I. — FRACTURES DU CRANE CHEZ L'ADULTE

Les fractures du crâne constituent une variété assez rare de fractures; d'après la statistique de Gurlt, elles représenteraient 1,45 p. 100 de la totalité des fractures : d'après celle de Bruns, 3,40 p. 100 et, d'après celle de Chudowszky, 3,8 p. 100.

Nous aurons à étudier dans ce chapitre : 1" les fractures limitées à la voûte ; 2° les fractures irradiées de la voûte à la base ; 3° les fractures limitées à la base.

Les fractures du crâne peuvent être produites par des instriimenls piquants, des instruments ti-anchants ou des corps contondants. Ces dernières fractures sont de beaucoup les plus fréquentes ; ce sont elles que nous aurons surtout en vue dans cette étude.

ETIOLOGIE. — L'action traumatisante agit le plus souvent sur la voûte, et alors tantôt l'agent vulnérant vient frapper le crâne (coup de baïonnette, coup de sabre, coup de marteau, chute sur le crâne d'un corps pesant, etc.), tantôt, au contraire, c'est le crâne qui vient se heurter contre un obstacle (chute d'un lieu élevé). Dans les deux cas, la fracture succède généralement à des traumatismes très violents. La base du crâne, protégée par le massif facial, est atteinte bien moins souvent d'une façon directe; elle peut l'être cependant à travers la bouche, à travers la voûte orbitaire, à travers la voûte des fosses nasales.

Au point de vue de leur mécanisme, on distingue les fractures : en

fraclures directes el fractures indirecles. Il est indispensable de s'expliquer sur ces deux termes, dont il sera souvent question au cours de cette étude :

La fracture directe se produit ou commence au point d'application du traumatisme ; elle est limitée ou irradiée. La IVaclure indirecte siège en un point différent, plus ou moins éloigné, de celui qui a été atteint par le traumatisme : ces fractures indépendantes (comme les appelait Aran), isolées, existent, mais elles sont exceptionnelles.

1° Fractures limitées à la voûte.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Ces fractures appartiennent à la catégorie des fractures directes; la lésion est limitée au point d'application du traumatisme. Elles semblent un peu plus fréquentes que les fraclures de la base [.52,3p. 100 contre 47,7 p. 100 de fractures de la base (Chudowsky)]. Je rappelle que la voûte du crâne est constituée par deux lames de tissu compact (table externe et table interne), entre lesquelles se trouve interposée une couche de tissu spongieux, le diploé.

Variétés anatomiques. — Ces fractures sont incomplètes ou complètes.

Les fractures incomplètes sont limitées à la table externe ou à

la table interne de Tos.

Les fractures de la table externe s'observent dans les régions où les deux tables sont éloignées l'une de l'autre, comme dans la région du sinus frontal; elles j)euvent aussi s'observer en un point quelconque de la voûte à la suite des plaies du crâne par instrument piquant, la pointe de l'arme (baïonnette, stylet, fleuret) n'intéressant l'os que dans ses parties superficielles, pouvant même s'y briser et y

rester fixée : ou encore à la suite Kisr. 32. — Détachement d'un lambeau , , . . , , ,

osseux par coup de sabre (pièce du ^^s plaies par instrument trannuisée Dupuytren). clïant, que le coup ail porté per-

pendiculairement ou obliquement. Dans ce dernier cas, l'arme peut soulever un lambeau osseux, qui reste en continuité, par une proportion de sa périphérie, avec l'os voisin, ou même détacher complètement une portion d"os, comme sur la figure 32, empruntée au musée Dupuytren.

FRACTURES LIMITÉES A LA VOUTE. 59 Les fractures limitées à la lable interne, ou lame vitrée, sont rares et s'observent surtout à la suite des coups de feu; on les a vues également à la suite d'entailles faites par coups de sabre qui n'inté-

Fi^'. 33. — Fracture rameuse de la voûte du crâne (Sultan).

ressaient que la table externe. En pareil cas, les frag-ments delà table interne fracturée font plus ou moins une saillie anguleuse vers Tiutérieur du crâne.

Fiy. 34. — Fracture rameuse d.; la voûte du crâne (pièce du musée Dupuytren).

Les fractures complètes intéressant les deu.\ tables de Tos ne sont pas rares. Il en existe plusieurs variétés. Forgue les ramène à trois types; je conserve ici sa division, qui a l'avantage d'être claire : fies fêlures ou fissures, fractures linéaires, s'accompagnanl ou non d'un déplacement; '2° les fractures esquilleuses ou à fragments,

fractures comminutives; 3° les fractures avec perforation et perle de substance osseuse.

a. Les FISSURES sont tantôt linéaires, droites ou courbes, parfois très fines; tantôt rameuses ou étoilées (fig. 33-34), constituées par des rameaux plus ou moins nombreux qui partent d'un centre commun ou dune division principale; souvent Tune de ces fissures se propage vers la base. Les bords de la fracture peuvent être soumis à certains déplacements : écartement, chevauchement, enfoncement. Généralement les dégâts observés au niveau de la table interne sont plus marqués que ceux de la table externe ; on peut trouver au niveau de cette dernière une fêlure très fine, sans déplacement, alors que les fragments de la lame vi-

Fig. 35. — Fracture fissuraire l'"ig-. 36. — Même pièce que la figui'e 33 vue

de la voûte. par sa face endocranienne. On voit 'a

saillie notable que font les fragments de la lame vitrée à l'intérieur du crâne.

trée font une saillie notable dans la cavité crânienne (fig. 35-36). La table interne est donc particulièrement vvdnérable.

