PERCUSSION

La percussion a pour but de donner la mesure de l'aire de matité du cœur correspondant à la projection dé l'organe sur la paroi thoracique. Moins exacte peut-être que la radiologie, ou plutôt moins explicite, elle a par contre l'avantage de ne nécessiter le secours d aucun appareil el de pouvoir être employée à toul moment el au lit même du malade. Aussi doit-elle être conservée parmi les procédés

usuels d'exploration. Mais elle ne donne absoh nt rien si elle n esl

p;is l'aile en connaissance de cause, et c'est avec raison que Sans

déplore les- nombreux coups de doigt appliqués inutilement sur le thorax, faute de savoir ce qu'on en doit attendre.

I >r ce sont les contours du cœur qu'il importe de connaître. Aussi n'y a-t-il pas à frapper sur lui. comme on le fait trop volontiers, □Mis en dehors de lui. en se rapprochant de ses limites et en s arrêlanl dès que le changement de sonorité aura montré qu'on 3 esl p ir- \enii. En d'autres termes, la percussion doit être concentrique et non excentrique. On peut utiliser pour cela la percussion directeavec l'extrémité des doigts réunis et allongés, ou la percussion indirecte au moyen d'un instrument interposé entre le thorax el le doigl qui percute. Les deux procédés se valent, el le meilleures! celui auquel on eal le plu- accoutumé.

La figure qui représente l'aire cardiaque comprend un certain nombre d'éléments répondant : les uns à la pointe du cœur, les autres aux différents contours: gauche, droite! inférieur (fig. « .

La position de la pointe esl facile à repérer quand le sujel esl jeune ri quand la pointe bal presque à découvert dans un espace intercostal. S'il n'en est pas ainsi, il faut, pour la rendre plus apparente, faire coucher le malade sur le côté gauche et le mettre en étal d'expiration forcée. Mais, comme ce changement d'altitude provoque un déplacement «le la pointe à gauche, on devra reporter

de 2 centimètre- environ a droite le repère primit ivenieut fixé.

On L'inscrira sur la peau au crayon gras, el on procédera à la détermination des contours

Le contour gauche, qui répond au bord supérieur du cœur, s'obtient très aisément en pratiquant la percussion à partir de la clavicule gauche, parallèlement aux limites de l'organe. On verra qu'on

parvenu quand, à la sonorité pleine et entière donnée par le poumon, aura fait place soudainement une diminution de sonorité accompagnée d'une résistance particulière à la percussion. L'extrémité inférieure gauche de cette ligne vient rejoindre la pointe du cœur. Ledeuxième contour, qui correspond au cœur droit, sera cherché

en percutant de dehors en de d ans, de droite à gauche, suivant une direction parallèle au bord droit du sternum. Mais la modification de sonorité est alors moins nette, car on aborde, en se

rapprochant du cœur, la région de l'oreillette droite, dont le développement musculaire est faible, et qui ne se révèle que par une diminution minime de la sonorité et de l'élasticité. Aussi les auteurs ne sont-ils pas

d'accord sur la position de ce contour. Pour les uns, il serait caché sous le sternum: pour d'autres, pour Potain notamment, il affleurerait son bord droit. Mais, de toute façon, son report en dehors du sternum indique un étal pathologique consistant dans une dilatation des cavités droites, surtout de l'oreillette.

L'extrémité supérieure de ce contour rejoint sur le tracé le contour précédent >ous un angle variable, habituellement arrondi. Cet angle correspond à la crosse aortique ou plutôt aux gros troncs artériels de la base du cœur, aorte el artère pulmonaire. Mais, comme ce dernier vaisseau plonge dans le thorax immédiatement

Fig. 4. — Matilé précordiale normale (d'après Potain). A. limites de la submatité; B, en },oïnliUè : limites de la matité absolue. Les autres traits, inclus dans le- tracé, représentent les contours du cœur et des troncs artériels en place dans le médiastin.

après son origine, la part qu'il prend dans la constitution de l'angle supérieur n'esl que très minime et, quand cet angle csl agrandi, mi esl autorisé à conclure qu'il existe un accroissement" du calibre de l'aorte.

Le troisième contour devrai I longer le bord inférieur du ventricule droit; mais, comme on ne pcul le déterminer par La percussion, ou l'établit un peu artificiellement en traçant une ligne qui va de la pointe à l'intersection du bord supérieur du foie avec le bord droil de la matité. Elle constitue le bord inférieur de la matité, mais elle empiète sensiblement sur le bord inférieur du cœur, car cel organe étant couché sur la face supérieure <lu foie qui s'abaisse en avant, le ventricule droil esl nécessairement plus bas que la partie la plus élevée <le la convexité hépatique, qui seule peut servir <le repère.

