IK

Elle consiste dans une diminution d'amplitude des pulsationi suivantes, qui s'atténue progressivement jusqu'au retour de l'amplitude normale, Quanl au retard <l<- la pulsation faible qui caractérise l'alternance vraie, il ne se trouve que sur le premier cycle alternant post-extrasystolique, Il Bemble que celle alternance accidentelle el fugace ait, contrairement à l'idée de certains auteurs, la même signification pronostique que l'alternance vraie.

Il y a encore deux autres formes atypiques de l'alternance, mais presque exclusivemenl expérimentales, car les cas où elles ont été constatées au lit «lu malade sont discutables.

La première a été trouvée par Hering chez «les animaux soumis à

I ig 125. — Alternance post-extrasystolique.

Sur le tracé artériel, on voil L'alternance s'installer après l'intermittence, Cette intermittence esl «lue à la non-transmission au pouls d'une extrasystole visible sur le tracé veineux ni 'après Gravier).

l'action «le l'acide glyoxylique. Elle consiste dans ce l'ail que l'alternance esl exclusivemenl cardiaque, el que lacirculation périphérique n'\ participe |>as. Hering en a lin'- des déductions intéressantes sur lesquelles nous reviendrons, relativemenl au mécanisme del'alternance. Mais celle anomalie n'a |>as été retrouvée en clinique. Mous en avons, il esl vrai, rapporté un cas qui nous avail paru démonstratif. Gravier en a fail la critique et, après nouvel examen, nous devons avouer que sa critique esl justifiée.

L'autre variété d'alternance atypique expérimentale a été notée par Léon Frédéricq. Elle a pour caractère <!<• siéger exclusivement sur l'oreillette, les battements ventriculaires conservant leur régularité. L'alternance auriculaire aurait été observée en clinique par Edens sur des tracés recueillis par voie œsophagienne, tracés dont d'ailleurs Henné a contesté la valeur. Plus récemment. Pezzi et

ARYTHMIES. i :t

Donzelol [en onl rapporté un autre qui, pour Gravier, ne [serait pas liou | » 1 1 1 — démonstratif Comme on la voit, te sujet demande <]<■ iidii velles recherches.

PATHOuENIE. -- Son élude n i pu être entreprisa que <lu jou l .m b été en étal deréaliseï expétimentalemenl i alternance chez les animaux.

Les premières observations sonl dues a Engi Imann, à Hoffmann al .i Straub, qui <>m constaté l'apparition épisodique de l'altem du cœur ,i i.i suite de stimulations fréquentes du myocarde ou de l'emploi de substances toxiques comme la digitaline, l'antia rine etc. Danstoui ces cas, l'alternance s 'était manifestée comme une sorte de réaction agonique, si <<n en avait conclu qu'elle coïncidait forcémenl avec l'affaiblissement des f lions du myocarde. Il restai! à expliquer la nature même de cet affaiblis lemenl et les relations '!«■ l'alternance expérimentale ave< l alternance ipontanée. Plusieurs théories onl été vivement

prop< isées

'/. Théorie de rhémisy.stolie Soutenue par Kuliabko el Lan gendorff, elle >u |>| •< .-.■ que la petite systole résulte da la contraction isolée du ventricule droit, el la grande, qui donne naissance à ls pul- Bstion forte, de la contraction simultanée des deux ventricules. Il ) aurail donc une sorte de dissociation de l'a< lion du cœur.

Cette Hi h- est inacceptable pour plusieurs raisons. I ■< première est que l'indépendance de l'activité des ventricules est incom patible avec ce fait que les libres musculaires passent sans démar cation Dette de l'un à I autre el assurent ainsi leur coordinatioi • •M second lieu, il j avait, au moment de la Bvslole faible, une suspension de (activité du ventricule gauche, on constaterait non une simple diminution >\ Bmplilude, mais une extinction totale du pouls, ce qui n'est pas. I.niiu. objection plus grave encore, "ii •■ noté !<• phénomène «I»- l'alternance chei des animaux qui, comme la douille, h 'ont qu'un \ entricule.

b. Théorie de L'insuffisance initiale périodique Ala su il quelques observations cliniques, Galli ;• prétendu que le |" ■ m. mi serait dû, dans la majorité des cas, -i une insuffisance p dique du système papillaire de la valvule mitrale. Or celle hypothèse n'explique ni l'alternance des contractions du cœur de la grenouille qui ne possè le pa ème papillaire . ni celle que

1 <>n constate expérimentalement sur des lambeaux isolés latte ou «lu ventricule II n'\ .i donc pas liou <l sler.

0. Théorie du trouble de la contrartihté. — l'rop Wenckebach, •'II"1 ■ été longtemps en faveur à cause de m cité. D'après cel auteur, l'onde faible du j •• • 1 1 i - alternant serait due a une contraction débile, I onde forte .i une i onlraclion fo l i raison <-n était, pour lui, non dans une inés i intensif

600 II. VAQUEZ. — MALADIES Dl CÛ i R.

l'excitation, car, «-n vertu de la loi «lu toul ou rien • . il De peut pas j avoir excitation sans que la contraction soit A son maximum, — mais dans une diminution périodique de la contractilité.