b. Fractures AFRAGMENTS. — La nature delà fracture est variable; on peut avoir affaire à un seul fragment, adhérent encore à la voûte par une portion intacte de la table externe, et plus ou moins infléchi en dedans ; ailleurs, le fragment unique est complètement détaché des parties voisines et enfoncé directement et à plat, constituant Yeinbarrure des anciens (fig. 37) ; d'autres fois, la fracture est comminutive : elle est formée de plusieurs fragments dont la forme variable peut être triangulaire; ces fragments enfoncés par leur sommet peuvent constituer une pyramide plus ou moins saillante sur la face interne du crâne (fig. 38); si le traumatisme a été très violent, les fragments peuvent, parleur sommet, perforer la dure-mère et pénétrer dans la substance cérébrale.

c. Les FRACTURES AVEC PERFORATION dc la voûtc soiit provoquécs par des projectiles; les désordres sont toujours plus prononcés

Fiir. 37.

Fracture dans laquelle le fragment est enibarré.

PATHOGÉNIE. — Les parois du crâne sont élastiques : cette élasticité, qui est surtout très grande chez l'enfant, a été démontrée expérimentalement par Bruns, Félizet. Baum, Messerer, etc. Qu'on comprime le crâne dans un étau, on verra l'un de ses diamètres se rétrécir, tandis que les autres s'allongent d'une quantité égale ; qu'on laisse tomber d'une certaine hauteur sur un sol uni et résistant un crâne osseux, on le verra rebondir plus ou moins haut.

Cette élasticité joue dans une certaine mesure, vis-à-vis du crâne, un rôle protecteur; elle permet, dans une certaine limite, le redressement des surfaces courbes de la voûte au moment du traumatisme ; mais, lorsque le redressement a lieu au delà des limites de l'élasticité, la fracture se produit (Saucerotte, Félizet). Si la fracture peut exister isolément ' au niveau de la table interne ou si les lésions de celle-ci sont plus étendues, ce n'est pas, comme

38. — Fracture étoilée avec enfoncement des fragments par leur sommet.

on la admis, parce que la table interne est plus cassante (doùle nom de lame vitrée qu'on lui a donné). « Aderhold a montré l'identité de texture et de composition chimique des deux tables, et Luschka a

prouvé expérimentalement que leur résistance était égale. La fragilité de la vitrée tient à ce qu'elle apparlient à une cowbe de moindre rayon :

il en résulte que, lorsque la convexité

Fig. 39. — Schéma de Teevan (Forgue\ ^ aplatit, elle Subit

une plus forte distension: le schéma de Teev, n (fig. 39) le fait comprendre » (Forgue).

2° Fracl lires irradiées de la voûte à la hase.

En 1844, Aran, dans son mémoire si souvent cité des Archives de médecine^ avait montré que les fractures par irradiation étaient les plus nombreuses de toutes les fractures de la base: d'après cet auteur, elles en constituaient au moins les 99 centièmes. Il avait vu que l'irradiation se fait vers la base en suivant le chemin le plus court et qu'elle obéit à des lois suivant lesquelles la contusion d'une partie de la voûte produit une fissure d'une partie déterminée de la bàse. Ainsi, dans la chute ou la percussion de la région frontale, la fracture gagne l'étage antérieur de la base du crâne; les chutes sur la région temporale provoquent des fractures de l'étage moyen; <;elles sur la région occipitale, des fractures de l'étage postérieur.

Nous verrons plus tard comment on peut expliquer cette constance dans la direction de la fracture irradiée.

Mais, tout d'abord, décrivons les lésions anatomiques observées ■dans les fractures des divers étages de la base.

Fractures irradiées à l'étage antérieur. — Ces fractures sont consécutives à une chute sur la région frontale. Le trait de fracture débute en un point plus ou moins élevé du front, traverse la partie moyenne du bord supérieurde l'orbite, du côté où a porté le traumatisme, généralement au niveau du trou sus-orbitaire, longe d'avant en arrière le plafond de l'orbite et la petite aile du sphénoïde et s'étend jusqu'au trou optique et à la fente sphénoïdale (fig. 40). Si la force traumatisante agit obliquement ou avec une énergie considérable, la fracture peut se prolonger vers, les parties voisines; en cas d'action oblique du traumatisme, le trait de fracture peut gagner le plafond de l'orbite du côté opposé, en traversant la partie postérieure de la lame criblée et môme atteindre l'étage moyen du côté opposé; dans

FRACTURES IRRADIÉES DE LA VOUTE A LA BASE

lé cas oùTaction traumatisante a^'il perpentliculaironienl à la surface et avec une grande violence, le trait de fracture peut s'étendre dans la fosse cérébrale moyenne du même côté, longeant le corps du sphénoïde et se dirigeant vers le trou déchiréantérieur; la grande aile du sphénoïde est divisée à sa base.

. Fractures irradiées à l'étage moyen. — Ces fractures, qui sont les plus fréquentes de toutes, succèdent à une chute sur. la région temporale. Cette fréquence s'ex pliquepar la minceur de la paroi crânienne à ce niveau et aussi par la fréquence des chutes sur la région temporale.

