I.NSI I I -l-ANU. CARMAnUi:. -i:i-r

de positive, devient loul à coup négative. En un mot, il est d'origine mécanique.

Non moins instructifs Boni les accidents provoqués parfois par Irv injections de chlorure de sodium, accidents absolument semblables à '•■il \ de l'œdème du poumon. Hallion lésa observés chez l'animal; Delamarreet Descazals, puis Pozzi, chez l'homme, àla suite d'injections intra veineuses; \charde1 Laubry, après des injections Bous-cutanées chez des malades dont le rein était <-ii étal d'imperméabilité; Widal et Lemierre, chez des albuminuriques. Enfin nous avons montré. a\ee Ditrnn, que l'ingestion de doses croissantes de chlorure de sodium détermine chez des sujets atteints d'hypertonsion et de scléro-e vas.-ulain-s- généralisées, d'abord de l'anhélation, puis de véritables crises oedémateuses qui régressent dès que l'on suspend l'usage du sel.

L'absorption de grandes quantités de liquide produit les mêmes effets, et c'est probablement ;i cela qu'étaient dus les troubles pulmonaires si souvent nlisrrvt''- j.i'lis dan- les stations tiydrominérales.

Or, fait important, ces divers accidents se produisent presque exclusivement chez les malades dont la fonction rénale est plus ou moins entravée, <-\ il- sont dès lors assez faciles à expliquer. En raison il<' l'imperméabilité eu rein, les liquides ou le sel, avec l'eau nécessaire à sa dissolution, '-'•ni retenus dans l'organisme ; la tension artérielle B'élève; le ventricule gauche, soumis a un travail exagéré, se dilate ; la pression dans la petite circulation augmente el provoque une fluxion oedémateuse du poumon. Ici encore, en l'absence de toxicité des substances uon éliminées, c'est à uneaction purement mécanique qu'il faut attribuer les phénomènes relatés

ci-dessus.

La clinique en d le la confirmation. L'œdème pulmonaire est, on

le sait, rare chei les mitraux, plus fréquent <-lie/. les aortiques, surtout s'ils sont atteint- eu même temps d'hypertension <•( <!<• sel rénale; de plus il est, d'ordinaire, consécutif à des fatigues, à des écarts <le régime, notamment à l'abus du sel, nous venons d'en citer des exemples,- toutes conditions qui ont pour effet d'imposer au ventricule gauche <-n étal de méiopragieun effort excessif <-t d'en provoquer la dilatation.

La preuve la plus démonstrative en est fournie par tara lioscopie. Dans un des cas que uous avons observés, où d'œdème

avait succédé .1 des excès de toutes sortes, le volume du cœur, très augmenté 1«- lendemain, avait notablement régressé quinze après,

Non- avons dit aussi que l'œdème pulmonaire était souvent suivi d'une insuffisance fonctionnelle de l'orifice unirai. Comment l'expliquer, sinon par une distension du ventricule .'

G88 II. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒl.'li.

Enfin Traube a remarqué, — ef qous l'avons noté également, — < n 1 " i t Burvenail parfois, après la crise, de l'œdème des jambes, de la stase veineuse avec congés! ion du foie, etc. Ces complications imputables à une dilatation cardiaque totale ne démontrent-elles pas que l'accident initial, c'est-à-dire l'accès pulmonaire œdémateux, relève d'un proccessus de même nature?

En conclusion-, l'anatomie pathologique, l'expérimentation et la clinique s'accordent pour prouver que, seule, la théorie mécanique peut rendre compte de l'œdème aigu du poumon. Qu'il s'y ajoute une influence nerveuse, comme l'admettent J. Teissier et MerUlen. cela est possible, et c'est peut-être à cette influence qu'est due la soudaineté de l'accès; mais elle n'intervient, en tout cas, que d'une façon tout à fait accessoire.

La congestion passive du poumon est extrêmement fréquente. Elle survient souvent dès les premières manifestations de l'insuffisance cardiaque, surtout chez les sujets atteints de lésions valvulaires mitrales ou de symphyse péricardique. Elle siège de préférence aux bases, principalement à droite, et s'accompagne d'une diminution de la sonorité thoracique avec râles muqueux ou sous-crépitants. L'expectoration est peu abondante, visqueuse et plus ou moins colorée. Mais ce qui la caractérise avant tout, c'est la présence de sang, souvenu d'ailleurs, en très petite quantité ou décelable seulement à l'examen microscopique sous la forme de pigments hémoglobiniques contenus dans l'intérieur degrandes cellules mononucléaires macrophagiques. ( l'es! à ces éléments que les auteurs allemands ont donné le nom de Berzzellen. Us permettent de reconnaître l'existence du processus hémorragique avant ses autres manifestation-.