Lte théorie a été abandonnée à la suite des travaux de Hering. Elle contienl cependant une pari de vérité, à condition <1<- l'interpréter autrement. Mous 3 reviendrons.

'/. ThéoriedePasystolie partielle etpériodique. I tesrecherches Faites sur le cœur de la grenouille ont conduit Gaskell à attribuer l'alternance à une différence dans rétendue des territoires cardiaques «lui se contractent, rétendue étanl plus grande pour la systole forte que pour la systole faible. La raison en était pour lui que, dans certaines conditions, des portions du ventricule ne sont capables de répondre qu'à une excitation sur deux.

Cette hypothèse a été reprise par Hering. Cet auteur a reproduit à volonté l'alternance chez des animaux en les int< xiquant par l'acide glyoxylique, et il a vu «ju'au moment où elle apparaît les ventricules ne se contractent pas en totalité. Aussi a-t-il rattach • l'alternance, comme le supposait ( îaskell, à une asyatolie partielle », au sens étymologique véritable, c'est-à-dire à une absence de contraction.

Hering i intré, de plus, que toute- les partie- du cœur ne

coopèrent pas de la même façon aux divers actes de sa révolution. La pointe sérail plus spécialement chargée de la contraction ventriculaire, la base, du lancement de l'ondée sanguine dans la circulation. Si la pointe se contracte seule, la systole ventriculaire sera énergique et le pouls radial débile; ce sera le contraire si la base entre seule en contraction. Ces constatations ingénieuses ont permis d'expliquer quelques anomalie- singulières «les tracés, celles par exemple où l'alternance du pouls oe s'accompagne pas d'alternance du cœur, ou inversement ; mais elles n'ont pas encore été transportées dans la clinique.

Il reste maintenant à savoir pourquoi certaines régions du cœur sont frappées de déchéance momentanée.

C'est ici que quelques auteurs ont t'ait intervenir l'hypothèse de Wenckebach et invoqué un trouble, non plus total, mais partiel de la contractilité; d'autres, de plus en plu- nombreux, se sont ralliés à une interprétation antérieure de Gaskell reposant sur l'allongement de la phase réfractaire. Voici en quoi consiste ce phénomène :

On sait qu'à l'état normal toute- les libres du myocarde Bont plongées après leur contraction dan- une phase réfractaire ou d'inexcitabilité. Toute- récupèrent ensuite el en même temps le pouvoir de se contracter, lors du retour de l'excitation. Su| posons maintenant «pie. pour une raison quelconque, certaines fibres soient débilitées: ces fibres retrouveront moins vite que les autres le pouvoir de -«■ contracter, elles ne répondront pas à l'appel de l'oreillette, elles

ARYTHMIES *:«

resteront au repos, ei les fibrea saines -<• contracteront seules ; <\ où la systole de faible amplitude. Mais i leur long repos les

fibres débiles seronl en étal de réagira la sollicitation suivante, le cœur Be contractera en entier, el une Bystole forte succédera s la systole faible. L'alternance résulterait ainsi d'une sort lolie partielle el périodique par allongement de la phase d inexcitabilité.

Cette i héorie a été critiquée par quelques auteurs, notamment par Henri Prédéricq Elle est cependant assez généralement accepi Gravier, dans un travail très documenté, la considère comme la j>l u- \ raisemblable.

En résumé, quelle que soit l'interprétation qu'on adopte, il est prouvé que l'alternance «lu pouls, c'est à-dire la faiblesse périodique el le retard de l'une des contractions sont dus à deux facteurs différents : le premier, d'ordre cardiaque, consiste dans l'épuisement de l'énergie <lu myocarde : l<- deuxième, d'ordre périphérique, dans la lenteur avec laquelle Be propage dans les vaisseaux l'onde qui donne naissance à la puisai i< »n faible.

SIGNIFICATION CLINIQUE. Il résulte de ces .1 •-•- que l'alternance du poulsdoil être considérée, au moins au point de vue expérimental, comme un indice <l<- fâcheux augure. En est-il '!<• même en clinique? Il le semble, l>i<-n qu'on l'ait contesté.

I <• ipn l<- prouve, c'esl que l'alternance ne Be \<>ii jamais à la période d'adaptation des cardiopathies '-i qu ••II'- coïncide lou

soit avec l'insuffisance cardiaque banale, ->>\\ surtout, comme I ■< Bignalé Mackenzie, avec l'insuffisance aiguë du cœur gauche l auteur ;> même prétendu que l'angine de poitrine serai I < I »n- .1 l'ai le raance du pouls ou plutôt au trouble de contractilité qu elle Cette interprétation, certainement inadmissible <-m ce qui concerne l angine <l effort, convient mieux .1 l'angine de décubitus par < 1 1 - 1 «1 1 Bion ventriculairc, bien qu'à notre avis il faille incriminer alors un trouble, non de la contractilité, mais de la tonicité myocardique. De toutes façons, l'alternance du pouls constitue, en pareils un bj mptome très grave

Le |>"ul- alternant esl plus rare dans l'asyslolie proj liée

;iu\ affections mitrales ou 1 la myocardite dégénérali ileur

pronosl ique esl la même.

