NOTIONS GENERALES DE TRAITEMENT

MOYENS THÉRAPE1 TIQUES

RÉGIMES ALIMENTAIRES. — !.;i question de la diététique chez les cardiaques ;i été envisagée de façons parfois diamétralement opposées.

Certains médecins, jugeant que les écarts de régime Boni une des causes principales de l'insuffisance du Cœur, soumettent Bystématiquemenl tous les cardiaques à une alimentation des plus dont la déchloruration fail d'ordinaire les frais. Mais une pareille réglementation, justifiée quand l'affection est an un stade

avancé, esl nuisible dans le cas contraire, et le fait d'imposer a des cardiaques <>u à des artérioscléreux, dont la santé u'esl | as trop

compromise, un régime aussi rig eux, contribue à augmenta r

leur faiblesse et .1 les rendre plus misérables.

Par contre, d'autres, estimant trop minime le bénéfice d'une diété tique aussi rigoureuse, Be refusent à modifier en quoique ces tildes habitudes chères bus malades, Je ne voudrais pas, dit Mackenzie, priver les cardiaques des plaisirs de la table et de ce qui peut leur procurer <ln bien-être, dans l'espoir d'augmi nier de quelques mois la durée de leur existenc ■ C'est, .1 notre avis, pousser un peu l<»in l'humanitarisme et exposer les malades à 'l< s accidents qu'on pourrait facilement leur éviter.

Entre ces systèmes il 3 b place pour un troisième basé but le t'"i» sens, l'expérience et les notions acquises au cours de ces den années, C'est sur elles que nous nous appuierons pour formuler la diététique qui convient aux cardiaques

Mais, auparavant, il importe de savoir -1 un régime alimentaire spécial peut prémunir contre certaines cardiopathies et -1 nn pareil régime esl capable, sinon d'enrayer, du moins d'en retarder l'évolution.

Généralités. - On b attribué à une alimentation défectu quelques états pathologiques .1 marche chronique, notamment l'hypertension artérielle et la sclérose vascula

Huchard a prétendu que l'élévation anormale de la pression artérielle serait la cause, non la conséquence de 1 1 artériel rénale et qu'elle pouvait être provoquée par l'abus de la viande l b première assertion, soutenue antérieurement par Senhouse-Kirkes et [Yaube, eat à notre avis exacte, mais la se< >nde l'eal moins. L'observation montre en effet que la pression peut ne pas être ••

714 II. VAQUEZ. .MALADIES DU CŒl'i;

sive chez des individus gros mangeurs de viande et L'être chez d'autres qui s'en al>-t ieuneut.

L'alcool est certainement plus nocif", mais pourquoi ? Est-ce, comme l'a pensé Blunschy, qu'il élève la pression parce qu'il augmente la viscosité du sang? Cela n'est guère admissible, car les modifications de la viscosité n'influent que modérément sur le chiffre de la pression. Est-ce à cause de son action excitante sur les appareils régulateurs delà pression?Cela est plus vraisemblable. Auberlin a montré en elïet que l'ingestion répétée d'alcool détermine chez les animaux une hypeiépinéphrie semblable à celle que Léon Bernard el Bigard ont réalisée dans l'intoxication expérimentale par le plomb.

Les vins généreux et les bières fortes agissent de môme, plus tardivement peut-être, parce que ces liquiJes sont d'ordinaire absorbés en assez grande quantité, ce qui permet une élimination rapide de l'alcool.

Enfin il n'est pas impossible que l'abus des boissons, même non alcoolisées, aboutisse également à l'hypertension, en raison de la surcharge vasculaire qu'elle entraine. De fait, la seule particularité anormale relevée dans les antécédents de nombre de nos malades consistait dans un usage immodéré de boissons de nature d'ailleurs indifférente.

La sclérose vasculaire a été attribuée, comme l'hypertension, à l'excès de viande dans l'alimentation. C'est Iluchard, avons-nous dit, qui s'est fait surtout le défenseur de cette assertion. Deux faits d'observation la détruisent : le premier, que la sclérose se voit chez des individus soumis par discipline ou par goût à un régime peu carné ; le second, qu'elle est très fréquente chez des animaux exclusivement herbivores.

D'autres ont incriminé une alimentation trop riche en chaux, l'infiltration calcaire étant un corollaire habituel de la sclérose. Cette opinion, émise jadis par Rumpl", a été reprise par Lceper et Boveri. Ces auteurs ont constaté que l'ingestion de grande- quantités de chaux lavorisait chez l'animal l'athérome adrénalinique. Ils en oni conclu qu'elle devait être proscrite chez les sujets menacés ou atteints de sclérose vasculaire.

Mais rien ne prouve que l'infiltration calcaire ait un rôle nu sible. Il est môme possible qu'elle ((institue, chez les arlérioscléreux comme chez les tuberculeux, une réaction de défense. Dès lors, le régime préconisé par Lœper et Bovery, loin de remédiera l'altération des vai seaux, la rendrait au contraire plus grave. De plus, il aurait l'inconvénient de priver les malades de- ressources de l'alimentation lacto-végétarienne à la période d'insuffisance cardiaque, c'est-à-dire au moment où elle leur serait particulièrement utile.

NOTIONS GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. tS— 715

Ce n'esl donc pai dans an rég me alimentaire Bpécial que l'on trouvera 1<; moyen <l<- prévenir l'hypertension artérielle el la acl vasculaire, réserves faites cependant pour ce qui con erne l'alcool ou les boissons. Mais b ce! i gard, il n > :i pas à mettre en œuvre de prescriptions particulières ; les règles d'une byg ène bien entendue Buffisenl .

Parcontre1 il n'est pas douteux qu'à la période d'état des léa cardio-vasculairea les 6c iris de régime -oi-'tit capables de provoquer des complications souvent irrémédiables. Trois substances surtout peuvenl être incriminées : le sel, les matières albuminoldes «-t les boissons. Nous les passerons successivement <-n revue.

s«'i. - Les variations de l'élimination des chlorures urinaires chez les cardiaques ont été signalées 'I puia longtemps. En Neubauer el Vogel rapportèrent l'observation de deux ma ades qui, .■m cours de la diurèse di'italique, avaient rendu, l'un 31 grammes, l'autre 55 grammes de sel en imi- jours. Eiuchard publia ultérieurement <lcs faits analogues. I les aute< rs n'en tirèrenl d'ailleurs aucune conclusion.

En 1903, \\ idal el Lemierre firenl connaître 1«- rôle de la rétention <!•'- chlorures dans la palhogénie des œdèmes <lu mal de Brighl. Peu après Merklen l'invoqua pour expliquer ceux des cardiaques et «mi donna pour preuve la polychlorurie qui Buit l administration de la digitale. Chauffard compléta ces donnée- et nota que le poids des malades B'élève quand les urines diminuent et inversement les variations tenant évi lemment à la plus ou moins grande quantité de liquide d'inlilt ration retenu dans l'organisme pour maintenir en olution le chlorure de sodium non éliminé Enfin Achard el Paisseau conslalèrenl que, chez un sujel en état d'insurfisai diaque el porteur d'une ascite volumineuse, le p ids, Btalionnaire avec le régime déchl >ruré, augmentait dès qu'on ajoutait une forte proportion de Bel. Ces observations furent confirmées par Widal, Froin el Digne, par aous-mé avec Laubry.

Les recherches que nous entreprîmes ei D gne firent

faire un pas de plus à la question, en montrant que la rétention du chlorure de sodium peut être ls cause non seulement des œdèmes, mais même <!•• l'insuffisance cardiaque.

Nous avions été frappés de ce fait que souvent des accidei loliques guéris depuis peu se reproduisaient spontanément chez des malades soumis au repos Comme il était impossible de 1<%^ attribuer à des fatigues intempestives, nous pensâmes qu'Us étaient dus i des '■■ arts de régime consistant so • dans une alimentation trop copieuse qui n'était guère à incriminer, soit plutôt dans l'a nocive de cei laines substances, notamment du chlorure de sodium.

Dans celte idée nous Boumtmeâ un certain nombre de ces malades à une alimentation solide, mais strictement déchlorurée N

vîmes alors que la courbe du poids et des urines ne se modifiait pas. Quelques jours après, sans rien changer pour le reste à l'alimentation, nous y ajoutâmes une dose de 5 grammes, puis de 10 grammes de chlorure de sodium, et nous constatâmes que très rapidement, en deux ou trois jours au plus, le poids s'élevait et les urines diminuaient. En même temps apparaissaient des troubles révélateurs de la défaillance du cœur : gène respiratoire, insomnie, oppression nocturne, sensibilité de la région hépatique avec tension à l'épigastre, etc. Si Ion prolongeait l'expérience, des œdèmes périphériques survenaient, les poumons s'emplissaient de râles, le foie augmentait de volume. La reproduction de ces accidents chez des malades au repos, par la seule adjonction au régime alimentaire d'une quantité croissante de chlorure de sodium, était donc le complément des recherches instituées par Widal et Javal sur la pathogénie des œdèmes brightiques.

La rétention des chlorur s n'affecte pas toujours les mènes allures. Dans les cardiopathies non compliquées, elle est habituellement t3mporaire et coïncide avec l'insuffisance cardiaque pour disparaître avec elle. Dans les cardiopathies associées à une sclérose rénale, elle est presque permanente en raison de l'imperméabilité du rein. Ces considérations doivent servir de guide pour le régime qu'il convient d'instituer chez ces malades : daas le premier cas, la restriction des chlorures sera momentanée, et on y renoncera dès que l'analyse des urines aura montré que leur élimination est redevenue n >rmale; dans le second, elle doit être stricte et prolongée.

Substances nlhnininoïries. — En ce qui les concerne, il fau régler également sa conduite, non sur des données empiriques» mais sur les procédés d'exploration dont nous disposons actuellement.

Huchard a prétendu que l'abus ou simplement l'usage des aliments azotés était la cause habituelle de l'asthme cardiaque et des crises d'oppression paroxystique qui surviennent au cours d'un grand nombre de cardiopathies, les cardiopathies artérielles notamment. En raison de l'origine qu'il leur supposait, il a réuni ces accidents sous le nom de dyspnée toxi-alimentaire. Le mot a fait fortune, trop facilement peut-être, car en ne trouve dans les observations de Huchard rien qui puisse le justifier: aucune indication sur le régime alimentaire des malades, sur la composition de l'urine, du sérum du sang, etc.

Dans une série de remarquables travaux, Ambard et Widal ont montré que la seule façon d'être renseigné sur le sort des album inoïdes était d'évaluer la teneur du sang en urée, ou mieux de la comparer a celle de l'urine dans un temps donné pour établir ce que Ambard a appelé la « constante uréo-sécrétoire ».

