INSPECTION ET PALPATION

Les sujets atteints de maladies du cœur peuvent ne présenter dans leur aspect extérieur aucune anomalie : seul, l'examen de l'organe révèle l'affection dont ils sont porteurs.

Inspection. — Souvent, cependant, l'attention est éveillée par quelques particularités spéciales aux diverses formes de cardiopathie. La pâleur de la face, la présence de soulèvements artériels visibles sous la peau feront pensera une lésion de l'aorte: une légère teinle cyanique des muqueuses, des extrémités digitales et des oreilles, une coloration vineuse des pommettes témoigneront d'une gène dans la déplétion des cavités droites, dont il restera ensuite à préciser la cause : lésions mitrales, symphyse péricardique, myocardite, etc.

Quand la résistance de l'organe commence à fléchir, les malades conservent de préférence la position assise ou demi-assise, le buste maintenu par un ou deux oreillers et la tête légèrement inclinée. Dans certains cas, le corps est comme plié en deux, au point parfois que la tête est projetée en avant des genoux qui reposent sur le lit; cette position, dite génu-peetorale, serait, pour certains auteurs, caractéristique de la présence d'un épanchement abondant dans la cavité péricardique.

La respiration est d'ordinaire accélérée et superficielle ; si elle est très fréquente, on doit craindre une complication pulmonaire, une complication rénale quand elle prend le type de respiration de Cheyne-Slokes.

L'œdème périphérique est plus précoce dans les cardiopathie mitrales et les myocardites que dans les cardiopathies artérielles, ou il peut même faire défaut jusqu'à la phase ultime de la maladie. Il débute; aux malléoles, gagne la région prétibiale, les cuisses, même la presque totalité du corps el prédomine du côté où le malade se couche. L'œdème généralisé ou anasarque est souvent compliqué d'ascile. 11 coïncide habituellement avec une distension des veines, notamment des jugulaires, qui sont plus ou moins turgescentes.

Le pouls, ample el régulier pendant très longtemps chez les sujets atteints de lésions de l'aorte, est petit, fréquemment irrégulier à l'approche de l'insuffisance cardiaque, surtout au cas de lésion mi traie.

MÉTHODES D'EXAMEN. — INSPECTION ET PALPATION. «3— :if.>

La région précordiale peut être le siège de voussures, «le dépressions et de mouvements anormaux, perceptibles surtout lorsqu'on examine le malade ;> jour Irisant.

La voussure bilatérale du thorax n'a pas «le signification particulière, car elle est souvent imputable à l'emphysème pulmonaire. Il n'en est pas de même de la voussure localisée à gauche, qui, si elle n'est pas due à des lésions raehitiques, permet de suspecter une hypertrophie du coeur, une symphyse oti un épanchemenl du péricarde. La voussure est toujours plu- prononcée chez les sujets jeunes, dont le thorax est souple ei flexible, «pu- chez les adultes

Les dépressions ou rétractions permanentes partielles, surtout celles de la pointe, permettent de présumer l'existence d'adhérences péi i cardiques. Les rétractions permanentes étendues sont plutôt en rapport avec une symphyse pleurale.

Les mouvements normaux «mi anormaux de ta région précordiale consistent dans des mouvements de projection en avant, de retrait ou de translation.

A l'état normal, il n'\ a qu'un mouvement de projection, qui est le soulèvement systoliqueon choc - « I « • I .• » pointe. On le perçoit facilement die/, les individus maigres à musculature peu développée, ou quand la pointe liai librement dans un espace intercostal. Dans les autres cas, il faut, pouf le sentir, faire coucher le sujet sur le côté gauche el le mettre en étal d'expiration forcée. Pour en préciser le siège, ou se basera sur sesrapports, non avec le mamelon dont la situation est variable, mais avec les espaces intercostaux. Cette recherche n'est pas toujours aisée, «•! Potain disait même qu'elle constitue une «les difficultés de la sémiologie.

D'ordinaire on prend comme point de repère la partie moyenne de la clavicule, ce qui est une erreur, car la clavicule peut être

située très SD-deSSUS de la première eùle. e| <>u e-t exposé alor- à

confondre l'espace intercosto-claviculaire avec le premier espace intercostal. Le meilleur procédé est ,|r poser le doigt sur la fourchette du sternum et «le chercher sur le bord externe de eet os la dépression i;i plus proche, qui correspond au premier espace. I n

autre moyeu consiste à repérer l'articulation de la première et

de la deuxième pièce du sternum, qui se marque habituellement p ir une -a il lie. A cette saillie fait suite la deuxième côte, ce «pu permet de préciser l.i situation «le- premier et deuxième espaces intercostaux.

