IV. - MANUEL OPÉRATOIRE

Trépaner le crâne, c'est créer dans la paroi osseuse crânienne une perte de substance, dans le but de traiterune affection de cette paroi elle-même ou des parties molles sous-jacentes, méninges ou centres nerveux.

La veille de l'opération, le cuir chevelu sera complètement rasé, la tête soigneusement lavée et recouverte d'un pansement en attendant l'opération ; mais, auparavant, il sera bon de tracer à l'avance^ à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent dont l'empreinte restera marquée en noir après exposition à la lumière, et en s'aidant des

(1 Voy. les publications récentes de : Krônlein, Die Technik der Trépanation (Berymann, Bruns and Mickidicz's Handbiich der praktischen Chirurgie, 2» édit., 1903, p. 336). — V. HoRSLEY, Technique des opérations sur le système nerveux central {Britisli. Med. Journ., 25 août 1906, p. 411). — Cushing, Chirurgie de la tète. Baltimore, 1908, p. 259

points de repère connus, les lignes qui peuvent guider le chirurgien dans son intervention. Le choix de l'anesthésique importe peu. En ce qui concerne la position à donner au malade, il faut que la tête soit accessible de tous côtés, qu'elle puisse être facilement déplacée, et qu'elle soit bien assujettie dans la position qu'on lui donne. A ce point

de vue, les tables spéciales de Horsley, de Morestin, de Cushing peuvent rendre des services (fig. 15) (1).

L'incision des téguments a été faite de façons très différentes :

pendant longtemps, on a conseillé l'incision ci'uciale : d'autres préféraient les incisions en L, en T, en X : actuellement le lambeau en fer h cheval, nourri par son pédicule inférieur (Voy. fig. 16), a toutes les préférences. L'incision sera faite à fond jusque sur l'os, l'hémostase assurée chemin faisant, et le lambeau muni du périoste crânien décollé à la rugine (2).

Nous arrivons maintenant au Fig 15. - Schéma de la table d'Hor- -^^ vraiment intéressant et déli-

fley servant aux opérations cere-

braies (Avvrav, Thèse, 1896). cat de l'opération : Voiiveiiwe de

la boîte crânienne. L'opération varie suivant que la résection crânienne est définitive ou temporaire: elle varie suivant qu'on agit par simple ablation de rondelles osseuses ou Y>ar formation d'un véritable lambeau {craniectomie à lambeau).

La craniectomie à lambeau est actuellement la méthode de choix, depuis qu'on a reconnu avec raison la nécessité de faire de larges ouvertures crâniennes, pour mettre à découvert et explorer une surface étendue du cerveau. Il y a déjà longtemps que cette manière de faire a été préconisée par Horsley, Keen, J. Lucas-Championnière ; j'ai moimême insisté, dans ma thèse de doctorat, en 1896, sur les'avantages de cette méthode et rapporté des exemples de ces larges om^ertures crâniennes ; dans un cas, la perte de substance mesurait 10'^", 5

(1) Cushing conseille de placer le patient dans la position qu'il doit occuper pendant l'opération, avant de commencer l'anesthésie. Pour les opérations sur la région occipitale, il couche le malade sur le ventre, les épaules soutenues par des supports, dépassant l'extrémité du lit d'opération et la tète reposant par le front sur un support indépendant du lit. De cette façon, la respiration du malade se fait librement, et le chirurgien peut évoluer facilement pendant son opération autour de la tête du patient, qui est bien exposée.

(2) Dans le but d'assurer l'hémostase préventive du cuir chevelu, des chirurgiens et parmi eux Cushing placent au niveau de la base du crâne, passant immédiatement au-dessus des oreilles un tourniquet qui peut être fait à l'aide d'un tube élastique ou d'une bande d'Esmark.

dans le sens antéro-postérieur, 7 centimèlres dans le sens vertical ; on est même allé plus loin, et Doyen proposait, au Congrès français de chirurgie de 1895, rhémicraniectomie temporaire, destinée à « explorer dans la même séance un hémisphère, y compris la face interne, une partie de la base et jusqu'au cervelet ».

Bien des procédés ont été proposés pour Touverture du crâne, il m'est impossible de les exposer tous ici.

Je me contenterai de décrire sommairement la vieille méthode du trépan, qui compte encore des adeptes et la craniectomie à lambeau, qui me parait la plus recommandable.