NOTIONS '.I NÉRALES DE TRAITEMENT. -i:i-717

En procédant ainsi avec Parvu, nous avons vu qui' l'élimination de l'urée es! presque toujours normale .1 la période d'adaptation des Lésions valvulaires, el même parfois à celle des oedèmes, alors que Les chlorures sonl déjà retenus dans L'organisme. Josué el Parturier onl observé, il esl vrai, de L'azotémie, mais très probablement d'origine mécanique, car elle coïncidai! avec l'oligurie et disparaissait avec la diurèse, Aussi, comprend on que le régime lacté soit, chez ces malades, Le régime de choix, sa haute teneur en Bubstanc< a albuminoïdes ne pouvant pas ôtre dangereuse, puisqu'ils les ■'•limincnl, el s;i pauvreté «-n chlorures permettant l'évacuation des liquides (l 'infiltrai i« >n.

AulxTiiii el Parvu <>ni constaté également que le coeffici< ni uréosécrétoire n'est pas modifié au cas d'hypertension artérielle non compliquée, mais qu'il augmente dès les premiers signes de acl< rénale. Aussi esl il d'ordinaire assez élevé chez les su ets porteurs à la fois d'hypertension el d'insuffisance aortique, à cause de la grande fréquence de lésions latentes du rein chez ces malades.

C'est donc sur l'examen comparé de l'urine et du sang qu'il faul se baser pour savoir quand il convient de restreindre I i proportion des substances albuminoïdes de l'alimentation. Si leur composition reste normale, il n') .1 pas Lieu de modifier le régime, quels que soienl les troubles observés ; mais, -1 L'urée contenue dans le sérum du sang augmente progressivement pour atteindre, par exemple, le chiffre de 60 ou 80 centigrammes el même plus par litre, il faudra réduire l 'apport azoté, L'alimentation végétarienne ou fruitarienne devenant alors L'alimentation de choix.

Ajoutons encore que, pour certains auteurs, l'alimentation carnée contiendrait, à côté des albuminoi les, d'autres substances oocives provenant de la •-'■rie purique. Elles seraient particulièrement .< redouter chez les cardiaques atteints en même temps de troubles des fonctions hépatiques el rénales. Mais ce n'est qu'une hypothèse impossible ■> vérifier, car <mi ignore la nature des accidents provoqués par ces substances <•! la forme sous laquelle elles seraient retenues dans l 'organisme.

Régime plurifroilarlen. Par contre, <>n esl généralement d'accord Bur l'influence favorable exercée p rie régime plurifruilnrien dans la période troublée des cardiopathies el de l'artérii

Surmonl a montré <|U'' ce ré rime agit à la fois comme dé hl<>rurant, laxatif et diurétique, el qu'il présente en outre ui alcalinisante très utile chez beaucoup de malades.

Boissons. —On a remarqué depuis longtemps que l< atteints de cardiopathie à la période d'asystolie supportent mal de grandes quantités de liquide <-i que ceux qui sont de Lésion rénale peuvent présenter des complications graves après l'ingestion massive de boissons de composition d'ailleurs indiffé-

rente. Cela a conduit certains auteurs à établir des régimes tématiensee, secs dans lesquels les liquides n'entrent que {jour une proportion cxtrèmemenl minime : telles les cures de Karell et d'OErtel. Mais ces cures n'ont été basées jusqu'ici que sardes données empiriques, et ou ne s'est que i rès peu occupé de 4a nature ccidents consécutifs à l'abus desboissons, ni de la façon dont celles-ci sont éliminées à l'état normal et pathologique.

Nous avons comblé cette lacune avec Coltet, en examinant un grand nombre de malades atteints de lésions diverses] du cœur et des reins, et voici les résultats auxquels nous sommes arrivés :

Le rythme urinaire normal est caract risé par ce lait essentiel (jue l'élimination des liquides suit rapidement leur ingestion. Aussi, étantdonnées nos habitudes d'alimentation diurne et déjeune nocturne, la quantité d'urine émise de jour est-elle de beaucoup supérieure (de deux foi? au moins) à celle émise la nuit.

A la période d'adaptation des cardiopathies valvulaires,ce rythme ne subit aucune modification, et 1 élimination se fait en général dans le temps voulu.

A la période d'in uffisance cardiaque, des changements important s se manifestent. On observe un retard presque toujours notable de l'excrétion; les malades urinent de moins en moin- le jour et de plus en plus la nuit : suivant l'expression heureuse de Péhu, ils deviennent des nycturiques. Mais ce ne sont pas les seul-, et la nycturie peut être due à un trouble de l'estomac, du foie ou des reins. Aussi importait-il de trouver un procédé permettant de distinguer la nycturie d'origine cardiaque ou rénale de la nycturie de toute autre cause.

Nous y sommi s parvenus avecCottet en provoquant, par ingestion d'eau, une sorte de diurèse expérimentale, le malade étant maintenu au lit, ce qui a pour effet de réduire au minimum l'influence des facteurs d'origine gastrique ou hépatique et de ne laisser subsister que celle de la fonction du cœur et des reins.

L'épreuvede la diurèse consiste à faire absorber au matin, en trois fois à un quart d'heure d'intervalle, i<-»() à 600 grammes d'eau, et à n «1er le chiffre des urines à différentes heures «lu oyctémère.

Chez un sujet sain maintenu dans le décubitus dorsal, l'eau est éliminée en totalité dans les deux ou trois heures qui suivent ; l'élimination est moindre, à peu près d'un tiers, dans la position verticale.

Au cas de trouble de l'appareil circulatoire avec insuffisance cardiaque, mais -ans -elerose rénale, on constate que, dan- la station

verticale, l'élimination diurne est troublée <1 ■ la même façon et qu'il y a polyurie nocturne. Mais, l'ait capital, l'élimination redevient normale quand le sujet est maintenu au lit. Il en faut donc conclure

[NOTIONS GÉNÉRALES Dl I i:\ll IM i \ l . »:i 719

que, chez les cardia [ues, le retard dans l'élimination diurn • Lienl à l.i Blase du sang da ta le - ig ne il inférieur <ln c >rps, si ise qui disparall né< eaaairemenl dana le décubilua dorsal.

Caries en a donné une preuve ingénieuse. Dana le l>ui d'annihiler lee effets de la station verticale ila pratiqué l 'épreuve delà -I iu rèse provoquée, après avoir appliqué un bai : partant

des orteils el remontant jusqu'à la ra • la cuisse. Dana

conditions, l'oligurie orthostatique n'a pas lieu ce qui dé nontre bien qu'elle eal due à la cause indiquée précédemment.

Il existe de plus, entre lea malades cardiaques <-i rénaux, une autre différence portant non j >1 > i ^ seulement sur l'excrétion de Pea i, mais aussi iur celle dea substances qu'elle entraîne avec elle \ !■ >• - <jti«les rénaux ne perdent que la nuit les chlorures absorbés pendant l<jour, les cardiaques, môme à l'époque où le cœur est insuffisant,

n'en rend ml pas i s pendant le jour la totalité ou la plus uri.iii<l<-

partie des chlorures qu'ils sont capables d'éliminer dans les vingtquatre ll'MII |

Nous avons, avec Collet, résumé ces données dans les formulée suivantes

A l'étal normal, l'eau el lea chlorures «lu jour l'emporten beaucoup sur l'eau el les chlorures de la nuit. Il j ;■ polyurie el polychlorurie <lim nés.

('.lu-/ lea sujets atteints de gêne de la fonction rénale liée •■ la néphrite interstitielle l'eau el lea chlorures de la nuit sont de l»«-.-*ii — <-.mi|i supérieurs à l'eau el aux chlorures 'du jour : il y .i polyui polychlorui !<• nocturnes.

Au cas de trouble il»- l'hydraulique circulatoii

rénale, l'eau el les chlorures, contraire nt aux faits pré< éd< i

se comportent pas de la mAme façon La quantité d'urine delà nuit • •-i supérieure •• celle du jour, moins cependant que chei les rénaux, et, i I inverae <l<- ce qui b< liez eux, lea chlorures sont rendus

Burtout pendant le jour : il y :i polyurie nocturne el polychlorurie diurne, c'est à dire dissociation de l'élimination hydro i hlorurée

» elle épreuve permet, comme on le \<>it. de reconna lr si le retard dans l'éliminai on eal <Iù au cœur ou au rein un régime de boisson ronde non sur l'empirisme, maia noti -il- \ raimenl acientifîqu

Celles-ci nous indiquent qu'il est inutile, à la daptation des cardiopathies, de réglementer la^quanl sou- ingérées, puisque leur élimination se fait da normales. Hais, quand le cœur commen e i dei air insuffi il faut veill< que cette quantité Boit réduite,

la journée, pour éviter les '•'1 I la surcharge pléll orique

qu'entraîne la station vertic

720 II. VAQUEZ. - MALADIES Dl' CŒL'H.

vénienl à ce que les malades prennent, au moment de -•• mettre au lit des boissons en quantité suffisante pour combler le déficil de la journée.

La restriction des boisson- doit, pour les raisons indiquées précédemment, rin- plu- sévère chez les sujets atteints de Bclérose rénale confirmée, ou à son début. Il faudra recommander de plus que les boissons ne soient pu- absorbées à doses massives, ce qui pourrait provoquer des à-coups d'hypertension avec les accidents qui en résultent. Au cours de nos recherches, nous avons vu, — et Courtellemonl a rapporté un fait du même ordre, —que parfois l'ingestion de 500 à 600 grammes d'eau suffisait pour produire chez de pareils sujetsdes vomissements, delà céphalée, <\e> vertiges, des palpitations ou même de l'œdème pulmonaire. Des troubles semblables ont été signalés jadis à maintes reprises au cours des cures hydrominérales, alors que l'on soumettait les malades à des ingestions intempestives d'eau et qu'on leur prescrivait, en plus, de longues promenades, dans le but soi-disant de favoriser l'élimination des liquides. Or cette pratique ou, en d'autres termes, l'orthostatisme, lui est tout justement contraire.

Itô^ime lacté. — Le régime lacté a été préconisé de tout temps comme un régime de choix dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. De fait, il présente nombre d'avantages qui en justifient l'emploi.

Le premier est que le lait constitue un élément complet ou à peu près, le déficit en hydrates de carbone étant seul assez notable. I):- plus il est d'une digestion facile, bien que les malades prétendent 1res x. ii vent qu'ils le tolèrent mal; mais l'intolérance réelle pour le lait est beaucoup plus rare qu'on ne le croit, et elle est due, dans la majorité des cas, soit à une répugnance que l'on peut vaincre aisément, soit à l'influence suggestive de l'entourage. Il est certain, néanmoins, que dans les cas où les fonctions du foie sont profondément troublées, le lait est mal supporté, à cause «le sa haute teneur en matières grasses. 11 est alors avantageux de le remplacer par du lait écrémé ou par du lait d'ânesse, dont la valeur

autritive est moindre, mais qui contient une plus grande quantité de lactose et surtout moins de beurre.