Lu procédant <l«v cette façon, nous avons vu avec Potain que la pointe bal plus souvent dan- l«> cinquième espace que dans le quatrième, quel que soit l'âge du sujet. C'est aussi l'opinion de Koren, qui, sur 676 sujets, a trouvé 569 fois la pointe dans le cinquième espace

Le choc précordial est dû à l'impulsion perçue par la main qui palpe la région où siège la pointe. H e<t composé «le deux éléments : d'un soulèvem3nl lié à la propulsion de la pointe et d'un ébranle-

ment brusque et instantané qui vienl immédiatement après lui. La sensation de propulsion ne signifie pas que la pointe vienl battre contre la paroi après s'en être éloignée, car, à l'étal normal, elle ne l'abandonne à aucun momentde la révolution cardiaque. Elle résulte plutôt de la mise en tension des parois du ventricule, au moment où lasystole va s'effectuer. PourPotain, elle serait présystolique et correspondrait à une sorte de durcissement des ventricules sous l'influence de la poussée du sang venu de l'oreillette. Pour Chauveau, elle serait systolique et coïnciderait avec ce que cet auteur a appelé « l'intersystole du cœur ».

Quanta l'ébranlement terminal qui termina le soulèvement, il est contemporain du premier claqusmsnt valvulaire et n'est que l'expression tactile de la clôture des valves auriculo-ventriculaires au début de la systole.

L'abaissement de la pointe dans le sens vertical devra faire penser à une hypertrophie du ventricule gauche ; son rejet en dehors, à une hypertrophie ou plutôt à une dilatation des cavités droites. Dans ces cas, elle peut venir battre dans le septième espace, rarement dans le huitième, mais jamais, quoi qu'on l'ait dit, dans le neuvième, cette assertion résultant très vraisemblablement du mode défectueux de repérage que nous avons indiqué.

Le déplacement de la pointe à droite ou à gauche peut tenir également à des causes extracardiaques : épanchement ou adhérences de la plèvre, pneumothorax, qu'il appartiendra à un examen attentif et à l'exploration rœntgénienne de préciser.

Enfin, dans certain cas, le choc correspond non à la pointe, mais à d'autres régions du cœur.

Le choc systolique de la région moyenne témoigne d'une hypertrophie ventriculaire. Bard l'a comparé à la sensation d'une balle qu1 se durcirait sous la main et lui a donné le nom de « choc en dôme » caractéristique pour lui d'une insuffisance aortique. Mais celle affirmation ne nous paraît pas justifiée, car ce choc peut coïncider avec une hypertrophie de tout autre cause.

Quant au choc diastolique de la même région, il est dû à la présence d'adhérences péricardiques. ou bien il n'e-l que l'expression tactile d'un bruit de galop.

Les mouvements de retrait sont limités ou étendus. Le retrait systolique delà pointe était considéré jadis comme un signe presque certain de symphyse cardiaque. Plus lard. Marey crut l'observer chez les sujets sains et l'appela « battement négatif de la pointe ». Pour Mackenzie, cette sorte do battement serait due à l'influence prépondérante des cavités droites dans le phénomène «lu choc de la pointe. Pachon a démontré que les variations dans le -eus du battement tiennent uniquement à la position du sujet. A l'état normal et dans le décubitus latéral gauche, qui est la position de choix, le

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battement est toujours positif; s'il est négatif, cela indique ;i peu près sûrement qu'il existe des adhérences du péricarde.

Le reirait systolique étendu à toute ou partie de la surface du cœur a été appelé par Jaccoud dépression pluricoslale ». Trèssou venl le retrait esl suivi d'un brusque mouvement d'expansion, correspondant à la diastole el dû à ce que le cœur reprend toul à coup sa consistance normale sous l'influencede la réplétion «lu ventricule.

Broadbent a signalé un autre mouvemenl de retrait siégeanl non à la partie antérieure, in;iis à la pari ie postérieure du I horax, au-dessous el (ndeho:s de l'omoplate, Lequel aur.nl toujours pour cause une traction exercée par le diaphragme sur les derniers espaces, par suite de la soudure <lu cœur à ce muscle par des adhérences I e mouvement de retraites! synchroneaVfcc la systoleel limitéàdeuxou trois espaces intercostaux. Pour le percevoir, il faui examiner le sujet de profil, à jour frisant, en faisant suspendre la respiration. Bien qu'il n'ail pas la signification quasi pathognomonique que Bon auteur lui a attribuée, ce signe n'en a pas moins nue réelle valeur

Les mouvements de translation <le la région précordiale con sistenl dans des dépressions et des soulèvements successifs assez semblables à ceux qu'un choc sec imprimerait ;■ une masse de tine. Ils ont été décrits par Jaccoud sous le nom de mouvements de roulis » et sont symptSma tiques d'une symphyse du péricarde.