II .1 été également observé au cours desnecèsde tachy< ardie paroxystique Nous 'Mi avons rapporté un exemple où il coïncida

une insuffisance cardiaque ■> marche rapide. Enfin "Ti Pa signalé dans certaines formes particulièrement sévères de malad lieuses : la pneumonie, comme 1 .1 noté Macken ie, la diphtérie fièvre typhoïde [toujours el notamment chez l< ppa-

ntion ilr l'alternance précéda la mort de quelques jours quelques semaines

ftQ2 H. VAQ1 EZ. — MALADIES DU Cl i B

Faut-il attribuer la même signification aux formes atypique de pouls alternant, entre autres au pouls alternant post-extra*y*toliqur ' Heitz et Esmein l«- pensent, Liao en doute et dit avoir observe cette sorte d'alternance chez un malade qui, après des accidents graves, finit par guérir complètement. Mais les tracés qu'il a publiés sont loi ii d'être démonstratifs et, pour Pezzi, il s'agirait seulement d'une fausse alternance d'origine respiratoire.

TRAITEMENT. — L'apparition chez un cardiaque de l'alternance du pouls indique qu'il faut, sang s'attarder aux médications anodines, frapper \ ite el fort.

Le traitement de choix consiste dans l'emploi des préparations digitaliques à fortes doses, ou mieux dans Les injections intraveineuses de strophantine ou d'ouabaïne. Nous n'j insisterons pas, ce sujet devanl être étudié plus complètement à propos «le l'insuffisance cardiaque.

Récemment Dehon et Heitz ont signalé la fréquence îles anté dents syphilitiques chez les malades atteints de pouls alternant. Le traitement par le néosalvarsan et les injections mercurielles leur a donné dans deux cas d'excellents résultats. Il y aura donc lieu d'j recourir si l'on a quelque raison de suspecter la syphilis.

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[NSUFFISANCE CARDIAQ1 I.

L'expression d'asystolie, créée par Beau,esl généralement adoptée en France, pour désigner un syndrome lié à la défaillance cardiaque el dont les symptômes principaux sont : l'œdème el la cyanose périphérique, la Btase veineuse, la dyspnée, L'augmentation de volume du loir ri la diminution des urines. Cette expression, très peu usitée dans la littérature médicale étrangère, doil être définitivement abandonnée. En effet, !<■ m<>i d'asystolie, incorrecte étymologiquement, car a suppression des Bystoles sérail la fin de la vie, a de plus le torl de ne pas s'appliquer ■'• la totalité des complications provoquées par la diminution de l'activité fonctionnelle «In cœur. Il es! sûi exemple, que l'œdème du poumon ou I angine de poitrine par insuf fisance aiguë du cœur gauche ne répondent <mi aucune façon ;• la description donnée par Beau des troubles asystoliques.

Pour ces raisons, au terme d'asystolie nous préférons celui d'insuffisance, « | ■ 1 1 exprime d une façon générale! impossibilité pour le cœur de s'adapter aux besoins de la circulation el qui englobe l'ensemble des accidents qui en résultent . depuis leurdébul jusqu'à leur période ultime. C'esl celui que non- emploierons plus vo on tiers

Mais, auparavant, nous devons chercher -'il existe en i linique des moyens sûrs pour mesurer l'aptitude fonctionnelle <ln cœur.

MESURE DE L'APTITUDE FONCTIONNELLE Dl COEUB

GÉNÉRALITÉS. !.'■ nergie donl dispose le cœur pour accomplir sa lâche esl composé ■ de deux éléments, I un constamment mis en œuvre, l'a Ire temporairement suivant les act ; ei I e pre-

mier consiste dans ce que les physiologistes appe lent la force

actuelle «lu cœur, l<' rieuxièi lans la force dite po sible, maxima, ou

aussi for •• de réserve C'est à celte dernière qu'il fait appel I r- qu'il doil subvenir à un effort, si léger soil il.

La première manifestation de l'insuffisance du cœur consiste dans la diminution de -.1 force de réserve. Elle se traduit par de l'accél ration des battements et par de la gêne respiratoire après 1 effort . Plus tard, la force actuelle esl inl d tour, 1 I

produisent même au rep< >s

MÉTHODES DEXAMKN données nnl conduit de nom-

breux auteurs 1 provoquer expérimentalement pour ainsi dire, les troubles précédents, dans lebul dedéceler l'affaiblissement de l'activité du cœur avant t"iit accident, \ cet effet plusieurs pro

été proposés, mais, les jugeant infidèles, on les avait abandonnés, quand, sous l'influence des événements récents, la nécessité où l'on s'est trouvé déposséder un critérium sûr et rapide de l'aptitude fonctionnelle du cœur les a fait .sortir de l'oubli. Ils dérivent de deux méthodes basées, l'une sur les modifications de la fréquence du pouls, l'autre sur celles de la tension artérielle, au repos ou après l'effort.

