LÉSIONS DES PARTIES MOLLES DANS LES FRACTURES

thode graphique, et, sans entrer ici dans le détail des expériences, il est arrivé à cette conclusion que << les fractures indirectes de la base ont pour cause le resserrement en éventail des segments angulaires de la base antres que le segment frappé, segments angulaires (jui sont tout simplement la partie basilaire des entre-boutants crâniens, théorie parfaitement d'accord non seulement avec les résultats graphiques de nos expéi iences, mais encore avec les caractères anatomiques des pièces ac(;identelles ou expérimentales :il semble même impossible d'expliquer autrement que par elle les fissures qui, dans les fractures indirectes, partent si communément du rebord postérieur de la petite aile du sphénoïde en ses points faibles et la projection constante dans la cavité crânienne des fragments détachés de la partie centrale du dôme orbitaire ».

4' Lésions des parties molles extra et întracraniennes dans les fractures du crâne.

Les lésions des parties molles extracraniennes intéressent la peau et les couches sous-jacentes. Tantôt il y a solution de continuité des téguments plus ou moins étendue, plus ou moins nette, la fracture est dite ouverte ; tantôt, au contraire, les téguments sont simplement contus plus ou moins profondément, la fracture est fermée ; sous la peau, il peut exister des décollements parfois très étendus où s'accumulent de la sérosité, du sang, du liquide céphalo-rachidien, de l'air; ces épanchements des parties molles superficielles peuvent être en communication à travers le foyer de fracture avec des épanchements analogues intracraniens.

Les lésions des parties molles Intracraniennes peuvent intéresser la dure-mère, le cerveau, les nerfs de la base.

La dure-mère est soit décollée, soit déchirée. Les vaisseaux qui lui sont contigus, l'artère méningée moyenne, les sinus veineux, peuvent être également déchirés, d'où formation d'hématomes intra ouextraduraux. Toutefois, dansles fractures du rocher, commel'afait remarquer Trélat, les lésions vasculaires ne sont pas aussi fréquentes que les connexions de cette partie de la base du crâne avec les gros vaisseaux de la région auraient pu le faire supposer.

Nélatona cependant signalé la blessure de la carotide interne dans le sinus caverneux par une esquille, et on a vu le sinus latéral blessé au niveau de son coude dans certaines fractures obliques ou au niveau du trou déchiré postérieur dans des fractures perpendiculaires.

Les deux feuillets de Varachnoïde accolés à la face profonde de la dure-mère peuvent subir le même sort, d'où ouverture de l'espace sous-arachnoïdien suivie soit de l'écoulement au dehors du liquide céphalo-rachidien à travers la solution de continuité des téguments.

à travers les Ibsses nasales ou le conduit auditif externe, soit d'un épanchement sous le péricrâne.

Enfin la déchirure des veines pie-mériennes peut être le point de départ d'une hémorragie diffusant dans Tespace sous-arachnoïdien.

Du côté de Vencéphale, on observe d'une façon presque constante de la contusion plus ou moins profonde, siégeant non seulement au point d'application de la fracture, mais souvent aussi à l'opposé (c'est la contusion indirecte ou par contre-coup). La contusion sera étudiée dans un chapitre à part, à propos des complications des traumatisme crâniens.

Dans un cas de fracture intéressant la région frontale du crâne, Letoux et Le Dantec {Arch. provinciales de chirurgie, sept. 1904j ont vu l'air venu des fosses nasales s'introduire à travers une fissure cérébrale jusque dans le ventricule latéral gauche. Ils ont constaté l'existence d'un couloir intracérébral permettant à l'air l'accès du ventricule latéral gauche. Par la suite, ce ventricule, ouvert au bistouri à travers les lobes frontaux', s'est vidé de l'air qu'il contenait, puis, par intermittences, de liquide céphalo-rachidien et d'air. Le blessé succomba à des accidents infectieux méningo-encéphaliques concomitants.

Les nerfs de la hase du crâne peuvent être atteints par la fracture ; ils le sont dans l'ordre suivant, en commençant par les plus souvent atteints : olfactif, optique, facial, auditif, nerfs moteurs de l'œil, spinal, pneumogastrique, grand hypoglosse; ces nerfs sont lésés soit dans leur traversée crânienne, soit au niveau des trous de la base.

Le facial est atteint dans le long trajet qu'il parcourt à l'intérieur du rocher, au cours des fractures perpendiculaires ou obliques de cet os ; le moteur oculaire commun est blessé au niveau de la fente sphénoïdale ou dans les fractures de la pointe du rocher; le moteur oculaire externe, au moment où il contourne l'angle supérieur du rocher près de son sommet; c'est en effet le seul point où il est en rapport intime avec le squelette (Panas).

Le trijumeau, qui repose par son ganglion de Gasser dans une dépression du rocher, peut être intéressé dans les fractures du sommet du rocher.

Le nerf auditif ou ses branches de terminaison peuvent être détruits dans les fractures transversales ou obliques du rocher qui intéressent l'oreille interne.

Quant au mode de production de la lésion nerveuse, il semble q[u'on doit admettre qu'elle est provoquée par le trait de fracture luimême (le fait a été confirmé par l'autopsie pour le moteur oculaire externe) ; Braquehaye s'est attaché en effet à réfuter la théorie de Durel, qui invoquait comme cause de la lésion nerveuse la contusion de ces nerfs par la pression du liquide céphalo-rachidien : or celte pression est insuffisante à produire pareille lésion.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DES FRACTURES DU CRANE. — A. Fractures lîinitôcs à la voûte. — Xous éludierons .successivement leurs symptômes physiques et fonctionnels.

Symptômes physiques. — Ils difVèront selon que la fracture ■est ouvcrle ou fcrmce.

