CONTUSIONS

SYMPTOMES. — La bosse sanguine, formée par un épanchement -de sang plus ou moins abondant, généralement bien circonscrite, est molle dans sa partie centrale et présente, dans les cas graves, à sa périphérie, une sorte de bourrelet formé par la coagulation de la fibrine du sang à la limite du foyer traumatique ; ce bourrelel, dont la sadlie est plus ou moins marquée, n'apparaît généralement que ■quelques jours après l'accident ; il est résistant au doigt, quelquefois dur, mais il se laisse cependant le plus souvent écraser par une pression continue et énergique. Cette dureté périphérique fait contraste avec la dépressibilité centrale de la tumeur. Ces constatations cliniques peuvent être parfois la source d'une erreur de diagnostic ; un esprit non prévenu peut croire à un enfoncement des os du criuie. Pour reconnaître la simple contusion, il suflira de se rappeler que le bourrelet périphérique est tardif dans son apparition, que par une pression digitale soutenue il se laisse effacer, que le doigt explorant le centre de l'hématome peut, en chassant la partie liquide du sang, rencontrer la surface dure du tissu osseux: enfin, dans le cas d'hématome simple, il n'existe aucun de ces symptômes nerveux qu'on peut rencontrer dans les enfoncements crâniens.

Il existe souvent, au voisinage de l'hématome, une ecchymose qui peut s'étendre plus ou moins loin et qui a tou jours tendance à dilTustir vers les parties déclives; c'est ainsi que, dans le cas d'une bosse sanguine siégeant au niveau du front, l'infiltration du sang se fera vers les paupières, où J'ecchymose est souvent très marquée.

ÉVOLUTION. — La bosse sanguine abandonnée à elle-même tend à se résorber : cette résorption toutefois est plus lente dans les épan- ■chements sous-aponévrotiques et périostiques. ,

Parfois l'évolution de l'hématome est troublée par l'apparition d'accidents de sappuralion, qu'il faut mettre sur le compte ou d une infection générale par voie sanguine, ou d'une infection locale consécutive à une excoriation, une petite plaie intéressant les téguments au niveau de l épanchement sanguin ; cette transformation purulente du foyer sanguin est annoncée par les signes ordinaires : apparition •de la fièvre, flouleurs, chaleur, rougeur et gonfiement.

TRAITEMENT. — Le traitement varie avec le degré de la contusion : si la bosse sanguine est de petites dimensions, la simple compression suffit à faire résorber le sang épanché ; tout le monde connaît le procédé vulgaire qui consiste à exercer cette compression à l'aide d'une pièce de monnaie; il est préférable de recourir à la compression ouatée méthodiquement appliquée et maintenue pendant quelques heures.

Dans le cas d'hématome volumineux, dont la résorption ne peut se -faire que lentement, le mieux est de recourir d'emblée à l'évacuation

du sang par une ponction ou une petite incision, en ayant soin, bien entendu, que ces opérations soient faites dans les conditions d'asepsie que réclame toute intervention, si petite soit-elle ; au cuir chevelu, on ne manquera jamais de raser d'abord les cheveux au niveau de la région malade.

S'il existe une plaie des téguments au niveau du foyer contus, on s'efforcera de prévenir l'apparition des accidents infectieux, et dans ce but on rasera les cheveux, on désinfectera avec soin la région, et on terminera par l'application d'un pansement compressif.

Enfin, en cas de suppuration, il faudra sans tarder inciser largement, drainer, et l'on obtiendra la guérison par cicatrisation secondaire.

PLAIES DU CUIR CHEVELU

Nous retrouvons ici la division généralement admise en plaies par instrumenls piquants, tranchants, contondants et en plaies par armes à feu.

1° Plaies par instruincnts piquants.

VARIÉTÉS. — Les plaies provoquées par des instruments pointus sont tantôt perpendiculaires à la surface du crâne et peu profondes, tantôt obliques, et quelquefois en selon, présentant un trajet plus ou moins long sous les téguments.

SYMPTOMES. — La symptomalologie est en général très bénigne ;. le plus souvent, il se produit une hémorragie insignifiante, et la blessure est peu douloureuse, à moins qu un filet nerveux ait été touché, auquel cas il peut survenir des accidents névralgiques.

Lorsque la plaie est limitée aux enveloppes du crâne, les seules complications auxquelles le blessé est exposé sont le séjour dans la plaie de l'extrémité pointue de l'instrument qui a pu se rompre au moment de la blessure, et surtout les accidents d'infection.