La figure constituée par ces différents éléments forme une sorte de triangle appelé triangle de matité vraie ou relative du cœur : vraie parce que cette matité représente les dimensions réelles de l'organe ou mieux celles de sa surface de projection, relative parce qu'elle consiste dans une simple diminution <lc sonorité, les bords de l'organe qu'elle délimite étant de toutes parts recouverts par le poumon.

Dans ce triangle, on peut en inscrire un second, plus petit, où la matité esl absolue d qui répond à la surface du cœur aon recouverte par le poumon. Son bord supérieur esl le même que celui «lu grand triangle, tandis que -es bords droil el gauche, qui lui sonl propres, soni sensiblement parallèles aux bords correspondants de ce même triangle (fig. I .

Pour l'obtenir, il suffit, après avoir inscril les différents contours du premier triangle, de continuera percuter concentriquement en se rapprochant de la partie moyenne du cœur. A un certain moment, la matité, qui n'étail jusque-là que relative, devient complète en même temps que la sensation de demi-élasticité fail place à une sensation de résistance absolue. Cela indique que l'on esl parvenu aux contins des lames pulmonaires et, par conséquent, à la région où le cœur esl en contael direcl avec le paroi thoracique par 1 intermédiaire du péricarde.

Pour délimiter le grand triangle, on appuiera forte ni contre la

peau le doigl sur lequel on percute d :emenl pour délimiter le petit.

La percussion sera doue profonde dans le premier cas, superficielle dans le second. Nous insistons sur ce sujel parce que Goldscheider lui a consacré des Ira vaux hors de proportion avec son i m port a: Il distingue deux sortes de percussion, d'après la plus ou moins grande intensité «lu choc percuteur, la forte et la douce, à laquelle il donne la préférence. < >r la force de la percussion importe peu et, pour différencier une matité profonde d'une matilé superficielle, c'esl

en percutant de dehors en dedans, de droite à gauche, suivant une direction parallèle au bord droit du sternum. Mais la modification de sonorité est alors moins nette, car on aborde, en se

d'accord sur la position de ce contour. Pour les uns, il serait caché sous le sternum; pour d'autres, pour Potain notamment, il affleurerait son bord droit. Mais, de toute façon, son report en dehors du sternum indique un état pathologique consistant dans une dilatalion des cavités droites, surtout de l'oreillette.

L'extrémité supérieure de ce contour rejoint sur le tracé le contour précédent sous un angle variable, habituellement arrondi. Cet angle correspond à la crosse aortique ou plutôt aux gros troncs artériels de la base du cœur, aorte cl artère pulmonaire. Mais, comme ce dernier vaisseau plonge dans le thorax immédiatement

Fig. 4. — Matité précordiale normale (d'après Potain:. A. limites de la submatité; B, en pointillé : limites de la matité absolue. Les autres traits, inclus dans le tracd, représentent les contours du cœur et des troncs artériels en place dans le médiastin.

après son origine, la part qu'il prend dans la constitution de l'angle supérieur n'est que très minime et, quand col angle esl agrandi, on esl autorisé à conclure qu'il existe un accroissement" du < ■ ; 1 1 1 1 > i- « - < !<■ l'aorte.

Le troisième contour devrail longer le bord inférieur «In ventricule droit; mais, comme on ne peut le déterminer par la percussion, mi l'établi! un peu artificiellement en traçant une ligne qui va de la pointe à l'intersection du bord supérieur du foie avec le bord droit de la matité. Elle constitue le bord inférieur de la matité, mais elle empiète sensiblemenl sur le bord inférieur du cœur, car cel organe étanl couché sur la face supérieure du foie qui s'abaisse en avant, le ventricule droit est nécessairement plus bas que la partie la plus élevée de la convexité hépatique, <pii seule peul servir de repère.

La ligure constituée par ces différents éléments forme une sorte de triangle appelé triangle de mal il é vraie ou relative du cœur : vraie parce que cette matité représente les dimensions réelles de l'organe ou mieux celles de sa surface de projection, relative par.-,, qu'elle • •misiste dans une simple diminution de sonorité, les bords de l'organe qu'elle délimite étanl de toutes pari- recouverts par le poumon.

Dans ce triangle, on peut en inscrire un second, plus petit, où la matité esl absolue et qui répond à la surface du cœur non recouverte par le poumon. Son bord supérieur esl le même que celui du grand triangle, tandis que -es bords droil el gauche, qui lui sonl prop sonl sensiblement parallèles aux bords correspondants de ce même triangle (fig. i .

Tour l'obtenir, il suffit, après avoir inscril les différents contours du premier triangle, de continuera percuter conccnlriquement en se rapprochant de la partie moyenne du cœur. A un certain moment, la matité, qui n'étail jusque-là que relative devient complète en même temps que la sensation de demi-élasticité fail place à une sensation de résistance absolue. Cela indique que l'on esl parvenu aux confins des lame- pulmonaires et, par conséquent . à la région où le cœur esl en contact direct avec le paroi thoracique par l'intermédiaire du péricarde.