Le trait de fracture descend de la région temporopariétale vers le sommet de la fosse

cérébrale moyenne, du côté où a porté le traumatisme, et aboutit soit au corps du sphénoïde, soit au trou déchiré antérieur, constituant dans ce dernier cas la fracture parallèle à l'axe du rocher (fig. 40),

Fracture parallèle a l'axe du rocher. — Dans cette A^ariété, la fissure passe en avant ou au niveau du conduit auditif externe et aboutit au trou déchiré antérieur ou au trou sphéno-épineux, en cheminant dans le voisinage des gouttières des nerfs pétreux. Duplay en donne la description suivante : << Le rocher se trouve divisé en deux parties inégales : l'une antérieure, qui ne contient qu'une portion du conduit auditif externe et de l'oreille moyenne ; l'autre postérieure, plus considérable, renferme le canal de Fallope, le conduit auditif interne, l'oreille interne en entier et une partie de l'oreille moyenne. » Telle est la fracture type, pour ainsi dire schématique, parallèle à l'axe du rocher. Mais, dans les contusions violentes, la fracture peut

Fig. 40. — Figure schémalique représentant les divers traits de fracture iri-adiés de la voûte aux étages antérieur, moyen et postérieur de la base du ci'àne. Dans un choc de moyenne intensité, les traits de fracture restent limités à chacun des étages.

se propager à la fosse cérébrale moyenne du côLé opposé: le trait de fracture coupe le corps du sphénoïde à son union avec l'apophyse basilaire et s'arrête généralement au trou déchiré antérieur ou encore aux trous ovale et sphéno-épineux ; il peut cependant, dans certains cas, remonter le long du boi'd antérieur du rocher opposé. La propagation peut encore se faire à l'étage antérieur, soit du

même côté que la lésion primitive , soit du côté opposé, le trait de fracture traversant le corps du sphénoïde et le plancher du chiasma, ou bien le trou ovale, le trou grand rond et la fente sphénoïdale.

Fracture de la pointe du rocher.

— Parfois enfin le trait de fracture se propage à la fosse cérébelleuse, soit du même côté, en fracturant la pointe du rocher ou plus rarement en provoquant une fracture transversale du ro-

Fig. il. - Figure schc^matique de la fracture transver- cher dans SOU point sale du rocher. le plus faible, SOit

du côté opposé

après fracture transversale du rocher opposé, fait exceptionnel (René Le Fortj. Il y a alors fracture des deux rochers.

Fractures irradiées à l'étage postérieur. — Ces fractures sont consécutives à un traumatisme portant sur la région occipitale. Du point frappé, la fissure va gagner le trou occipital, qu'elle peut intéresser plus ou moins, le plus souvent en arrière des condyles (fig. iO). Lorsqu'elle franchit les limites de la fosse cérébelleuse, il est très rare que la fracture se propage transversalement à la fosse cérébelleuse du côté opposé, à cause de la résistance de la crête occipitale. La propagation se fait de préférence vers l'étage moyen de la base du crâne, rarement du côté opposé à la lésion occipitale, généralement du même côté que cette lésion. Il se fait le plus souvent alors une fracture transversale du rocher au lieu d'élection (fig. 41).

FRACTURES IRRADIÉES DE LA VOUTE A LA BASE. 65 Fracture transversale ou de la partie moyenne du rocher ou PERPENDICULAIRE A SON AXE. — D'après Félizst, « le trait descend dans le trou occipital et émet une branche au niveau de la partie postérieure de répaississement condylien : cette branche traverse le trou déchiré postérieur, coupe transversalement le rocher et se perd dans un des trous de l'étage moyen, le plus souvent dans le trou sphéno-épineux ; il peut arriver que le trou occipital ne soit pas ouvert, la fêlure ayant directement gagné le trou déchiré postérieur ».

La situation du trait de fracture par rapport au conduit auditif interne est variable : tantôt il passe par le conduit lui-même, tantôt un peu en dehors de conduit, coupant dans les deux cas l'oreille interne et l'aqueduc de Fallope ; tantôt enfin il passe un peu en dedans du conduit auditif, intéressant seulement alors le limaç^on.

Fracture oblique ou de la base du rocher. — Parfois la fissure, en se propageant à la fosse cérébrale moyenne, produit une fracture oblique du rocher qui passe par sa base (Trélat) (fig. 42) ; la solution de continuité divise les cellules mastoïdiennes et l'oreille moyenne. 11 s'agit d'un véritable arrachement de la base du rocher qui nécessite une violence plus considérable que la fracture transversale, violence qui agit à la partie externe du trou déchiré postérieur, c'est-à-dire plus en dehors que dans le cas de la fracture transversale. Le Irait de fracture né tout à fait à la partie externe de la face postérieure du rocher, près de son insertion à la mastoide, se porte obliquement en avant et en dedans, traversant les cavités de l'oreille interne et l'aqueduc de Fallope, pour aboutir au trou déchiré antérieur.

Chirurgie. XIII. 5

Fig. 42. — Figure schématique de la fracture oblique du rocher.

Fracture p,\ramédiane de la base. — En 1901, dans un article de la Bévue de chirurgie, Ouénu et Tesson ont attiré l'attention sur une variété rare de fracture qui avait été seulement signalée par Aran, et qu'ils ont décrite sous le nom de fracture postéro-antérieurc paramédiane de la base du crâne (fig. 43). Consécutivement à

une chute violente à la renverse, Tocciput ayant porté sur le sol, on peut voir le trait de fracture irradié gagner d'arrière en avant la selle turcique, qu'il dépasse parfois pour atteindre la lame criblée de Tethmo'ide, en suivant la sutures phéno-pétrée ou pétro-basilaire el parfois en cheminant en pleine surface basilaire, mais en respectant le rocher ; le trait de fracture contourne généralement le trou occipital, parfois il le traverse.