Dans les fractures ouvertes, si la plaie est large, on peut constater à la vue et au palper l'existence de la fissure crânienne, en -apprécier les caractères, le degré de chevauchement des fragments, leur enfoncement, l'existence d'esquilles : on assiste parfois à l'écoulement de sang, de liquide céphalo-rachidien, de matière cérébrale. Si la plaie des téguments est étroite, produite par exemple par un instrument piquant, on peut se servir d'un stylet stérilisé, introduil -dans la plaie, pour reconnaître l'existence de la fracture et pour diagnostiquer la pénétration; tenir compte de la longueur de l'arme et des conditions dans lesquelles s'est produit l'accident.

Dans les fractures fermées, les principaux signes qui servent à établir le diagnostic sont: la douleur, Venfoncemenf et la tuméfaclion (les téguments. La douleur spontanée ou réveillée par les pressions méthodiques en un point qui est toujours le même est un bon signe ; ■ce signe prend une valeur plus grande encore si, au point douloureux, on parvient à déceler par le palper des irrégularités de la surface osseuse ou l'enfoncement qui est un signe pathognomonique ; mais il faut savoir que le diagnostic d'enfoncement n'est pas toujours facile ; d'autant plus, Bergmanna bien mis ce fait en relief, que les enfoncements osseux, surtout chez les jeunes sujets, peuvent ne provoquer aucun trouble de compression cérébrale. La confusion est possible avec un hématome du cuir chevelu dont la partie centrale est déprimée en godet et entourée d'une sorte de bourrelet résistant; J.-L. Petit disait déjà que rien ne ressemblait davantage à une enfonçure. De même, il faut dilférencier l'enfoncement de certaines malformations congénitales ou de déformations liées à l'existence de traumatismes antérieurs; mais, en pareil cas, la douleur localisée et l'œdème des téguments font défaut.

Quant à la tuméfaclion des téguments, qu'on observe aussi dans la simple contusion, elle n'a de réelle valeur diagnostique que si la partie tuméfiée est animée de battements, réductible, et si l'analyse du liquide retiré par ponction décèle l'existence du liquide céphalo-rachidien qu'il ne faut pas confondre avec un simple épanchement de sérosité.

Symptômes fonctionnels. — Ceux-ci peuvent être absolument nuls; mais le plus souvent les symptômes physiques s'accompagnent d"un état de shock plus ou moins marqué, de manifestations cérébrales plus ou moins graves attribuablesà la commotion, ou à la contusion, ou à la compression cérébrale et variables selon le point des centres nerveux qui est lésé: accidents épileptiformes, troubles de la sensibilité, phénomènes paralytiques (hémiplégie, monoplégie, paraplégie].

B. Fractures Irradiées de la voûte à la base (1). — Ici. comme dans le cas précédent, nous avons à décrire des symptômes physiques et des symptômes fonctionnels liés le plus souvent en pareils casa un état de shock très prononcé. Les symptôme'^ propres aux fractures irradiées peuvent exister seuls ou s'ajouler aux symptômes des fractures de la voûte.

Symptômes physiques. — Ce sont : Tissce de matière cérébbale,

rÉCOL LEMENT DE SANG, l'ÉCOULEMENT DE LIOUmE CEPHALO-RACHIDIEN, par

les cavités voisines de la base, des ECcnViMOSEs apparaissant en un point éloigné de la zone traumatisée, et la présence dl sang dans le LIQUIDE céphalo-rachidien recucilli par ponction lombaire.

L'issue de matière cérébrale par le nez, par la bouche ou par l'oreille est pathognomonique : mais il est exceptionnel. D'autre part, la substance nerveuse n'est pas toujours facile à reconnaître, lorsqu'elle se présente sous l'aspect de minces filaments, mêlés au sang. Ce symptôme peut se produire en l'absence de troubles cérébraux graves.

L'écoulement de sang peut se faire également par le nez, par la bouche ou par l'oreille : le sang s'écoule généralement lentement, en plus ou moins grande quantité; à l'écoulement de sang pur du début se substitue peu à peu un écoulement rosé.

Exceptionnellement, si un vaisseau important est ouvert, l'hémorragie peut devenir une complication sérieuse.

L'hémorragie nasale ou épistaxis prend sasource dans une fracture de l'étage antérieur intéressant la lame criblée ; elle n'a de réelle valeur que si elle est abondante, persistante et si elle succède à un coup ayant porté à distance sur le crâne ; on s'attachera donc à éliminer l'épistaxis traumatique de cause directe succédant à une contusion de la région nasale ou à une fracture des os propres du nez : l'existence d'un gonflement et d'une douleur localisés à la région nasale, la présence de l'emphysème, d'une crépitation osseuse anormale serviront à établir le diagnostic.

]J hémorragie buccale est très rare : elle peut succéder à des fractures de la voûte du pharynx, du sphénoïde, ou encore à une hémorragie par la trompe d'Eustache au cours d une fracture du rocher sans rupture de la membrane du tympan.

L'hémorragie auriculaire ou olorragie (2), signe décrit par Lau-

(1) Consulter, sur les fractures du rocher, la revue générale publiée par Cm- vbieu dans la Gaz. des liôp., 1905 {n"^ J25 et 158). A cette revue est anne.xé un impoilant index bibliographique.

(2) A consulter sur la ([uestion de l'otorragie : le mémoire de Moiiva>- dans les Arcit. gén. de méd. 1856; la Thèse de Lii Bail, Sur la va'eur sémiologique de l'otorragie traumatique, Paris, 1S73; l'article de Nicaise dans la Gaz. méd. de J^aris, 187i ; celui de Duplay, Sur la valeur de l'otorragie comme signe des fractures du rocher, dans le Progrès méd., 1876; la Thèse de Gaitier, Paris, 1879 ; les articles de Poi-i», 1878, et Tii.laux, 1898, dans le JoUrn. de méd. et de chir. prat. :

gier (1845), se fait généralement par l'oreille du côté lésé ; elle prend sa source dans la lésion du rocher, dans la rupture du tympan et de la muqueuse qui tapisse les parois de la caisse et rarement dans la blessure des vaisseaux péripétreux (sinus veineux, artère méningée et ses branches). Ce signe est surtout important lorsque l'écoulement sanguin est abondant et prolongé; celui-oi peut être continu ou se répéter à des intervalles plus ou moins réguliers. Il faut savoir différencier l'otorragie qui reconnaît pour cause une fracture du rocher de celle qu'on peut observer à la suite de certains traumatismes sans qu'il y ait fracture :

Le sang qui remplit le conduit auditif externe peut avoir sa source dans une plaie du cuir chevelu et avoir pénétré dans l'oreille de dehors en dedans ; mais, après avoir débarrassé le conduit du sang qu'il renferme, il sera généralement facile d'apprécier l'origine de l'hémorragie.

