NOUONS GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. «S

Le tableau ci dessous, dressé par Roberl Halcher, montre la variabilité extrême de toxicité des divers produits tirés du Btrophanlus et l'importance qu'il j a, pour obtenir des effets dont ou soil sûr, ;i s'adresser à un produit nettement défini. L'auteur ;i pris comme unité dans bod tableau I milligramme d'où ibaïne cristallisée 'J-' Thoms ou mieux de Blrophantine cristallisée *i :

Ouabaïne crist. (strophan [ne crist. Thoms) 0,1 milligr.

SLropliantiiie amorphe (Boeh. and S. en tubes scellé») 0,135 —

— — [H. and S. en poudre, échant. A . . 0,140 —

— — (H. and S. en poudre, échant. '.'• ... 0,170

— — (Merck, en poudre) o.'"1 —

Graines de slrophantus (échantillons divers) 3,5 —

— — (Kombe) ~.u —

Tcinlure (divers échantillons) 35,0 —

— (hôpital Bellevue) 70,0 —

L'action pharmacodynamique du Btrophanlus a été étudiée en 1865 par Vulpian et Pelikan, qui se sonl servis dans leurs expériences du i>.>js<»n des flèches des Pahouins, don! la grande toxicité esl «lu.- ;'i la présence de bucs de Btrophanlus. Leurs recherches oui été complétées ultérieurement par Fraser au moyen 'I'' la Blrophantine. Il résulte de ces travaux que !«■ Btrophanlus esl avanl loul un poison «lu cœur sur lequel il a une action élective toul a rail remarquable. Aussitôt aptes l'ingestion d'une dose mortelle, 1<- cœur si- ralentit, l<- ventricule se contracte de plus en plu-, -on débit diminue et la mort survient au moment où le cœur, rigide, rétracté cl vide «le sang, s'arrête p ir a excès de fonction , L'action B'exerce d'abord mm- les ventricules; I--- oreillettes résistent plu- longtemps. Enfin il esl prouvé que c'esl Burle myocarde même et non Bur lea filets nerveux qu'agit le poison des flèches, et l'arrêt du cœur ne relève ni de l'intervention «lu pneumogastrique, m '!<• celle du bulbe ou '1'' la moelle.

Les autres muscles de l'économie -"ut également intéressés, mais seulement après !<■ cœur, <pii subil le premier les effets du poison, à cause de la richesse de Bon ii rigation. l ependant, si l'on donne des doses minimes et longtemps proton-.'-. •-. les muscles striés ou les muscles lisses de l'intestin <"i de l'estomac réagissent comme le myocarde. Une raideur progressive les envahit, puis ils entrent en étal de contracture définitive, en même temps qu'ils sont pâl< vides de sang. I<i encore, l'action B'exerce directement Bur le muscle sans p isser par l'intermédiaire du système nerveux.

Le poison ne semble pas agir sur les vaisseaux. Cette opinion, soutenue toul d'abord par Vulpian <-t Pelikan el combattue ensuite par Gottlieb, Kobort, Kokowski, doil être définitivement admise à la suite des recherches <le Fraser et Langgaard, d't llto Vogl. Quant a l'augmentation de pression observée aux doses thérapeutiques, aussi bien chez les sujets normaux que chez les cardiaques, elle

relève uniquement <1«' l'aclion Loni-cardiaque. Ajoutons encore que le poison circule avec le saug, auquel il ne l'ait subir aucune altération, — bien qu'il lui confère I"- propriétés toxiques qui lui sonl propres, — el qu'il agit sur le myocarde par simple contact en se fixant sur lui, comme le ferait une teinture ou une toxine.

La strophantine est donc bien le médicament cardiaque par excellence et celui dont les elïels s'exercent uniquement sur le myocarde el sur les libres musculaires dont il accroît le ton'is, snns in'ervenlion d'autres facteurs. Peut-être influencerait-elle égalemen' la conductibilité intracardiaque, comme l'a noté Jamieson, en allongeant le temps de conduction et en augmentant la longueur de l'espace a-c. ("elle action, encore discutée d'ailleurs, serait assez comparable à celle de la digitale.

L'élimination — ou la destruction — delà strophantine est beaucoup plus rapide que celle de la digitale ; mais on ne sait pas comment elle se produit. En tout cas, la substance n'est évacuée ni par le rein, ni par la salive, ni par le tube digestif et, en raison de la rapidité de sa disparition, elle ne détermine pas d'elTets cumulatifs. Enfin, comme tous les poisons du cœur, elle es', un puissant éméto-catharlique.