La figure 43, empruntée à Ouénu, représente un type de fracture paramédiane recueillie à l'autopsie d'un sujet soigné dans le service de ce chirurgien. La disjonction de la suture pétro-basilaire est un l'ait qui mérite d'être signalé, car Félizet considère la disjonction des sutures comme un accident rare, qui accompagne généralement les fractures déterminées par de grandes violences.

Les lésions que nous venons de décrire, d'une façon forcément un peu schématique, sont celles qu'on observe habituellement dans les fractures irradiées de la voûte à la base. Exceptionnellement ^ on peut rencontrer d'autres dispositions anatomiques tenant soit au point d'application anormal, soit à la grande violence du traumatisme. C'est ainsi que, dans une chute sur le sinciput, on peul voir le trait de fracture parti du vertex se bifurquer à une certaine distance au-dessus de la base et, par sa bifurcation antérieure, se propager à l'étage antérieur de la base, tandis que la bifurcation

Fig. 43. — Fracture postéro-antérieiire paramédiane de la base du crâne (Quénu).

FRACTURES IRRADIÉES DE LA VOUTE A LA BASE. 67

postérieure se propage à l'étage moyen, doBiiant naissance à une fracture parallèle au bord antérieur du rocher (cas de Chipault). On peut encore voir la fracture bifurquée se propager à chacune ■des moitiés de l'étage postérieur de la base.

Plusieurs traits de fracture indépendants les uns des autres peuvent exister à la voûte et à la base : le professeur Berger et M"'' Klumpke ont vu coexister sur une base du crâne cinq fracture.'^ indépendantes, dont une sur le rocher.

Sur le rocher lui-même, plusieurs fractures peuvent coexister ; •ainsi une fracture parallèle peut coexister avec une fracture perpendiculaire, de même une fracture delà pointe avec une fracture parallè'e. Parfois, sur le rocher, la fracture est esgu/7/e«se, et les esquilles, appartenant surtout à la face postérieure du rocher, peuvent amener l'ouverture de cavités (oreille interne) que ne traverse pas le trait de fracture principal (Chevrier).

Dans les fractures à grands fracas, on n'observe plus les irradiations régulières que nous avons précédemment décrites et qu'on voit à la suite des traumalismes ordinaires; la disposition des fissures et des fragments est tout à fait irrégulière et variable avec les différents cas : on peut observer alors la disjonction des sutures crâniennes.

MÉCANISME. — Il nous faut chercher maintenant pourquoi les fractures irradiées de la voûte à la base obéissent, comme l'avait parfaitement indiqué Aran, à des lois suivant lesquelles la contusion d'une partie de la voûte produit une fêlure d'une partie déterminée de la base. Pourquoi cette constance dans le trajet de la fissure irradiée ? Pourquoi la limitation habituelle des fractures irradiées à l'un des étages de la base ?

Plusieurs explications ont été données : Aran, assimilant le crâne à un solide géométrique, admettait que les fractures arrivent à la base par le chemin le plus court, c'est-à-dire en suivant la courbe du plus court rayon.

En 1855, devant la Société anatomique, Trélat attribuait la limitation habituelle des fractures à l'un des étages de la base à la présence des trous de la base du crâne, qui constituent un obstacle à la propagation des fissures et limitent leur trajet. Il n'est pas douteux que ces orifices jouent un rôle dans la limitation des fractures, mais ceci n'explique pas la régularité observée dans le trajet ■des fractures irradiées.

Pour Félizet, cette régularité dans la marche des fractures est due à la composition architecturale du crâne; cette opinion, défendue par l'auteur français dans sa thèse de doctorat (Paris, 1873), et confirmée ■en 187G dans le mémoire de Baum, publié dans les Archives de Lancjenbeck, est bas^v sur l'étude anatomique du crâne.

Félizet considère le crâne comme un édifice formé par une pièce inférieure, la base, qui supporte la voùle ou sinciput par l'intermédiaire de portions osseuses plus solides, qu'on nomme les piliers^ les poutres (Rathke), ou encore les arcs-boutants du crâne. Lesportions de la paroi crânienne intermédiaires aux piliers ou entreboutants, ou murs-boutants, sont au contraire relativement assez

laire et sont situés aux extrémités antérieures des diamètres obliques : les piliers pétreux, qui répondent à la saillie formée par l'apophyse mastoïde et sont situés aux extrémités postérieures des diamètres obliques. Les épaississements de la paroi crânienne qui répondent à ces piliers peuvent être facilement mis en évidence sur des coupes antéro-poslérieures et transversales de la boîte crânienne.

Ces piliers ou arcs-boutants se continuent au niveau de la base par deux pièces de résistance accessoires, qui sont la tubérosité occipitale et la région naso-frontale, et quatre pièces de résistance principales, les rochers et les pièces orbito-sphénoïdales, qui se croisent obliquement et traversent en diagonale la base du crâne, le rocher d'un côté se continuant avec la pièce orbito-sphénoïdale du côté opposé. Cependant ces pièces de résistance ne présentent pas partout la même solidité ; elles ont des points très résistants et des points faibles, qui les prédisposent aux fractures; c'est ainsi que la partie moyenne du rocher creusée par les cavités de l'oreille interne présente une fragilité plus grande, qui en fait un lieu d'élection pour les fractures. Au point d'entre-croisement sur la base du crâne des travées résistantes (fig. 45), existe une zone qui, d'après Félizet, ne se brise pas et qu'il appelle le centre de résistance; cette zone, qui

Fig. 44. — Les piliers du crâne, d'après une pièce expérimentale déposée par Félizet, au musée Dupuytren.