Les modifications m- la Fni::ouENCE du pouls ont été étudiées par Stâhelin, Max Ilerz, Mendelsohn.

Le procédé de Stâhelin consiste à noter le rythme des pulsations avant et après ht marche. Pour cet auteur, il serait toujours plus accéléré chez un sujet en imminence de défaillance cardiaque que chez un sujet sain. Or cela n'est vrai qu'en théorie et avec certaineréserves, car l'accélération qui suit le travail n'est pas réglée exclusivement par l'énergie du myocarde. Athanasiuel C.arvalho ont montré qu'elle dépendausside l'excitation sensitivetransmisedesmuscles en activité aux centres nerveux supérieurs, notamment aux centres bulbaires qu'elle inhibe. On sait, d'ailleurs, que l'accélération peut se produire indépendamment de toute insuffisance cardiaque, par exemple chez les sujets convalescents ou déprimés.

Le procédé de Max Herz, fondé sur les changements de la rapidité du pouls provoqués par la flexion de V avant-bras est encore plus aléatoire. D'après l'auteur, cette manœuvre ((('terminerait chez les sujets atteints d'insuffisance cardiaque une accélération anormale des pulsations. Mais cela est loin d'être constant. Aussi MerUlen et Heitz dénient-ils toute valeur à ce procédé. Nous sommes de leur avis.

Mendelsohn s'est adressé, non pi us au degré, mais à la durée de /' accélération du pouls provoquée par l'effort. L'auteur est parti de ce principe généralement exact, qu'après un surcroît de travail un organe retrouve d'autant plus rapidement son équilibre que son fonctionnement est meilleur. Lapreuve en est que.chezles sujets bien entraînés, le rythme du pouls revient à la normale presque aussitôt après la course. Mais la condition inverse n'implique pas nécessairement que le cœur soit insuffisant. 11 faudrait, pour qu'il en fût ainsi que l'accélération du cœur dépendit uniquement de la force de la systole cardiaque, ce qui n'est pas. C'est un phénomène complexe qui relève pour le moins de quatre facteurs : — del'excitationdu systèms nen eux accélérateur, intra ou extracardiaque, — de la diminution des résistances périphériques et de la plus ou moins grande facilité de L'évacuation de l'ondée sanguine,- — de la difficulté de la diastole et, par suite, du défaut de déplétion des ventricules, enfin du manque d'énergie de la systole, conditionnée non par un obstacle, ce qui produit un effet inverse, mais par un affaiblissement de la force du ventricule. De ces quatre facteurs, les deux derniers seuls sont à pro-

INM I 11- INCl I A.RDJ UJ1 I

premenl parler cardiaques; les <l<'u\ autres sont extracardiaques Si l'accélération du cœur peul être le fail '!<• I un quelconque de ces facteurs, elle résulte plus volontiers >\<- l'action combinée de plu sieurs d'entre eux. Pour ces raisons, il parall impossible de préciser la cause des modifications du pouls pendanl el après I effort.

D'ailleurs, des expériences de contrôle instituées par Merklen el Heitz <-l par nous-méme avaient conduit à cette conclusion qu'il n \ a rien à attendre des procédés de Stahelin el de Mendelsohn. i également l'avis <!•• Pachon, «pu a déclaré que I ri m le isolée du pouls ne permet p;<s de juger de I état d'entraînement.

Dans ces dernières années, Lian a remis en bonneur l<- procédé de Mendelsohn et lui a accordé une certaine confiance. Laubrj el Lidy ne la croient pas justifiée Des examens pratiqut Don-

zelot chez des militaires nous ont montré que les courbes <!<• I lération du pouls après l'effort -'>nl si variables, suivant les sujets el les moments, si souvent en contradiction avec les symptômes cliniques les plus évidents, qu'il n'est pas possible d'établir une relation fixe entre leurs différents types el l'aptitude fonctionnelle «lu cœur. En résumé, la tachycardie 'I efforl n'a de signification pronostique que si elle est associée à d'autres signes témoignant de la diminution de l'énergie du myocarde.

Les MODIFIi ITIONS SPONTANÉES <>i riic>\ OQ\ ÉKS DE L\ PRESSION \i; i l -

ribli i. ae fournissent, quoi qu'on ail <lit. que peu d'indications.