Le deuxième avantage du lait est qu'il peut être pris par doses fractionnées, ce qui évite la surcharge gastrique et sa répercussion sur la circulation.

Enfin, circonstance également tic- heureuse, le lait ne contient que peu de chlorure de sodium : l~r..">() à 'J grammes environ par litre. Au — i la ration de "2 litres que l'on donne ordinairement ne ren ferme- t-elle qu'une proportion de -cl généralement inférieure ou sensiblement égale à celle que les malade- -oui capables d'éliminer. Cependant il faut faire à ce sujet quelques réserves. Widal

NOTIONS GÊNÉ B A LES 11 TRAITEMENT. t:t

s montré, — et nous l'avons constaté après lui, — que la peretatance des accidents chloiurémiquee, chez les malades ne prenant que do lait, lient souvent ;• sa forte lenetr en chlorure de sodium. Dans un «as. elle atteignait 2»,50 pai litre; il eal évident qu'en prescrivant mu- quantité de ;* litres d'un pareil lait on arrive .1 l'aire absorber 7*f,50 de Bel dans les vingl quatre heures, ce qui est ii<>[> pour nombre 'I'- malades. Au — 1 'I' rra t <<u. < 1 « - loutei faire

pratiquer mu' analyse du Lm ci lui en substituer un autre, m h teneur en chlorure «h- sodium est excessive; en tout ne dépassera jamais la dose <l<' 2 litres .1 % litres et demi par jour.

Pour éviter le dégoût que le lait inspire à certains malades proposé de le remplacer parl'alimentalipn solidi . Btri< len ent déchlorurée. Cela n'est, à notre ;i\ 1-. justifié que chez les sujets atteints <!«* sclérose rénale ci astreints pour de longa mois ;i la 1 rivatioa -le sel, le retour «le lemps à sutre ;i ralimcntation solide leui permettant de supporter plus patiemment les cures lactées. [Mais, cb< / les diaques, cette précaution n'est pas nécessaire. Le régime la< t-- a est pour eux qu'un régime d'exception, qu'ils peuvent accepteraans repugnance |>< adant les deux ou trois -< maines exigées par k traitement. Le lait a, d'autre part, un avantage incontestable, c'est d'être un excellent adjuvant des autre- médicati< ne, de la médication par la digitale notamment, -"it parce qu'il facilite son absorption, parce <|u'il contient de la lactose, qui s une action diurétique.

AGENTS PHYSIQUES hune façon générale, on demande ra

agents physiques uvements, hydrothérapie, cures 1 1 % • ! r-« •

minérales, électrothérapie, etc . d'augmenter l'énergie du

<»u de soulager son travail en diminuant la résistas ilaire

périphérique. Nous verrons dans quelle mesure on peut j pas>

\ euir.

Repos et mouvement Le repos est un sédatil puissant «le la circulation. Il modère la rapidité des battements 'lu cœur et aboies* la pression.

L'influence du repos Bor l'abaissement de la pression est quelque* fois très marquée, -m tout quand je repos est suivi de BooMneil Brooks et Carroll "ni noté que la pression tombe alors très rite 1 se relever ensuite progressivement et, tandis que chei des sujets normaux elle était 1 quatre heures de l'aprèe-midi <le 1 19 millinx elle descendait I 1 is millimètres au réveil du matin pour se relever ;i 130 trois heure- sprès I '«;ut serait plus grand cbex les sujets atteinte d'hypertension artérielle: les mêmes auteurs ont >u t." ■ pression de -"I million 1res I 14 1 millimètres spr< - éeua la de sommeil, pour revenir peu api 83 millimèln fait

curieux, c'eel presque exclusivement le sommeil des pren heure- .pu ae.it. car si on le prolonge au moyen -I hypnotique!

Tu VI! É Dl VI ITi l\l, XXIII. —

pression ne s'abaisse pas plus. Cette action du repos sur l'hypertension artérielle est très importante à connaître, etc'esl pour l'avoir ignorée que l'on a attribué à certaines médications des succès merveilleux, imputables, à coup sûr, moins à ces médications qu'à l'immobilité, au sommeil et au calme qui résultent du séjour au lit.

D'autre part, le repos est un excellent adjuvant des agents médicamenteux, dont l'efficacité est favorisée dans une large mesure par le décubitus dorsal. Aussi doit-il être prescrit dans tous les cas d'insuffisance cardiaque confirmée.

Il semblerait, par contre, qu'à la période d'adaptation les mouvements méthodiquement réglés aient une action utile. Certainauteurs, en effet, s'appuyant sur les recherches de Marey, de Chauveau et de Kauffmann, ont prétendu que l'on pouvait augmenter ainsi l'énergie du myocarde, diminuer les obstacles opposés à sa contraction et retarder l'apparition des accidents de la défaillance du cœur. Voyons ce qu'il en faut penser.

Chauveau et Kaulïmann ont étudié avec soin l'influence des différentes variétés de mouvements sur l'hydraulique circulatoire. D'après eux, les mouvements qui portent sur une grande quantité de muscles ne tarderaient pas à provoquer le surmenage du cœur, qui doit, pour s'adapter à l'activité de la circulation périphérique, augmenter le nombre de ses battements, tandis que la pression artérielle s'abaisse, Par contre, les mouvements musculaires partiels faciliteraient la circulation dans les muscles en action, sans fatiguer le cœur, la systole cardiaque restant énergique et la tension artérielle élever Ces mêmes mouvements auraient encore pour effet d'accélérer le cours du sang dans le poumon, de favoriser la déplélion des cavités cardiaques et d'empêcher la stase périphérique.

Ces données ont suscité deux sortes de procédés dus, l'un à < Hùtel, l'autre à Scholt.

Œrtel a recommandé la marche ascensionnelle en plein air sur un terrain en pente modérée. Il a insisté sur la oécessité de préciser l'inclinaison de la pente, la vitesse de la marche et de mesurer exactement, à l'aide de poteaux indicateurs, la longueur de l'espace à parcourir, toutes conditions en effet indispensables à un entraînement méthodique excluant la fatigue. D'après l'auteur, cette méthode faciliterait l'hypertrophie compensatrice et le retour do sang vers les cavités cardiaques, absolument comme dans les expéril nces de Chauveau et de Kauffmann.

Peut-être, en théorie, cette pratique u'est-elle pas justifiée, car l'hypertrophie ne fait guère défaut dans les lésion- organiques du cœur, sans qu'il y ait besoin delà provoquer, et, si elle ne se produit pas, c'esl la plupart du temps qu'elle ne servirait à rien. Néanmoins, la marche en terrain ascendant paraît rationnelle. L'effort y est facile

NOTIONS GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. tÉ

à mssurer el, pour le réaliser de la même façon par la marche en terrain plat, il faudra il ou la prolonger ou l'accélérer beaucoup. r > .- 1 r i ~ le premier cas, elle amènerai) plus «1" fatigue ; dans le second, beaucoup d'agitation du cœur; enfin l'habitud i <l" la marche i dante Pend par opposition la mar me à plal bî ;u-';<' qu'elle ne détermine plus de réaction cardiaque.

L'autre procédé, préconisé par Schott, esl basé sur l'action de mouvements musculaires passifs el actifs, relevant pour la pluparl <!<• la gymnastique suédoise,

Le premier consiste dans le pétrissage des muscles •• l'étal de relâchement, 1<- malade étant couché ou allongé. I.-- pétrissage <!<>ii être modéré el porter d'abord sur les extrémités des membres, puis sur leur t<>i,-ilii<'- <-i ôtre terminé par un 1 1 1 . • ^- - .- • ^r < ■ <!«• l'abdomen, ;i|>i<\ comme l'a montré Cautru, A faciliter la circulation abdominale, Dotammenl la circulation porte

Dans des séances ultérieures, on augmente progressivement les mouvements, en 1 b graduant suivanl la résistance m Bujel el en les entrecoupant de pauses dès que la respiration devient anhélante. On commence par des mouvements de circumduction des \>\.\-, des jambes el de la tête. Plus tard, on] ajout. • des mouvements actifs n'intéressant qu'un petit groupe de muscles el consistant dans l'élévation ou la rotation de Pavant bras, de la jambe, dans le redressement du tronc, etc.

Il est sûr que ces pratiques, exécutées avec prudence, :i i • J *- 1 1 1 m la progression du sang dans les vaisseaux el permettent aux sujets atteints de cardiopat hie <!«• supporter des efforts «pu auparavant leur étaient impossibles. Ceux qui souffrent d'aorlite peuvent également ■ h bénéficier, el nous avons fréquemment constaté que la gymnastique suédoise ou «!<■ résistance oe provoquait chez eux aucune réaction douloureuse, alors que la marche était presque invariablement Buivie de crises angineuses. liais prétendre, comme Schott l'a dit) que cette méthode constitue un traitement systématique des affections cardiaques, cela esl évidemment excessif. En - j attardant, on perdrait un l«'m|>- précieux qui -<-r;i 1 1 mieux employé i recourir d'emblée à 11111' intervention thérapeutique avec les agents*médicamentaux habituels C'est ainsi que nous avons vu I Nauheim bou« mettre, presque de force, de malheureux malades •• des exert qu'ils ne pouvaient pas supporter, alors qu'un Béjour au lit une médication digitalique appropriée les auraient certainement soulagés

Plus récemment Heckel a tenté de faire revivre, sous le uom de myothérapie, la méthode de Schott, et il a déclaré que l'exei judicieusement réglé serait un mode «le traitement parfois -w|».-rieur à la digitale. I esl une affirmation < « >n 1 r. ■ laquelle protestent la clinique el le bon sens. Que l'exercice soit un utile adjuvant de

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la médication, c'est déjà beaucoup, mais il ne faut pas lui demander de se substituer à elle.

Électrothérapie. — Jusqu'à ces dernières années, ['électrothérapie n'avait à son actif que l'influence sédative des courants continus sur les palpitations, le relèvement de la pression artérielle anormalement basse par la franklinisation ou les bains statiques, et l'action, d'ailleurs incertaine, des courants de haute fréquence sur le système vaso-moteur.

Les choses en étaient là quand Moutier prétendit que ces courants avaient pour effet de diminuer, sinon de guérir, l'hypertension artérielle. Cette affirmation était appuyée sur 50 observations de sujets artérioscléreux, dont la tension aurait été ramenée à la normale après quelques séances. L'auteur ajoutait que, dans quelques cas, il avait suffi d'une séance pour provoquer un abaissement de 5, 6 el même 9 centimètres.