faibles. Les piliers sont au nombre de six, disposés symétriquement deux à deux (fig. 44) ; ce sont : le pilier frontal (crête frontale interne) et le pilier occipital (crête et protubérance occipitales), qui sont situés aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur : les piliers orbito - sphénoïdaux ,.

qui répondent à l'apophyse orbitaire externe et à l'os ma-

FRACTURES IRRADIÉES DE LA VOUTE A LA BASE

forme la clef de la base, répond à l'apophyse basilaire et à la partie antérieure et latérale du trou occipital. C'est sur cetle pièce de résistance que les arcs-boutants viennent prendre point d'appui. Chipault (I ne consi- ■dère pas cette pièce basilaire comme la partie de la base qui reste indemne de fractures, mais comme la partie de la base qui reste immobile lors des traumatismes crâniens et sur laquelle viennent s'appuyer les arcsboutants ». Il est à remarquer en elTet que, dans la fracture paramédiane de Ouénu,que nous venons d'étudier, le trait de fracture peut intéresser l'apophyse basilaire. Tel est, en résumé, l'exposé des conditions de résistance du crâne.

Le rôle de ces piliers ou poutres dans la marche des fractures irradiées de la voûte à la base serait considél'able. Ils seraient capables de s'opposer, par leur grande résistance, à la propagation du choc et limiteraient les fractures à l'intérieur des fosses qu'ils circonscrivent, à moins que la force vulnérante agisse avec une énergie considérable ou obliquement, auquel cas le trait de fracture peut couper au niveau de la base, comme nous l'avons vu, les arcs-boutants dans leurs points faibles là où ils sont creusés de •cavités ou au niveau de leurs points d'appui sur la pièce basilaire.

Ces données anatomiques ont été confirmées par les expériences cadavériques de Félizet et par les expériences graphiques de Chipault.

Je ne saurais mieux faire que de reproduire ici le passage où Forgue, dans son précis de pathologie externe, a exposé clairement, en les résumant, les expériences de Félizet. « La fêlure, nous l'avons vu, est la conséquence d'un redressement forcé d'une courbure. Or, étant donnée une surface courbe, une calotte sphérique, elle présente •deux arcs cardinaux, perpendiculaires l'un à l'autre. Supposons un

Fig. 45. — Pièces de résislanco t emporo-spliénoïdaies de la base s'entre-croisant en X en un point GH, qui est le centre de résistance (inspirée de Forgue).

Fis. 46.

— Empreintes de dépression circulaire et ovalaire (Félizet).

choc tendant à aplatir la courbure ; les deux grands arcs peuvent subir une égale dépression; ou bien, au contraire, un des arcs fléchit davantage. Et bien le trait de fracture est précisément perpendiculaire à l'arc le plus redressé. Félizet i"a démontré par l'étude des empreintes de dépression. Sur une îemWe de papier appliquée au sol, laissez tomber, de hauteur variable, un crâne enduit de cirage : vous obtenez une empreinte qui est un cercle presque parfait si les deux, arcs principaux se dépriment également, ou qui, au contraire, si la flexion n'estpas égale pour les deux arcs, se déforme en un ovale plus ou moins allongé, dans le sens de l'arc le plus redressé (fig. 46). Or on vérifie que le trait de fracture se fait dans la direction perpendiculaire au grand axe de la figure d'empreinte.

Soit donc un coup portant sur la région latérale du crAne, dans la portion moyenne (la démonstration, d'ailleurs,, serait la même pour les régions antérieure et postérieure). Le choc rencontre, partout, une surface arrondie dont la résistance peut être rapportée au système de deux courbes cardinales : une verticale de haut en bas, l'autre horizontale d'avant en arrière. Or la courbe verticale, appuyée en haut sur toute la portion opposée du crâne, résiste. Au contraire, l'horizontale fléchit, car elle a pour appui en avant l'arc-boutant orbito-sphénoïdal, en arrière, le rocher, arcs-boutants qui se laissent écarter dans une certaine mesure : c'est elle qui se brise, suivant une fêlure perpendiculaire à son arc redressé ; et l'irradiation habituelle des fissures vers la base ne reconnaît pas d'autre cause, formule Félizet, « que la facilité relative avec laquelle le système des courbes horizontales et des pièces de résistance qui leur servent d'appui se prête à la dépression, lorsqu'un choc a lieu » (Forgue).

Dans les expériences poursuivies à l'aide du tambour enregistreur de Braquehaye, et que je ne peux rapporter ici en détails, Chipault a obtenu des graphiques qui montrent la dépression de l'entre-boutant traumatisé et le soulèvementdes entre-boutants voisins, conséquence du resserrement des arcs-boutants sous l'influence du traumatisme. Ces résultats confirment les expériences cadavériques précédemment exposées.

Ces faits nous permettent de comprendre le mécanisme des diverses variétés defractures de la haseet en particulier des fractures au niveau du rocher. Dans un choc sur la région temporo-pariétale, l'entreboutant correspondant redresse sa courbure en repoussant en arrière

rarc-boiilant pétreux et en avant Tarc-boulant orbito-sphénoïdal : Fentre-boutant se brise à sa partie moyenne suivant une fêlure perpendiculaire à son arc redressé ; la fissure se propage à la base en suivant la portion antérieure du rocher, qui est la partie la moins résistante de l'entre-boulant (fracture parallèle à Taxe du rocher) et s'arrêle à un des trous de la partie correspondante de la base, à moins que le traumatisme soit considérable, auquel cas le trait de fracture dépassera, comme nous l'avons vu, les limites de la fosse cérébrale moyenne. Mais, dans la poussée en arrière que subit l'arc-boutant pétreux, le sommet du rocher peut être fracturé par arrachement ; cette fracture de la pointe peut exister, nous l'avons vu, en même temps que la fracture parallèle.

