette el au ventricule. Or une telle excitation ne peut provenir que du nœu I deTawaïa. iToùle nom

gj^k; --^^i^]/-jji^j

fc- ijjp- ' ^ÉÊfhr'Jf^jl

Fig. 109. — Électrocardiogramme dan- un cas de tachycardie paroxystique auriculaire ou supranodale.

de variété nodale donné à cette sorte de tachycardie. C'esl certainement laplus fréquente, mais ce n'est pas la seule, comme le pensa il à tort Mackenzie.

Dans certains cas enfin, plus exceptionnels, la formule ai est inversée et devient ca, le ventricule se contractant avant l'oreillette. Or. pourqu'il en soit ainsi, il faut que l'excitation prenne naissance

AK1 I 11 Mil S.

plus bas que le nœud de rawara, eur le parcours du faisceau primitif, Cette lor de tachycardie a été reproduite expérimental» ment

par Donzelot, qui l'a appelée tachycardie infranodale. Elle n-a été retrouvée en cliniq [ue par Petzelakis <•! Schrumpf.

11m rnchycardic

i cl \ se voienl loulemeal sur le trace* jugulair . I i ip u disparu par suite 'In synchronisme ■' - ilaires

(rythme i

lin c • qui concerne la tachysyslolie auriculaire, !<•- tracés i

niques du pouls ra liai el de la ve jugulaire donnent peu d'indica

lion. On \ constate seulement que les batte ni- auri<

>ls

i m.- nudale 1 1

plus nombreux que les battements ventriculain dernier»

son) . sun .ml les cas, réguliersel il

ressente consiste en ce que certa nés contraction» de Poreillell sont pas suivies de réponse vcnlriculaire (fig. 112 .

T* Mil Kl. MIL Wlll .

Les courb* s électrocardiographiques ont seules permis d'élucider le mécanisme de cette variété de tachycardie.

<>m v voit que le nombre des contractions auriculaires esl plua grand que Celui des contractions ventriculaires : de deux ou trois pour l ûg. 113 . Dans un cas de Ritchie, les premières étaient de 377, les secondes de LôO. Ce phénomène constitue Vauricular flatter des ailleurs anglais. On remarque de plus que le rythme <Ju ventricule peut rester régulier ou qu'il est suspendu périodiquement après un groupe de deux ou trois contractions auriculaires, ce qui explique que l<- pouls soit tantôt régulier, tantôt irrégulier.

I ne deuxième particularité consiste en ce que le complexe formé

Fig, 112. — Tracé de la pointe du cœur et de la jugulaire dans un cis de' tachysystolie auriculaire. Il y a un battement <lu cœur pour deux contractions >lr l'oreillel te.

par les lettres RST, correspondant à l'ensemble des actes <le la systole ventriculaire, esl normal. Cela signifie qu il a été pro iluil par une excitation supraventriculaire, car une excitation venbriculaire aurait pour effet d'en bouleverser les éléments.

Enfin l'élévation P est très rapprochée de l'élévation l'>, ce qui indique que l'excitation initiale \i<'ni de moins loin qu'à l'ordinaire, non plus «lu sinus, mais (l'une région située au-dessous. Il j a donc hétérotopie auriculaire. Ritchie en a donné une autre preuve tirée de l'atypicité de celte élévation, laquelle ne se voil que quand l'excitation qui donne naissance à l'élévation P est déplacée.

l'.u résumé, il semble que toutes les tachycardies à forme paroxystique aient pour caractère commun d'être dues à des excitations a 'origine anormale, ou autrement «lit d'être hétéro topes.

Cependanl il n'esl pas illogique d'admettre qu'il puisse \ avoir des

\\\\ I IIMII S.

tachycardies paroxystiques normotopes ou d'origine; sinusalc. Galli «h aurail \n au cours de troubles du système nerveux exti diaque, liés 6 des modifications humorales h glandulaires ; mais il ne les ;i pas soumis au contrôle de l'électrocardiographie, j 1 1 i r « souverain en la matière Vous en avons ol .11 cas 1 1 1 « 1 1 - -

:iîj:i|iH|i|;;ii::i :::::::::: ::::::::::;:

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plu - 11 Hiil'i » ubi |ui 1 ellei du venl rW ulo,

culable. Il concernai! une jeune IHle sujette depuis '|ii<-li|u.- temps à des crises d'accélération des battements du cœur, évidemment paroxystiques, puisqu'elles commençaient el finissaient loul d'un coup. Or les courbes électriques Hg ili on !"ni foi il n'y