Moutier me demanda de contrôler ses recherches. Dans ce but, je choisis un certain nombre de malades atteints de types divers d'hypertension, — hypertension modérée ou excessive, permanente ou variable, — et les présentai à cet électricien. A chaque séance j'inscrivis le chiffre de la pression, avant, pendant et après l'application des courants. D'un commun accord, les elVets du traitement furent considérés comme nuls et, depuis ce temps, mon opinion étant faite, je cessai de m'occuper de cette méthode.

File n'en poursuivit pas moins son chemin. La plupart des électrothérapeutes l'accueillirent avec empressement; quelques-uns eurent le courage d'en discuter la valeur ; nombre de médecins faisant autorité lui dénièrent toute efficacité.

A compter les suffrages, comme l'a fait d'Arsonval, la conclusion pouvait paraître indécise ; mais à les peser elle était formelle et absolument contraire aux dires de Moutier. A l'Association pour l'avancement des Sciences à Lyon en 190B, Widal et Babinski ont déclaré avec nous qu'ils n'avaient obtenu aucun des effets signalés par cet auteur. Bergonié institua en 1907, à la Faculté de médecine, en collaboration avec André Broca et Ferrie, une série d'expériences pour trancher le différend. L'appareillage employé dépassait en puissance tous ceux utilisés jusque-là, et des précautions minutieuses furent prises pour écarter toute cause d'erreur dans la mesure de la pression. Sur trente-neuf cas, trois fois il lut impossible de conclure, quatre fois y il eut un abaissement de la pression, dix fois une élévation, [vingt et une fois il n'y eut aucune variation. La conclusion des auteurs lut la suivante : « Dans les conditions bien définies où nous nous sommes placés, il n'y a pas d'action des courants de haute fréquence sur la pression artérielle ». Laqueur, Gohn, Bedecker en Allemagne, Sloan en Angleterre, ont exprimé la même opinion.

NOUONS GÉNÉRALES DE l i;.\ I I i.MI- M •»:«

La question non- parait donc jugée, el il n'est pas douteux que, conformément à nos prévisions, le traitement de l'hypertension artérielle par les courants de haute fréquence tombera proc ainemenl dans L'oubli. Il n'es! pas niable, toutefois, que tirants soient

susceptibles d'agir favorablement, par influence réelle ou tive, sur certains troubles subjectifs: l'angoisse, l'éréthisme cardiaque par exemple; mais cela n'est pas spécial ;i ce mode de traite? ment.

Dans ce- dernières années, Bergonié ;i préconisé une autre méthode qui, sous le nom d ergothérapie passive, unil les effets <Nl'électricité à «-eux des exercices. Elle consiste à appliquer à l'ensemble delà masse musculaire du corps un excitant électrique convenablement Him-i el à obtenir ainsi des contractions rythmiques^ ives el indolores, sans intervention <l<- la volonté.

La méthode <!«• Bergonié repose sur cette donnée que, quand un muscle est en État de travail, sa circulation augmente proportionnellement au nombre <-\ a l'intensité de Bes contractions. Il en résulte qu'en) faisant contracter tout le Bystème musculaire i d crée un véri table cœur périphérique avec sa diastole, pendant l'arrêt du courant, el sa systole pendant son | Que» cœur périphérique et Le cœur central soient ou non en état de synchronisme, peu importe ; !<■ débit «lu sang n'en est pas moins aug nenté comme dans lés expériences de Chau veau el Kauffmann. I » ailleurs, il facile, s'il était utile de réaliser ce synchronisme, de faire commander le contact électrique par un sphygmoscope <\u\ rompi irant au m -m -ii1 de Là systole des ventricules, de façon à amener le relâchement musculaire, el qui le redonnerait au moment de la diastole pour l'.mv contracter les muscles el chasser le sang vers eur.

Bergonié el S e 1er ont appliqué ce traitement à des sujets atteints cf obésité, el il- ont constaté une diminution delà sui face de l'ombre cardiaque, de ses diamètres transversaux et des ar - qui les limitent à droite. D'après eux, ce procédé aurait également pour eflel de rame ier .1 la normale L'hyper ou L'hypotension par simple trouble de la nutrition.

Radiothérapie. — On sail qu'il se produit, sous l'influence de fortes 'I '-'•'!'■ rayons \ . une destruction histologi |uede4 liss lorsque les doses -"il moindres, une diminution des étions

glandulaires. Partant de ces d< Zimmern et Cotl

lise la radiothérapie pour combattre le fon itionoemei glandes surrénales, cause, pour Certains auteurs, de I hyp artérielle et de l'ai liérome \ asculaire.

L'irradiation expécira 1 itale des capsules aurr nales chei le ch en provo |ue des ail ^rations un > irtanlej bien étudiées par Mulon : consistent dans une destruction à peu près cornpli tonea

fasciculées et réticulées, surtout des zones profondes, la zone la plus superficielle, pourtant la plus directement exposée, restant indemne. Cette destruction se manifeste par une cytolyse. par chromatolyse de la plupart des noyaux des cellules; l'état pycnoliqmserait plus rare.

Zimmern et Cottenot en ont conclu que ces lésions devaient s'accompagner de modifications profondes dans le régime de la pression artérielle, et ils ont appliqué la méthode à l'homme.

Ils ont fait usage de rayons très durs, de degré 9 ou 10 au radiochromomètre de Benoist, filtrés par une lame d'aluminium de l millimètre d'épaisseur. La porte d'entrée était constituée par un cercle de 10 centimètres de diamètre, ayant son centre sur les douzièmes côtes et tangent à la ligne médiane. Les rayons étaient dirigés un peu obliquement en avant et en dedans, en raison de la situation des surrénales. La quantité de rayons que recevaient les malades i tait d3 6 II environ par mois. Zimmern et Cottenot prétendent avoir obtenu un abaissement de la pression variant de 1 à 7 centimètres de mercure. Chez un c. rtain nombre de sujets, il aurait persisté pendant des mois, ou bien il aurait été transitoire et aurait nécessité pour se maintenir de nouvelles irradiation?. Les résultats les plus favorables auraient été constatés dans les cas d'hypertension artérielle pure sans lésion rénale. Sergent et Cottenot ont confirmé ces résultats. Ceux que nous avons obtenus ne -ont pas aussi concluants. La méthode n'en est pas moins intéressante, mais elle exige de nouvelles recherches.

Hydrothérapie. — Plusieurs éléments sont à considérer dans les effets de l'hydrothérapie sur le système cardio-vasculaire : l'excitant thermique, l'excitant mécanique et l'excitant chimique.

Le rôle de I'excitant thermique est capital. Les modifications de la circulation sous l'influence de l'hydrothérapie aboutissent en dernier lieu à un même état, qui e-tla vaso-dilatation; mais, avant d'y arriver, il y a des phases de vaso-conslriction, de durée plus ou moins longue suivant la température de l'eau.

Quand l'eau qui atteint la peau est froide, la vaso-constrictioa est immédiate et énergique, les téguments palissent, les battent nts du cœur se ralentissent momentanément et la pn ssion artérielle sel.v. ; puis, au bout d'un temps relativement court, en généra] de quelques secondes, les vaisseaux périphériques se relâchent, la peau prend une teinte rose vif, la pression artérielle s'abaisse et les COntractJ as cardiaques s'accélèrent.

Quand l'eau est chaude, les effets de la vaso-eonstrietion n'oit pas le temps de se faire sentir, ou ils sont de très courte durée, et la vaso-dilatation se manifeste presque d'emblée.

Enfin, quand l'eau est à une température très élevée, la vasoconstriction avec hypertension se produit comme avec l'eau froide ;

nouons '.i..m.i;a[.i:s DE TRAITEM] m <:i 711

iii.ii- elle esl Buivie d'une vaso-dilatatiou beaucoup plus active, la peau prenant alori une couleur rouge vit <|ui constitue un effet révulsif.

Il en résulte qu'il ne faut pas soumettre les cardiaques a des pratiques hydrothérapiques ou l'eau esl employé: i des temj luic extré il--, i cause des brusques changements qu'elles détermineraient <l;uis l'équilibre circulatoire.

Les applications humides sur la région pré cordiale ont de même des effets différents, suivant que l'eau esl froide <<n chaude.

La réfrigération de la | >;i r- >i ralenti! les battements du cœur et élève la pression artérielle, très modérément d'ailleurs Winternitz ;i compan'' critr action .1 celle de la digitale et ;• donné à l'hydrothérapie froide locale le nom de digitale hydriatique ». Elle convient au cas 'l • précipitation excessive des battements du cœur, liée processus inflammatoir à un tr uble nerveux.

Les applications chaudes produisent des effets contraires ; elles provoquent une accélération «lu cœur et un abaissement, - <>u l'a dit du un. in-, '!<• la pression artérielle. Elles sont particulièrement indiquées contre les phénomènes douloureux ou angoissants qui surviennent au cours es sclérose* myocardiques chei les Bujets dont la pression artérielle esl anormalement êlev<

L'influence de I'excitani mécaniqui est moins importante. I douches à faib'e pression <■! à température indifférente ne modifient pas la tension artérielle ; les douches a pression forte ont un-' action hypertensive très nette, Aussi ne sont-elles pas -au- danger chez les malades dont la pressi >n est ■ ! >jà supérieure ^ la n >rmale, tandis qu'elles -<>ni à conseiller <lan> la névrose cardia me avec sensation de défaillance, et contre l'arythmie extrasystolique ac< ompagnée de phénomènes neurasthéniques avec a1 aissement <!-• la pression artérielle,

L'action de I'excitani chimiqui -m- 1.' système cardio-vasculaire a été «I n. lire avec beau< oup '!<• -"in depuis que l'on a intro lu I les pratiques thérapeutique! l'usage des bains médicamenteux, notamment des bai us carbo-gazeux l •• sont les seuls dont nous nous occuperons, les autres n'ayant que des louteux

Au moment où le malade bo plonge dans un bain frais cl d'acide carbonique, il perçoit une sensation de froid «pu -■ <li--ip.'

dès que le corps c nence à se couvrir <l<> bulles gazeuses Quand

les bains sont très riches en ura/. la production de bulles est presque continue, les unes se détruisant tandis que d'autres se reforment, ci- qui provoque sur presque loul le corps des impressions alternativement fraîches et chaudes avec rive excitation de la peau II en résulte une rubéfaction des parties immergées qui s'arrête avec une netteté parfaite au niveau de la Burface de Peau. Le pouls capillaire prend une grande amplitude, et l'appel du nuil; é la périphérie d

7^h - H. VAQUEZ. — MALADIES DO CŒUR.

mine une chute de la i < • 1 1 1 ; > -''rature rectale qui atteint souvent un degré 4

Ces divers phénomènes sont accompagnés, — et c'est là le fait essentiel, —de modifications dans le rythme du cœur et de lo pression artérielle.