L'écoulement du sang peul être la conséquence d'une déchii'ure ou d'une fracture du conduit auditif externe produite par le condyle du maxillaire dans une chute sur le menton. En pareil cas, les renseignements fournis par le blessé, s'il est lucide, l'existence des traces de la chute sur le menton, la douleur provoquée par les mouvements de la mâchoire, le gonflement, la sensibilité limités à l'articulation temporo-maxillaire, la constatation d'une déchirure de la paroi inférieure du conduit auditif, la non-perforation de la membrane du tympan et la conservation de l'ouïe, permettront généralement d'établir le diagnostic.

L'otorragie peut avoir pour cause une déchirure isolée et indirecte de la membrane du tympan. Pour Duplay, le déchirement de la membrane serait provoqué par les vibrations imprimées aux parois osseuses, sur lesquelles le tympan est tendu; peut-être la déchirure serait-elle favorisée dans certains cas par une lésion antérieure du tympan qui diminuerait sa résistance ou son élasticité (Zaufal). Généralement l'hémorragie qui provient d'une déchirure de la membrane du tympan est moins adondante et de plus courte durée que celle de la fracture avec déchirure tympanique, ce qui concorde avec le siège de prédilection de la déchirure qui se fait généralement à la partie antéro-inférieure, c'est-à-dire dans la partie la moins vasculaire de la membrane ; cependant il faut savoir que, dans certains cas, l'hémorragie peut être persistante et abondante. Dans la simple déchirure tympanique, les altérations de l'ouïe sont moins marquées que dans la fracture du rocher. Dans les cas douteux, il faudra rechercher l'existence des signes propres à la fracture du rocher : écoulement de liquide céphalo-rachidien consécutif à l'écoulement

la Thèse de Paris, Paris, 1878. Sur la valeur de l'otorragie clans le-î cas de fracture du rocher: la 'Jhèse de Malsaxg, Paris. 1902, Sur les otorra^ies consécutives aux traumatismes de la tête indépendants des fractures de la base du crâne.

Chirurgie. XIII. 6

de sang, paralysie immédiate du facial, paralysie du moteur oculaire externe, surdité totale pour tous les sons ou pour certains sons.

L'hémorragie auriculaire peut provenir encore d'une fracture isolée de lapophyse inasfoïde; le sang s'écoule au dehors soit par la voie de l'aditus, de la caisse et du tympan perforé, soit à travers une fissure intéressant la paroi postérieure du conduit auditif : Totorragie, en pareil cas, est difficile à différencier de celle des fractures de la base ; le diagnostic doit s'appuyer sur les caractères propres à la fracture mastoïdienne, que nous décrirons à propos de l'étude clinique des fractures limitées à la base.

-Mais l'otorragie peut faire défaut au cours d'une fracture du rocher, lorsque cette fracture ne s'accompagne pas d'une déchirure du tympan. En pareil cas, il faut, pour le diagnostic, essayer de dépister l'hémorragie qui se fait par la trompe d'Euslache. Si celle-ci passait inaperçue, il faudrait étayer le diagnostic sur l'existence des troubles nerveux intéressant le facial, l'auditif, le moteur oculaire externe.

L'ÉCOULEMENT DU LIQUmE CÉPHALO-R\CHmiEM PAR LES CAVITÉS VOI- SINES DE LA BASE a été surtout bien étudié par Laugier (1839). Il est plus rare que l'otorragie et se montre généralement après elle. Il est caractérisé par l'écoulement d'une sérosité transparente et limpide, qui augmente dans les efforts (efforts de toux, éternuement, action de se moucher) et dans l'inclinaison de la tête en avant; la quantité du liquide écoulé peut atteindre jusqu'à 600 grammes en vingt-quatre heures ; la sérosité est rosée ou jaunâtre et empèse le linge ; sa composition chimique estcelle du liquide céphalo-rachidien, liquide alcalin, ne renfermant pas ou peu d'albumine et très riche en chlorure de sodium.

L'écoulement du liquide céphalo-rachidien au niveau de roreille reconnaît pour origine l'ouverture de l'espace sous-arachnoïdien soit au niveau de la voûte de la cavité tympanique, qui est lésée dans les fractures transversales du rocher (Poirier), soit plus rarement au niveau de la gaine arachnoïdienne qui accompagne les nerfs auditifs et facial dans le conduit auditif interne. Mais il existe des écoulements de sérosité au niveau de l'oreille qui peuvent simuler le liquide céphalo-rachidien ; c'est d'abord V écoulement du licpiide de Cotugno qu'on observe en cas de fracture du labyrinthe : le liquide qui s'écoule est alors moins abondant, et ses caractères chimiques diffèrent de ceux du liquide céphalo-rachidien ; c'est aussi l'écoulement de liquide séreux lié à l'existence d'une olite séreuse étudiée par Duplay et qui succède aux épanchements sanguins dans l'oreille moyenne ; cette sérosité se distingue du liquide céphalo-rachidien par ses caractères inflammatoires.

L'écoulement du liquide céphalo-rachidien par le nez est plus rare; il est lié à l'existence d'une fracture de l'étage antérieur; il faut

le différencier de la sérosité visqueuse que peut provoquer rexislence d'une rhinite ; mais cette sérosité a les caractères d'un liquide inflammatoire : nombreux leucocytes, albumine, etc.