Ouverture <lu crâne à l'aide du trépan. — Pendant longues années, le trépan futseul employé pour perforer le crâne, et, malgré les nombreuses variétés de trépan qui ont été construites, on s'est servi presque unique ment du trépan à couronne et point d'appui central, modèle Bichat- Charrière. Je ne donnerai pas la description de cet instrument , réprésenlé figure 16. Le but de la méthode est d'enlever une rondelle osseuse à l'aide de l'instrument manœuvré à la façon d'un vilebrequin et sans entamer les méninges sous-jacentes. Or la chose n'est point aussi facile qu'on pourrait le supposer. On ne peut avancer qu'en prenant de grandes précautions lorsqu'on approche de la table interne de l'os ; on est obligé de s'y reprendre à plusieurs fois, car il est bon de sonder fréquemment lefondde la rainure créée par la scie, pour voir si, en un point quelconque, la table interne n'a pas déjà cédé. Et, malgré tout, il arrive souvent, car il est difficile d'empêcher les oscillations de l'instrument, que la section de la rondelle osseuse est accomplie d'un côté avant de l'être

Kig. 16. — Ouverture du crâne avec le trépan ordinaire. L'instrument doit être tenu bien perpendiculairement à la surface du crâne. — A droite de la figure, description des dilTérentes parties formant le trépan. — A, couronne qui constitue la scie; B, lige centrale qui fixe le trépan ; C, curseur destiné à limiter tration de la scie.

la pêne-

tout autour ; si le fait passe inaperçu, on s'expose alors à faire une échappée dans le cerveau à travers la dure-mère.

Toutes ces précautions prolongent l'opération, si bien que l'ablation d'une simple rondelle osseuse demande toujours un temps assez long pour être faite dans de bonnes conditions. De plus, la grandeur de l'orifice crânien obtenu de cette façon est généralement minime, car le maniement des couronnes larges réclame une grande habileté.

Fig. 17. — Agrandissement d'un orifice de trépanation avec la pince-trépan de

Farabeut'.

L'orifice créé par la première application de la couronne de trépan

étant le plus souvent de trop petites dimensions pour permettre une intervention utile, il est nécessaire de l'agrandir.

Cet agrandissement peut être fait en créant à distance un autre orifice et en faisant sauter le pont intermédiaire, ou bien en élargissant progressivementl'orifice primitif soit en appliquant des couronnes de trépan subintrantes, soit en ayant recours à la pince-trépaa de Farabeuf (fig. 17), soit encore en se servant de la pince-gouge pour le morcellement de l'os (fig. 18). Quel que soit le^ mode d'agrandissement, il y a un reproche à faire à ces procédés, c'est leur lenteur d'exécution et, par cela même, la difficulté qu'il y a à créer un orifice suffisamment large qui permette l'exploration complète du cerveau et renseigne exactement sur la nature et l'étendue des lésions; or, dans les opérations sur le système nerveux central, il faut avant tout éviter de prolonger un état de shock, qui peut avoir, plus que dans tout autre cas, les conséquences les plus-

Fig. 18. — Agrandissement d'un orifice de trépanalion à l'aide de la pince à morcellement.

fâcheuses. De plus, ces procédés ne permettent pas la réimplantation du lambeau osseux loi'sque celle-ci est indiquée ; la résection de Tos est définitive. Même dans le cas où l'application de la couronne de trépan aurait été unique et où l'on tenterait la réimplantation de la rondelle osseuse dans les conditions les plus aseptiques, celle-ci ne réussira pas toujours ; la rondelle osseuse se résorbe souvent, et l'orifice de trépanation s'oblitère par une membrane fibreuse.

C'est pour toutes ces raisons que la pratique du trépan est délaissée de plus en plus et qu'on a recours de préférence aux craniectomies à lambeau, que je vais maintenant décrire.

Craniectomie à lambeau. — Je pense, comme Marion, que le procédé de choix est celui dans lequel on emploie la scie de Gigli, et c'est ce procédé que je vais esquisser dans ses grandes lignes. Il a l'avantage de permettre la création rapide et sans secousses d'un large lambeau crânien.

