ARRACHEMENT DU CUIR CHEVELU

Il s'agit là d'une lésion plus rarement observée que celles dont il a été question dans les chapitres précédents, mais qui n'en présente pas moins un très réel intérêt chirurgical.

Les arrachements du cuir chevelu ont été étudiés dans le mémoire de Gérok (0 (1892), dans les thèses de Wyart (Lyon, 1898), de Parigot (Paris, 1898), de Buneau (Paris, 1900), de Fouchard (Paris, 1902), basée sur l'analyse de 46 observations et dans des publications récentes de Lotheissen (1906) et de Tetsuo Miyata (2) (de Tokio), 1908.

MÉCANISME ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'arrachement s'observe surtout dans les industries où sont employées les machines munies de courroies de transmission et principalement chez la femme à cause de la longueur de ses cheveux.

Voici généralement dans quelles circonstances se produit l'arrachementou scalp ducuir chevelu : une ouvrière dontles cheveux sont pris par une courroie de transmission, se sentant saisie, tend instinctivement à fuir en se portant en avant ; elle oppose ainsi une force contraire à celle de la courroie, qui l'attire violemment en arrière. Alors ou bien les cheveux cèdent sous la traction qu'ils supportent, ou bien ils arrachent une portion limitée du cuir chevelu, ou enfin ils arrachent toute la calotte épicranienne en un lambeau unique depuis les sourcils jusqu'à la nuque, constituant le scalp à proprement parler. L'étendue de l'arrachement est plus ou moins considérable selon que la traction a été exercée par l'intermédiaire d'une portion des cheveux ou de leur totalité.

Lorsque l'arrachement intéresse la totalité du cuir chevelu, la déchi-

(1) Gerok, Beilr. zur klin. f. Chir., 1S92.

(2) Tetsuo Miyata, Étude sur le scalp total (Arch. fur hlinische Chir., 1908, Bd. L.\XXV, p. 962 à 971).

rure se produit suivant un trajet qui est presque toujours le même; elle commence au niveau des sourcils, où les téguments amincis et tendus par la traction qui s'exerce d'avant en arrière sontsectionnés de leur face profonde vers leur face superficielle par les arcades sourcilières osseuses tranchantes; elle se continue latéralement le long de Tarcade zygomatique, contourne les oreilles en respectant ou en

lésant le pavillon, et se termine plus ou moins bas dans la région de la nuque (fig. 30).

L'arrachement de la calotte épicranienne ou scalp est complet ou incomplet ; dans le premier cas, le lambeau est com plètement séparé des parties molles voisines; dansledeuxième cas, le lambeau tient encore à la nuque par un pédicule plus ou moins large et est renversé sur le dos à la façon d'un capuchon. Souvent le périoste a été lui-même enlevé et laisse à découvert les os du crâne.

Fi^^ 30. — Arrachement du cuir chevelu. Ligne d'arrachement (Th. Fouchard).

SYMPTOMES. — Dans un certain nombre d'observations, on a noté le peu d'intensité de la douleur et le peu d'abondance de l'hémorragie; le blessé a conservé sa lucidité complète; il parlait et répondait aux questions qu'on lui posait. Mais plus souvent le blessé tombe dans un état de shock et de collapsus prononcés, surtout lorsqu'il existe des lésions concomitantes de commotion cérébrale en relation avec la violence traumatique.

PRONOSTIC. — Le pronostic varie avec l'étendue des désordres traumatiques concomitants, avec l'existence ou non de complications septiques, avec l'étendue du scalp, tout lambeau complètement détaché étant condamné à la mortification et à la gangrène, tout lambeau incomplètement détaché pouvant continuer à vivre grâce aux vaisseaux que lui amène son pédicule. Mais, d'une façon générale, la terminaison fatale est rare ; nous sommes loin de l'époque où Legouest et Servier écrivaient: << La mort a toujours été le résultat des accidents de scalp »: en effet, dans la statistique de Gerok, la mortalité n'est plus que de 20 p. 100 et, dans celle de Fouchard, elle s'abaisse à 8,50 p. 100.

BRULURES. 55 TRAITEMENT. — Le traitement dilTère selon que Ton est en présence d'un tu-rachement incomplet ou d'un scalp total.

En cas d'arrachemenl incomplet, lorsqu'^ le lambeau est encore nourri par son pédicule, il faut en tenter la r/'union et le suturer aux parties voisines. Le lambeau sera rasé complètement, nettoyé aussi minutieusement que possible pour diminuer les chances d'infection, réappliqué et maintenu en place par des sutures au crin de Florence ; la plaie sera drainée en plusieurs points, comme l'indique la figure 31 .

Si rarrachement est total, le lambeau est voué au sphacèle ; on ne peut songera le remettre en place ; toutes les tentatives faites à ce sujet sont restées vaines. Il faut, en pareil cas, désinfecter avec soin la surface cruentée et exciter par tous les moyens appropriés la production et la vitalité des bourgeons charnus en vue d'obtenir une cicatrisation secondaire, qui se fera toujours très longtemps attendre et aura parfois beaucoup de peine à se compléter ; on favorisera la cicatrisation en utilisant les greffes dermo-épidermiques.