Les ECCHYMOSES pcuvcut apparaître au niveau des conjonctives bulbaires et palpébrales, du pharynx, de la masto'ide, du cou.

Ueccliymose conjonctivo-palpébrale est la plus fréquente; elle succède à l'infdtration du tissu cellulaire de Torbile par le sang venu d'un foyer de fracture intéressant les étages antérieur ou moyen de la base; il est rare qu'il y ait exophtalmie par volumineux épanchement en arrière du globe oculaire ; le plus souvent l'infillration se fait lentement, de proche en proche, d'abord sous la conjonctive bulbaire, puis sous la conjonctive palpébrale: l'apparition de l'ecchymose est tardive (vers le deuxième ou le troisième jour).

Cette ecchymose sous-conjonctivale due à une fracture doit être distinguée des fausses ecchymoses orbitaires liées à un traumatisme superficiel dont on retrouve généralement les traces dans les parties voisines de l'orbite, le plus souvent à la région temporale, sous forme d'une contusion avec empâtement et œdème. Ces fausses ecchymoses ont certains caractères spéciaux : elles apparaissent rapidement après l'accident et simultanément sous la conjonctive et sous les paupières ; elles ont une teinte rouge vif, qui indique que l'extravasation sanguine est superficielle et que le sang subit l'influence de l'oxygène de l'air (Gérard-Marchant).

ecchymose pharyngienne décrite par Aran et Dolbeau est très rare : je ne l'ai personnellement jamais observée ; sa valeur diagnostic est peu considérable, d'autant plus qu'on pourrait l'observer non seulement à la suite d'une fracture de l'étage postérieur du crâne, mais aussi à la suite d'une simple contusion de la région occipitale (Dolbeau).

Uecchymose mastoïdienne vraie apparaît progressivement du quatrième au cinquième jour, le sang filtrant difficilement à travers les parties fibreuses épaisses de la région (Boullet). Il ne faut pas confondre l'ecchymose mastoïdienne vraie avec les épanchements sanguins sous-cutanés développés dans la même région et consécutifs à un traumatisme agissant directement sur la région mastoïdienne ; ces fausses ecchymoses mastoïdiennes apparaissent rapidement après le traumatisme et sont diffuses.

Quant à l'ecchymose mastoïdienne vraie, elle reconnaît des causes diverses, qu'il faut essayer de déterminer : elle peut être la conséquence d'une fracture limitée à Vapohyse maitoide sans ouverture du crâne (Boullet) ; mais, en pareil cas, l'intégrité de l ouïe, l'absence de troubles cérébraux, la déformation et le déplacement de la mastoïde, permettent de rattacher l'ecchymose à sa véritable cause et de la différencier de celle qu'on observe dans les fractures irradiées à la base avec division longitudinale du rocher et fracture des cellules

mastoïdiennes, ou encore de celle qui est due à la filtralion du sang venu d un hématome extra dure-mérien à travers une fracture pariétotemporale (Gérard-Marchant).

ecchymose cervicale en relation avec une fracture de l'étage postérieur du crâne est due à la filtration du sang à travers les muscles de la nuque jusque dans les couches sous-cutanées.

La PRÉSENCE DU SANG DANS LE LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN à la SuitC

des fractures du crâne, signalée par Tuffier et Millian à la Société de biologie (1901) et bien des fois constatée depuis celte époque, a fait l'objet de discussions à la Société de chirurgie de Paris ^1901- 1902)[et aété exposée dans les thèses de Boutier (1902), Guéguen (1902), Lavallée (1906), etc. Elle est considérée généralement comme un élément important de diagnostic. Ce n'est pas toutefois un signe pathognomonique, car il peut y avoir fracture sans que le liquide soi t coloré si l'hémorragie est légère, et nous savons, d'autre part, qu'il existe un certain nombre d'affections susceptibles de donner au liquide céphalorachidien une teinte hémorragique : il en est ainsi dans Vhémorragie cérébrale avec inondation ventriculaire (Tuffier, Bard, etc.), dans la contusion cérébrale simple {Rochard} (mais est-il bien certain qu'il puisse y avoir contusion simple sans fracture), dans la méningite cérébro-spinale (Bard, Widal). C'est néanmoins un signe de valeur qui peut rendre service dans les cas difficiles, surtout s'il est associé à quelques-uns des symptômes habituels.

Le liquide céphalo-rachidien retiré par ponction est non seulement sanglant, mais il est encore en hyperpression et sort en jet par l'aiguille.

La teinte hémorragique s'explique par la pénétration du sang provenant des vaisseaux de la dure-mère, ou de la pie-mère ou de la substance cérébrale dans les espaces sous-arachnoïdiens ouverts. La coloration du liquide peut varier du rouge-cerise au jaune pâle, sans qu'on puisse dire pour cela que l'intensité de la teinte hémorragique est en rapport avec l'intensité du ti'aumatisme. La teinte varie, du reste, suivant qu'on pratique la ponction à une date plus ou moins rapprochée de l'accident ; si elle est faite peu de temps après l'accident, le liquide céphalo-rachidien peut être absolument clair ; de même si elle est faite trop tard, par suite de la résorption du sang épanché, le liquide pourra être limpide ou présenter seulement une teinte jaune très atténuée; il semble donc que la ponction doit être pratiquée de préférence plusieurs heures après l'accident (douze à vingt-quatre heures).