Tout ce que nous venons de dire de la strophantine s'applique à l'ouabaïne, l'action de ces deux substances étant identique, de 1 avis de tous les auteurs.

Les formes pharmaceutiques les pîus généralement employées sonl la teinture el l'extrait de strophantus. Jadis il existait deux sortes de teinture : la teinture de Fraser eu 1 20 el celle de l'ancien codex au 1/5. Aujourd'hui, d'après les conventions in'ernationales, il n'y a plus qu'une sorte de teinture, la teinture au 1 10, dont V gouttes correspondraient sensiblement — à supposer qu on puisse établir une équivalence exacte, — à 1/10 de milligramme de strophantine.

L'extrait se prescrit à la dose dô 1 à 6 milligrammes, dose arbitraire d'ailleurs, car l'extrait varie nécessairement suivant h plante dont il provient, et il est impossible d'établir une relation quelconque entre sa toxicité el celle des diverses stropb mlines. Le tableau dressé par Robert Hatcher (Yoy. p. 7 13) ne donne à ce sujet que des approximations.

La strophantine, dont on avait, comme nous l'avons dit, abandonné l'usage, a été étudiée à nouveau en 1906 par Fraenckel, qui a signalé ses merveilleux effets dans le traitement de l 'insuffisance cardiaque grave. Il a insisté notamment sur l'aclion puissante et rapide du médicament administré par voie veineuse. Ses résultats furent confirmés par de nombreux ailleurs. Nous-même, avec 1 écoute en 190;), en avons rapporté quelques cas très encourageants. Par contre, on en a publié d'autres où la médication fut suivie d'accidents

NOTIONS GÉNÉRAL! S DE TRAIT] MENT. ::i -745

graves el même de morl subite. < lhauflard el Troisier en onl signalé un indiscutable. Il concernail un jeune homme de dix-neuf ans atteint d'une insuffisance milra'e à la période d'asystolie, qui fui pris, une heure après une injection intramusculaire d'un demimilligramme de Btrophantine cristallisée, de frissons, d'angoisse, île dyspnée, de vomissements, Buivis de convulsions el de morl dans l'espace <l 'un quarl <l 'heure.

Ces échecs douloureux nui discrédité ce mode de traitement, et un certain nombre de nos collègues on France et à l 'él ranger «'ii onl conclu que c'était une méthode dangereuse qui devait être bannie ;'i lonl jamais de la thérapeutique.

Le souvenir <\<-< effets surprenants observés chez quelques-uns de nos malades nous empêcha de souscrire à ce verdict, et, loin de renoncer ;'i la slrophanline, nous en reprîmes l'étude, avec Lutem bâcher, dans l<- bul <l<- trouver la cause des insuccès el le moyen d j remédier.

Il nous |>;mii bientôt évident que les dangers de la slrophanline Lenaient, pour la plus grande part, ;i ce que sa i"\i<iir varie Buivanl la façon <l<>ni elle esl préparée el la - 1 1 1 > - 1 . 1 1 1 < • * • don! elle provient. Km second lieu, son action 1 1 « » * - i \. « - esl accr lu fail que la h maniable, c'esl à dire l'intervalle qui sépare la dose utile delà toxique, esl très étroite. Pour ces raisons, il fallait, pour éviter les accidents, chercher parmi les multiples dérivés dustrophantusun produit de moindre toxicité, <>u i<>iii au moins d'activité constante. Sur noire demande Arnaud, <l<>ni la compétence en matière de Btrophantine in>us était bien <-"ii , se livra ;• de nouvelles recher

chesel arriva à isoler un cerlain nombre de produits « 1 « « 1 1 1 la puissance loxique était 1res inférieure à celle des Btrophantines cristallisées livrées dans le commerce Malheureusement, leur activité thérapeutique était <'n même temps très réduite. Arnaud poursuivait Bes travaux quand la mort esl venue le surprendre.

Entre temps, il nous avait conseillé de reprendre l'étude «lu glucoside <|u il ;i\ .ni isolé du Slrophantua gralui el auquel il ayail <l"iui<le nom d'ouabaïne. A i et i flet, il nous confia quelques gramn la substance préparée dans son laboratoire, Bubstance d'un< cristallisation parfaite, d'une fixité d'action remarquable el dont la loxi< i é n'est pas plus grande que celle <l«' la Btrophantine amorphe. Nous avons trouvé dans l'ouahaïne le médicament que nous cherchions el «|iii possède tous !»■- avantages <!<• la Btrophantine sans <-ii avoir les inconvénients. Elle présente la même action Burle

myocarde, dont elle augmente l<- tonus, enmêmetemps qu'elleélève la pression artérielle, <•! cela 1res rapidement. Comme la slrophanline elle ne Bemble pas agir sur les autres propriétés «lu myo< Jamais nous n'avons constaté '!«• modifications '!■• la conductibilité; l'excitabilité n'est pas non plus intéressée, ou du moins les ex :

