TROUBLES ET LÉSIONS DU FOIE

Lesaccidents hépatiques chez les cardiaques dépendent, pour une part, des modalités de llasuffisance du cœur et, pour une autre de conditions intercurrentes multiples - infections, intoxications — surajoutées aux troubles mécaniques. Aussi l'expression d< cardiaque employée par les tuteurs Français pour caractériser ^semble de ces accidents représente- 1 elle d'une façon trop simpliste des phénomènes en réalité très complexes

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - A l'autopsie de sujets morts à la suite d insuffisance cardiaque à marche rapide, le fi g oralement

;,"-""'nl*' de diurne, pèse de 21 .1 9800 grammes en moyenne

son bord inférieures! régulier el aminci; sa Burface est lisse; vue' par transparence s travers la capsule, elle a une teinte sombre presque violacée et est parcourue en tous sens par de grandes r< bleuAtres.

A la coupe, le sang s'échappe en abondance des raisseaux béants ■ des taches brun foncé alternent avec dès Lâches claires; les ,„•■mière! occupent le centre des lobules e! sont dues I la distension destines sus hépaUques; les secondes, qui siègent à la périphérie el aux confins des espaces portes, résultent du refoulement el de l'atrophie des céHules hépatiques; d'Où unaspecl b - imblabk

;'i celui de la noix muscade qui a l'ail donner à celte -orte d'altération li- nom <le « foie muscade ».

Ce (|ni le caractérise essentiellement, c'est sa mollesse. L'ongle enfonce facilement dans le parenchyme congestionné, mais pas encore sclérosé. La stase vasculaire peut être assez intense pour aboutir à la rupture des vaisseaux et à la formation de petits foyers hémorragiques. Enfin les lésions congestives >ont inégalement réparties. Elles affectent surtout le lobe droit, et le pourtour de l'organe est toujours plus atteint que le centre.

Quand la lésion e^t plus ancienne, le foie muscade mou fait place au foie muscade dur, puis au foie hypertrophié >eléreux,oùla sclérose prédomine. Dans ce cas, l'augmentation de volume du foie est encore plus grande. Sa consistance est ferme; il crie sous le scalpel, sa coloration est rosée ou grisâtre. A la coupe, il existe des bandes de sclérose qui partent des lobules et suivent les divisions des veines sus-hépatiques pour aboutir aux veines eapsulaires; la surface, déprimée au niveau de leurs insertions, présente des granulations qui varient de la grosseur d'un grain de millet à celle d'un poi«.

Ces lésions ne sont pas généralisées; minimes sur les lobes carré et de Spiegel, elles sont plus intenses sur le lobe droit audessous de la capsule, là où la stase est la plus marquée.

Les veines sus-hépatiques largement béantes sont parfois dilatées en dehors du foie, au point d'admettre le pouce. Le tronc et les branches de la veine porte sont également distendus el scléreux. Cette pyléphlébite peut s'étendre fort loin, ce qui explique la congestion des autres viscères abdominaux et l'ascite que l'on trouve d'ordinaire dans la cavité péritonéale.

Dans d'autres cas, d'ailleurs plus rares, le foie, au lieu d'augmenter de volume, est petit et dur, comme dans la sclérose atrophique de Laënnec. Faut-il considérer cette sorte de lésion comme l'aboutissant du foie cardiaque? Il ne le semble pas, car, comme le fait remarquer Hanot, on ne constate jamais de forme de passage entre ces différents états, et il est plus rationnel d'admettre que l'atrophie scléreuse résulte de l'association avec les cardiopathies d'une intoxication, l'intoxication alcoolique notamment.

A côté de ces variétés de foie cardiaque, il en est une autre que l'on rencontre chez les jeunes sujets atteints de symphyse péricardique tuberculeuse.

Cette cirrhose cardio-tubereulense, bien décrite par llulinel. est une sclérose mixte relevant, pour une part.de la lésion cardiaque et,

pour une autre, de la tuberculose. Elle est constituée par un foie volumineux à bords mous, épaissis, dont la vésicule contient un liquide plus au moins consistant. La COUpe n'est pas lisse, mais irrégulière. Elle est parsemée de saillies violacées et de dépressions

INSUFFISANCE CARDIAQUE. <:i

grisâtres. En cerl un- point-, on retrouve l'aspect du foie muw dans d'autres, il esl masqué par la présence de petits nodules, dont le microscope montre ta nature tuberculeuse. D'ordinaire, il existe -n même temps des altérations semblables Bur les séreuses, principalemenl Bur le péricarde el la plèvre

L'examen histologique permet seul de comprendre la genèse l'évolution 'I'"- lésions du foie cardiaque. Encore •< ce sujel 1 a< n'<--i il pas complet ,

Cependanl on admet généralement que les lésions commencent dans la région des veines sus-hépatiques el qu'elles ne s'étendent que secondairement au Byslème porte.