Pour attribuer à la ponction sa véritable valeur, il faut avoir eu soin d'éliminer certaines causes d'erreur inhérentes à la technique de l'opération : l'écoulement de sang peut être la conséquence de la piqûre d'un vaisseau de l'espace épidural, d'une veine pie-mérienne, ou d'une veine du plexus veineux prédural. « Il est facile, d'après

Tuffier, de reconnaître Torigine du sang: si le sang vient d'une veine de l'espace épidural, cas ordinaire, il suffit d'eni'oncer davantage Taiguille pour n'avoir plus qu'un écoulement de liquide céphalorachidien limpide, car le biseau sort de la veine pour pénétrer tout entier dans la cavité sous-arachnoïdienne. Si le sang vient d'une veine pie-mérienne, cas plus rare, parce que le liquide céphalorachidien s'échappe avant qu'on aborde la moelle et son enveloppe pie-mérienne, il suffit de retirer un peu l'aiguille pour retomber dans la cavité sous-arachnoïdienne. » Il sera bon de recueillir, suivant le conseil de Tuffier, le liquide céphalo-rachidien dans trois tubes: si le premier seul est coloré, c'est qu'un vaisseau a été blessé au cours de la ponction; si la coloration est la même dans les trois tubes, c'est que le liquide céphalo-rachidien est bien mélangé de sang.

Symptômes fonctionnels. — Les troubles fonctionnels sont en relation avec l'altération plus ou moins profonde provoquée par le traumatisme sur l'encéphale et les troncs nerveux qui en partent. Ils se manifestent tantôt sous la forme de troubles nerveux diffus (somnolence, phénomènes épileptiques, coma, paralysies ou contractu-res généralisées), tantôt sous la forme de troubles localisés (paralysies ou contractures systématisées). Ces accidents, qui sont la conséquence de la commotion cérébrale, de la contusion ou de la compression de l'encéphale, peuventapparaître immédiatement après le traumatisme ou seulement quelques heures après, dans le cas par exemple d'une compression provoquée par un épanchement sanguin intracranien ; ils seront longuement étudiés dans le chapitre que nous consacrons à l'étude d'ensemble des complications des traumatismes crâniens: je ne fais que les mentionner ici, mais on ne saurait trop insister sur leur importance, car ilest exceptionnel, dans les fractures graves que nous étudions, que le blessé ne se présente pas à notre observation dans un état de shock considérable et dans la résolution la plus complète.

Paralysies des nerfs crâniens. — Ces paralysies sont primilives ou secondaires, selon que le nerf est atteint au moment de l'accideirt dans l'orifice ou le canal osseux qu'il traverse par le trait de fracture (1), ou qu'il est atteint secondairement par sa compression dans le canal osseux. Tous les nerfs crâniens peuvent être blessés, mais la lésion des nerfs qui passent par le trou déchiré postérieur et celle du grand hypoglosse sont tout à fait rares. « Les paralysies dues aux lésions des nerfs de la base siègent du côté de la fracture, ce qui

(1) Sans nier que des paralysies traumatiques puissent se rattacher, comme le veut Duret, à l'arrachement des nerfs ou l'ébranlement de la masse encéphalique, Panas estime que cela est rare, sans quoi le pathétique, d'une extrême gracilité, devrait être le plus souvent intéressé. C'est donc la blessure du nerf par le trait de fracture qu'il faut surtout incriminer.

exclut leur origine corticale, et sont isolées, ce qui exclut Thypothèse d'une déchirure ou d'une hémorragie bulbaire » (Chipault).

La lésion du nerf olfactif a pour conséquence une altération plus ou moins profonde de l'odorat. Celle du nerf optique, qui chez un blessé de Jacobi coïncidait avec un trait de fracture intéressant le trou optique, peut entraîner la perte totale de la vision du côté où le nerf est lésé. Ces lésions du nerf optique dans les fractures de la base ont été étudiées dans la thèse de iMardellis (Lyon, 1900).

Les paralysies du trijumeau étudiées récemment dans la thèse de Bonnet (1) sont plus ou moins étendues, selon que la blessure intéresse le tronc nerveux dans sa totalité, au sommet du rocher i^les lésions du trijumeau ne sont pas fréquentes dans les fractures du rocher), ou l'une de ses branches, telle la branche ophtalmique dans la fente sphénoïdale. Dans ce dernier cas, les lésions sensitives sont localisées dans le domaine de la branche nerveuse lésée; dans le premier cas, elles sont massives, et on observe une anesthésie de la moitié correspondante de la face et des muqueuses nasales et buccale, en même temps que la perte du goût dans les deux tiers antérieurs de la langue. Ces troubles de la sensibilité s'accompagnent parfois de troubles trophiques localisés à la cornée et qui se traduisent tantôt par une simple ulcération, tantôt par une opacité complète de la cornée, et qui vont parfois jusqu'à la fonte purulente de l'œil.

On peut également observer des troubles moteurs dans le domaine du nerf masticateur avec gène de la mastication et déviation latérale de la mâchoire inférieure.

La paralysie de Vaudilif et du facial est fréquente; elle indique une fracture du rocher.

Lorsque le nerf auditif est lésé avec ses deux branches cochléaire et vestibulaire, on observe à des degrés divers des troubles de l'ouïe et de l'équilibre. Il peut y avoir abolition totale de la fonction auditive ou simplement affaiblissement. Il peut exister, lorsqu'il y a blessure des canaux semi-circulaires ou du nerf vestibulaire, des vertiges, des troubles de l'équilibre et des bourdonnements d'oreille.

Il faut savoir distinguer les troubles auditifs provoqués par une lésion du nerf acoustique de ceux qu'on observe par suite de la réplétion de la caisse par un épancliement sanguin consécutif à une rupture du tympan et à une fissuration de la caisse ; en pareil cas, l'acuité auditive peut être très affaiblie. « On vérifiera que l'appareil de transmission est seul en cause, et non l'appareil de réception, de la façon suivante : normalement, la transmission aérienne étant meilleure que la transmission osseuse, quand on cesse d'entendre un diapason appuyé sur la mastoïde, on a encore une sensation auditive

(1) Bonnet, Des lésions du trijumeau consécutives aux fractures du ci'àne, Thèse de Bordeaux, 1904-1903.

s'il est placé devant le conduit auditif : c'est l'épreuve de Rinn. Dans le cas de réplétion de l'oreille moyenne, l'inverse se produit : le Rinn est négatif. Dans les mêmes circonstances, si on met un diapason vibrant au niveau du vertex, il est entendu avec plus d'intensité du côté malade que du côté sain : c'est le paradoxe acoustique de Weber » (Chevrier).