La congestion pulmonaire des cardiaques évolue lentement. Elle persiste pendant des semaines et présente des phases d'augmentation el de régression en rapport avec l'évolution de la maladie causale. Dans les dernières périodes, elle s'installe définitivement, et elle cède le pas à une autre complication encore plus grave, qui est l'apoplexie pulmonaire.

L'apoplexie pulmonaire n'est pour ainsi dire que le degré extrême de la congestion passive. Elle es! quelquefois assez précoce, et il nV-l pas rare «pie, chez les sujets atteints de lésion- mitrales. elle survionne après des fatigues physiques ou au cours d'une maladie intercurrente, sans que le cœur ait semblé donner jusque-là des signes de défaillance.

Elle provoque des hémoptysies d'ordinaire plus importantes par leur répétition que par leur abondance. Elles se reproduisent, en effet, à plusieurs reprises dans la journée, quelquefois pendant des semaines, le malade rendant seulement trois ou quatre crachat- de coloration noire ou brunâtre plutôt que franchement sanglante.

En pareils cas, l'auscultation fournit peu d'indications : a peine

INSUFFISANCE « A.RDIAQ1 i . t»

un pf h de submatité, quelque! râles sous-crépHants dissémin< localisés, el c'est loul Quanl à la rameuse zonede souffla entourée d'une couronne de râles crépitants, décrite par Trousseau, il ne faut pas trop B'attendre ;i la trouver, <-\ c'est plutôt l'examen du crachoir <pi<' «•(•lui de la poitrine qui révèle l'apoplexie pulmonaire.

Wec les progrès de l'insuffisance du coeur, les hémoptysies dei iennenl plus fréquentes el plus abondantes. L'expectoration congeslive augm »nte, le crachoir se rempli! d'un liquide dont lest ara< lères reflètenl les lésions < | u ** l'on trouvera Bur la table d'autopsie spumeux h colorée la surface, il contient, à la partie moyenne, des petites masses noirâtres <>u brunâtres formées de sang coagulé h , dans la profondeur, des pelotons visqueux, ambrés, qui s attachent au rase. On y trouve, en un mot, ce mélange d'oedème, de foyers apoplectiques et de « • < » 1 1 «r * * ^- 1 1 « » 1 1 passive, qui constitue ce que l'on appelle le poumon cardiaque.

Chez les femmes enceintes, l'apoplexie pulmonaire el les hémoptysies prennent une gravité particulière.

Elles apparaissent «!«• préférence au cours des lésions mitrales, notammenl du rétrécissement, même quand elles n'onl donné lieu jusque-là ;> aucune complicati t. parfois, elles en révèlent l'existence. Elles se manifestent vers l«' troisième ou quatrième moi-, -oii-. la forme d'expectorations sanglantes plus <>u moins espa coïncidant avec de la dyspnée d'effort <•! * I « - — points douloureux dans la poitrine, Dans les formes plus sévères, elles augmentent rapidement d'importance. Les hémoptysies se répètent incess tenl el

sont constituées par le rejet souvent considérable de sangen nature. L'examen objectif dénote alors constamment la présence de lésions pulmonaires étendues : zones <l<- malilé, râles disséminés dans la poitrine, crépitants, œdémateux ou sous-crépitants, foyers de souffles, qui sont comme la signature de ces grands infarctus hémorra giques que l'on retrouvera à l'autopsie, car tes hémoptysies, quanti elles affectent cette allure, sont habituellement suivies de morl. Celle-ci survient d'ordinaire vers le cinquième ou le sixième mois, mi milieu de phénomènes asphyxiques

Il faul citer encore, parmi les accidents d'ordre respiratoire, la respiration à type de Cheyne-Slokes. I elle-ci ne se voit gui re qu'à une phase très avancée <l«' la maladie. Elle est imputable, le plus souvent, à une insuffisance rénale concomitante, mais elle peut «Mit dur aussi ;'i un trouble d'ordre circulatoire al coïncider avec l'oligurie ou l'anurie. Dans ce cas, elle disparaît dès que la <li se rétablit.

É;:anchemeiits pleuraux chez les cardiaques. - - La pleui fréquente au cours des cardiopathies Barié dit avoir observé 13 la pleurésie avec épanchemenl sur 125 malades, soit dans la proportion de '.' p. 100 des cas en* non.