Parmi les modifications spontanées^ on ;i signalé l'élévation ou la diminution excessive de la pression systolique <>u diasloliquc. <>r. si on les considère isolément, elles n'ont pas grande valeur. En effet, bien que l'hypertension mette en péril la force de réservedu cœur, il ne s'ensuit pas que celle ci doive fléchir .1 brève éch< Quant

à l'hypotension, elle peul ôtre 'lu<- non à un affaiblissement <!<• l'énergie <lu myocarde, mais à uni irdiaque, par

exemple à l'insuffisance des '.-i|»—iil<'— surrénales.

Beaucoup d'auteurs, partant de celte donnée que la pression <lii!V-rentielle traduit l'énergie propre <lu ventricule, ont prétendu trouver dans sa diminution l'expression de la défaillance cardiaque. Mais celte donnée, <-\;i<- 1 <• en théorie, comporte, comme nous I avons «ht précédemment, de nombreuses causes d'erreui

La principale est que i;i mesure de la pression différentielle, qu'on la pratique chez l'homme, ne fournil qu'un aperçu très inlidèle du volume de l'ondée sanguine à l'origine de l'aorte, el c'est l'élément essentiel qu il importerait de connaître.

D'autre part, l'observation montre que la pression différentielle est «mi clinique un critère très incertain du mo ion du cœur.

En effet, au cas d'insuffisance du cœur droil consécutive à une myocardite ou à une cardiopathie unir. île, elle peul rester normale jusqu'à la période la plus avan qui n'esl pas surprenant, puis-

qu'elle renseigne surtoul sur le fonctionnemenl du ventricule gauche.

Pour cette raison, elle donne, en ce qui concerne l'insuffisance <lu cœur gauche, des indications plu- précieuses, bien qu'assez limitées. D'ordinaire, lorsque l'insuffisance esl brusque, la pression systolique s'abaisse soudainement, la pression diastolique restant à peu près la même. Mais ce phénomène esl toujours secondaire; il fait partie dusyndrome angineux; il ne le précède jamais et, à maintes reprises, nous avons vu que des sujets en imminence de distension aiguë du cœur ne présentaienl aucune modification appréciable de la pression différentielle. Sa valeur diagnostique est donc négligeable. Mais si, les jours suivants, l'écarl cuire les deux pressions n'a pas augmenté, l'étal du malade doit êtretenu pour très grave, quels que soient les autres -\ mpté >s.

Les modifications provoquées par un effort physique onl été étudiées principalement par Graupner et Pachon.

Pour Graupner, le travail aurait poureffel de déterminer chez les individus soins une élévation modérée de la pression suivie assez rapidement de retour à la normale, tandis que, chez les individus non entraînés ou en état d'insuffisance cardiaque, la pression systolique descendrait au-dessous de son chiffre initial. Le degré d'insuffisance serait proportionnel à la rapidité plus ou moins grande du retour de la pression maxima à son chiffre primitif ou à un chiffre supérieur. Pachon esl arrivé à des résultats un peu différents. D'après lui, à l'état d'entraînement, la pression s'élèverait à la suite d'un effort physique modéré, ou elle ne se modifierait que médiocrement. En tout cas, elle ne tomberail jamais. Son abaissement signifierait que l'on a affaire à un sujel mal entraîné ou menacé d'insuffisance cardiaque. Il y aurai! «le plus en même temps une augmentation constante et parfois considérable de la pression différentielle. Mais cette assertion semble contredite par des tracés publiés ultérieurement par le même auteur. On j constate en effet que, chez un sujet non entraîné, la pression différentielle, avant et après l'exercice, était identique, tandis que, chez un autre, habitué à une vie physique active, elle passait de600 millimètres avant l'exercice à 750 millimètres après. A.ussi est-il difficile d'accepter la conclusion de Pachon, à savoir que l'étude des variations des valeurs minima et maxima de la pression constitue un excellent critère pratique de l'état actuel d'entraînemenl d'un individu à un exercice déterminé ».

La méthode de Graupner a été assez en honneur en Allemagne. Hoffmann et Janowski onl cependant montré qu'elle ne pouvait pas donner de résultats pratiques. Il en esl de même de relie de Pachon, d'après les recherches de contrôle faites par Laubry et Lidy, et nous même avec Donzelot.

Plus récemment Barringer, a prétendu évaluer la capacité fono-

[NSUFFIS W< l I IRDIAQ1 I . •»:*

tionnelle 'lu cœur en associant les procédés <!<• Mendelsohn et de ( .i-.i h I ii m i el 'ii comparant les modifications 'lu pouls avec '■'•! es de la pression pendant l'effort. Mais Bes conclusions sont Irop en d cord avec celles de Graupner et «I'- Pachon pour être valabli ce désaccord même montre I insuffisance de ces diverses méthodes

Katzenstein ;i eu recours non à l'effort, mu- ;i la compression d'une grosse artère, comme la fémorale au triangle '!<• Scarpa. Pour lui. cri t.- manœuve déterminerait , au bout de trois à quatre minutes, die/ un sujet sain, une augmentation de pression de 5 à 16 millimètres; une diminution chez un sujet a cœur faible. Cetteméthode

a été critiquée par Hoffmi el Janowski, qui la trouvent aussi

infidèle que les précédentes. C'est également notre opinion Les modifications signalées par Katzenstein -mil si peu importantes cl si variables qu'on ne peu! pas leur attribuer une signification quelconque.