Le cuir chevelu et le périoste sont décollés sur le pourtour du lambeau en fer à cheval, sur l'étendue de 2 centimètres environ. Sur la surface osseuse, ainsi mise à nu, on perce à l'aide du trépan de Doyen cinq ou six orifices, d'abord en se servant du perforateur, auquel on substitue, lorsque les trous ont été amorcés, une fraise (fig. 19) qui les agrandit et refoule dans la profondeur la dure-mère, sans la blesser, à cause de sa forme sphérique. Les orifices ainsi créés sont réunis entre eux, après décollement de la dure-mère, soit au moyen du conducteur

Fig. 19. — Ouverture du crâne à l'aide des fraises (d'après Marion). — L'os est d'abord attaqué avec le perlorateur P, qu'on arrête au contact de la dure-mère ; puis l'orifice ainsi créé est agrandi à la fraise F, qui repousse devant elle la duremère sans la blesser.

Fig. 20. — Spatule de Horsley pour détacher la dure-mère.

de Marion, soit avec la spatule spéciale de Horsley (fig. 20), à l'aide de la scie de Gigli (fig. 21), mince fil dacier autour duquel court un pas de vis très fin etqu on passe d'un trou à l'autre.

Chirurgie XIII. ' 3

34 AVVRAY. — MALADIES DU CRAXE ET DE L'EXCÉPHAIJ-:

Fiy. 22. — Résection ostcopluslique suivuiit le procède de Wagner (1) (Sultan, Allas-Manuel île chiriir(iic\

Le lambeau rabattu compi'end la |ieau, le pci-ioste et l'os restés accolés; le lambeau peut être réimplanté à la fin de 1 opération.

(1) W. Wagneis, Die tempori'ire Resection der Schiideldaclies auf Stelle der Trépanation (CenlrnlbUtll jur Chir., 18.S9, N. 47, Se. S,34).

A un moment donné, le lambeau osseux ne lient plus (jue parun point, qui répond au pédicule du lambeau cutané. Le ponl de .-substance

Fig. 23. — Hémicranieclomie de Doyen.

Fi.u. 24. — Granicctoniie sapdltale ou bi-pariélale (procédé de Diiret). — La caloUe crânienne est détachée et renversée latéralement. Cette craniectomie est indiquée pour l'extirpation d'une tumeur de la faux de la dure-mère, de la lace interne des hémisphères, de la partie moyenne et postérieure du corps calleux.

osseuse est sectionné partiellement de la profondeur vers la superficie à Taide de la scie de Gigli : cette manœuvre a pour but de faciliter la fracture du pédicule, qu'on obtienten introduisant sous l'un des bords du lambeau une rugine qui sert de levier: il n'est pas besoin d'une pesée bien puissante pour terminer la rupture. Alors le lambeau ostéo-

cutané devient mobile et peut être complètement rabattu (fig. "22).

Bien entendu, le lambeau variera comme forme et comme siège suivant la région du cerveau qu'on veut explorer. Le plus souvent, il est latéral, parce qu'on a surtoutToccasion d'intervenir sur la zone rolandique ; mais il est également possible de tailler des lambeaux dans les zones frontale, occipitale et cérébelleuse.

Les figures 23, 24, 25, 26, 27, empruntées à Duret, montreront mieux que n'importe quelle description les diverses variétés de craniectomie proposées par les auteurs.

Dans la région cérébelleuse, on prendra des précautions toutes particulières au niveau du sinus latéral pour en éviter la blessure : entre les orifices créés à la fraise au-dessus et au-dessous du sinus, on introduira, pour décoller la dure-mère et le sinus, soit le conducteur de la scie de Gigli, soit le bec d'une sonde cannelée. Généralement le décollement est facile; mais si, par suite de la saillie trop prononcée des bords de la gouttière du sinus, le décollement était impossible, il faudrait sectionner l'os à l'aide de la pince coupante, en décollant au fur et à mesure la dure-mèi*e (1 ).

Le procédé de craniectomie à la scie de Gigli que je viensdedécrire n'est pas le seul qui puisse être employé. On a proposé de tailler le lambeau osseux à Vaide du ciseau et du maillet ; c'est là un procédé qui a l'inconvénient d'ébranler fortement le crâne, d'exposer à la rupture d'un abcès encapsulé et auquel on doit préférer aujourd'hui des méthodes plus rapides et moins brutales ; il a été démontré en effet expérimentalement par Koch et Filehne que le martellement du crâne provoque chez les animaux des symptômes de commotion cérébrale; j'ai publié dans ma thèse, avec l'assentiment de mon collègue Jalaguier, le cas d'un enfant chez lequel cette commotion fut la seule cause de mort possible à invoquer. Enfin le ciseau estun instrument difficile à manier, et l'on peut toujoui's craindre que, dans une échappée, la lame n'aille blesser l'encéphale.