Tous ces mouvements de retrait ou de translation onl été attribués depuis Beau à la traction opérée par le cœur symphyse sur la paroi sterno-costale; mais celle explication esl inadmissible, car ces mêmes mouvements peuvent exister sans qu'il y ail d'adhérences. Pierre Delbet et honay en onl récemment proposé une autre plus satisfaisante.

Ces auteurs onl montré qu'à l'étal normal le retrait du cœur au moment de la systole a pour effet de créer autour de lui un vide virtuel, aussitôt comblé par les languettes pulmonaires qui se distendent sous l'influencede l'arrivée de l'air el viennenl remplir I espace laissé libre. Quand il existe des adhérences, i es languettes immobilisées ne peuvent plus taire leur office de coussinet. I alors aux pièces mêmes du squelette qu'il appartient d\ pourvoir, el celles-ci se dépriment vers la profondeur, sous l'influence du vide : c'est ce «pie Bamberger a appelé l'action cardio-pneumatique.

Cette interprétation convient également bien aux autres Le plus souvent il s'agit alors d'individus atteints de cardiopathie valvulaire, aortique principalement, avec hypertrophie considérable du ventricule gauche. En pareille circonstance, le large étalement du cœur contre la paroi lienl pour ainsi dire les languettes pulmonaires a dislance, el le plastron slerno-coslal est entraîné vers la profondeur par l'action cardio-pneumatique, luineni comme s'il existait des a Ihérences. Ces faits concernent de

préférence des sujets jeunes, dont le thorax est souple et mobile, et conduisent trop souvent à diagnostiquer à tort une symphyse du péricarde.

Palpât ion. — Elle permet de constater d'autres anomalies consistant dans la présence de frottements, de frémissements ou de vibrations.

Les frottements affectent la forme de grattements plus ou moins râpeux ou de frôlements qui augmentent d'intensité quand le malade est assis ou quand on déprime fortemenl les espaces intercostaux avec la main. Ils siègent dans toutes les parties du cœur, mais de préférence à la base. Rarement synchrones avec l'une des périodes de la révolution cardiaque, ils sont plus souvent mésosystoliques ou mésodiastoliques, ou bien enfin ils donnent à la main la sensation d'un mouvement de va-et-vient. Ils ne sont pas modifiés par la respiration. Ces frottements sont dus à la péricardile, et ils disparaissent d'ordinaire quand elle passe à la phase d'épanchemenl.

Le frémissement a été signalé par Laënnec, qui Ta désigné sous le nom de « cataire » en le comparant au « frémissement qui accompagne le murmure de satisfaction que font entendre les chats quand on les flatte de la main ». Ils correspondent au thrill des auteurs anglais et sont provoqués par les vibrations sonores que détermine le courant sanguin quand il passe à travers des orifices rétrécisou altérés. Ils siègent à la pointe, à la base ou à la région moyenne du cœur-

A la pointe, le frémissement est systolique ou diaslolique. Le premier, rare, peu net, est en rapport avec une insuffisance mil raie. Le second est beaucoup plus fréquent. Quand il occupe une grande partie de la diastole, il témoigne à coup sur d'un rétrécissement de l'orifice; limité à la présystole, il n'a pas nécessairement la même signification, car il peut être dû aussi à une insuffisance aortique. Celle sorte de frémissement a été signalée par Flint (Voy. page 59).

A la base, les frémissements sont toujours systoliques el siègenl dans le deuxième espace intercostal. A droite ils indiquent l'existence d'un rétrécissement aortique, à gauche celle d'un rétrécissement pulmonaire.

Un frémissemenl de la région moyenne, localisé au 1 roisième espace et se propageant transversalement vers la gauche, implique le diagnostic de communication interventriculaire.

D'une manière générale, ces diverses variétés de frémissements, souvent peu marqués dans le décubitus dorsal, le sont toujours plus dans le décubitus latéral gauche ou la position à plal ventre.

Les vibrations révélées par la palpation résultent du claquement exagéré de l'un des appareils val vulaires. Celles de la pointe sont précédées ou suivies d'un sensation de frémissemenl el sont dues,

dans le premier cas, à un claquement de fermeture, dans le second, ù un claquement d'ouverture de la valvule mitrale. L'une el l'autre sont ~\ ui|)Lomali<iucs d'une sténose de l'orifice.

A la base, la seule vibration perceptible siège dans le deuxiè

espace intercostal gauche et correspond à la fermeture des valves sigmoïdes pulmonaires. Elle esl l'indice d'un excès de pression dans la petite circulation et coïncide toujours avec une sténose mitrale très serrée.