I n certain nombre d'autres procédés sont fondés sur le- indi cations fournies par les mktmodi - nHApmoj

Le premier est né avec la sphymographie, Im jour où celle-ci a été introduite dans les recherches cliniques, on a cru pouvoir évaluer l'aptitude fonctionnelle du cœur d'après la forme des tracés >-\ l'am plitude des pulsations radiales. C'est une erreur contre laquelle Mare) lui-même a prolesté. Si le tracé sphygmographique résulte

bien, pour la plus grande part, des i vcments propres de l'artère,

-•;i forme n'en est pas moins influencée, dans des proportions <ini msmii pas négligeables, par l'inévitable imperfection de l'appareil,

■ pu intercepte certains i ivements, en modifie d'autres el parfois

en crée de supplémentaires. En n'en tenant |> - compte, on s'expose, '•muni'' cela est ii"|> fréquent, a considérer la forme d'un tracé comme la représentation exacte du pouls, alors qu'elle n'en est souvent que la déformation. Vussi la sphvgmographie ne peut en aucune façon, renseigner sur l'énergie du cœur.

( )n trouve, par contre, sur les tracés comparés delà veine jugu et <ln cœur, des indications sur le mode de i :lionnemenl des cavités intracardiaqui

i ainsi que l'apparition prématurée sur le phlébogra te de

l'onde v indique que l'oreillette est notablement distendueel i débarrasse pas tout ;'i fait de Bon contenu à la fin de la diastole. A l'étal normal, en effet, celle onde est assez éloignée du soulèvement • qui précèd • el proche du b iirlèvemnl a présj slolique qui suit, parce que la réplétion de l'oreillette qui la produit ne s'a< hève qu'au moment où elle \.i Be contracter Mais, si elle ne - est pas vidée i fond aup ■ ravant, sa réplétion sera naturellement plus précoce, <-i l'ond se rapprochera < 1 > i Boulèvemenl c. Il peut même irriver qu'el confonde avec lui el que la dépression intermédiaire soit sup m ••• Cette anomalie, que Potain considérait comme propre à Pinsuffi-

filfi II. VAQI EZ. - MALADIES DU CŒ1 R.

Bance tricuspidienne, révèle seuleraenl qu'il j a excès de tension dans les cavités droites el qu'elles vonl prochainement devenir insuffisantes Voy. lig. 33).

On doil interpréter de la même Façon la présence sur le cardiogramme d'un ideA, exceptionnelle^ L'étal physiologique, avant le

soulèvemenl a. Cette onde, appelée oude de stase par Ilenderson et Johnson, signifie que la cavité ventriculaire ue s'est pas complètement vidée lors de la systole précédente. L'intérêt de ces deux particularités esl qu'elles peuvenl constituer les premiers signes de la défaillance du (dur.

Enfin c'esl grâce aux méthodes graphiques que l'on ;i pu être fixé sur la signification des arythmies et leurs rapports avec les modifications de l'aptitude fonclionnelle du cœur.

La coïncidence de la tachycardie avec l'hypertension artérielle constitue souvent un symptôme d'alarme. Mlle indique que le cœur a peine à lutter contre les résistances périphériques, car, comme l'a montré Marey, il tend à uniformiser son travail, d'abord en augmentant la force de ses contractions, puis, lorsqu'il c'y peut plus suffire, en accélérant son rythme.

L'arythmie extrasystoliqae est considérée par beaucoup d'auteurs comme uégligeable, en raison de sa banalité. Défait, chez les jeunes sujets, et môme dans les cardiopathies valvulaires à la période d'adaptation, elle n'a d'ordinaire aucune gravité; mais, chez les sujets âgés, elle est parfois le prélude de crises tachycardiques d'abord courtes et espacées, puis de plus en plus longues et rapprochées, au point d'aboutir à l'arythmie complète. La succession de ces accidents doit faire craindre une diminution progressive de l'activité myocardique et l'éventualité de l'insuflisance cardiaque.

L'arythmie complète semblerait avoir encore plus d'importance à cause de l'irrégularité extrême des battements dont elle témoigne. Mais, connue nu le sait aujourd'hui, celle arythmie est due à un trouble du fonctionnement de l'oreillette, et elle n'implique pas nécessairement que l'énergie du myocarde soitdiminuée. La preuve en estque,chez certains sujets, elle peut coexister pendant fort longtemps avec une santé relativement bonne. Par contre, chez d'au Ire-, mii tout, au cas de cardiopal liie, elle eonslil ue le premier signe de la défaillance du cœur. Ce que nousavons dit précédemment Vbj .p. 59 I nous dispense d'insister.