Dans les traumatismcs de la région occipitale, l'entre-boutant correspondant redresse sa courbure et projette en avant l'arc-boutant pétreux plus ou moins brusquement, suivant le point d'application et l'intensité du traumatisme.

Si le choc a porté au milieu de la fosse occipitale, le rocher sous la poussée en avant qu'il subit au moment du traumatisme appuie intimement par son sommet sur l'apophyse basilaire, « et porte à faux contre sa partie moyenne, qui est précisément sa partie fragile, minée qu'elle est par les cavités de l'oreille : c'est cette partie moyenne qui se brise en travers » (Félizet).

Si le choc traumatique porte plus en dehors, au niveau de la partie externe de la fosse occipitale, et surtout s'il agit obliquement, l'arcboutant pétreux est projeté plus violemment en avant, parce que l'action du trauma s'exerce plus directement sur lui, et il se produit un véritable arrachement de la base du rocher, qui n'a pas le temps de suivre le mouvement de propulsion.

Toutefois la théorie pathogénique qui attribue le rôle principal à l'architecture du crâne dans le mode de propagation des fissures crâniennes, n'est pas admise par tout le monde. Elle a été combattue principalement en Allemagne, où l'on a admis que la directiondes fissures crâniennes dépendait de la direction de la violence traumatique; lorsqu'on connaît cette dernière, on peuten déduire la direction du trait de fracture (Hermann Nicolaï, 1881 ; Otto Messerer, 1884: Wahl, 1884).

3° Fractures liinitét'S à la base.

11 existe une catégorie de fractures de la base du crâne, rares il est vrai, dans lesquelles la fracture se produit à la suite d'une jjénétration de l'agent vvdnérant par voie orbilaire, nasale, buccale et zygomaticjue.

Les fractures du crâne par voie orbitaire ont été étudiées récemment dans la thèse de Coqueret (Paris, 1905), basée sur l'analyse de 83 observations.

Elles reconnaissent pour cause la pénétration de corps étrangers à travers la voûte orbitaire ou à travers la paroi interne de l'orbite, les sinus frontaux, ethmoïdaux, sphénoïdaux et la lame criblée de l'ethmoïde. La liste des corps étrangers susceptibles de provoquer la lésion crânienne est longue ; il faut citer en première ligne les fractures par balles de revolver et par bouts de parapluie ; viennent ensuite les fractures par épée, fleuret, éclatde bois, fourche, tuyau do pipe, baïonnette, tige de fer, canne, baguette de fusil, couteau, queue de billard, porte-plume, etc.

Dans toutes les observations delà thèse deCoqueret,à l'exception d'une seule, la fracture par voie orbitaire s'accompagnait de plaie palpébrale : dans la profondeur, on notait des lésions plus ou moins étendues des méninges, du cerveau (lobe frontal, zone motrice, etc.), du bulbe olfactif, du nerf optique, du chiasma optique, de la carotide interne (production d'un anévrysme artério-veineux). Le globe oculaire peut être évidemment atteint par le corps vulnérant, mais il peut aussi demeurer indemne, lecorpsétrangér glissant à sa surface.

Les fractures du crâne par voie nasale intéressent la voûte des fosses nasales. Dans un cas de Holmes, la perforation avait été faite par une canne dont le fer fut trouvé dans le crâne à gauche de la selle turcique.

Les fractures du crâne par voie buccale intéressent principalement l'apophyse basilaire ; elles appartiennent surtout à l'histoire des traumatismes du crâne par coup de feu, à propos desquels nous aurons l'occasion d'en reparler. Cependant, dans le cas cité partout du soldat de Ravaton, un coup de sabre reçu dans la bouche avait pénétré dans la cavité crânienne par le trou occipital ; on a signalé aussi, à la suite de l'arrachement des polypes naso-pharyngiens, des fractures de l'apophyse basilaire ou de l'ethmoïde.

Les fractures de la base au niveau de la fosse zygomatique sont consécutives le plus souvent à la pénétration de projectiles ; exceptionnellement, elles peuvent être provoquées par des instruments piquants ; je rappellerai le cas si curieux d'un carrier américain, dont Harlow a rapporté l'histoire, chez lequel une barre de fer projetée par l'explosion d'une mine pénétra dans le crâne au niveau de la fosse zygomatique gauche et le traversa pour sortir au centre du frontal ; le blessé gaéritsans avoir présenté de troubles nerveux notables.

Les fractures isolées de ï apophyse mastoïde ont été observées très exceptionnellement; rarement consécutives à une plaie par instrument piquant, comme dans le cas de Péan où un liers-poinl avait complètement traversé l'apophyse mastoïde, elles succèdent généralement à un choc déterminé par un agent contondant ; elles ont été étudiées dails la thèse de Boullet (1878). Ces fractures, qu'on rencontre seulement chez l'adulte, parce qu'à cet âge les cellules mastoï-

•tlienne? ont atleinl leur développement complel, sont la conséquence d'un traumatisme ag^issant directement sur l'apophyse. Elles sont complètes ou incomj)lèles : la fracture incomplèle est plus fréquente; elle n'intéresse que la table externe de l'apophyse qui est ou simplement fissurée ou enfoncée ; les cellules mastoïdiennes sont toujours intéressées. La fracture complète, dont Boullet ne rapportait que deux observations, se voit dans les cas où la table externe estassez résistante pour ne pas s'enfoncer ; l'apophyse estdétachée au niveau de sa base par un-trait de fracture oblique de haut en bas et de dehors en dedans, qui ouvre les cellules mastoïdiennes et passe très près du sinus latéral sans l'intéresser; la portion détachée de la mastoïde est généralement réduite en plusieurs fragments.