Pour Sabourin, la veine serait atteinte la première, en raison de ne circulatoire à laquelle elle esl soumise C'est également l'opinion de Bauer, qui a <-u le mérite de déterminer <l une manière plus précise l«- siégé des altérations initiales.

D'après cet auteur, le parenchyme hépatique comprendrait trois zones : la zone porte renfermant les vaisseaux portes, les artères, l.'~ nerfs <•( les canaux biliaires entourés '!«• tissu conjonctif; la zone sus-hépatique avec les veines Bus-hépatiques el leur origine; la zone di i<- Intermédiaire correspondant aux bandes de parenchyme unissant la zone porte et la zone sus hépatique sans limites précises

-i l'on passe à la distribution des capillaires ■• l'intérieur de zones, on trouve d'abord les capillaires portes Bus-hépatiques qui unissent les terminaisons portes aux origines sus li ipatiques el qui comprennent la plus grande partir des capillaires des zones portes, !<■- capillaires des zones intermédiaires «-t ceux d'une portion très étendue des zones Bus-hépatiques; en second lieu, les capills d'anastomoses interportales, et, enfin, les capillaires d'anastomoses inlcrsus-hépa'.iques, intermédiaires aux origines des veines hépat iques \ oisines

Pour Bauer, c'est dans <-,■ dernier réseau que débuteraient les lésions, car c'est lui qui supporte 1<- premier les effets '!<• la circulatoire dans la veine cave el les cavités droites «lu coeur lin effet, les capillaires d an tstomoses intersus-hépatiques sont distendus <-t dilatés, alors que les Ironcs veineux ne présentent pas encore d'altérations notables \ un stade ultérieur, les lésions gagneraient les capillaires portes bus hépatiques, puis les veines sus-hépatiques proprement dites et enfin les veines portes Quant aux capillaires des régions portes, ils n-- seraient atteints que très tardivement à cause de la présence des gainos glissoniennes «pu 1<« entourent ■•■ qui s'opposent ;> leur dilatation.

Géraudel a combattu cette conception du foie cardiaque. Pour lui. I.i répartition des 1 < • - 1 « > 1 1 - serait <l :<• m. 'in- .1 un trouble mécanique de la circulation qu'à une fragilité particulière des cellules «I.- la zone intermédiaire.

Cet auteur s'appuie sur un fail exact, à Bavoir que les cellules de cette zone sont altérées de très bonne heure, alors qu'il n'y a pas encore de lésion veineuse manifeste el que les cellules périportales sont absolument saines. Mais, comme l'a fait remarquer Bauer,,ce n'est là qu'une apparence. Pour lui, ce qu'il Huit incriminer, c'est la fragilité «les capillaires de la région et non celle des cellules, dont les lésions : dislocation des travées, aplatissement des éléments, décoloration des noyaux et du protoplasma, sont fonction et non cause des troubles circulatoires.

Cette inégale répartition des lésions sur les différents systèmes cellulaires du l'oie avait déjà frappé Sabourin. Cet auteur avait noté que, sur certaines coupes de foie cardiaque, l'intégrité à peu près complète des cellules périportales contraste avec l'atrophie et la désintégration des cellules sus-hépatiques, de sorte que le centre des lobules parait être non plus la veine sus-hépatique, mais l'espace porte. Ce « foie interverti », suivant l'expression de Sabourin, est normal chez certaines espèces inférieures, et il en avait conclu que la gêne circulatoire chez les cardiaques avait pour effet de faire réapparaître, par une sorte de processus régressif, une disposition pour ainsi dire virtuelle du foie humain. C'est lu une explication ingénieuse, mais qui, pour Bauer. ne résisterait pas à la critique, car, dit cet auteur, le « foie interverti » ne constitue qu'une particularité curieuse de l'aspect de certaines coupes, et, si on les examine en séries, on voit que les vaisseaux s'anastomosent entre eux, que souvent ils chevauchent les uns sur les autres, de sorte qu'il est impossible de leur reconnaître une disposition systématique. «< Comment, ajoute-t-il, pourrait-on constituer une personnalité définie à ces soi-disant lobules, qui n'ont ni commencement ni fin, une même veine sus hépatique passant à quelques coupes de distance de la périphérie d'un lobule interverti au centre d'un lobule classique, et, inversement, une même veine porte passant de la périphérie d'un lobule classique au centre d'un lobule interverti '.'