C'est une notion très ancienne que les bains de Royat ralentissent le pouls de I à 8 pulsations. Mais de plus, comme l'a noté Ib-itz. les bains à &4° -produisent, au bout de vingt minutes, une baiss ■ de pression <lc 20 millimètres de mercure, mesurée par la méthode de Riva- Rocci, de <ii) millimètres par celle «le ( îartner. < Jet abaissement persisterait près d'une demi-heure après la sortie dii bain, tandis qu'après un bain dans l'eau ordinaire et à môme température le- chiffres de ta tension artérielle ne subiraient aucun changement.

Les bains plus gazeux et plus Irais agiraient comme l'hydrothérapie froide et amèneraient une légère élévation de la pression, suivie rapidement d'un abaissement. Enfin, après un certain nombre de bains, L'état de vaso-dilatation tendrait à devenir permanent, le volume des Urines augmenterait, ainsi que l'excrétion de Purée et des matériaux solides.

En présumé, les bains carbo-gazeux, ceux de Royat notamment, stimuleraient la nutrition générale, régulariseraient h* tonus artériel et fortiliraient l'énergie du myocarde; ils conviendraient ainsi à la fois an\ mala les dont la tension artérielle est trop haute et à ceux dont le cœur est faible ; dans tous les cas, il- seraient suivi- d'une diminution plus ou m uns n «table du volume du cœur. Enfin, d'après lleil/. ei Grœdel, ils pourraient également influsncèr les troubles de la c >n lu I tbiiité intramyocardique. Ges auteurs les ont vus, 'dans un cas de dissociation incomplète, faire reparaître pour un certain temps h' rythme normal.

Cliraatothérapic. — !1 n'est pas facile de préciser l'action des divers climats sur le fonctionnement de l'appareil circulatoire sain ou malade; car .elle dépend d'éléments multiples, t- altitude , température, état hygrométrique, — qui peinent s'associer ou

s'opposer.

Cependant, d'une façon générale, le cœur malade supporte mal les écarts atmosphétiques : la grande chaleur et Le grand froid, la trop hante ou la trop faible pression barométrique, l'humi lité excessive, le brouillard comme la sécheresse.

Les grandes altitudes ne sont pas, non plus, sans danger, bien qu'on ne sache pas exactement pourquoi. Certains auteurs préten dent qu'elles élèvent la pression artérielle, d'autres qu'elles l'abaissent ou qu'elles n • la modifient pas. Pezzi n'a constaté aucun changement de la pression sur lui-même et sur les aviateurs a des hauteurs vérianl de 2000 à 1000 mètres.

Quoiqu'il en soit, les cardiaques peuvent présenter, Lorsqu'ils

PiQTlONS GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. M

« I « ' I > . i - - . • 1 1 1 1000 oui iOO mètres, des trouble* plus -»'i mo l'adaptation. Chez ceux qui soûl atteints de maladie mitrale, ils sonl d'ordinaire, peu accusés, el ils consislenl dans des palpitations, de l'anhélation, voire d • l'eaasMfflemenl dégénérant parfois <-n ci asthmatiformes. Mais ces accident liment dèi le retour dans

la plaine. Chez les aortiquee ou les sujets porteurs <\ hypertension artérielle, il- revêtent trop souvent une forme be tucoup plu Ou bien ils succèdent aux malaises précédents, ou bien ils apparaissent subitement, la nuit de préférence, el sont caractérisés par • le l'oppression paroxystique aboutissant à l'œdème aigu du poumon, avec expectoration albumineuse al raptus hémorragique. <>n lr~ ;i \us maintes fois occasionner la mort. Ces divers dents ~"iii favorisés |>;n' rabaissement de la température, <|ui survient brusquement dans la montagne au couc er <lu soleil. Il n'esl pas douteux qu'ils soient imputables .1 la dilatation lente ou soudaine des cavités cardiaques el à l'élévation de la pression dans la petite circulation, consécutives • > i tion des battements du cœur, que provoquent la raréfaction de l'air et l'anoxémie

l rie altitude moindre, de 500 à 000 mètres par exemple, ne produit |» is les mêmes effets. Il semble même qu'elle -"il particulièrement bien supportée par nombre dé malades C'est que la lem| turej est plus stable, l'air plus léger, l'humidité moins grande, la poussière plus rare, toutes conditions favorables •* une respiration plus ample, Bans être i rop r;i|»i<l<\

Le climat marin, habituellement chargé d'humidité, ne <-"ii\iriil pas aux -h ets rhumatisants. !>'• plus, l'air j est d'ordinaire très \if. au moins dans les régions septentrionales, ce qui rend la marche pénible et fatigante Le littoral < 1 n midi n'offre pas les mêmes inconvénients lussi les malades atteints d'hypertension artérielle <>u <l«* lésions aortiques ont ils avantage îi j séjourner, pourvu <|n'i!s choisissent un climat doux, à l'abri des vents chauds <>u froids <|ui Bouflleul si fréquemment par rafales dans cette conti

AGENTS MÉDICAMENTEUX. Digitale I

depuis longtemps déjà dans ta pharmacopée du Wurl rnberj 1721 seulement dans celle «!<■ Londres, fui bientôt retirée d< cette derni i ause de Bes soi-disant dangers. Elle innie

jusqu'en 1785. i cette époque, William Witheringsij rveil

leux effets dans l'hyJropiste des cardiaques. Il est à ce litre un dea plu- grands bienfaiteurs de l'humanité, el la ! ran< I pourpre sculptée sur son tombeau dans la viei <>>i la plus l>i>llt> des distinctions <|wi puissent hoi Les travaux de Bidault de Villiers, publiés en fructidoi <!«• l'an \l I. ml roduisirenl la dis. itale «mi France.

Pharmacologie — l a digil il< f).gitali$ purpureà . de I

des Scrofulariacées, est une plante herba. -.'«-, bisannuelle ou viva e, qui croît dans les terrains incultes et siliceux de nos régions, principalement en Bretagne, où, suivant l'expression imagée de Duro/.iez, « elle est chez elle parmi les genêts ses vassaux ». La digitale des Vosges bien récoltée est eelle dont l'action paraît la plus constante. Les plantes sauvages sont plus actives que les plant.-cultivées); celles-ci, cependant, ne sont pas inotTensives et plus d'une rois elles ont occasionné des intoxications. Les feuilles, les fleurs, les graines présentent une richesse croissante en principes actif-. mais leur activité n'est pas due exclusivement à la digitaline : le limbe des feuilles, dont la valeur médicamenteuse est à peu près lixe, est seul employé en thérapeutique.

La poudre de feuilles de digitale constitue la plus importante des formes pharmaceutiques de cetteplante. Elle résulte delà pulvérisation des feuilles de digitale de seconde année, privées de leur nervure médiane et séchées d'abord à l'air, puis à la température de 40°. Elle est d'une belle couleur gris verdatre et possè le une agréable odeur de thé qui permet de la caractériser facilement; elle s'altère vite au contact de l'air et de la lumière, à cause de la présence d'une oxvdase reconnue par Brissemoret et Joanin. Aussi doit-on la renouveler fréquemment.

La poudre de feuilles est utilisée, en nature, ou sous la forme d'infusion ou de macération, de beaucoup supérieures aux cachets ou aux pilules.

D'après Homolle et Quevenne, l'infusion solubilise un peu plus de principes actifs que la macération. La première se prépare à chaud dans de l'eau à 70° pendant une demi-heure, la seconde dans de l'eau froide pendant douze heures ; toutes deux ont l'inconvénient de déterminer, à la longue, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, par suite de l'action irritante qu'elles exercent sur les voies digestives.

La poudre de digitale entre dans un grand nombre de préparations officinales, dont la meilleure est la teinture. D'après les conventions internationales récentes et suivant la formule du nouveau Codex. 10 centigrammes de poudre de feuilles de digitale correspondent à 1 gramme ou LVII gouttes de teinture. D après « îoodall, la teinture de digitale garderait toute son activité pendant un an, après quoi elle varierait beaucoup.

Le vin de digitale composé de l'Hôlel-Dieu, qui est très employé, contient, pour 20 grammes ou un verre à liqueur, 10 centigrammes de poudre de digitale, 1"> centigrammes de scille et 1 gramme d'acétate de potasse.

Les principes actifs de la feuille de digitale sont constitués par trois glucosides :

1° La digitaline, glucoside cristallisé, isolée par Nalivelle, inso-

NOTIONS GÉNÉRALES DE TRAITEMEN1 *:i-731

lubie dans l'eau, même à l'ébullition, peu soluble à froid dans L'alcool, plus soluble à chaud, el surtout dans le chloroforme. Elle es! inscrite au Codex sous le nom de digitaline cristallisée chlororofmique. Le produit allemand désigné sous le nom de digitoxine de Schmideberg a esl pafl autre chose que la digitaline cristallisée chloroformique française.

Les digitalines amorphes ne sonl que des produits impurs consti Lues par des mélanges en proportion variable de digitaline avec les autres glucosides,

■*■■ La digitaléine, moins active que la Bubstance précédente, n'esl pas m ilisée.

:J° La digitonine, glucoside du groupe des saponines, presque oactive quand elle esl extraite des plantes sèches, possè le, quand la plante esl fraîche, une très grande activité. Son intervention joue un rôle important dans l'action médicamenteuse des préparations .. niqu<

En résumé, quand on veul employer la digitaline, il faul prescrire la digitaline cristallisée chloroformique. <>ii doil toujours la donner en solution. En voici la formule :

Laline cristallisée I iramina.

Alcool i'i ''.>"

i îlycérine de densité 1,353 .... ... 400 —

lJuu distillée.... k'. S. pour un p"iù> total de ' "00 —

L gouttes <!«• ce soluté comptées au compte-gouttes normal pèsent sen8iblemenl i gramme el renferment 1 milligramme de digitaline cristallisée. Cette solutionne conserve très bien. Elle ne doit jamais être administrée en injections hypodermiques, en raison de Bon action irritante. La digitaline en suspension buileuse, alors mieui Bupporti e

Enfin tout récemmenl Noël Fiessinger, Gilbert et Coury ont préconisé la voie intraveineuse, en utilisant la solution de digitaline à i |». looo, diluée ou même en nature. I es auteurs recommandent comme dose moyenne celle de X\ à XXV gouttes par jour, pendant deui b quatre jours, au total I. à LXXV gouttes,

11 n'esl paa possible d'établir une équivalence exacte, au moins au point de vue de la composition chimique, entre les préparations galéniques poudre, teinture, extrait et la digitaline. Tous les chiffres que l'on ;> donnés sont faux, car la dose de digitaline retirée d'une quantité déterminée de feuilles est loin d'en représenter toute la puissance médicamenteuse, De plus, la buI slance n'esl pas entraînée d'un seul coup par une première opération et , comme l'a Chevalier, il en Bubsiste toujours, quoi qu'on fasse, une proportion plus ou moins considérable, que 1 on peut extraire par une repi l'alcool, Aussi doit on se borner a comparer les effets pharo

732 II. VAQUEfc. — MALADIES DU CŒUR.

dynamiques el thérapeutiques des diverses formes du médicament

A cet égard, les opinions ont varié suivant les époques.