La paralysie faciale immédiate est due à la déchirure complète du nerf dans son trajet inlraosseux; elle apparaît immédiatement après l'accident et se constitue d'emblée ; elle est définitive et plus ou moins complète selon que le nerf est atteint avant le ganglion géniculé (paralysie du voile du palais ?) ou après le ganglion.

La paralysie faciale secondaire apparaissant plusieurs jours après la fracture, progressivement ou brusquement, a été particulièrement étudiée dans un mémoire de Demoulin. On a invoqué, pour l'expliquer, la compression par un épanchement sanguin (Vialle, Alt et Voron en ont rapporté des exemples), par un cal saillant; mais Demoulin attribue le principal rôle « à la périostite secondaire qui accompagne le travail de réparation, bien imparfait du reste, qui suit les fractures du rocher ». Dans certains cas enfin, la paralysie faciale tardive peut être liée à l'existence d'une otite préexistente ou d'une otite post-traumatique (Duplay), l'inflammation se propageant des parois de la caisse au nerf sous-jacent : il importe de rechercher en pareil cas l'existence de cette otite.

L'hémiplégie faciale tardive est une paralysie flasque, qui apparaît le plus souvent du cinquième au huitième jour, mais quelquefois plus tôt, et s'installe rapidement; elle reste stationnaire pendant un temps variable; puis peu à peu la contractilité reparaît dans les muscles de la face, jusqu'à guérison complète ; d'après Demoulin, en effet, cette terminaison est la règle.

A côté de la paralysie faciale d'origine périphérique, immédiate ou secondaire, il y a place pour une paralysie faciale d'origine centrale à symptomatologie complexe et souvent difficile à diagnostiquer. Cette paralysie, due à des lésions contusives de l'encéphale intéressant les centres du facial, peut exister dans certains traumatismes crâniens, sans lésions du rocher (1).

Les paralysies oculaires comme la paralysie faciale méritent de retenir toute notre attention. Elles ont été particulièrement étudiées par Chevallereau dans sa thèse sur les paralysies oculaii- s consécutives aux traumatismes cérébraux (Paris, 1879), par Panas et Gangolphe, par Lagrange, par Purtscher, dans la thèse de Ferron

(1) Consulter sur la paralysie faciale dans les traumatismes du crâne : Demoulin, Paralysie faciale tardive dans les fractures du rocher (Gnz. méd. de Paris, 18S8). — JossiLEviTCH, Les écoulements par l'oreille et la paralysie faciale dans les traumatismes du crâne, Thèse de Paris, 1898. — Stéphanoff, Contribution à l étude de la paralysie faciale tardive consécutive aux traumatismes crâniens 77ièse de Montpellier, 1900.

(Lyon 1901-1902) sur les nerfs de l'orbite et leurs paralysies dans les fractures du crâne.

« Les paralysies oculaires motrices succédant à des traumatismes crâniens, particulièrement aux fractures de la base, sont bien plus communes qu'on ne le pense. Si elles ont été envisagées jusqu'ici comme relativement rares, c'est que le strabisme paralytique passe inaperçu des chirurgiens, préoccupés d'accidents encéphaliques autrement graves, et que de leur côté les ophtalmologistes ont exceptionnellement l'occasion d'en observer » (Panas).

La paralysie du nerf moteur oculaire externe (sixième paire) est la plus fréquente : elle provoque du strabisme interne par paralysie du muscle droit externe, avec diplopie. Elle est tantôt précoce et succède immédiatement au traumatisme, tantôt tardive. Elle serait consécutive à la fracture du sommet du rocher (Panas, Gangolphe), ce qui s'explique par les rapports intimes que présente avec le sommet du rocher le nerf moteur oculaire externe, qui, s'insinuant sous le sinus pétreux supérieur, est entièrement en rapport avec l'angle supérieur du rocher près de son sommet. Lor, Panas, Genouville, s'appuyant sur des autopsies où la fracture existait sans déplacement du bec du rocher, ont admis que les lésions observées pouvaient être attribuées plutôt à la compression du nerf par un foyer hémorragique qui l'englobe qu'à sa lésion directe par l'os fracturé. Dans les paralysies tardives, les symptômes observés sont attribuables à l'existence d'une périostite ou d'un cal. Dans les fractures multiples de la base, les deux moteurs oculaires externes peuvent être intéressés. Panas en a cité 12 cas dans son Traité des maladies des yeux.

Le pronostic de la paralysie est variable : « J'ai vu, écrit Chevallereau dans une note manuscrite adressée à Gérard-Marchant (mai, 1890), plusieurs cas guéris, mais alors assez rapidement, eu une quinzaine de jours, la paralysie étant produite peut-être par des épancheraents sanguins se résorbant assez vite ; dans la plupart des cas, l'état est resté absolument stationnaire, ou môme le strabisme a augmenté ultérieurement, par le fait de la rétraction du muscle antagoniste. »

Il importe toutefois de savoir que la paralysie de la sixième paire n'est pas toujours symptomatique d'une fracture de labase, et que, — Chevallereau a insisté sur ce fait, — elle peut succéder à une simple contusion sans fracture : aussi, lorsque la paralysie existe seule, qu'elle n'est pas associée à d'autres signes de fracture du crâne et à plus forte raison si le traumatisme a été assez peu violent pour permettre au blessé de venir consulter le chirurgien, il importe de ne pas porter hâtivement le diagnostic de fracture du rocher.

La paralysie du nerf moteur oculaire commun (troisième paire) est exceptionnelle; rarement totale, la paralysie est le plus souvent partielle et peut se manifester alors par du plosis, par de la mydriase.

La paralysie est la conséquence soit d"une compression du nerf par un foyer hémorragique, soit d'une lésion directe de ses branches par la fracture au niveau de la fente sphénoïdale ou de la paroi supérieure de l'orbite.