En résumé, les lésions du foie cardiaque débutent par les vaisseaux, et ce sont eux encore qui en règlent la disposition topographique ultérieure. Mais, à la longue, les altérations cellulaires deviennent prédominantes; les cellules comprimées par le développement luxuriant des vaisseaux subissent des transformations multiples, dégénérât i\ es ou inflammatoires, résultant des agents toxiques ou infectieux apportés par la circulation. Les éléments nobles se déforment, s'allongent, s'imprègnent de graisse et de pigments sanguins: plus tard le tissu scléreux, qui s'était développé d'abord au pourtour des capillaires ectasiés, pénètre profondément dans l'intimité des lobules; il dissocie les trabécules où sont contenues les cellules altérées, ainsi que les vaisseaux autour desquels il a pris naissance, et le foie muscade mou t'ait place au

l.xsi ri ISÀNC1 CARDIA4 ! s:»-r,95

foie muscade dur, puis au foie cirrfaotique des cardiaques.

Hanoi a prétendu que la localisation, parfois exclusive, de I tolie Bur le foie serait due à une disposition spéciale, consistant dans un abouchement des veines sus-hépatiques dans la veine cave suivant un trajet presque parallèle isseaux. Cette disposition,

au dire de l'auteur, rendrait plus facile !;i pénétration «lu sang dans îtème des veines sus hépatiques <-\ • rail la production

des accidents. Mais Potain aobjecté avec raison qu'une pareille disposition peut fort bien dépendre des modifications que la l< cardiaque fait subir au régime circulatoire du foie.

SYMPTOMATOLOGIE. Les troubles delà fonction du foie au cours des cardiopathies sont d'autant plus précoces et plus accusés que là maladie causale a un retentissement plu- marqué Bur les cavités droites. Aussi \< - voit-on de préférence chei les sujets atteints de lésions mitrales, de péricardite chronique avec symphyse et de dilatati cardiaque par dégénérescence myocardique.

Enfin, elles sont souvent l'unique manifestation du rétrécissement Lricuspidien, qui, de toutes les affections valvulaires, est celle qui provoque le plus facilement un engorge ni du système veineux

An cas de lésion aortique, les troubles hépatiques n'apparaissent d'ordinaire qu'à la période ultime, alors que l'insuffisance cardiaque .1 atteint !<•-< cavités droites. Quand il- surviennent plus lot, il- sont imputables, moins & la cardiopathie qu'à une prédisposition ; culière de l'organe, résultant d'une infection antérieure ou d'une intoxication telle que l'alcoolisme.

I es troubles fonctionnels débutent par des phénomènes d'ordre subjectif. Il- -'-ni caractérisés par de la lenteur dans les digestions, des renvois de gaz, * 1 « * la plénitude gastrique, une sensation de tension dans la région de l'estomac <'t des hypocondres qui s'ex dans la station debout <-t la marche. Parmi les aliments, certains, comme les aliments gras, sont particulièrement mal supportés. I es fonctions intestinales Boni également troublées; il existe de la constipation, interrompue de temps à autre par des crises ■ h.»rrhèiques.

\ ce moment les signes objectifs Boni peu marqués. On note seulement, au-dessus de l'ombilic, un ballonnement léger du ventre accompagné de tympanisme. La région hépatique est douloui a la palpation, et la sensibilité, difluse en apparence, est surtout localisée dans l'hypocond •• droit. Il ex ste niveau une n

tance particulière de la paroi <pii se i on trac te énergiquement quand on essaye «le faire une palpation profonde. Cette contraction est parfois telle qu'elle empêche de percevoir la tuméfaction «lu foie. Cependant, si l'on insiste et si l'on procède douceur,

B'aperçoil que !«• bord inl irieur <!>• l'organe déborde notablement

les fausses côtes, d'un ou deux travers de doigl au début, plus encore dans la suil<\ Plus tard, l'hypertrophie hépatique finit par être perceptible à la percussion, et le bord inférieur dufoie se délimite nettement, surtout au niveau du bord droit qui est régulier H mousse, el ne présente aucune saillie anormale.