Le pouls alternant est beaucoup plus rare que les arythmies précédentes, mais, malgré les réserves de quelques auteurs, sa valeur pronostique est des plus fâcheuses. Toutefois celle-ci n'est justifiée que si l'alternance est véritableet continue. Dans un travail récent qui a confirmé nos recherches, While a noté que la survie des sujets qui présentaient dune façon constante de l'alternancedu pouls ne

dépassait pas I rois an>.

INSUFFISANCE I \i;i>l \<>i i i.l

I >n discute encore suj le valeur des indications fournies I'électrocardiographie. tiering l< u i .1 dénié toute importance ESinthoven, Kraus, Stm 1 •• - 1 . .1. -• >n i d'un .- § \ i — contraire, el les recherches nouvelle* Bemblenl leur donner raison.

II esl certain, en effet, <i1"' l'éleclro cardiographie esl la méthode qui révèle le mieux les troubles du fonctionnement de l'oreillette. la suppression de l'onde P ou son remplacement par des élévations innombrables, dans la lachysyslolie auriculaire, par exemph l'aryihmie complète. A cel égard, les courbes électriques en d bien |>'u- < j n « ■ les courbes mécaniques.

En est-il de m ''•ni.- en <■»■ <|in concerne le ventricule ' Cette question a lai! l'objel de nombreux travaux <l"iii les résultats ne -<>nt pas concluants.

La contraction «lu ventricule esl , <ui le sait, représentée par un complexe comprenant deux ondes positives essentielles, I onde r> el ronde T, «•! l'on a supposé quejla diminution de l'activité <lu venlri cule pourrai! ^<é traduire par une modiûcalion dans l'imporlan* l'une de ces élé^ al ions.

Le problème ainsi posé \\<- devail pas conduire à une solution satisfaisante L'onde R n'est, en effel . '|u<- la résultante des courants produits par la contraction des deux ventricules. Oi la déformation que lui Persil subir l<- trouble «In fonctionnement de l'un <\ eux peut être contrariée par l'influence de l'autre, ce qui rend impossible l'interprétation des courbes. Il est prouvé, de plus, par les recherches d'Hering, <l Hoffmann <•! par les nôtres, que l'amplitude de l'onde l« n'est pas proportionnelle à l'énergie de la systole. I preuve en esl que, dans le pouls alternant qui est caractérisé pai l'interposition «I une contraction débile entre deux contrat tione maies, les courbes électro-cardiographiques oe sont pas modifiées.

lutsi Strubel a-t-il attaché plus d'iraportan variations • !<■

l'onde I . D'après lui, chez les sujets arlérioscléreux, 1<- degré d'insuffisance car lia |ue sérail proportionnel à la plus ou moins grande hauteur de cet accident, el sa négativité correspondrait a une ration profonde de l'activité lu myocarde. Kraus el Nicolal avaient émis la même opinion. ' >r. elle esl en contradiction avec U - faits Il résulte '-ii effet de im- observations qu'au cas d'insuffisance cardiaque, le soulèvement I conserve très souvent -.1 valeur normale, quand on s'adresse a la dérivstion la plus favorable dérivation II, main droite, pied l;;iu he Nous l'avons même i un ma

hulf, plus grande à la période de régression qu'à la | des accidents, alors que c'est le contraire qu'< dû obse

Reste la a< conde proposition de Strubel ;i -;i \ . >i r que la négativitr du soulèvement I impliquerait un pronostic fort n'est

l»a^ plus exact, et nous avons n« >t »• un soulèvement r négatif chez un malade atteint d'arythmie complète qui put reprendra

r,20 II. VAQUEZ - MALADIES DU CŒUR.

Lions, sans avoir présenté d'autre signe de défaillance cardiaque. D'ailleurs, il n'est pas sûr que ce soulèvement soil exclusivement d'origine ventriculaire. D'après Eiger e. Hering, il sciait dû, pour une part, à l'activité <le l'oreillette, et Lewis a montré que sa suppression était fréquente dans la fibrillation auriculaire qui accompagne l'arj thmie complète. Le fait que nous venons de rapporter en est une preuve.

Depuis quelques années, on a suivi une méthode meilleure qui consiste à considérer, non plus un des éléments, mais leur ensemble et la forme générale du complexe ventriculaire.

Oppenheimer et Rothschild ont signalé comme modifications particulièrement graves : 1° l'allongement de la fraction de temps occupée par le groupe QRS qui normalement ne s'étend pas sur plus d'un dixième de seconde. Cet allongement entraînerait des modifications morphologiques surtout évidentes pour R, qui, au lieu d'être pointu, deviendrailarrondi et étalé ; '2° l'irrégularité du contour de IL qui présenterait en des points variables une ou plusieurs encoches; 3° dans la très faible hauteur de QRS dans les trois dérivations. Ces auteurs ont attribué ces déformations à un fonctionnement défectueux des arborisations du faisceau auriculo-ventriculaire. ('elle interprétation a été confirmée par les lésions constatée- à l'autopsie et localisées aux territoires incriminés. Dans la discussion qui a suivi la présentation de leur travail, Williams, Liebman el Herrick ont conclu également à la gravité lu pronostic de ce- -..ries d'altérations du complexe.

