INSUFFISANCE CARDIAQUE

témoignage d'un pro :essus de néo-formation, nés ml pas pi .- nombreuses dans te myocarde hypertrophié que dans un poinl pris au hasard d'un myocarde normal.

L liyper nu trit ton, ou autrement dit l'augm ntationde vol me des cellule-^ musculaires préexistantes, est plu-' lacil< istater, el

c'est probablement elle qui en c t cause. <>n \ il en effel que, dans le cœur hypertrophié, le diamètre des faisceaux primitifs, qui d'ordinaire ne dépasse pas -i u., atteint quelquefois 27 el même 30 a. Enfin, bien qu'il n'y ail pas de multiplication des noyaux, ceuxci présentent presque toujours une augmentation notable de volume.

L'hypertrophie cardiaque affecte les dispositions top< graphiques les plus diverses.

Très souvent les ventricules sont seuls intéressés, le ventricule gauche Burtoul ; «l 'autres fois ce sont les oreillettes, principalement l'oreil ette gauche. La dilatai ion, qui esl (l 'ordii aire sso iée à I 'hj pertrophie, esl moins fréquente dans le premier cas '| e dans le second. (Juand l'hypertrophie atteint simultanément les deux ventricules, le coeur offre un aspect globuleux très i aractéri tique. Quand elle porte pre que exclusivement sur le ventricu'e gau< ne, te si Ion intervenlriculaire esl rejeté ver- la droite, el le venlricul ■ droit disparaît presque <-:ilièremenl de la face antérieure

du cœur. C'est l'inverse quand l'hypertrophie porte sur 'es cavités droites.

L 'hypertrophie cardiaque ne détermine par elle-même au un trouble fonctionne] appréciable, si ce n'est pai fois une sensation de plénitude de la région précordiale. Qujnt à l'augmentation de l'énergie des battements, à la vibrance du pouls et à - al ion

de lafaceavec céphalée que les auteurs rattachaient à la pléthore sanguine el a l'hypertrophie cardiaque, elles n'o t rien a faire avec elles.

En résumé, ce sont seulement les signes objectifs qui permettent

de ree. nnaître l'hypertrophie du cœur.

A l 'inspection, <>n note souvent une voussure de la région pr

li- 138 \. Iiyperli iphie du \ enlri

i(. il.! i des cavités droit

diale, Laquelle ne se voit d'ailleurs que quand L'augmentation de volume porte sur les cavités gauches. Même dans ce cas, elle peut n'ôtre que peu apparente chez, les adultes, tandis qu'elle est presque toujours assez manifeste chez les jeunes sujets, à cause delà flexibilité du thorax.

Au cas d'hypertrophie ventriculaire gauche, la pointe est abaissée dans le sens vertical et vient battre dans le sixième espace, plus rarement dans le septième, mais jamais, quoi qu'on en ait dit, dans le huitième. Les observations qui en ont été rapportées tiennent très probablement à une numération défectueuse des espaces intercostaux.

Quand les cavités droites sont hypertrophiées. la pointe est égale-

Fig. 129. — Double lésion mitraie. — Augmentation de volume des deux ventricules.

Fig. 130. — Hypertrophie du ventricule gauche (lésion aortiquc).

ment abaissée, mais elle est en même temps rejetée en dehors dans la région axillaire. On sait que. dans ce cas, l'hypertrophie est toujours accompagnée d'une dilatation notable.

La percussion pratiquée par le procédé de Polain donne le chiffre de l'aire de matité. Chez l'adulte normal, il ne dépasse pas 100 centimètres cubes. Quand il est supérieur, il indique une augmentation pathologique du volume du cœur, donnant lieu à des images différentes suivant les cavités du cœur hypertrophiées (fig. 128).

Mais de tous les procédés d'exploration, c'est L'examen radiOscopique qui fournit Les indications les plus précises.

L'augmentation du volume des deux ventricules est caractérisée, sur un cardiogramme pris en position frontale (fig. l"-9), par le grand développement du tracé dans le champ pulmonaire gauche, le rejet de la pointe en dehors et son abaissement a '2 ou 3 centimètres, ou même plus, au-dessous du diaphragme pendant Tins-

INSUI l ISANCE CARDIAoi E

piration profonde. La forme de la pointe est arr tndie el globuleuse. Enfin, sans recourir au tracé, on peut, par un moyen plus rapide et aussi sur. se rendre compte de l'importance de la mâss ventriculaire. I! consiste à chercher à quel momenl l'ombre du cœur disparaît, derrière la colonne vertébrale dans la position oblique

Fig. 131. — K -ir.'-i issemi Snilal

de l'artère pulmonaire. Le ventricule droit es) seul augmenté de volume. Il refoule on haul el en dehors le t ricule gauche donl la pointe se voil '•ii P cœur en Babot ,

tricuspidienne.