D'aborJj dans l'ignorance des principes actifs de la digitale, on commença par ne faire usage que des piéparations galéniques; puis on leur reconnut de graves défauts, celui notamment d'être très inconstantes, leur pouvoir médicamenteux variant nécessairement suivant la nature du terrain où pousse la plante, le climat, les conditions atmosphériques et l'ancienneté de la préparation, Apiès la découverte des glucosi les de la digitale, on fut amené, pour les raisons précédentes, à leur donner la préférence. La digitaline cristallisée fut employée par Potain et Huchard presque à l'exclusion de toute autre forme pharmaceutique.

Depuis quelques années, on tend à revenir à l'usage des préparations galéniques pour les considérations suivantes :

On a fait remarquer qu'en prescrivant la digitaline on se privait de l'action connexe et certainement très utile des autres substances incluses dans la feuille et mises à l'écart à la suite de l'extraction du glucoside. On a rappelé de plus que, d'après les principes de la pharmaco Ivnamie, il était toujours préférable d'avoir recours à une plante plutôt qu'à ses principes actifs, la plante renfermant une série de corps à actions parallèles dont le mélange agit mieux et à i] »ses relativement plus petites que l'un)quelconque de ses composants.

Mais, avant de faire passer ces données dans la pratique, il était nécessaire de pallier aux défauts reprochés aux préparations galeniques : leur instabilité et l'impossibilité d'en connaître le degré d'activité. 11 semble qu'on y soit enfin parvenu.

11 est admis aujourd'hui que la cause principale de l'instabilité de ta poudre de digitale consiste dans la production d'oxydases qui en modifient à la longue l'activité et lui confèrent despropriétés nocives. Il suffisait donc, pour « stabiliser » la poudre, de trouver un procédé empêchant les oxydases de se développer. Ce procédé a été réalisé simultanément en France. el en Allemagne. Les produits français sont obtenus eu traitant la plante par des vapeurs d'alcool -mis pression réduite, de façon a provo pier une dessiccation rapide avec destruction desoxydases.Lës glucosi Jes actifs conservent alors toute 1 'iir puissance, car ils restent contenus dans les feuilles, sous forme de glyeo-tannoïdes complexes, lesquels disparaissent, par contre, dans la dessiccation ordinaire ou spontanée, tandis. pie la saponine,

substance q lisible, l'ail son apparil ion. licite préparai nui a stabilisée \ mise dans Le commerce sous le nom d'Intrait de digitale, a l'avand'être solubie dans l'eau ci de pouvoir èire administrée par voie hypodermique ou intraveineuse.

Quant à la difficulté d'évaluer d'une manière précise le degré d'activité d'une préparation donnée de digitale, on l'a résolue en instituant » l'essai biologique • dejs feuilles au moyen du pro-

NOTIONS GÉNÉRALES DE l RAI ï l .Ml M . •»-

cédé expérimental de Focke el Joanin, contrôlé par Gottlieb.

On opère Bur Le cœur de la grenouille el on détermine le temps mia j)iir une solution du produit pour provoquer l'arrêt, non pas total, du cœur, mais l'arrêl fonctionnel, correspondant au moment où contractions du myocarde cessent d être coordonnées etonl'asyn nisme auriculo-ventriculaire apparaît.

L'unité est représentée par la quantité de feuilh - capable d'arrêter .■H trente minutes le cœur de Rana temporaria de 30 a 10 grammes. La valeur \ est déterminée par l'équation suivant)

dans laquelle p représente le poids de l'animal exprimé en gramm la dose d'infusion de digitale è 10p. 100 nécessaire pour produire! du cœur, / le laps de temps en minutes qui s'écoule entre te moment de l'injection el celui de l'arrêt du cœur.

Ainsi il est aujourd'hui possible, grâce aux méthodes précédentes, de faire usage de produits à activité constante, puisque ces pro duits sont Btabilisés, et déterminée, puisqu'on peut l'éprouver par l'essai biologique de la Bubslance. Ajoutons toutefois que, i défaut de ces produits, la teinture fraîche de digitale, presque exclusivement employée par les médecins anglais, constitue une forme pharmaceutique très recommandable.

Pharmacodynamie. — D'innombrables travaux ont été cous à l'étude de l'action pharmacodynamique et thérapeutique de la digitale.

Les recherches Les plus complètes dans le domaine expérimental sont dues à I r. Franck 11 en résulte que, chez un animal mia en état de tachycardie el d'arythmie, la digitale ralentit ri régularise le rythma cardiaque Sil'on prolonge l'action ou Bi l'on force la dose du médicament, on entre dans la phase loxiqui caractérisée par l'apparition d'uni" arythmie à laquelle lesdeux ventricules participent également, tout en restant synchrones \ ion début, cette erythmie consiste dans des systoles redoublées et rythmées, correspondant au bigéminisme signalé en clinique par rraube et par Lorain puis elle s'exagère, Be dérègle, el des pauses d'inég de -I irée rent des systoles avortées ou retardées; enfin survient la période agonique où le cœur, Lue par la digital oe, Bubit un court .■<•■ èa de tétam ousses rapides, mais dissociées, suii lulations

fibrillaires et de repos diaatolique définitif.

François-Franck s'est efforcé défaire 1> part du système nen et du myocarde dans la production de ces divers phénomènes. D'après lui, le système aerveux manifesterait d'abord son action par L'intermédiaire des nerfs modérateurs, que la digitale excil dose et qu'elle déprime ensuite à doses fortes ou prolongées puis

534 H. VAQUEZ. - MALAD1I-S OU CŒl.'R.

par (••■lui des accélérateurs, que le poison excite seulement à la longue. Ainsi s'expliqueraient les principales modifications rhi rythme cardiaque. Mais le myocarde est influencé également. La preuve en est que si, après avoir injecté la substance dans le système circulatoire, on empêche l'arrivée du sang digitaline à la pointe du cœur au moyen d'une ligature, la base seule se tétanise et ta tétanisation n'atteint la pointe qu'après ablation de la ligature. Celte action directe sur le myocarde rendrait compte des accidents tétaniques de la période arythmique qu'une intervention nerveuse ne suffi! pas à expliquer.

En résumé, deux phases sont à considérer dans l'intoxication digilalique : 1° la phase utile où les battements du cœur sont mieux coordonnés et où le myocarde devient plus exti nsibh- et plus élastique, en môme temps que la contraction systolique est plus énergique et que la résistance opposée par le cœur à la colonne sanguine pendant la diastole est moindre ; 2° la phase nuisible où les fonctions de l'organe sont profondément troublées.

Ces données, pour intéressantes qu'elles soient, ne nous renseignent cependant pas d'une manière satisfaisante sur les effets pharmacodynamiques si complexes de la digitale, les modifieations du rythme pathologique du cœur, la production de la diurèse, la diminution des œdèmes. Aussi MacUenzie, sans nier l'intérêt des recherches expérimentales, préfère-l-il avec raison l'observation clinique et l'étude de l'action de la digitale administrée à l'homme atteiutou non de troubles du fonctionnement du cœur. C'est à cette étude que nous procéderons.

Si l'on donne, comme l'ont fait Colin et Fraser, à un homme sain, des doses élevées de digitale, 2 à i grammes de teinture par exemple chaque jour, jusqu'à l'apparition des premiers phénomènes d'intolérance, on ne constate que peu de changement dans les battements du cœur. Le phénomène essentiel consiste dans un ralentissement, modéré quand les doses sont minimes, beaucoup plus accentué quand elles sont toxiques, le nombre des contractions pouvant alors tomber à 50 ou même 40 à la minute.

Dans la majorité des cas, il n'existe aucune autre anomalie. <>n a bien signalé, il est vrai, aux doses fortes, un allongement de l'espace a-c, indice de la difficulté plus grande qu'éprouverait la contraction poUr passer de l'oreillette au ventricule, et la présence d'un rythme couplé ou bigéminé par extrasystoles. Mais ce- phénomènes son1 exceptionnels, et il n'est pas sûr qu'ilspuissent se produiresi le myocarde est h létal d'intégrité parfaite.

Au cas de cardiopathie, les ell'cis tic la digitale sur le rythme du cœur sonl beaucoup plus marqués, et on voit apparaître un certain h imbre d'anomalies, rares chez l'homme sain : ftctrasystoles, blo- Câgé des contractions, a'ternance du pouls, etc. C'est l'élude de ces

NOTIONS GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. tS— 735

anomalies qui révèle ce qui échappe aux physii logistes, i est-à-dire la cause de l'action thérapeutique de !;• <li:'it.il«-.

Mais pour la comprendre, il faul Bavoir au préalable commei digitale agit, d'abord sur les diverses fonctions du myocarde, puis sur la pression artérielle, la diurèse, etc. ; en d'autres bennes, quelles sonl ses propriétés fondamentales el Bes propriétés accessoire

A. Propriétés fondamentales de la digitale.— !0 Fonction d txt itation ou chronolrope (action de la digitale Bur le sinus l. expérimentation <-t l'observation clinique montrent que le ralentissemenl des battements, qui constitue la première phase de l'intervention médicamenteuse, intéresse le cœur toul entier, oreillettes el ventricules, el qu'il esl dû à l'allongement des pauses diasloliques el ;i la diminution à la minute du oombjre des excitations originelles. C'est, en d'autres termes, un ralentissement -mu -ni par diminution dé la fonction chronolrope.

De plus, il résulte des travaux de Mackenzie el de Hume Turnbul que cette sorte d'arythmie est liée en grande partie, comme l'arythmie respiratoire, à l'influence du nerf vague sur le coeur. Gotllieb et Magnus ont remarqué qu'elle ne se produit pas Bur l«- cœur isolé,

••t Cushn) qu'elle fail égale ol défaut après section des nerfs

pneumogastriques. Son origine nerveuse explique qu'elle ait lieu indistinctement chez lous tac sujets sains ou malades, mais che; derniers elle permet au cœur de -«• vider plus complètement el contribue, à coup sûr. à l'efficacité du médicament.

2° Fonction dromotrope action de la digitale Bur la conductibilité - I li i 18 f8, Wenckebach a constaté qu • la digitale exerce une action frénatrice Bur la conduction du faisceau auriculo-ventriculaire, Cette action se révèle, sur les tracés jugulaires, par l'alli ment de l'espace a-c observé depuis à maintes reprises, aotammenl par Mackenzie, Hume Turnbull, Laslett, etc. Parfois il esl remplacé parmi block auriculo ventriculaire partiel, des pauses du ventricule survenant de loin en loin, périodiquement ou non, après un cycle de contractions auriculaires. La dissociation complète a été é{ menl notée, mais elle esl trèsrareel toujours transitoire L'ensemble de ces phénomènes constitue ce que l'on i appelé le heart block digitalique ».