Si Ton applique une main à la parti<- postérieure du corps dans la région lombaire de façon à faire saillir le foie, l'autre main étant posée à plat sur la face antérieure de l'abdomen, on constate un mouvement d'expansion rythmique qui constitue le pouls hépatique.

Le pouls hépatique de l'insuffisance cardiaque est synchrone, ou à peu près, avec le choc de la pointe du cœur et le soulèvement radial, tandis qu'à l'état normal il anticipe légèrement sur eux. Cela tient, comme le montrent les tracés, à la suppression de l'onde présystoliquedue à la contraction de l'oreillette. La formedu tracéesl dite ventriculaire et est superposable au sphygmogramme de même forme. Elle a une signilication identique et s'explique de la même façon.

Le pouls hépatique est souvent associé à un autre phénomène décrit par W. Pasteur (de Londres et appelé rellux hépalo-jugulaire. Pour le constater,on applique fortement la main sur la région du foie, de façon à refouler l'organe vers le haut, tandis que l'on observe le rythme des veines jugulaires. On remarque alors que le refoulement du foie provoque une réplétion anormale de ces veines, qui s'affaissent au contraire dès que la main laisse le foie se distendre librement. Le rellux jugulaire résulte de la gêne momentanée apportée dans la circulation de la veine cave inférieure ; le sang ne pouvant plus trouver accès dans ce système reflue nécessairement vers la veine cave supérieure, et c'est ce qui explique la distension des veines jugulaires.

Ces signes, contemporains du foie muscade mou, sont susceptibles de disparaître, comme les œdèmes, la congestion pulmonaire et l'oligurie, sous l'influence d'une médication appropriée, et la rétraction du foie sous le* fausses cotes à la suite de l'administration de la digitale constitue la véritable pierre de touche de l'action de ce médicament.

Quand rinsuflisance cardiaque s'est reproduite à diverses reprises, la tuméfaction du foie régre-se plus difiieilemenl ; les troubles, d'abord transitoires, tendent à devenir permanents; les fonctions digestives sonl de plus en plus défectueuses, et l'on voit survenir des périodes d'intolérance gastrique complète, accompagnée de nausées el de vomissements. Une légèra teinte subiclérique des conjonctives commence à apparaître. Les urines présentent une coloration brune ou rouge foncé; leur densité esl augmentée; l'urée et l'acide urique \ Boni en faible proportion, el elles continuent souvent île l'urobiline ou des pigments biliaires. Enfin l'épreuve de la glycosurie alimentaire donne un résultat positif.

[NSI l I ISÀNCE CARDIAQ1 I . *3

A <•<; moment, !•• foie, quoique plus volumineux, esl cependanl moins seasible; sou bord inférieur reste lisse el régu'i !•. mais il •Ion ii'- une sensation plus accusée de dureté ; les mouvements d'expansion - >ni moins nets el 1- pouls hépatique < I j — î » • i- . t ï i : c'esl la péri >de où le foie muscade mou a fdil place au foie hypertrophié scié iv ix, c esl-à dire ii une lésioa incapabl i de ier complètement.

I) .ulli urs, à ce moment, d'autres phéno ni nés indiquenl qu lésions du foie son! irréduclibh s. I - consistent dans des dilai • t n -n ~ veineuses, peu accentuées u'ordinaire, sur l« face antérieure du ventre, <-t dans la présence de l'ascite.

L'ascite débute dans les régions inférieures de l'abdomen, puis elle ■ 'accroît lentement el progressivement. II esl rare qu'elle atteigne l'ombilic, encore plus qu'elle le dépasse, à moin 4 qu'il n'j ail 1 n même temps une véritable cirrhose du foie.

La présence de l'ascite rend la palpation difficile. • lependant, lors qu'on déprime li paroi, le foie, A demi mobile, donne à la main la Bensation d un glaçon lloltanl Bur l'eau.

Le liquide est toujours en quantité moindre qu'on pourrai! le sup poser, de 5 à 6 litres, guère plus. Il esl citrin, peu '•<>! »ré, parfois mais rarement, hé.norragique La ponction a pour effet de faciliter la palpation du foie, que l'on trouve alors dur <•! oetteraenl hyj ertrophié.