TRAITEMENT. — La thérapeutique à suivre est très simple; il faut d'abord assurer la désinfection de la région blessée, raser les cheveux tout autour de la petite plaie, nettoyer les téguments au savon et à l'alcool et appliquer un pansement aseptique. En cas d'hémorragie, on triompherait facilement de l'écoulement sanguin par la compression : si l'instrument vulnérant s'était brisé dans la plaie, il faudrait après anesthésie locale â la cocaïne où à la stovaïne, mettre à nu par une incision le trajet de la blessure et extraire le corps étranger; enfin, en cas de suppuration, c'est encore à l'incision du trajet infecté qu'il faudrait se résoudre.

PLAIES DU CUIR CHEVELU

2° Plaies par instruments tranchants.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Elles se présenlenL sous des aspects diiïérenLs : tantôt cest une section nette et plus ou moins pro- * fonde des téguments: si la blessure est peu profonde, l'écartement des deux lèvres de la plaie est peu prononcé; si la blessure intéresse toute l'épaisseur du cuir chevelu, l'écartement au fond duquel on peut voir les os mis à nu peut être assez notable ; cet écartement résulte de l'élasticité des tissus et de la division des fibres musculaires;

Tantôt on assiste au détachement d'un véritable lambeau, l'instrument tranchant ayant sectionné les tissus par leur face profonde ; ce lambeau, dont les bords sont taillés obliquement, est rattaché aux parties voisines par un pédicule plus ou moins large qui en assure la nutrition : si le pédicule est supérieur, le lambeau, par son propre poids, retombe de lui-môme sur la surface de section qu'il recouvre ; si le pédicule est situé en bas, le lambeau flottant retombe sur les parties voisines du cuir chevelu, se présente face cruentée au dehors et laisse à découvert la surface de section.

SYMPTOMES. — Ces plaies du cuir chevelu s'accompagnent généralement d'une hémorragie très abondante, qui s'explique aisément par la disposition anatomique des vaisseaux du cuir chevelu ; je rappelle que les artères sont logées dans de petites cloisons fibreuses de la couche cellulo-graisseuse, auxquelles elles adhèrent par leur tunique externe ; il en résulte que, lorsque ces artères sont sectionnées, elles sont maintenues béantes par leur adhérence et qu'elles ne peuvent se rétracter, condition qui favorise éminemment la persistance de l'hémorragie.

TRAITEMENT. — Au point de vue thérapeutique, la conduite à tenir varie suivant que la blessure est observée immédiatement après l'accident ou plusieurs jours après.

Dans le second cas, surtout si les bords de la plaie sont déjà œdématiés et enflammés, la réunion par première intention ne doit pas être tentée ; la plaie sera maintenue ouverte, soigneusement désinfectée; elle se cicatrisera par bourgeonnement secondaire. C'est dans ces cas-là qu'il est utile d'appliquer pendant quelques jours un pansement humide jusqu'à disparition des accidents inflammatoires.

Lorsque la plaie est observée peu de temps après la blessure, la conduite à tenir varie encore suivant que l'hémorragie s'est arrêtée d'elle-même au moment où le chirurgien examine la blessure, ou qu'elle persiste encore: dans le premier cas, il fautdésinfecter soigneusement la plaie, enlever les corps étrangers qui pourraient la souiller, tels que débris de coiffure, cheveux, etc., raser le cuir chevelu dans

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son voisinage, assurer par des sutures le rapprociiement des bords delà solution de continuité et terminer par un pansement ; les fds pourront être enlevés vers le sixième ou septième jour ; il sera bon de drainer la plaie si l'on redoute l'infection. Si celle-ci venait à se pi'oduire malgré les précautions prises, il faudrait immédiatement enlever les sutures et traiter la plaie à ciel ouvert.

Dans le cas d'hémorragie persistante, il faut, en attendant qu oii ait préparé tout ce qui est utile pour l'intervention, assurer Thémostase provisoire du cuir chevelu à l'aide d'une bande de caoutchouc ou de toile fortement serrée, qui encercle la tète au-dessus des oreilles. En ce qiii concerne l'hémostase définitive, le meilleur moyen de l'obtenir est de faire la ligature du vaisseau qui saigne ; ici le vaisseau adhérent dans sa gaine fibreuse ne se laisse pas facilement pincer et étirer pour l'application d'une ligature sur sa partie terminale ; le mieux est de le lier à une certaine distance du point sectionn;'- en passant au-dessous de lui le fil à ligature à l'aide d'une aiguille de Reverdin courbe qui charge en même temps les tissus périvasculairès.

