COMPLICATIONS DE LA TRÉPANATION

pincement et tic la ligature des vaisseaux ou de leur lamponneinent.

Une l'ois Topéralion terminée, on snlure la dure-mère, à moins qu'il y ait avantage à la laisser ouverte; on assure le drainage de la plaie et on remet en place le lambeau osléo-cutané. Si on juge au contraire (pi'il est utile de laisser persister après l'opération la brèche osseuse, dans le cas, par exemple, d'une J répanation simplement décompressive, le fragment osseux soulevé sera détaché des parties molles, et le lambeau musculo-cutané réappliqué directement sur la dure-mère. On peut même, com ne le conseille Chipault, pour assurer une d 'Compression cérébrale durable, supprimer la dure-mère sur toute l'étendue de sa partie mise à nu.

Je ne saurais passer sous silence, en terminant cette étude de technique opératoire, la pratique suivie par quelques chirurgiens, qui. avant de fermer la plaie, interposent des feuilles d'or ou d'argent entre la dure-mère et le cerveau.

Estes (1)(1896) emploie les feuilles d'or pour bourrer les cavités accidentelles ou opératoires du cerveau. Il fait avec ces feuilles d'or, préalableiTlent stérilisées, un godet qui a les dimensions de la cavité à combler et qui s'applique par sa base sur la tal)l(' interne de l'ouverture de la trépanation. Le godet est maintenu dans la cavité cérébrale en le bourrant légèrement à la gaze stérilisée et en comprimant la circonférence contre les dents de la table interne du crâne. Le cuir chevelu est suturé par-dessus, sauf en un point, par lequel passe la mèche de gaze.

Le godet d'or agirait mécaniquement en s'opposant à la hernie cérébrale, qu'on peut observer, comme nous allons le voir, à la suite de l'opération : il agirait aussi par une propriété microbicide des feuilles d'or, qui s'opposerait à l'infection, si favorable à la production de la hernie. Cette méthode appliquée par Estes, dans trois cas où il y avait perte de substance cérébrale, lui a fourni d'heureux résultats.

L'interposition de feuilles d'argent stérilisées a été également préconisée par Harris ('2) (1904), pour éviter la production des adhérences si fréquentes et si nuisibles à la suite des interventions cérébrales. Il est évident que, si on pouvait s'opposer, par l'interposition de feuilles métalliques, à la production des adhérences, on aurait résolu un des problèmes les [)lus importants de la chirurgie cérébrale.

(>oni|>licntions opératoires immédiates et éloi«;'nées. — Au COURS DE l'opération, dcs hémorragies graves peuvent être produites par la blessure des sinus. Parmi les moyens susceptibles d'y remédier, il faut citer le tamponnement à la gaze, le bourrage du sinus à l'aide de catgut, le pincement en maintenant les pinces à demeure, la ligature faite en passant un fil autour du sinus, enfin la suture latérale.

On peut assister aussi à l ouverture des ventricules, qui est

(1) Estes, Juurn.of the Americanmeil. Association, vol. XXVI, 1896, p. 661.

(2) Harkis, Journ. of the American ined. Associnlion, 19 mars 1904.

toujours une complication grave et à la production d'une hernie cérébrale primitive. Celte hernie immédiate se présente tantôt sous forme de méningo-encéphalocèle (c"est la forme la moins grave), le cerveau chassant devant lui la dure-mère dès que le crâne est ouvert, tantôt sous forme d"encéphalocèle proprement dite, le cerveau faisant issue dès que la dure-mère est incisée. La hernie immédiate reconnaît comme cause unique l'excès de tension intracranienne produit par la présence d'une tumeur ou d'un abcès volumineux dans le cerveau, ou par un néoplasme cérébelleux amenant la distension ventriculaire. Le volume de la hernie est variable ; mais, dans certains cas, il peut devenir énorme au point de gêner l'exploration du cerveau et d'arrêter l'opération. Keen admet que la production d'une hernie cérébrale volumineuse est sous la dépendance d'une tumeur énorme, inopérable. Je reviendrai plus tard sur ces faits.

Qu'il nous suffise, pour le moment, de savoir que le pronostic de la hernie du cerveau proprement dite est grave, puisque, sur 28 cas de hernie immédiate tenant à cette variété, réunis par Caboche dans sa thèse {La hernie cérébrale au cours et à la suite de la trépanation, Paris, 11)07), nous notons 16 morts : 8 immédiates et 8 survenues dans un temps qui variait enti*e huit et douze jours. Pour Caboche, la gravité ne tient pas tant à la hernie elle-même qu'aux lésions auxquelles, on s'attaque et aux modifications qui surviennent dans l'équilibre encéphalique, et qui ont pour cause l'œdème cérébral par décompression du cerveau, le ramollissement de la tumeur et des parties voisines de l'encéphale, etc. Enfin il faut tenir compte des dangers que peut faire courir l'infection secondaire de la hernie.

Quant au traitement de la hernie, tout dépend de son volume : si elle est peu volumineuse, on suturera la dure-mère et le cuir chevelu ; mais il peut être impossible de suturer la dure-mère, et on se contentera alors de suturer les plans superficiels: il peut même arriver, lorsque la hernie est volumineuse, qu'on soit obligé de faire la ponction des ventricules, manœuvre qui peut réussir lorsqu'il y a hydropisie ventriculaire, mais qui offre des dangers, ou encore qu'on soit amené comme manœuvre ultime à réséquer tout ou partie de la portion herniée et à recouvrir la surface de section avec la dure-mère et la peau; il existe alors de sérieux dangers d'hémorragie et de shock.

Après l'opération, on peut assister à l'évolution d'un certain nombre de complications :

C'est d'abord le shock opératoire, c'est-à-dire l'état de dépression profonde qui succède dans certains cas à l'opération. Le shock relève de plusieurs facteurs : de l'hémorragie, de la durée de l'opération, de l'étendue'de l'acte opératoire, mais surtout de l'ébranlement provoqué par certains modes de trépanation et de la perte du liquide céphalorachidien. C'est pour cela qu'on a conseillé d'abandonner l'usage du ciseau et du maillet et de recourir, dans certains cas, aux opérations