746 II. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒUIl.

tôles, si fréquentes ;ij>rès l'emploi de la digitale, sont exceptionnelles. Quant à la coatractilité, elle paraît influencée favorablement, mais d'une façon pour ainsi dire indirecte, les libres réagissant plus facilement à la contraction, du fait que la tonicité myocardique est redevenue normale. Disons enfin que nous avons pratiqué près de 2 000 injections d'ouabaïne sans observer d'accidents graves et, à plus forte raison, de cas de mort.

Les injectionsintravasculairesqui constituent, comme nous l'avons dit, la méthode de choix, demandent à être pratiquées avec un soin particulier en raison de l'action irritante de la solution. Si, par malheur, il s'en écoule quelques gouttes hors delà veine, il s'ensuit des douleurs très pénibles, une inflammation plus ou moins étendue et parfois môme un sphacèle localisé de la peau et du tissu cellulaire.

Ajoutons que les solutions doivent être fraîches et que la quantité d'ouabaïne à injecter est d'un quart de milligramme, l'injection pouvant être renouvelée trois ou quatre fois à douze ou vingt-quatre heures d'intervalle.

Quand on se conforme à ces indications, la médication par l'ouabaïne ne présente aucun danger; tout au plus constate-t-on quelquefois des nausées, rarement des vomissements, et seulement lorsque Ton veut forcer la dose du médicament ou le nombre des injections.

Enfin, tout récemment, nous avons injecté l'ouabaïne sous la peau en l'associant à un centigramme de novocaïne, suivant la méthode préconisée par Foulard et Sicard pour le néo-arsénobenzol. Ces injections sont à peu près indolores, ce qui constitue un grand avantage, mais nous ne savons pas encore si elles ont les mêmesetlets thérapeutiques que les injections inlravaseuiaires.

La digitale et le strophanlus constituent les médicaments cardiaques par excellence; les autres ont une efficacité bien moindre et, d'ailleurs, leur action pharmacodynamique n'a été étudiée qu'assez, incomplètement.

Adonis vernalis. — Plante de la famille des renonculacées, elle contient un glucoside, l'adonidine. D'après Ilenrijean et Honoré, de faibles doses d'adonidine provoqueraient chez l'animal un ralentissement du cœur avec augmentation de l'énergie des contractionet une accélération arythmique aboutissant à un arrêt du cœur en systole. Elle n'aurait pas d'action diurétique propre. Chevalier a prétendu cependant que l'adonis agirait sur le rein a la façon de la scille. Roch a fait usage dans le service de Bard (alors à Genève de V Adonis vernalis à doses élevées chez des sujets atteints de cardiopathies à la période d'insuffisance. Les résultats lui ont paru très inférieurs à ceux de la digitale.

On emploie les feuilles et tiges de V Adonis vernalis à la dose de 4 à 8 grammes pour 2.'>0 grammes d'eau, ou la teinture à la dose de 2 à 5 grammes.

NOTIONS GÉNÉRALES DE l KAITE.MI..M . «8—747

L'adonidine se prescrit en pilules de 5 milligrammes : deux à quatre par jour.

Muguet Convallaria maïalis). — Il ne semble pas avoir une acl ion plus efficace. Germain Sée en faisait cependant grand is Suivant lui, sas propriétés diurétiques seraient |»lu> promptes, plus énergiques et plus durables que celles de la digitale. Pouchet prétend que, comme elle et à condition <le l'employer à fortes doses, il ralentit les I ments «lu cœur. Mais Roch et Cramer oui prescrit la teinture de Convallaria à 1 p 5, à la dose de I i 6 grammes pendant plusieurs jours, >;m> r.msiairr d'rilrts appréciables, -li / des malades qui réagissaient pourtant bien à la digitale.

On donne le muguet sous la forme d'extrait aqueux contenant deux i iersde feuilles H de racine «-l un tiers le tige et de fleurs, '!«• teinture, d'infusion <l«- fleurs, à la dose de 3 è i grammes par jour ou de convallamarine, à celle de 10 à 2 I centigrammes.