La craniectomie a été également pratiquée à l'aide de petites scies animées d'un mouvement rapide, qui leur est communiqué ou par des appareils électriques ou par des appareils moteurs identiques à ceux des tours à fraiser (principe du tour des dentistes). J'ai reproduit un certain nombre de ces appareils dans ma thèse en 1896 ; depuis cette époque, nous devons à Doyen une instrumentation électrique perfectionnée ; malheureusement, l'énergie dont on doit disposer pour la mise en marche des appareils n'est pas à la portée de tous ; de plus,

(1) Cette question de l'ouverture de la fosse cérébrale postérieure a été discutée au XXXV« Congrès de la Société allemande de chirurgie (1906) par Krause, Braun, Kausch, Borchardt. Cushing. dans son bel ouvrage sur la chirurgie de la lête, publié à Baltimore (1908), conseille dans les opérations sur la région cérébelleuse, pour bien exposer les lésions et rendre les manipulations plus aisées, de réséquer l'os au niveau des deux fosses cérébelleuses, en comprenant dans la résection la moitié postérieure du trou occipital.

Fig. 25. r— Craniectomie frontale ou antét rieure (procédé de Duret). Ce procédé donne accès sur les néoplasmes situés au niveau des lobes frontaux, ou au voisinage du bec du corps calleux. L'os frontal est rabattu en avant.

Fig-. 26. — Craniectomie postérieure ou occipito-cérébelleuse (procédé de Duret), qui permet de découvrir le ccr\ elet dans sa totalité.

ces appareils sont compliqués, et leur maniement nécessite « une Ibi'ce manuelle suffisante et quelque habitude de la mécanique ».

.le ne ferai que mentionner la craniectomie à Taide des craniotomies (craniotome de Codivilla, etc.) et au moyen des fraises (Sudek).

Au cours des résections osseuses queje viens de décrire, on peut assistera une hémorragie plus ou moins abondante se produisant au niveau de la surface de section de Tos; mais il est rare qu'elle ne cède pas à un tamponnement de quelques minutes et qu'on soit obligé de recourirà l'application d'un mastic antiseptique analogue à celui que préconise Horsley.

Quel qu'ait été le mode de trépanation employé, lorsque l'os est enlevé ou rabattu, la dure-mère apparaît au fond de la brèche osseuse ; tantôt la lésion occupe l'os exclusivement ou siège entre la dure-mère et l'os, et il n'est pas utile d'inciser cette membrane: mais plus souvent une saillie anormale de la méninge, un changement de coloration, l'absence de battements seront en rapport avec une lésion du cerveau lui-même : il faut alors inciser la dure-mère : cette incision peut être cruciale, ce qui rend la suture des lambeaux plus délicate à la fin de l'opération ; elle sera faite de préférence en fer à cheval, la section portant à 5 millimètres environ des bords de l'orifice osseux. On peut même être amené, lorsque la dure- mère est malade, à en faire la résection ; en pareil cas, on rabattra à la fin de l'opération le lambeau cutané au contact de la pie-mère.

Lorsque le cerveau est mis à nu, il peut arriver qu'on tombe d'emblée sur la lésion pour laquelle on est intervenu ; mais, dans le cas contraire, lorsque la lésion est sous-corticale ou plus profondément située, il est nécessaire d'explorer le cerveau ; on tiendra compte d'une saillie anormale de l'organe, d'un changement de coloration possible, del'absencedes battements cérébraux, des sensations (mollesse, induration, etc.) fournies par le doigt qui palpe la surface de l'organe ; on pourra môme recourir à l'incision ou à la ponction de la substance cérébrale, la ponction pouvant faire reconnaître la présence d'une collection, qu'on évacuera et drainera malgré la profondeur.

La ponction sera faite soit à l'aide d'une longue aiguille, soit avec un trocart, soit au bistouri, soit avec cet instrument spécial que Horsley a décrit sous le nom de pus-flnder. Quoi qu'il en soit, les ponctions du cerveau sont inoffensives et peuvent être répétées dans des directions différentes. Mais on aura soin de ne pas imprimer à l'instrument de mouvements de latéralité.

Nous verrons ultérieurement, à propos des diverses affections que nous étudierons, quelle est la technique opératoire applicable à chaque cas particulier.

Si une hémorragie venait à se produire aux dépens des vaisseaux de la pie-mère ou du cerveau, il faudrait assurer l'hémostase au moyen du