Pour délimiter le gran I triangle, «m appuiera fortement contre la peau le doigt sur lequel on percute doucement pour délimiter le petit. La percussion sera donc profonde dans le premier cas, superficielle dans le second. Nous insistons sur ce sujel parce que Goldscheider lui a consacré des travaux hors de proportion avec son importai Il distingue deux sortes de percussion, d'après la plus ou moins grande intensité du choc percuteur, la forte el la douce, à laquelle il donne la préférence. Or la force de la percussion importe peu et, pourdifférencior une matité profonde d'une matité superl 'est

le mode d'application du doigt sur lequel on percule qui est tout.

Certains auteurs, Bouillaud et Merklen entre autres, ont prétendu qu'il suffisait pour les besoins de la clinique de déterminer la surface de matité du petit triangle, ses dimensions variant d'après eux dans le même sens que celles du grand triangle. Nous pensons avec Potain que cette simplification n'est pas heureuse, car la comparaison des deux surfaces de percussion donne des renseignements intéressants pour le diagnostic de certaines affections, celles «lu péricarde notamment.

La position de choix pour pratiquer la percussion est ledécubilus dorsal. C'est la moins fatigante pour le malade et la plus commode pour le médecin. Cependant, si le sujet est emphysémateux ou très anhélant, il y a avantage à le faire asseoir, le thorax étant incliné en avant .

A l'élat normal, les figures de matité ont une forme et des dimensions à peu près semblables, mais elles varient beaucoup à l'état pathologique. Aussi est-il indispensable, après avoir relevé les contours du cœur, d'ajouter un certain nombre de points de repère fixes : par exemple le siège du mamelon, la fourchette sternale, le point correspondant au deuxième espace intercostal gauche, etc. et d'inscrire le tout sur un papier calque, ce qui permet de conserver limage et de la comparer avec celles que l'on recueillera ultérieurement.

Un autre moyen consiste à mesurer la surface des tracés. Pour cela, Potain employa d'abord le planimèlre d'Amsler en usage chez les géomètres. Puis à ce procédé un peu compliqué il en substitua un autre, basé sur la mesure des deux lignes, verticale et horizontale. Mais comme celle-ci ne tient pas compte de l'importance naturellement variable de l'angle supérieur, Potain comprit qu'il fallait lui adjoindre un coefficient. En possession d'un grand nombre de tracés de percussion et de tracés évalués par le planimèlre. il chercha le chiffre qu'il convenait d'ajouter à la mesure des lignes pour rendre ces tracés comparables entre eux et l'estima à 0,S3. Il suffit dès lors de multiplier la hauteur par la longueur, puis par le coefficient0,83 pour obtenir à quelques centimètres près, en centimètres carrés, l'aire de la matité, pourvu que sa forme ne s'éloigne pas trop des formes ordinaires.

En procédant ainsi avec Potain sur des sujets sains, nous sommes arrivés aux résultats ci-dessous, qui concordent avec les recherches anatomiques de Peacock, Bizot, Beneke, etc..

Age. SurfaCS de malité.

6 ans 10 cent, carrés.

éri mètre

Taille.

Poids.

iracique.

11» lui.

lm,31

lm,60

lm,64

Ces chiffres varient même à l'étal physiologique, mais dans des proportions relativemenl minimes. Ils sonl plus élevés chez les sujets entraînés aux exercices que chez ceux qui mènenl une vie sédentaire. Chez des soldats oe se livrant à la gymnastique que d'une façon modérée, la moyenne était de91 centimètrescarrésau lieu de 87 chiffre normal. Elle atteignait 100 centimètres carrés chez des moniteurs de l'école déjà Faisanderie, véritables professionnels destinés à devenir des maîtres de gymnastique de régiment. Km lin il est à noter que le cœur revienl très rapidement à la normale quand la pratique des exercices es! suspendue depuis quelque temps. Ces réserves faites, l'aire du triangle obtenu par la percussion du <-<r\w chez l 'adulte s;iin c^l comprise <-ni re 83 el loi) centimètres carrés.

A l'étal pathologique, les écarts sonl naturellement plus grands el les figures différentes. < lependanl

cerb - dent re elles sont assez

caractérisl iques.

L'hypertrophie cardiaque des brigh tiques donne un Iracé dans lequel la matité verticale est très considérable, ce «pii esl dû à l'augmentation <l«' volume du ventricule gauche fig. 5 .

Chez les sujets atteints de lésion mitrale.le tracé prend une forme beaucoup pins allongée, le diamètre transversal étanl accru du fail

de la dilatation <l<'- cavités droites fig. 6 .