P isition oblique anti

' ' Jume du

ventricule i si plu- considérable celle d< ne. En

conl » 1 1 1- ventriculaire normal.

postérieure droite. Pour cela, on peul utiliser un dispositif spécial, dil goniomètre Vby. p. .83), qui donne la mesure exacte de l'angle

in — Rétrécissement milral pur. Position oblique postérieure droite à 50°. L'oreillette gauche, Irèi augmentée de volume, projette une ombre qui masque une partie de 1 espace c'air rétro i ardiaqu (.

■ lion

d obliquité «lu corps. \ l'étal normal, quand on lut tourner le sujel surlui-même, l'ombre du cœur disparaît sous un angle de 30 di en moyenne. Quand il est plus é'évé, de i" grés par exemple,

on peul être certain que la m tsse ventricu aire esl très augna de \ olume.

H. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒt R.

L'augmentation isolée du ventricule gauche (fig. 130) se reconnaît à ce que la pointe du cœur, médiocrement rejetée en dehors, reste habituellement au-dessous du diaphragme, même pendant l'inspiration profonde. D'autre part, Sur un tracé orthodiagraphique, le

Fig. 13j. — Insuffisance tricuspi lienne. En position frontale, l'ombie de l'oreillette droite est très agrandie, surtout dans la zone indiquée par la flèche.

Fig. 136. — Même malade en position oblique postérieure gauche à 50°.

L'ombre de l'oreillette droite se confond avec celle de la colonne vertébrale.

diamètre horizontal est sensiblement normal, tandis que le diamètre longitudinal augmente. Enfin le point G, point d'origine du ventricule gauche, est plus ou moins relevé. La convexité du contour

gauche est augmentée: sa pointe est arrondie et, en position oblique postérieure droite, l'ombre du cœur ne disparaît derrière la colonne vertébrale que sous un angle supérieur à 30 degrés.

Plus récemment, nous avons, avec Bordel, proposé un autre procédé, dit de l'indice de profondeur, qui permet de déceler l'hypertrophie du ventricule gauche dès sa phase initiale (Yoy. p. 84).

L'augmentation isolée ou prédominante

Fig. 137. - Même malade en ju ventricule droit provoque un déplaceposition oblique antérieure , , . . . . . gauche à 50» Le profil de ment de la pointe, qui est rejetée en l'oreillette droite OD fait dehors et relevée, un accroissement du une saillie plus grande dans diamHre longitudinal et plus encore du le poumon que le ventricule ,. . ° . .. , droit VD. diamètre horizontal, comme on le voit dans

la figure 131, concernant un sujet atteint de rétrécissement congénital de l'artère pulmonaire. On remarque également que le contour inférieur du cœur est plus ou moins abaissé.

En position oblique antérieure gauche, la partie de l'ombre du

INSUFFISANT I CAltWAQl l *» • "1

contour du cœur qui correspond à la région ventriculaire présente un renflement très marqué, en rapportavec l'accroissement de volume. La ligne pointillée de la même figure indique schémaliquemenl le contour qui correspondrait :'i la position normale fig. :

L'augmentation de volume de l'oreillette gauche se constate surtoul (J;ms 1<^ positions obliques

En position oblique postérieure droite, comme en position oblique antérieure gauche, le rayon normal passant parle médiastin postérieur est tangent au bord <l«' l'oreillette. An cas d'hypertrophie, 1<' contour de l'oreillette se développe en arrière el à gauche du cœur et son ombre envahi 1 l'espace clair rétro-cardiaque fLr. 133 et 134 .

L'augmentation de volume <\o l'oreillette droite - • révèle surtout dans l'examen en position frontale, celui dans les positions obliques iiY'ianl qu'accessoire.

En position frontale, on voit l'oreillette droite se profiler à droite du sternum, el sa Baillie esl d'autant plus grande < [ n»* l'oreillette esl j » 1 1 1 : — développée. Mais il Paul pour cela que l'agrandissement <lt* l'ombre affecte sa portion supérieure flèche fig. 135 , caria dilatation du ventricule <ln>il donne également lieu à un débord de l'ombre du côté droit qui n'intéresse alors que sa moitié ou son tiers inférieur.

En position oblique postérieure gauche, l'ombre de l'oreillette envahit plus ou moins l'espace clair rétro-cardiaque, quand le tracé estjpria sous un angle de 50 degrés fig. 136 . En position oblique antérieure gauche, le contour de l'oreillette droite décril une courbe à grand diamètre débordant l'ombre du ventricule droit fi:r. 137 . C'est l'inverse quand I'augmentation"de volume de ce ventricule est proportionnellemenl supérieure & celle de l'oreillette \\^