La paralysie du nerf pathétique intéressant le muscle grand oblique n'a jamais été observée d'après Ghevallereau. Panas en cite un cas, observé par Armagnac.

Ghevallereau insiste sur l'apparition possible du mjstagmus au cours d'une fracture; il en rapporte trois observations dans sa thèse. La pathogénie du nystagmus n'est pas élucidée. Lor cependant écrit : « On peut croire toutefois au passage du trait de fracture par l'appareil labyrinthique, canaux semi-circulaires, et surtout vestibule, dont la lésion, chez le lapin, nous a permis d'observer, entre autres phénomènes, du nystagmus horizontal. » Dans un cas de Thompson, il existait du nystagmus unilatéral combiné à la déviation conjuguée des yeux.

Tels sont les différents symptômes qu'on peut observer au cours de l'évolution clinique des fractures irradiées à la base du crâne.

Il importe d'insister toutefois sur ce fait que, en dehors de l'écoulement de matière cérébrale qui est pathognomonique, aucun de ces symptômes pris isolément n'a une valeur absolue; le diagnostic doit être basé sur l'association de ces divers symptômes, qui apparaissent sviccessivement, l'écoulement du liquide céphalo-rachidien succédant à l'écoulement sanguin, les ecchymoses n'apparaissant qu'au bout de trente-six à quarante-huit heures.

Il faut savoir aussi que, dans certains cas, malgré l'irradiation d'une fracture à la base, tous les sij mptômes peuvent manquer.

Diagnostic du siège. — Par leur groupement, les symptômes précédents peuvent aider au diagnostic du siège de la fracture :

C'est ainsi qu'on devra songer à une fracture de Vêlage antérieur dans le cas où, à la suite d'une chute sur la région frontale, on observera une épistaxis abondante et prolongée, suivie d'un écoulement de liquide céphalo-rachidien, un écoulement de matière cérébrale par les fosses nasales, de la protrusiondu globe oculaire, une ecchymose ■conjonctivo-palpébrale vraie, des troubles de l'odorat et de la vue par lésions des nerfs olfactif et optique, des paralysies des fdets du moteur oculaire commun.

La fracture de Vêlage moyen sera caractérisée par un écoulement sanguin abondant et prolongé par l'oreille, suivi d'un écoulement de liquide céphalo-rachidien et de l'apparition d'une ecchymose mastoïdienne, tous ces symptômes succédant à une chute sur la région temporo-pariétale. Si la fracture est parallèle à l'axe du rocher, il y a en plus conservation de l'ouïe et absence de paralysie faciale. Mais il peut exister des troubles du goût par lésion de la corde du tympan.

Si la fracture intéresse le sommet du rocher, il peut exister une paralysie du moteur oculaire externe.

L'existence d'une ecchymose pharyngienne ou cervicale jointe à la dysphagie, la douleur localisée à l'occiput succédant à une chute sur la région occipitale, plaideront en faveur d'une fracture de Vêlage postérieur ; une otorragie abondante suivie d'un écoulement séreux également abondant, accompagnée exceptionnellement de l'issue de matière cérébrale par l'oreille, mais plus souvent de la perte de l'ouïe et d'une paralysie faciale, plaidera en faveur d'une fissure de l'étage postérieur propagée au rocher et provoquant la fracture perpendiculaire ou oblique de la pyramide rocheuse. La fracture paramédiane décrite par Quénu n'a pas une symptomatologie propre ; aux symptômes des fractures de l'étage postérieur peut s'ajouter un écoulement nasal ou buccal, généralement peu abondant; les blessés observés ont été comateux dès l'accident.

Diagnostic des complications. — Pour tout ce qui concerne le diagnostic des complications, je renvoie le lecteur aux chapitres suivants, où chacune de ces complications sera longuement étudiée.

C. Fractures limitées à la base. — 1° Les fractures isolées de la base ou indépendantes « sont, par leur rareté extrême, par la concomitance ordinaire avec une irradiation à laquelle on reporte tous les symptômes présents, impossibles à reconnaître cliniquement » (Chipault).

2° Les fractures du sinus frontal sont caractérisées par l'existence d'un gonflement et d'une douleur limités à la région du sinus, par la dépressibilité de la lame osseuse antérieure du sinus fracturée qui cède sous le doigt à la façon d'un couvercle, par la crépitation qu'on peut provoquer en pareil cas, par l'écoulement de sang par les fosses nasales, par l'issue de l'air à travers la plaie des téguments si celle-ci existe ou, dans le cas contraire, par rinfiltration de l'air sous la peau (emphysème sous-cutané) ou sous le périoste (pneumatocèle). Terson a signalé, dans un cas de fracture du sinus frontal, l'écoulement du liquide céphalo-rachidien par l'infundibulum et la fosse nasale correspondante.

3° Les fractures du crâne par voie orbitaire s'accompagnent quelquefois de symptômes attribuables au shock ou à la commotion cérébrale (mais il arrive fréquemment qu'ils fassent absolument défaut pendant plusieurs heures) et de certains symptômes locaux en rapport avec la région traumatisée ; ces symptômes sont : l'hémorragie, qui se fait au dehors par la plaie palpébrale, mais qui parfois est à peu près nulle, le sangs'infdtrant dans les tissus lâches de l'orbite et provoquant une exophtalmie plus ou moins prononcée ; l'épistaxis, qui manque rarement et existe surtout dans les cas de fracture directe de la paroi interne de l'orbite; l'ecchymose sous-conjonctivo-

palpébrale, dont TappariLion est plus précoce que dans les fractures irradiées à la base : l'exophtalmie, qui peut s'accompagner de battements en cas d'anévrysme artério-veineux compliquant la fracture orbitaire: l'emphysème sous-cutané ou palpébral, qui s'observe lorsque le corps étranger a intéressé les sinus de la face interne de l'orbite (sinus frontal); l'issue de matière cérébrale, qui est rare, ainsi que l'issue de débris osseux et l'écoulement de liquide céphalorachidien ; l'amaurose, qui est le symptôme le plus constant après l'exophtalmie ; le ptosis, la mydriase, la diplopie, la pholophobie, l'immobilité du globe oculaire; des convulsions épileptiformes généralement suivies soit de contractions, soit de paralysies.