On observe aussi, au niveau de la base, des fractures que Beau a décrites sous le nom de fractures médiates, Félizetsous celui de fractures par enfoncement, et (jérard-Marchant sous la dénomination de fractures par transmission osseuse. Ces fractures intéressent la cauilé glénoïde, Velhmo'ide^Voccipilal.

Fracturesde la cavité glénoïde. — Ce sont des fractures médiates, ■c'est-à-dire des fractures se produisant en un point de la zone de dépression distant de l'application de la force Iraumalique. I^e point d'application de la force traumalique est représenté ici par le maxillaire inférieur; la fracture a été observée en effet à la suite de chutes sur le menton, de coup de pied de cheval etc. ; le choc est transmis à la base du crâne par le maxillaire. Exceptionnellement, la lésion glénoïdienne est bilatérale ; elle relève alors d'une chute .'^ur la partie médiane du maxillaire ; le plus souvent, elle est unilatérale -et consécutive à un traumatisme ayant porté sur le côté opposé du maxillaire. La cavité glénoïde est enfoncée, fracturée en étoile, et, si le traumatisme a été violent, le condyle peut péncHrer à travers les fragments jusque dans la cavité crânienne.

Fractures limitées à l'ethmoïde. — C'est également par transmission osseuse qu'on peut expliquer, à la suite d'un chocsur tenez, la fracture de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et de la lame criblée.

Fractures de l'occipital. — Il s'agit là encore de fractures par transmission osseuse ou par enfoncement; àlasuite d'unechute, d'un ■coupsurlevertexou d'une chutesur le siègeou les genoux, la colonne vertébrale formant tige rigide détermine la fracture par dépression de l'occipital ; elle pénètre dans le crâne par son extrémité supérieure «t enfonce le trou occipital. Félizet compare le mécanisme de cette fracture à celui qui consiste à enfoncer le manched'un marteau dans l'ouverture qui lui est destinée ; la pénétration se fait en frappant sur l'extrémité du manche aussi bien qu'en frappant sur la partie métallique elle-même.

Chipault a décrit plusieurs variétés de cette fracture ; on peut ob-

server une simple fêlure transversale, intéressant la partie la plusmince du bord du trou occipital, en arrière du condyle, soit d'un côté, soit des deux côtés à la fois (fig. 47) ; ou bien le trait de fracture, né en arrière du condyle, se porte en avant, en le contournant d'arrière en avant, pour venir rejoindre le trou occipital au voisinage de son extrémité antérieure : le ou les condyles détachés peuvent subir un enfoncement dans la cavité crânienne.

D'autres fois, la fracture est beaucoup plus étendue, comme dan^^ les faits observés par Chauvel, IMesserer, Félizet; le traitde fracture,, né en arrière du condyle, se dirige en avant, passe en dehors du condyle et atteint le trou déchiré postérieur, coupe le rocher d'arrière en avant puis transversalement lapiècc sphéno-basilaire et, suivant un trajet identique, vient aboutir sur le bord opposé du trou occipital, en face de son point d'origine (fig. 47). La pièce détachée représente un croissant dont le bord concave répond au trou occipital. Parfois on a constaté, indépendamment de la lésion principale, d'autres lésions isolées telles que fissures des fosses cérébelleuses, de la selle turcique, fente antéro-postérieure de l'apophyse basilaire.

Dans certains cas même (Trélat, Chauvel), le trou occipital pourrait se trouver détaché sur tout son pourtour sous la forme d'un anneau irrégulier.

Fractures indépendantes. — Il est encore une variété de fractures, rares il est vrai, qu'on peut rencontrer isolées au niveau de la base; elles ont été décrites sous les noms de fractures indirectes, fractures indépendantes ou par contre-coup.

Ces fractures ont été étudiées en particulier par Vincent, dans un travail sur les fractures indirectes de la base du crâne, publié à Alger en 1884 ; dans la thèse de Malafosse sur les fractures du crâne par contre-coup (Lyon, 1890) : dans un mémoire de Berger et M'"' Klumpke paru dans la Bévue de chirurgie dans la thèse

de Boissat sur les fractures isolées du rocher (Lyon, 1901-1902); dans un article de Patel sur les fractures isolées du rocher, publié dans la Revue de chirurgie., 1903, etc.

Au point de vue du mécanisme, ces fracturesindirectes sont celles dans lesquelles la lésion siège en un point autre que celui qui a été frappé. Ainsi un traumatisme porte sur la voûte, celle-ci reste intacte,, ou il n'existe pas de fissure irradiée vers la base, et cependant cette dernière peut être le siège d'une solution de continuité tout à fait indépendante. C'est ainsi que, dès 1776, Louis comprenait le contre-coup.

Ces fractures sont rares, puisque, dans la première édition de ce Traité, Chipault n'avait pu en réunir que 14 observations probanteset quelques pièces expérimentales; mais il n'est pas douteux qu'elles existent. Ces fractures succèdent le plus souvent à des précipitations. Elles siègent soit au niveau de la fosse occipitale, soit au niveau du

rocher (1), soit, plus souvent, au niveau des voûtes orbitaires, et alors on constate le soulèvement des fragments du côté de la cavité crânienne et la pénétration dans cette cavité de la graisse de l'orbite (fig. 48). Il est à remarquer que le plus souvent la fracture indirecte était accompagnée d'une fracture irradiée vulgaire.