D'habitude, la rate conserve ses dimensions a >rmales. Quand elle est augmentée de volume, cela signifie que la cirrhose hépatiqu mixte «-i d origine à la fois cardiaque el alcooliqui

l Itéiieuremenl les troubles circulatoires se compliquent d'à d >nts <ln- a la dégénérescence des cellules du foie. Il- consistent dan- des poussées de subictère plutôt que dans de l'ictère vrai, dans un d goût invincible des aliments, un amaigrissement rapide el dans l'apparition de lâches pu puriques, localisées principalement au niveau des membres inférieurs.

L'ictère vrai esl toujours, chez les cardiaques, un ph< nomène grai e el souvent terminal.

D'ordinaire, il se manifeste bous la forme d'ictère infect subaigu ave fièvre modérée. Les téguments onl une coloration nàlre; les urines conlienn >nl une cei laine quantité de pigments plus ou moins modifiés, el il existe en même lemps une l< aux

hémorragies, caractérisée par des épif taxis, du purpura ; la somnolence est habituelle, et la mort survient dans l«- coma Cette Borle d'ictère esl i rapprocher des endocardites infectieus ijni apparaissent -1 souvent à la période agonique des cardio pathies.

L'ictère infectieux vrai est plus exceptionnel, bien que i et Parmentier en aient rapporté quelquea cas. Il - par une

élévation plus notable de la température, par des vomissement*

698 II. VAQUEZ. — MALADIES Dl' CŒl'R.

des hémorragies multiples : hématémèse, hématurie, purpuras étendus, etc., et par de Ja diarrhée. Il est rapidement suivi de mort.

FORMES CLINIQUES. — Habituellement les troubles hépatiques marchent «le pair avec ceux de l'asyslolie. Ils s'aggravent avec eux cl régressent sous les mêmes influences.

Dans certains cas, cependant, ils affectent une allure particulière, à cause, soit de la précocité de leur apparition, soit de leur persistance.

Parfois la tuméfaction du foie apparaît presque soudainement à la suite d'une insuffisance aiguë des cavités droites et est alors comparable à la congestion œdémateuse du poumon, consécutive à la dilatation aiguë du ventricule gauche. Cela se voit chez des sujets atteints de lésion mitrale ou de symphyse cardiaque, à l'occasion d'efforts physiques, de surmenage, ou de l'accouchement. Rosenbach en a obseivé des cas au cours de certaines myocardites infectieuses, notamment de la myocardile diphtérique, et les a attribués à l'affaiblissement rapide du cœur. Enfin le même accident a été signalé après la distension du ventricule gauche avec œdème pulmonaire. Cette tuméfaction du foie s'accompagne de congestion passive du poumon, de distension des jugulaires et d'œdème périphérique.

Dans une autre série de faits, les accidents hépatiques s'installent progressivement comme dans l'asystolie vulgaire, mais, au lieu de disparaître avec les autres phénomènes morbides sous l'influence de la médication, ils persistent presque indéfiniment. Le foie peut alors acquérir des dimensions considérables sans que la santé générale paraisse notablement altérée, et les choses restent en cet état pendant des mois ou même des années. Hanot a donné à celte forme particulière de la maladie le nom d'asysto'ie hépatiqu3.

Dans certains cas enfin, l'hypertrophie hépatique est à la fois rapide et irréductible : c'est ce que l'on constate dans deux circonstances particulières, qui sont : le rétrécissement tricuspidien, très exceptionnel, et la symphyse péricardique tuberculeuse, beaucoup plus fréquente.

La cirrhose cardio-tuberculeuse affecte de préférence les sujets jeunes. Elle se manifeste par l'augmentation du volume du foie, la distension de l'abdomen avec présence dans la cavité péritonéale d'une certaine quantité de liquide. Le diagnostic auquel on pense tout d'abord est celui de cirrhose hépatique a forme îns >lite, mais, comme il existe en même temps île l'œdème périphérique, de la dyspnée, l'attention est attirée du coté du système circulatoire. On reconnaît alors la présence d'une symphyse péricardique, as ociée ou uonà des lésions valvulaires. D'autre part, la nature tuberculeuse de l'affection se révèle par l'état général îles sujets, qui sont