Malgré l'énumération de ces symptômes, il est quelquefois bien difficile, chez les blessés qu'on examine peu de temps après l'accident et qui ne présentent à ce moment aucun trouble cérébral, de savoir si la pénétration crânienne existe, et cependant, si l'on veut prévenir les accidents de méningo-encéphalite qui ont si souvent emporté les malades, c'est le moment où il est intéressant d'établir le diagnostic de pénétration; en pareil cas, il faut tenir compte des circonstances dans lesquelles s'est produit l'accident, s'enquérir des dimensions du corps étranger, de la direction de l'agent vulnérant au moment du traumatisme, explorer avec précaution la plaie au stylet, tenir compte des renseignements fournis par la ponction lombaire.

4" La fracture de l'apophyse mastoïde a une symptomatologie variable suivant qu'elle est complète ou incomplète :

La fracture complète est rare, puisque Boullet, dans sa thèse, n'en a cité que deux observations, sur lesquelles est basée leur description clinique. Dans les deux cas, la fracture était ouverte; l'air peut donc sortir à travers la plaie, si l'on fait exécuter au blessé l'expérience de Valsalva ; du sang peut filtrerdu foyer de fracture jusque dans la caisse du tympan et provoquer par sa coagulation de la surdité; la lésion du nerf facial à sa sortie du trou stylo-mastoïdien sera suivie de paralysie faciale : enfin l'apophyse mastoïde détachée tend à se séparer du temporal sous l'influence de l'action traumatisante et du muscle sterno-mastoïdien et devient mobile sous les téguments. Les mouvements d'inclinaison qu'on imprime à la tète tendent, suivant le sens du mouvement, à éloigner ou à rapprocher l'apophyse du temporal dont elle est détachée.

Dans les fractures incomplètes, il y a plaie des téguments au niveau de la mastoïde ou ecchymose ; la région est très douloureuse au palper, tuméfiée et parfois déprimée. Si la membrane du tympan est intacte, le sang peut s'écouler du foyer de fracture dans la caisse, où il s'accumule et provoque de la surdité ; l'air venu de la caisse peut, en pareil cas, si les téguments sont intacts, se collecter sous le périoste (pneumatocèle) ou s'infiltrer dans le tissu cellulaire

(emphysème sous-cutané), ou bien s'échapper au dehors à travers la plaie mastoïdienne, lorsque celle-ci existe.

5" La fracture par enfoncement delà cavité glénoïde s'accompagne d'une douleur vive avec tuméfaction localisée à la région temporo-maxillaire ; les mouvements de l'articulation sont très gênés et très douloureux ; la mâchoii'e est dans une attitude spéciale ; à l'examen du conduit auditif externe, on constate une saillie anormale sur sa paroi inférieure, qui parfois est déchirée et devient le siège d'un écoulement sanguin. En même temps que l'enfoncement glénoïdien, on peut constater l'existence d'une fracture du condyle. Enfin, du côté du menton, on rencontre soit sur la ligne médiane si l'enfoncement est bilatéral, soit du côté opposé à l'enfoncement s'il est unilatéral, une plaie plus ou moins profonde qui est en rapport avec le point d'application de la violence au moment de l'accident.

6° La fracture par enfoncement de l'occipital est caractérisée par la raideur de la nuque, l'impossibilité pour le blessé de mobiliser la tète sur la colonne vertébrale, la douleur localisée aux premières vertèbres cervicales. Il est bien difficile de différencier en pareil cas la fracture par enfoncement de la fracture des premières vertèbres cervicales. Il faut tenir compte des conditions dans lesquelles s'est produit l'accident; or nous savons que souvent la fracture par enfoncement est consécutive à une chute sur les pieds ou le siège.

PRONOSTIC. — D'une façon générale, on peut affirmer que le pronostic des fractures du crâne, considéré jadis comme presque constamment fatal, s'est notablement amélioré avec les progrès de la chirurgie moderne. Les statistiques déjà anciennes de Bruns, Bergmann, Schwartz (de Dorpat), où ces auteurs se sont efforcés de rassembler les cas suivis de guérison, sont aujourd'hui sans intérèl, et il n'est pas de chirurgien qui ne puisse citer dans sa statistique personnelle un nombre respectable de fractures suivies de guérison (1). Il faut savoir néanmoins que la fracture du crâne présente toujours une réelle gravité, non seulement au point de vue immédiat

(1) Voici les résultats consignés dans quelques statistiques modernes : Van Nés réunit S2 cas de fractures de la base empruntés au service de Fischer (Hanovre), qui ont donné 39 décès [Deutsche Zeilschr. fiir Chir., lid. XLIV). — BuRHKARDT (1898) rassemble 37 cas observés en vingt ans à l'hôpital général de Nuremberg, qui ont donné 23 décès et 14 survies (Festschrift ; das noue allgemeine Krankenliaus in Nurnberg, 1898, p. 432). — Gobuiewsky (Berlin) constate sur 114 cas de fractures du crâne (89 de la convexité, 25 de la base), que 50 blessés seulement redevinrent capables de gagner leur vie et, sur ce nombre, plus de la moitié ont gardé des conséquences indélébiles (délire alcoolique, épilepsie, troubles psychiques, démence paralytique, etc.) (Atlas und Grundriss der Unlallheilkunde Munchen, 1900, F. Lehmann, p. 91). — Chudovszky, étudiant les fractures observées pendant quatorze ans dans le service du professeur Réczez, trouve que dans les fractures do la voûte la mortalité a été de 45,2 p. 100 ; dans les fractures de la base, de 64,2 p. 100 (Beitrage zur Statistik der Kuschenbriiche, in P. v. BniiNS, Beilràge zur klin. Chir., 1898, Bd. XXII).