Les données précédentes ne donnent naturellement que la mesure de l'accroissement de volume <lu cœur, sans dire s'il est dû à une

hypertrophie ou a u lilatat ion. Mais l'on sail que c'est la dilatation

qui l'emporte quand l'augmentation 'l<- volume affecte les cavités droites, l'hypertrophie quand elle affecte les cavités gauches- Hypertrophie au cours des cardiopathies. ont toutes pour effet de déterminer Une augmentati >n du volume du cœur débutant parla distension de la cavité située en amont de l'obstacle, h suivie d'une hypertrophie réactionnelle de parois. Celle-ci a pour effet de rétablir l'équilibre circulatoire au moment ou il menaçait d'être rompu el de permettre au ca B'adapler aux conditions défectueuses créées par 1 1 lés on \u~-i l'appelle-l-on, pour celte raison, compensatrice ou providentielle. i 'est grâce ;'i «"11'' que s'établit cette phase 'lii<' si! >nc irfois

fortlongue, des cardiopathies val vula ires Ainsi s'expliquent l'hypertrophie <\c l'oreillette gauefa s de rétrécissement mitral, cHK» du ventricule gauche ou du ventricule <lr>>it au • tique ou de lésion de l'appireil pulmonair Quand les lésions

valvulaires sont complexes, l'hypertrophie intéresse simultanément plusieurs régions du cœur, les oreillettes comme les ventricules.

Les adhérences péricardiques produisent des effets identiques, c'est-à-dire une dilatation des cavités cardiaques, des cavités droites notamment, avec hypertrophie réactionnelle. Au cours de la symphyse, le cœur est à la l'ois dilaté et hypertrophie.

La myocardite scléreuse diminue la résistance du cœur et favorise également sa dilatation, accompagnée d'une hypertrophie, d'ordinaire assez modérée.

Hypertrophie indépendante des cardiopathies. — On la rencontre dans un grand nombre de circonstances : déviations rachidiennes, symphyse pleurale, goitre volumineux ; mais il est rare alors qu'elle explique à elle seule l'augmentation de volume du cœur, et la dilatation l'emporte habituellement sur l'hypertrophie. Celle-ci est plus marquée au cours de-; lésions rénales, surtout de la néphrite scléreuse et même, dans ce cas, la dilatation fait rarement défaut.

La coexistence de l'hypertrophie cardiaque avec des lésions du rein a été signalée par Bright en 1830, par Rayer en 1839. Mais c'est surtout Traube qui, en 1856, en a indiqué la fréquence et les caractères. Il a montré qu'elle est presque constante dans la néphrite scléreuse, où il l'a retrouvée dans 93 p. 100 des cas.

Le cœur rénal est constitué avant tout par une hypertrophie du ventricule gauche ; son poids est en moyenne de 400 à 500 grammes, mais il peut être plus considérable (fig. 138).

Au début, le ventricule gauche et ferme, globuleux et donne la sensation d'un cylindre plein. A la coupe, les parois ont une épaisseur de 2 à 3 centimètres; les piliers de la mitrale sont également hypertrophiés et presque au contact les uns des autres. Mais à ce moment, comme l'avait noté Traube, les lésions interstitielles sont peu importantes. La cavité ventriculaire est rétrécie; l'hypertrophie est concentrique, et c'est là, dit Chauffard, son caractère le plus frappant.

A une période plus avancée et surtout à la phase terminale, le myocarde, scléreux et affaibli, se laisse distendre, et la dilatation finit par apparaître.

A l'écran radioscopique (fig. 139), le « cœur de Traube » se révèle par une augmentation de tous les diamètres du cœur. Ils peuvent atteindre, le longitudinal, "21 centimètresau lieu de 15, maximum normal; le basai (D'G), 15em,5,au lieu de 11 centimètres ; le diamètre ventriculaire gauche (GG'), 12 centimètres au lieu de 8em,5. L'indice de profondeur est de 30 millimètres au lieu de 1 i. Enfin l'organe est arrondi, globuleux ; sa pointe s'enfonce profondément dans le diaphragme gauche. Le contour de l'oreillette droite, régulièrement convexe, l'ait une saillie exagérée.

Quel lien mystérieux unit l'hypertrophie à certaines lésions du

INSU! FISANCE GARDIAQ1 E.

rein? C'est La question que Brighl s'esï posée toul le premier dans ses magistrales études. Pour lui, l'hypertrophie ne pouvait être due qu'à « quelque cause capable d'entraîner le cœur a des efforts excessifs, soit, ajoutait-il, que le sang altéré produise directement

Fig. 138. - Hypertrophie totale du cœur dans un i as de b< léro

ur de Traube).

s|"' le ,'"'1"' une excitation irrégulière ei inaccoutumée, soil qu'il

agisse de telle manière sur les capillaires de l'organisme qu'il Ibrce'le

cœur à 9e contracter avec plus d'éner

gie pour permettre la circulation dans

les branches les plus éloignées du sys

tème vasculaire . Ayanl ainsi réduil

le problème àdeux solutions, la théorie

toxique et la Un-,, ri,- mécauique, il ne

Be crut pas en droil de conclure, el a

l'heure actuelle c'esl en ;ore entre ces

théories que l'on li<;-ii<\

La nu Onu roxiQi i semble avoir eu ,a préférence de Bright, mais sans arguments décisifs, el la rétention des matières excrémentitielles ne parait guère susceptible d'obliger comme il l'a pensé le cœur à unefforl plusgrand . Ileal Bûr.entout cas, qu'elle ne détermine pas degêne appréciable dans la circulation périphérique, car, dans des recherches expérimentales, Potain a l'uviii m m XXIII