La dilatation aortique compliquée d'hypertrophie ventriculaire fail prendre au tracé une forme très spéciale, dite «•n cimierde casque . déter minée par I agrandissement de 1 arc supérieur fig. 7 .

I);ins la péricardile a épanchement, on note une modification 1res significative dans le rapport entre les deux malilés cardiaques. La grande matité augmente, mais proportionnellement moins que la petite, dont l'importance - accroît suivant l'abondance du liquide li^ .8 ,

ajoutons enfin que les tracés obtenus par la percussion doivent être contrôlés, s'il esl possible, par la radioscopie.

Réflexe d'Abrams. - Lorsqu'on frotte la région précordia moyen d'un morceau de gomi ilastique, ou simplement avec le

Fil

• '. — Hypertrophie cardiaque

te : m. il de Brigh L

1 lilatalion des cavités droites lésion mitrale.

Matité en cimier de casque

eoo

rebord cubital «le la main, on observe après quelques instants une réduction fie Taire de la matité relative ou absolue. Ce phénomène se

produit également, mais à un moindre degré, à la suite de l'excitation d'autres régions. Abrams l'a attribué ;i un réflexe cardiaque. Il n'est pas sûr qu'il en soit ainsi, et à notre avis il s'agit plutôt d'un réflexe pulmonaire. La preuve en est que la réduction de l'aire de matité intéresse surtout la région de la petite matité bordée par les languettes du poumon et qu'elle fait défaut au cours de la péricardile avec épanchement, parce que ces languettes sont immobilisées et refoulées en dehors. Cette question a d'ailleurs peu d'importance, car le réflexe d'Abrams n'a pas d'intérêt pratique.

Percussion dorsale. — Piorry, dans son traité de plessimétrie, en a suggéré l'idée : « Le cœur, a-t-il dit, devant èlre considéré comme un corps solide, il est nécessaire, si l'on veut en connaître le volume exact, d'évaluer ses trois dimensions en complétant la percussion frontale par la percussion latérale et la percussion dorsale. » Piorry ne fit.

d'ailleurs aucune autre recherche à dorsale a été employée pour la première fois par Germe (d'Arras), puis ensuite par Potairi et son élève Machado et par Barié, pour la mesure île l'oreillette gauche. Voici comment on procède :

Le malade étant assis sur son lit ou sur une chaise, le corps penché en avant et les bras allongés de façon à rejeter les omoplates en dehors, on percute la région thoracique postérieure de haut en bas dans la gouttière interscapulo-vertébrale et, en travers, de l'omoplate au rachis. On rencontre alors, vers la sixième ou la septième vertèbre dorsale, une zone où la sonorité diminue puis disparail et où la sensation d'élasticité l'ail place à de la résistance. Celle zone s'étend jusque vers la huitième vertèbre dorsale et va, d'autre part. du rachis au bord spinal de l'omoplate. Klle figure ainsi une sorte d'ovale de 7 centimètres de haut et de 3 centimètre- de large, qui correspond à la projection de l'oreillette sur le thorax.

Cette surface de matité augmente dans cerlainscas pathologiques,

Fig. s. — Épanchement péricardique.

ce sujet. La percussion

notamment dans la sténose raitrale, où elle peu! arriver à mesurer 10 à 1:2 centimètres dans le sens vertical et 6 à 7 centimètres dans le sens transversal. Souvenl même, comme nous l'avons signalé, elle est le siège de douleurs spontanées ou à la percussion.

Ce mode d'exploration, assez délicat, lend à être remplacé par l'examen radiologique, infiniment plus précis.

Nous en dirons autant de la percussion de l'oreillette droite par un procédé analogue à celui de Germe, qui a été préconisé par le l)r Teissier de Lyon).

Phonendoscopie. — Cette méthode, imaginée par Bianchi, se pratique au moyen d'un instrument approprié, phonendoscope, <>u simplement d'un stéthoscope «[ne l'on applique sur la régiou que I'od veut explorer, tandis qu'avec l'ongle ou le doigl on effleure la peau des régions éloignées en se rapprochant de plus en plus d<- l'instru ment. La différence du son transmis à l'oreille indique les modifi ■.liions de la consistance des organes sou- jacents el permet de les délimiter.

On arrive aisément ainsi à préciser le contour du ventricule gauche, dont la résistance massive s'oppose avec netteté à l'élasticité pulmonaire; mais il est plus difficile de reconnaître la position exacte des gros vaisseaux de la 1/ase ou celle de l'oreillette, dont la sonorité s • distingue moins de celle des parties voisines.

En somme, la phonendoscopie n'est guère supérieure à une bonne percussion. Elle permet d'en contrôler les résultats,