Si l'hémorragie avait pourorigine les artères temporales profondes, il faudrait, pour se donner du jour, inciser et écarter les plans aponé- "vrotiques et musculaires delà région temporale qui les recouvrent et faire sur place la ligature, toujours préférable aux ligatures carotidiennes à distance, qui ont été proposées et me paraissent tout à fait inutiles.

3° Plaies par instruments contondants.

ÉTIOLOGIE. — Ce sont les plaies qui succèdent aux chocs ou compressions produits par des corps à surface mousse, plus ou moins irrégulière (coup de pierre, cotip de bâton, écrasement par une î"oue de voiture, coup de pied de cheval, etc.).

SYMPTOMES. — La plaie confuse se présente avec un aspect irrégulier, les bords en sont frangés, sphacélés par places, garnis de petits fragments de peau rattachés aux parties voisines par un pédicule plus ou moins étroit ; les dimensions de la plaie sont très variables : tantôt elle est pour ainsi dire linéaire, tantôt elle forme une perte de substance plus ou moins étendue, au fond de laquelle se voit le squelette crânien, qui peut être dépouillé de son périoste, et dont les bords irréguliers sont décollés sur une étendue plus ou moins considérable ; d'autres fois, la plaie confuse prend un aspect étoilé, les branches de l'étoile délimitant des lambeaux plus ou moins étendus et aux bords plus ou moins profondément irréguliers. Naturellement les plaies confuses intéressant les parties molles peuvent s'accompagner de lésions profondes du côté du squelette.

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' Lés complications infectieuses sont plus fréquentes dans les plaies contuses que dans les autres variétés, parce qu'elles sont souvent souillées par des corps étrangers, tels que du sable, de la terre, des cheveux, etc.

TRAITEMENT. — Au point de vue thérapeutique, quelques points particuliers doivent retenir notre attention : les téguments seront rasés surune certaine étendue tout autour de la plaie, et celle-ci sera nettoyée, débarrassée du sanget des corps étrangers qu'elle renferme avec un soin tout particulier ; les bords de la plaie, toujours irrégu- 'iiers et souvent plus ou moins sphacélés, seront régularisés avec des ciseaux. Si on a été appelé peu de temps après le traumatisme, avant 'l'apparition d'accidents inflammatoires, on rapprochera les bords de la plaiepardessuturesaulant qu'il sera possible de le faire, pourabréger la durée de la cicatrisation, tout en sachant que, dans certains cas, utie perte de substance peut s'opposer à l'occlusion complète de la plaie ; dans ces plaies anfractueuses, irrégulières, accompagnées souvent de décollements éloignés, il sera indispensable de drainer, et, au taoindre signe inflammatoire, on enlèvera les fils et on substituera au pànsement sec un pansement humide. Lorsqu'il existe une dénudation •osseuse, même si cette dénudation est étendue, il ne faudra pas s'en préoccuper autrement; la réparation est la règle sans nécrosede l'os. •J'ai eu l'occasion d'observer l'écemment un jeune enfantdont le crâne avait été déchiré par un rouleau et qui présentait, au sommet de la tête, une vaste plaie confuse avec lambeaux largement décollés; •au fond de la plaie, l'os apparaissait complètement dépouillé de son ^périoste sur une étendue qui présentait à peu près les dimensions de "lapaumede la main; je recouvris, autant que je pus le faire, celle surface dénudée avec les lambeaux que je suturai; je drainai largemcnl et,- au bout d'un temps assez long, la guérison put être définilivement obtenue sans que l'os ait été frappé de nécrose. En pareil cas, la cicatrice très amincie peut être particulièrement fragile.

4° Plaies par armes à feu.

ÉTIOLOGIE. — Ces plaies rentrent dans la catégorie des plaies contuses, dont elles présentent les caractères. Le plus souvent, on est en présence de plaies produites par des projectile ; de petit calibre lancés par les armes de la vie civile et animés d'une force de pénétration peu considérable; même des projectiles de guerre parvenus au terme de leur course peuvent également provoquer des plaies qui n'intéressent que les parties molles péricraniennes. •