Pour quelques auteurs, l'action de la digitale bue la conductibilité B'étendrail à d'autres régions que • - « - 1 i • - du faisceau auriculo ventriculaire. « "lin el Fraser ont <lit que l'on pouvait voir, même chei l'homme -a m. un block sino auriculaire dû à une gêne dans le pa* de la contraction du sinus a l'oreillette, ou encore une forme ; doxale de dissociation où la fréquence des contractions venlriculaires sérail égale ou supérieure à celle des contractions auriculaires.

im n'est pas d'accord sur le mécanisme el la signification du digitalique foui (fois, pour la plupartdes auteurs, Userait d

gine musculaire, el il ne se produirait que si le faisceau auriculoventriculaire esl lésé. C'est l'opinion soutenue par ftfackenzie, RiW, Hume Turnbull. Bayley en a rapporte'1 trois observations probantes. C'était déjà l'avis de Wenckebach, pour qui la digitale ne provoquerait la dissociation qu'en extériorisant un « block latent .

Celte manière de voir a été contestée par Yolhard. Celui-ci ayant remarqué (pie l'atropine accélère le cœur ralenti par la digitale, en a conc'u que le blocage digitalique était d'origine nerveuse et qu'il n'impliquait pas nécessairement la présence d'altérations hisiennes. Davenport Windle, Josué et Godlewski ont publié des faits tendant à justilier cette interprétation, mais ils ne sont pas démonstra tifs. Dans celui de ces derniers auteurs notamment, il existait déjà, et alors que le malade n'avait pris que XXX gouttes de digitaline, un allongement de l'espace a-c. Or, chez l'homme sain, une dose aussi petite est incapable de produire cette sorte d'anomalie, et il est dit dans l'observation que le malade était porteur de lésions complexes du cœur.

D'ailleurs l'argument de Volhard n'a pas la valeur qu'il lui attribue. L'épreuve de l'atropine n'est plus considérée comme un juge infaillible de l'origine d'un trouble de conductibilité, et l'on sait que cette épreuve peut être positive, même au cas de lésion du faisceau auriculo-ventriculaire. Les expériences de Léon Frédéricq, les recherches de Souques et Daniel Routier ont montré en ellVt que. quand les lésions sont limitées aux libres musculaires, l'influence de l'atropine n'en continue pas moins à s'exercer par l'intermédiaire des fibres nerveuses reslées saines. Enfin Silberg a noté que l'accélération par l'atropine des contractions ralenties au préalable parla digitale n'atteint jamais le chiffre antérieur à l'intervention thérapeutique, ce qui prouve bien qu'elle n'est pas réglée exclusivement par une action nerveuse. C'est également la conclusion à laquelle sont arrivés Dudley White et Ray Sattler, à la suite de recherches électrocardiographiques.

Pour ces raisons, l'apparition d'un ralentissement notable du cœur après l'emploi de la digitale et surtout celle d'une dissociation incomplète ou complète doivent faire suspecter l'existence d'altérations du faisceau auriculo-ventriculaire. De toutes façons, ce blocage a pour effet d'empêcher les contractions débiles de l'oreillette île parvenir au ventricule, d'allonger le temps de la diastole et d'augmenter l'énergie de la systole. Ces données expliquent, pour une grande part, les elï'ets si favorables du médicament.

o» Fonction balhmolrope (action de la digitale sur l'excitabilité). — Une autre arythmie, connue depuis longtemps, «pie la digitale peut également produire consiste dans le pouls couplé, autrement dit le bigéminisme, parfois même le trigéminisme. Ces phénomènes, décrits par Lorain et Traube, sont considérés d'ordinaire comme un

NOTIONS GÉNÉRALES DE IRAITEMENT. *:i

signe indiquant que l'on a alleinl les lî ti*ît •- — de la tolérance n camenteuse. (>n Bail aujourl'hui que cette arythmie, due •> des extrasystoles, résulte de l'augmentation de l'excitabilité myocardique.

Chez l'homme sain, il faut de fortes doses de digitale pour provoquer des extrasystoles; encore sont-elles exceptionnelles. Les doses faibles paraissent avoir une action contraire et, d'après Brandebourg et di Christina, le myocarde faiblement digitale devien Irail insensible ;m\ excitations «[m Buffisenl d'ordinaire pour déterminer des extra- Bystoles, ce qui a conduit Wenckebach à préconisai la digitale -i petites doses chez les sujets qui en sont attein

Chez les cardiaques, ces phénomènes apparaissent souvent dei doses relativement minimes de médicament. Cela lient probablement :> ce que !»• myocarde est plus du m tins altéré •■ en étal d'excitation anormale. lussi le bigéminisme digitaliquo, <•< > ; m 1 1 1 ■■ le blocage, est il une forte présomption en faveur d'une lésion <lu muscle cardiaque. Huchardel Merklen le considéraient avec i

co te de mauvais augure. C'est en tout cas l'indication formelle

qu'il faut suspendre l;i médication.

i Fonction inotrope action de la digitale sur la contractait) Il est difficile de savoir si la digitale agil Bur la contraclilité, car on ignore encore comment se manifeste le trouble de cette fonction. Le Bigne principal qu'on lui attribue consiste dans l'alterrfance du pouls; maie il n'a qu'une médiocre valeur, parce <| :e l i racle de celte

aryl hmie est également inconnue.

Malgré cela, < lushnj <•! Rihl ont affirmé '|u>' la « I i l: 1 1 . i ' » • diminue la contraclilité parce qu'elle provoque l'alternance. C est a ris de

Mackenzie et de Guilleaume. Mais ce dernier auteur n<- I ;i ba& Bur un argument unique <'i manifesl «ment insuftisant, a savoir que la digitale affaiblirait l< - battements du cœur.

L'observation clinique donne des r sultats conlr licl tires. U certains, cas, la digitale fait apparaître l'alternance; dans d'autres, elle la fait disparaître quand elle existait antérieurement i|ui a été noté par Davenport Windle. Danielopolu .1 expliqu faits d'une façon ingénieuse. Il a rappelé que l'administration «l^ la digitale est suivie d'un ralentissement du cœur, >l favorable à I nance, h d'un allongement de la pério I aire, <|ui au • on-

traire la facilita. On comprend dès lorà que, Buivanl la prédominance de telle ou telle de ces influences, les effets de la dij complètement opposés. Comme on l<' \ -il. la question n'csl pas encore résolue.

."»° Action de lu digitale sur /</ !<>ni, :' Lion du !

carde est encore mal connue. Wenckebach \ré qu'on en

parlait beaucoup Bans Bavoir exactement <'u quoi elle consiste, est vrai, mais nombre d'accidents, comme la distension Bubile du cœur, ne peuvent B'expliquer < | u i- par un trouble 'l<- 1< tonicité,

Tll U I I M Ml Kl • IM . WIII. -

et il est sûr également, comme l'a montré (lossage, que la perte de la tonicité du myocarde a une répercussion fâcheuse sur ses autres fonctions : excitabilité, conductibilité, de.

Or, li digitale ne semble avoir qu'une action très médiocre sur la tonicité <lu myocarde. La seule façon d'être renseigné à ce sujet est de savoir si elle est capable de réduire le volume <ln cœur dilaté. Mackenzie a conclu négativement, mais en s'appuya nt seulement sur la percussion, qui est une méthode trop peu précise. Liebensky s'est adressé à l'exploration radiologique. Pour lui. la digitale serait pratiquement sans influence sur la dilatation des cavités gauches, et elle agirait bien plus efficacement sur celle des cavités droites; c'est aussi notre avis. Il faut noter toutefois (pie l'influence de la digitale sur la tonicité myocardique n'est jamais comparable à celle de certains autres médicaments, ceux du groupe des strophaulus notamment.

Bien que ces notions ne résolvent pas tout à fait le problème si complexe de l'action pharmraco lynamique de la digitale, elles n'en donnent pas moins des indications importantes. Elles permettent en effet de prévoir les cas où elle sera inutile, nuisible, ou particulièrement eflicace.

Quand l'insuffisance cardiaque est due à la distension aiguë du cœur par perte de la tonicité myocardique, la digitale n'a aucune prise sur elle, parce qu'elle n'agit pas sur le tonus du cœur. Il peut même arriver alors, qu'en allongeant la durée de la diastole, elle impose au cœur un surcroit de travail auquel il esl incapable de s'adapter, et qu'elle aggrave les accidents. Ainsi s'explique ce que Merklen appelait « l'action dissociée » de la digitale, caractérisée par un ralentissement du cœur, alors que l'insuffisance subsiste et que la dilatation cardiaque s'accroît.

Il faut également s'abstenir de digitale au cas de trouble de la conductibilité, car elle aurait pour effet, en raison de son action frénatrice sur cette fonction, d'augmenter encore l'arythmie. Il en est de même pour les exlrasysloles qu'elle peut créer de toutes pièces, réserve faite cependant pour l'emploi dt^s petites d dont l'influence sur l'excitabilité est plutôt sédative.

L'indication majeure de la médication digitalique, au cours de l'insuffisance cardiaque, résulte de la précipitation continue des contractions avec inégalité de leur ampli' u«le, autrement dit de la présence de celle foime particulière de l'arythmie appelée arythmie complète. En pareilles circonstances, il n'j a pas à tenir compte de la lésion qui a provoqué l'arythmie, el l'action de la digitale s'explique par ce l'ait qu'elle réfrène l'activité du sinus, bloque les contractions débiles pour ne laisser passer que les contractions fortes, ce qui permet au ventricule de se remplir plus complètement et de se contracter avec plus d'énergie sur une masse plus consi-

NOTIONS GÉNÉRALES DE l i;.\il EMEIS l . »:i

dârable de Bang. D'accord avec ces données, l'observation clinique montre que eresl justement au cas d'arythmie < ■ « » : 1 1 j » 1 «" - 1 ^* <|m- l'on obti< ii' lea meilleure effets de la digitale.

Il « ^i pourtant d'autres éventualités où, Bans dire aussi formel'eiii 'ni indiquée, la médication digîtalique n'en esl pas moins effi<

Lient a ce qu'elle agi I non seulement sur le cœur, mais aussi, comme on va 1" voir, sur la circulation périphérique. Son champ d'action B'étend donc au delà des limites que noue tra-

A.ussi, à condition d'être prudent et bous réserve d< indications signalées précédemment, on sera <■!! droit d'y recourir dans la grande majorité des troubles de l'adaptation < arili ique.

B. Prophiétés accessoires i'i i\ digitale. — l* Pression artérielle. Pendant longtemps ou a attribué en grande partie l'action thérapeutique de la digitale à l'élévation de la pression artérielle. Cette explication semble aujourd'hui contronvée.