Genêt. — Légumineuse papilionacée des régions tempérées, le genêt comprend deux espèces, dont le genêt à l>alui Genisla icoparia), csl seul utilisé en thérapeutique en rai--<>;i de la substance actii e, la Bpartéine, «iu'iI contient ■

La spartéine a une action prédominante et élective sur le fonctionnement «lu cœur. Elle augmente la durée des contracti >ns, passur la pression artérielle, et son aclio l diurétique est ■< peu près qui Se. La spartéine ne convient donc pas au cas d'insuffisance i ardiaque compliquée d'œdème et à évolution lente, mais elle n'est pas Bans influence sur les défaillances subites du cœur, par exemple dans le coll;i|isn- docaidiopathies et des maladies infectieua - E e doit être donnée alors à doses plus élevées '|u<- l'ordinaire.

La drogue entière, employée sous formedesuc de genêt, adesactions différentes. Elle possède notamment une influence diurétique plus marquée, «lu»' à l'intervention de la scoparine, qui a un effél stimulant sur l'épithélium rénal. Aussi est-ce ce médicament <•« n< >n la spartéine qu'il faut prescrire contre l'insuffisance cardiaque suh avec rétention œdémateuse. On doit, de plus, bien spécifier qu'il s'agit du genél à balai, car il existe une espèce similaire, e d'Espagne Genisla juncea , difficile à distinguer du précédent, <|ui croit surtout dans 1<- Midi et qui contient une substance, la cytisine, susceptible de provoquer des accidents éméto-catharliques, avec torpeur, faiblesse el tremblement. Nous lc> ;i\<>n- observés •« < l»"u v reprises. Cette résen e faite, nous considérons le genêt è balai, « 1» «nn«* en infusion ou sous la forme de suo, comme une substanc dépour\ ue d'actii ité.

Quant à la Bpartéine, on la formule Burtout en injections, i la dose '!<• 5 ou mieux 10 c mtigrammes, ou même plus tu besoin.

Apocj ii u m. — Le chanvre du Canada, est très employé comme «diu-

relique aux États-Unis, où on lui donne le nom de « trocart végétal ». Son action sur le cœur serait analogue à celle de la digitale et du strophanlus. Il diminuerait la fréquence des battements et en augmenterait l'énergie. Ce médicament demanderait à être étudié plus complètement, car il n'est pasdénué de puissance. On prescrit la poudre de racine a la dose de 0er,10à 1 gramme, ou]la teinture à la dose de I à 3 grammes. 11 est indiqué de commencer par les dose- les plus faibles, en augmentant ensuite progressivement, en raison des efï'els toxiques qui pourraient survenir.

Aubépine. — Elle jouit d'une certaine vogue comme médicament sédatif du cœur, bien qu'elle n'ait pas été étudiée scientifiquement. On emploie les fleurs d'aubépine en infusion à la dose de 2 ou 3 grammes, ou la teinture à celle de 1 ou 2 grammes.

Caféine. — Isolée du café par Runge en 1820, reconstituée synlhétiquement par Fischer, elle est contenue dans un grand nombre de plantes, le café notamment, et surtout le thé, qui en renferme une quantité beaucoup plus grande.

A doses fortes, la caféine provoque une vaso-constricti.m périphérique et une augmentation de la pression artérielle. Mais celle-ci est précédée d'une diminution passagère et parfois assez considérable de la pression. Dans un cas où nous avions donné 80 centigrammes de calcine en deux fois à quelques minutes d'intervalle, la pression s'abaissa de 3 centimètres pour remonter, vingt minutes après, à un chiffre supérieur de 2 centimètres à la pression antérieure L'action hyperlensive est. accompagnée de ralentissement et d'accroissement d'énergie des battements du cœur.

L'elfe t diurétique de la caféine n'est pas négligeable. Il résulte, d'une part , de l'augmentation de la pression. de l'autre, d'une suractivité de l'épithélium rénal. Expérimentalement, la caféine donne des résultats supérieurs à cfuxde la digitale, manifestement inférieurs en clinique, chz les malades porteurs d'oedème. D'après Taylor, elle atteindrait son maximum d'action vers le qua iièiue jour. Son inconvénient principal consiste dans son pouvoir excito-moteur sur le système nerveux et da'is l'agitation qu'elle provoque.

Le café en nature a la même action. Mais, comme l'ont noté Bus quel et Tiffeneau, celle-ci est nulle quand on faitusage de café décaféiné.

On emploie la caféine, soit en potion, soit en injections hypodermiques, dont la meilleure formule est la suivante :

('. itV'ine 28r,50

Benzoate de soude 3 grammes.

Eau distillée Q. S. p. io centimètres cubes.

i centimètre cube correspond à 25 centigrammes de caféine.

Il ne faut jamais faire usage de concentrations supérieures, ni île préparations qui ne soient pas bien fraîches, lue bonne précaution