à l'occipital (cas de Chipault et cas de la base par Liaumatisme de la voûte Félizet). (cas de Dolbeau et cas de Vincent).

Pour expliquer la mode de production de ces fractures, plusieurs théories ont été mises en avant :

Théorie ducontrk-coup. — On a invoqué la théorie assez généralement admise du contre-coup ou de la propagation des vibrations par les parois du crâne: celui-ci est assimilé à un sphéroïde, où les vibralions sont transmises comme dans une sphère à parois élastiques : l'ébranlement se propage de proche en proche et met en vibration la paroi osseuse ; mais celle-ci est faite de parties inégalement résistantes et les points où la résistance est inférieure à l'ébranlement communiqué se fracturent à distance comme s'ils avaient été directement frappés. Si les bosses orbitaires sont atteintes avec prédilection, c'est qu'elles sont un des points de moindre résistance. Mais cette théorie

(1) Patel, dans son mémoire de la Revue de chirurgie, admet qu'il existe des fractures isolées du rocher, sans relation avec un trait venu de la voûte ; on peut en observer plusieurs variétés : « fracture de la pointe, fracture parallèle, lissures^ isolées siégeant presque toujours au niveau de l'oreille interne ou du toit de l'oreille moj'enne, fracture perpendiculaire, fracture du rocher en des points multiples.

Il explique certaines de ces fractures par action directe du traumatisme sur le rocher, considéré comme une pièce osseuse isolée du reste de la base du crâne. Expérimentalement, il a réalisé la fracture perpendiculaire isolée à l'aide de chocs portant sur la base du rocher et agissant suivant le diamètre masto'ido-orbitaire ; le rocher se brise alors en son point faible, ou par pénétration de la partie externe dans la partie interne.

La fracture parallèle reconnaît un mécanisme presque analogue, mais le choc doit être dirigé suivant le diamètre bimasto'idien ; une fracture perpendiculaire peut s'y joindre dans certains cas.

La fracture de la pointe est constante dans tous ces traumatismes : la pointe est soit broyée, soit désinsérée ou arrachée.

La théorie du contre-coup ne doit donc plus être invoquée pour expliquer des fractures survenant dans des conditions à peu [près analogues à celles que fixe l'expérience; on peut l'admettre, dans d'aulres circonstances, mais il faut faire remarquer ((ue, sous ce mot un peu énigmatique, se cachent des mécanismes et des conditions que l'on ne peut actuellement préciser. »

repose sur une erreur, qui consiste à assimiler le crâne à un sphéroïde, alors qu'il n'en est que les cinq huitièmes (Chipault).

Théorie DE l'amplification des vibrations. — Tancrède fait remarquer que, lorsqu'on tient par une de ses extrémités une grosse barre de fer et qu'on applique un coup de marteau sur l'autre extrémité appuyée sur une enclume, les vibrations transmises à l'extrémité libre sont si intenses qu'ondoit la lâcher : au contraire, si on agit de même avec un fil de fer, les vibrations ne sont pas exagérées. Les vibrations à distance seraient donc exagérées en proportion de l'épaisseur : c'est donc au niveau de la base du crâne qu'elles présenteraient leur maximum, d'où les fractures isolées. « Mais, comme le fait remarquer Chevrier, la partie de la base la plus épaisse étant le rocher, toutes les fractures indépendantes devraient être pétreuses ; or cette localisation «st exceptionnelle, et les voûtes orbitaires, le plus souvent atteintes, comptent parmi les parties les plus minces de la base du crâne. »

Théorie du cône de soulèvement. — Vincent considère que ces fractures indirectes sont dues au cône de soulèvement de la paroi crânienne, qui se fait à l'opposé du cône de dépression produit par l'agent vulnérant. Mais alors comment se fait-il que ces fractures de la base s'accompagnent d'une propulsion des fragments vers la cavité crânienne ; comment expliquer, d'autre part, la localisation si fréquente de ces fractures au niveau des voûtes orbitaires, alors que le traumatisme porte généralement sur les parties latérales ou postérieures du crâne et qu'il est incapable de produire ce cône de soulèvement au niveau des voûtes orbitaires ?

Théorie de la pression hydrostatique. — Dans certains cas, on a invoqué un autre mécanisme : ainsi, dans les fractures du crâne par arme à feu, si le projectile qui pénètre dans la cavité crânienne est animé d'une grande force vive, il détermine, suivant la théorie de ta pression liijdrostatique de Kocher, une augmentation brusque de lu pression intracranienne, qui se transmet à toute la paroi crânienne ■et peut amener la rupture des points fragiles ; mais alors pourquoi les esquilles qui, sous l'influence de la poussée hydrostatique, devraient être projetées vers l'extérieur, sont-elles au contraire soulevées vers le cerveau ?

Théorie de l'allongement des diamètres. — De même, certaines fractures indépendantes peuvent reconnaître pour cause un écrasement; Bruns et Messerer comprimant des crânes dans un étau ont vu se produire le raccourcissement du diamètre comprimé et l'allongement du diamètre perpendiculaire ; or, si cet allongement dépasse les limites de l'élasticité crânienne, il se produit un éclatement au point maximum de distension ou au point le plus fragile.

Théorie du resserrement des segments angulaires de la base. — Frappé de l'insuffisance de ces diverses théories, Chipault a essayé de déterminer le mécanisme de ces fractures en recourant à la mé-