Malheureusement, la réparation ne se fait pas toujours sans incidents; le tissu cicatriciel est particulièrement fragile, et, sous l'influence des frottements, on voit se produire des ulcérations rebelles au traitement; d'autres fois, on assiste à la production de rétractions cicatricielles, surtout fréquentes au niveau des paupières (ectropion cicatriel), susceptibles de modifier considérablement la physionomie des blessés et pouvant conduire secondairement à des interventions ayant pour but d'atténuer ces difformités acquises.

Fig. 31. — Traitement d'un arrachement du cuir chevelu.

BRULURES.

Je décrirai exclusivement les brûlures accidentelles, car il ne saurait être question ici des brûlures chirurgicales profondes qui, préconisées jadis contre l'épilepsie, les migraines, la démence, etc., n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt historique.

Brûlures accidentelles. — Ces brûlures ont les mêmes caractères que sur les autres régions du corps. Suivant l'intensité du traumatisme, elles sont superficielles ou profondes, les brûlures profondes pouvant atteindre le squelette lui-même.

Brûlures superficielles. — Les couches superficielles péricranienues sont seules atleintes ; la guérison est assez l'acilenient obtenue, mais les cheveux disparaissent au niveau de la cicatrice, qui succède à la réparation de la brûlure.

Brûlures profondes . — La gravité des lésions est très variable suivant que la brûlure intéresse exclusivement les parties molles et sur une étendue plus ou moins considérable ou en même temps le squelette crânien. Je passe sous silence, bien entendu, toute une catégorie de brûlures profondes et étendues, véritables combustions du crâne provoquées par des incendies et qui n'ont pour nous aucun intérêt chirurgical.

Les brûlures profondes et étendues des parties molles sont suivies généralement d'une cicatrisation difficile et longue, qui peut nécessiter l emploi des greffes ; souvent il persiste ou il se produit consécutivement des ulcérations très rebelles au traitement, et parfois on assiste à la production de cicatrices vicieuses.

Les brûlures profondes des parties molles peuvent se compliquer de brûlure des os du crâne. Cette variété de lésion a été étudiée récemment dans la thèse de Leconte (Paris, 1904), qui en a réuni quelques observations. Tantôt fos est brûlé superficiellement, tanlôt il l'est plus profondément, parfois même la brûlure dépasse les limites de l'os et se propage aux méninges et à la substance nerveuse SDus-jacente, amenant rapidement la mort.

Lorsque le malade survit à sa blessure, on assiste à la récrose secondaire de fos; tantôt celle-ci est superficielle, la portion nécrosée est formée d'une lame peu épaisse représentant la table externe reposant sur le diploé et séparée des parties voisines par un véritable sillond'élimination ; tantôt la nécrose intéresse toute l'épaisseur de l'os et s'étend à une portion plus ou moins étendue de la paroi crânienne, qui, après sa chute, laisse percevoir lesbaltements du cerveau. Dans une des observations de la thèse de Leconte, le séquestre formé aux dépens du frontal, du pariétal et d'une parcelle du temporal mesurait 15'^™,5 dans sa longueur et 9 centimètres dans sa hauteur, mais n'intéressait que la table externe de l'os et une partie du diploé. P. Broca a publié le cas d'un enfant chez lequel le fragment nécrosé et éliminé représentait à peu près toute la portion du crâne qui était recouverte par le chapeau. Ce processus de nécrose s'accompagne généralement d'une suppuration abondante, qui expose pendant toute la durée de l'élimination du séquestre, — et celle-ci est parfois fort longue (plusieurs mois), — à des complications infectieuses méningo-encéphaliques.

Aussi, enpareil cas, pour hâter la guérison et pour prévenir l'apparition des complications infectieuses intracraniennco, il est préférable de recourir à une intervention précoce, qui consiste dans l'ablation chirurgicale du séquestre. Parfois, comme dans une observation

FRACTURES DU CRANE CHEZ L'ADULTE. 57

de Moulonguel (d'Amiens), il suffira, pour détacher l'os nécrosé, d'exercer sur lui une légère pression, sans avoir recours à aucun instrument: mais plus souvent, surtout si l'on intervient d'une façon précoce, ce qui est préférable, il faudra recourir au ciseau et au maillet pour séparer l'os mort de l'os vivant, ou à l'application du trépan.

Consécutivement, il faudra surveiller l'évolution de la cicatrice et recourir au besoin, pour hâter la réparation, aux grefles dermo-épidermiques. Cette réparation ne se fait pas généralement par régénération de la substance osseuse : nous savons depuis longtemps qu'au niveau du crâne les phénomènes réparateurs sont peu accusés: il persiste au niveau du séquestre éliminé une perte de substance comblée par une lame fibreuse adhérente soit au diploé, soit à la face externe de la dure-mère. On pourrait ultérieurement, dans le cas d'une perte de substance osseuse, recourir aux procédés d'ostéoplastie qui ont été précédemment décrits pour mettre le cerveau à l'abri des injures extérieures, ou à l'emploi de la prothèse.