In vin M mi DBCINS. .

Elle est souveiïl consécutive aux infarctus hémoptolques, notamiii ni quand ceux-ci siègenl ;'i la surface «le l'organe, et elle constitue alors une sorte de réaction de défense contre les lésions de voisinage. Dans ce cas, elle se réduit à quelques frottements plus ou moins étendus qui persistent quelque temps pour disparaître ensuite. L'infarctus lui-même peut rester ignoré et ne pas donner lieu aux crachats sanglants habituels : mais il n'est pas rare de retirer par ponction quelques grammes de liquide sanglant, le malade ayant, pour ainsi dire, fait son hémoptysie dans la plèvre.

Ce mécanisme, pour être fréquemment en cause, ne convient cependant pas à tous les cas et, quoi qu'en aient dit certains auteurs, la pleurésie peut être indépendante de tout infarctus hémoptoïque.

Elle afï'eete alors l'allure d'une pleurésie banale avec épanchement, surtout chez les sujets atteints d'insuffisance mitrale, de symphyse pleurale ou de dégénérescence myocardique. Elle siège de préférence à droite, ce qui tient probablement à la congestion hépatique concomitante, et elle récidive avec la plus grande facilité. Elle s'accompagne de fluxion active ou passive du poumon.

La pleurésie ne provoque pas d'élévation de température, ou celle-ci reste toujours modérée, et la complication se révèle seulement par l'aggravation de la dyspnée.

La percussion permet de reconnaître la présence, à la base de la poitrine, d'une matité complète remontant plus ou moins haut, avec disparition des vibrations thoraciques. Le souffle caractéristique de la pleurésie est rarement net. de même que la bronchophonie, mais il y a toujours de l'égophonie.

Le liquide retiré par ponction est peu coloré, à peine citrin. 11 contient, au moins à son début, de grandes cellules épithéliales facilement reconnaissables à leurs dimensions toujours plus grandes que celles des globules rouges et des leucocytes. Ces cellules sont isolées ou réunies par groupes de trois ou quatre éléments. Pour Widal et Ravaut, la présence de ces placards endothéliaux caractériserait l'origine pour ainsi dire mécanique des épanchements pleuraux des cardiaques.

Ultérieurement la formule cytologique se modifie pour se rapprocherde celle de la pleurésie pneumococcique : les leucocytes polynucléaires augmentent, et le liquide donne la réaction de Rivalta : formation de stries opalines, lactescentes, d'un blanc bleuAtre quand on verse une goutte de l'épanchement dans un verre où sont mélangés 50 centimètres d'eau avec une goutte de solution aqueuse d'acide acétique anhydre à parties égales. Cette réaction, propre aux épanchements inflammatoires, montre que la pleurésie des cardiaques est die, le plus souvent du moins, à une congestion pneumococcique corticale. Si, de plus, les leucocytes contenus dan> le liquide renerment une certaine quantité de pigments sanguins modifiés, il

INSUFJ rSANCE CARDIAQ1 E. «3 1

«'" faudra conclure que la c ingestion impliquée d'infarctus.

Quelle que aoil sa cause, l'épanchemenl pleural des cardiaques évolue toujours de la môme façon. Il s'accroll lentement el progressivement, en provoquanl une dyspn '■«• de plus m plus grande. Quand ouest amenée l'évacuer, on en retire une quantité toujours assez ,"'1"- d'un litre el demi au moins, supérieure en Loul 1 m A ce que l'on aurail pu supposer.

Parfois l'épanchemenl esl tari définitivement dès la première ponction, mais souvenl aussi il se reproduit les jours Buivanl une grande rapidité. Il n'es! pas rare que l'on soi! obligé d'intervenir à huit ou dix reprisée el même plus. I □ de dos malades dut subir ainsi près de quarante ponctions.

11 l;,ul ajouter, d'ailleurs, que la ponction évacuatrice esl indiquée, môme dans le cas où le liquide ne paraît pas provoquer de gêne ;i alors pour effet de Boulager le travail du cœur el de rendre aux médications actives, la médication digitalique notamment, une efficacité qui semblait définitivement perdue.

La transformation purulente du liquide signalée par les anciens auteurs esl un fait exceptionnel. Elle esl due presque toujours à une r;MI,r opératoire, el la pluparl des observations qui en ont été rapportées datent du temps où l'on ignorail les règles de Ta*