Ultérieurement Perkins Carte" a préten lu que l'augmentation de l'intervalle ORS, l'inversion de la déviation initiale en première et troisième dérivation ainsi que deT, indiqueraient des lésions d • sclérose diffuse prédominantsurles arborisations du système dePurkinje.

Enfin Willins, dans un travail encore plus récent, a confirmé la valeur pronostique des modifications de la partie initiale ORS du complexe électro-cardiaque.

< les recherches, malgré leur intérêt, ne résolvent pas complètement la question, caries altérations du complexe, l'allongement, l'inversion, l'irrégularité des ondes, etc., peuvent être provoquées par l'intervention de phénomènes extrasystoliques, la prédominance d'action de tel ou tel ventricule, etc. Tant que l'on n'aura pas fait la part de ces divers facteurs dans les modifications des courbes électriques, il sera impossible de tirer de ces courbes des indications relatives à l'aptitude fonctionnelle du cœur.

La RADIOSCOPIE DE PRÉCISION ne constitue pas -eulement nu excellent moyen de contrôle des affections cardio-aortiques dont elle objective les déformations ; elle permet, de plus, de préjuger de leur pronostic et de leur évolution, en révélant, dans une certaine mesure, le mode de fonctionnement du cœur malade.

INS1 I l ISANCE CAR0IAQ1 E. i:i

( )n sail que, quand le cœur ne peul plus suffire an travail qui lui est demandé, il reste en étal de dilatation, totale ou partielle. Au début, lu dilatation <-^i modérée el échappe aux moyens usuels d'exploration, tandis qu'on la décèle assez facilement a l radioscopique. C'est 'lune [e procédé de choix pour reconnaître le fonctionnement défectueux 'lu cœur à .i période initiale.

En ce qui concerne l'augmentation 'lu ventricule gauche, la radioscopie oe donne, il est vrai, que des renseignements incomplets, et, si elle en précise le degré, elle n'autorise pas a conclure qu'il s'agisse d'une hypertrophie des parois ou >\ un-' dilatation des cavités. Dans les deux cas, en effet, l'image est sensiblement la même, bien qu'il y ail peut être dans la position de la pointe, dans l'aspect des contours, des signes qui distinguent I'- gros cœur des brightiques ou des aortiques «lu cœur dilaté des sujets atteints de myocardite ou de lésion initiale. Malgré tout, la radioscopie o'en <lii guère plus que la palpation »■! la percussion.

Là où <-ll<' leur est supérieure, c est quand on désire connaître le volume des cavités droites. Il faut, en effet, qu'il -"it très considi rable pour que la percussion le dénote, tandis qu'à l'écran la moindre augmentation se révèle par un accroissement des contours ri un agrandissement du diamètre transversal du cœur. Souvent même ces anomalies sonl évidentes avant l'apparition des troubles subjectifs.

Enfin, avec Bordet, nous avons signalé certaines particularités • la défaillance du cœur et consistant dans une modification de la manifestation objective de sa systole. A l'étal normal, celle-ci esl caractérisée par un mouvement de retrait soudain, énergique el «le forte amplitude, intéressanl la région qui entre en contraction. Mais, quand le cœur «'si insuffisant, ce mouvement se transforme en une sorte d'ondulation traînante se propageant le long des contours du ventricule. L'image esl assez significative pour permettre <l<conclure à une diminution progressive » I « - l'énergie -lu myocarde <•! a un pronostic grave, quels que soient par ailleurs les symptômes obsen es

En résumé, el ainsi que nous l'avons dit au début <l<- «•.•! ouvi aucun procédé n'est capable, à lui Beul, de donner la mesure de l'aptitude fonctionnelle du cœur : aucune formule mathématiq compréhensive soit-elle, ne peut en faire prévoir ou en révéler la diminution. La raison en est que l'insuffisance cardiaque dépend <l<-

facteurs multiples : augmentai excessive desrt sislances périphi -

riques, affaiblissement .!<• i.i force du myocarde, trouble partit total de ses principales fonctions, etc. Aussi les accidents qu'elle provoque sonl il- nécessairement différents suivant que c'est tel ou

622 II. VAQUEZ. MALADIES Dl CŒI Et.

Ici de ces facteurs qui est en cause. De plus, toutes le- régions -lu cœur H-- sonl pas intéressées au même degré ou 'le la même façon. Tantôl c'esl le cœur droit qni fléchit; tantôt c'est le cœur gauche; taotôl i niiii l'oreillette est plus ou moins gênée dans son fonctioanement, alors «pic 1»- ventricule conserve toute son activit <-. Il eu résulte des syndromes cliniques très dissemblables, qui m- peuvent être individualisés que par ans étude analytique el non synthétique des phénomènes morbides au lit même du malade. « i'esl à cil'- étude que nous allons procéder.