Lauder Brunton et Power ont noté en effet que, quand on injecte chez l'animal une solution de digitale dans lea veines, la sécrétion nrinaire cesse précisément au moment où la pression artériel la plus haute, pour se rétablira mesure qu'elle s'abaisse. Potain a montré, d'autre part, «pi • le degré de la diurèse n'a aucun rapport

avec Ie3 ch \wj:^ nts de la pr ssi »n artérielle : que 1res souvent la

diurèse apparat! avant toute modification de la pression et que parfois c'est seulement au moment où elle diminue qu'on commence

à remarquer une ascension légère du chiffre Bphyg mànoi

Les mêmes constatations <>ni été faites p r Mackenzie, par nousmême et par d'autres auteurs

\u--i la crainte de voir B'élever la pression artérielle sous l'influence delà digitale est- elle illusoire, et le médicament peut être donné -ans inconvénient aux Bujels hypertendus, comme a ceux dont la pression esl normale ou abaiss

3 [ction sur le rein. -- Certains des effets de la digitale, la 'Ii notam m ni, on1 été attribués, pour une part, à son action -m- la circulation rénale. Mais celle-ci n'est pas prouvée, et l'on sait que, chez l'homme Bain ou l'animal, la digitale ne modifie pas la quantité des urines . c'est ce qui a fait dire a Pouch -i qu'elle n'est qu'un diurétiqu tcasionnel.

Toutefois il résulte 'I ss observai ons récentes de Martines <• et <l<v Tiffeneau que des doses faibles >\ ! digitaline cristallisée augmentent l-s urines chei !<• chien normal chlora'.os n serait dû, en

l'absence de tout changement dans la pressioi di'alation des vaisseaux 'In rein, précédée ou non d'une phaj raso-constriction. Il s'agirait, comme on !<■ \>\\. d'une indu exclusivement d'ordre mécanique et tou — •/ limili

3° Action sur ta circulation périphérique. Quant à l'action

vascHConstriclive sur le système périphérique, invoquée également pour expliquer la diurèse, elle semble des plus douteuses. Elle u'esl en toul cas certaine qu'eu ce qui concerne le système porle. Pour Salili, elle serait alors sous la dépendance de L'excitation des àerfa splanchniques el de L'influence particulière que la digitale exerce sur l'appareil gastro-intestinal, laquelle se révèle à doies fortes par les accidents dits émélo-cathartiques que non- avons signalés.

En résumé, il semble établi que la diurèse digitalique résulte, avant tout, de l'action directe du médicament sur le cœur el, accessoirement, des autres iniluences énumérées ci-dessus. L'observation montre, en efl'el, «pie les œdèmes des cardiaques sont du- essentiellement à la stase périphérique, a la diminution de l'én< rgie de la systole ventriculaire el à la déplétion insuffisante des cav.h's droites. Or, le l'ait que la digitale allonge la durée de la diastole el permet au cœur de se contracter avec plus de force, suffit à expliquer la diurèse, sans avoir à invoquer l'action très secondaire du médicament sur la circulation périphérique ou rénale. C'est pour ce a aussi que la diurèse fait défaut chez l'homme sain ou l'animal en expétience el se produit seulement dans certains états pathologiques déterminés.

C. Effets toxiques et cumulatifs. — Les accidents provoqués | aides doses trop élevées de digitale consistent dans de la céphalée, du délire nocturne, semblable à celui de l'alcoolisme, un ralentissement excessif du pouls et surtout des vomissements violents el répétés avec rejet de glaires de couleur verdâtre. Dansles cas très graves, il peut y avoir des évacuations alvinesavec suppression des urines.

Dans les formes plus habituelles, où l'intoxication est consécutive à l'usage trop prolongé de doses relativement (utiles, les troubles se bornent à un peu de céphalée et à des nausée-.

L'inlolérance médicamenteuse, assez, tardive lors des p remit interventions thérapeutiques, est beaucoup plus précoce lors des traitements ultérieurs. On l'a attribuée pour la plus grande paît à L'action irritante de la digitale sur L'estomac; mais, comme L'onl montré Eggle&ton et Hatcher, elle est également due à une influence centrale; la preuve en esi que les accidents apparaissent même quand I" médicament est donné par nue autre voie, la voie rectale par exemple. Disons enfin que 1 Intolérance, rare quand on l'ail usage des principes actifs, — car on ne les prescrit guère que pour quelques jours, — est plus fréquente a\ ce 1« s préparations galéniqi es, parce qu'elles sont considérées comme moins dangereuses cl Lais trop facilement à la disposition des malades.

L'intolérance digitalique a été mise sur le compte de ce que l 'on a appelé L'action cumulative. Celle-ci est en effet réelle, et elle est

NOTIONS GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. tS— 741

due à la 1«' iteur d'élimination du média ml el à ce <|u<- l'absorption «les doses nouvelles, alors que I - dosée précédentes son! encore <-u circulation, produit u n<> sorte de sal ration de I 'organisme. Eggleston en a donné une démonstration très probante. Vyanl rail ingérer à un malade :'.-'.-"> 'I poudre de Feuill :s de

taie en l roi* jours, il constata l'apparition d'un rytln :ouplé qui

persista neuf jours après la suppression de la médication X| n prise lui suivie, dès le 'I uxième jour, 'lu retour <l»- l'arythmie, la «I >se alors employée étanl de 0,61 de poudre de Feuilles, dose qui la première !'<>i- n'avail provoqué aucun Lrouble 'lu rythme cardiaque.

Mais, si l'action cumulative de la digitale n'est pas douteuse, on en a exagéré les dangers, el Huchard a peut-être eu raison « 1 < * * 1 1 1 « qu'elle constitue plutôt un élément «I- succès, puisqu'elle permet ;i des doses, inefficaces isolément de produire à la lo gue parleur répétition les effets désirés. Cet ayis est partagé par les auteurs anglais, qui prescrivent la digitale jusqu'aux limites de la tolérance, déclarant assez justement qu'il est toujo rs temps «I • B'arrêl r quand on voit surven:r la cSphalée «■! le- ph uomènes naucésux. Il est certain, en tout c B,que l'appariti m de ces troubles doit Faire suspendi e l 'emploi «lu n édicament .

Depuis quelques années, on a appliqué l'électro-cardiographie a l'étude des effets il'- la digitale sur I'- edeur, d'ailleurs Bans résultats importants. Les rechercher * ► » 1 1 porté sur 1«'~ modifications delà conductibilité el l'amplitude comparée de>ondesdtf l'éleclro-cardiogramme. Dudley White et Raj Saltleronl vu que, chez des sujets -.un-, l'administration d'une dose quo'idienne <l«- 0**,30 «l»- poudre .le Feuilles <l«' digitale détermine, au bo il •!" quelques jour-, un allongement de l 'intervalle a-c, lequel persiste pendant une semaine environ après la cessation du médicament «Miami l<- même effet se produit a\ <•<• une <l<> e moindre, ■>: «l'ai ii crimin t une excitabilité anormale «lu vague ou une lésion «lu Faisceau auriculo vei ti iculaire, c • qui confirme I îs re n arques Faites précédera m >nt.

Qua i aux changements dans l'amplitude des ondes, il- Boni encore discutée. I'«> ir Selenin, ils consisteraient dans une él ovation «li1 l'onde T. Pour Cohn, Fraseï el Ross Jamieson, ainsi que Dudlc) White el Ra) Saltler il s 'agirdit au contraire d'une diminution el, c >ur ces derniers auteurs, ce serait même le premier symptôme <!<• I action digitalique.

llittîit <ui a noté en |>lu^. mai'- non toujours, ch / lf- sujets un ralentissement «lu rythme cardiaque répondaul au type <!<• la bradycardie i (taie,

« ommeon le voit, ce3 constatations n'ont apportéjusqu'icia icune contribution nouvel! ■ « nos connaissant es E lesn i u sont pas moins intéressantes, et il est sûr que l'électro-cardiographie est un moyen

7i2 II. VAQUEZ. — MALADIES LU CŒUR.

précieux d'élucider l'action pharmacodynamique des médicaments, en particulier celle de la digitale.

Strophantus, slrophantine et ouabaïm'. — L'emploi du strophanlus dans le Iraitemenl de l'insuffisance cardiaque est de date relativement récente. Il n'y a pas plus d'une trentaine d'années que ce médicament est d'un usage courant, et c'est seulement en 1885 qu'il a paru officiellement dans la pharmacopée française.

Le strophanlus a été considéré tout d'abord comme un excellent tonique du cœur destiné à prolonger les elï'ets de la digitale, plutôt qu'à se substituer à elle. On savait, de plus, que son principe ac ifi la strophanline, était doué d'une action extraordinairement énergique et, pour cette raison, on ne conseillait pas d'y avoir recours. Dans ces dernières années, l'attention a été de nouveau a' tirée sur ce médicament et plus particulièrement surl'ouabaïne, dont 1 emploi, comme nous le verrons, constitue une ressource des plus précieuses dans le traitement des affections cardiaques.

Les strophantus, lianes à suc blanc qui croissent dans certaines régions humides des pays chauds, appartiennent à plusieurs vaiiétés dont les plus connues sont le Strophantus hispidus du Gabon, le Strophanlus Kombe de l'Afrique occidentale et le Strophanlus g rat us.

Leur richesse en principes actifs va end 'croissant dans les graines, les fleurs, les feuilles et les liges. En 1860, Fraser isola du strophantus un glucoside,la strophanline. Actuellement, on en connaît un assez grand nombre, différents dans leur composition et dans leur mode d'action suivant la façon dont ils sont préparés et la plante dont ils proviennent. C'est très certainement à ces circonstances, comme l'a indiqué Hatcher, que sont dus la plupart des accidents notés à la suite de l'emploi de ces substances.

Deux sortes de strophantines ont été utilisées jusqu'ici ; la strophantine amorphe tirée du Strophantus hispidus et du Strophanlus Kombe et la slrophantine cristallisée provenant de l'une ou l'autre de ces plantes, ainsi que du Strophantus gratus. Mais, malgré sa dénomination, cette dernière strophanline n'est pas toujours à l'état de cristallisation parfaile.

Il n'en est pas de môme d'un autre glucoside extrait en 1888 par Arnaud du Strophantus gratus et auquel il a donné le nom d'ouabaïne à cause de son identité presque complète avec le glucoside extrait de racocanthéra-ouabaïo. C'est certainement, — Tilfeneau vient de le confirmer à nouveau, — le produit le plus stable de tous les dérivés du strophantus ; aussi est-il nécessaire de spécifier, quand on veut l'employer, qu'il s'agit de l'ouabaïne préparée par Arnaud, car il existe une autre ouabaïne, démarcage du produit français, extraite du strophantus par la méthode de Thoms el désignée en Allemagne sous le nom de slrophantine cristallisée G.