PRONOSTIC DES FRACTURES

mais aussi au point de vue des suites éloignées. Il y a lieu de tenir compte, dans le pronostic de différents facteurs : les fractures de la voûte sont généralement moins graves que les fractures de la base, et, parmi ces dernières, toutes n'ont pas le même caractère de gravité : il est des cas simples où le blessé ne présente que peu ou pas de coma et ne demande qu'à guérir ; il en est d'autres où les désordres sont tels que le blessé succombe dès les premiers moments du shock ; enfin, entre ces deux extrêmes, il est des cas moyens, de beaucouples plus nombreux et les plus intéressants pour le chirurgien, parce que c'est alors que son action thérapeutique peut s'exercer d'une façon utile, qui se terminent tantôt par la mort, tantôt par la guérison ; lorsque celle-ci se produit, on voit le blessé sortir peu à peu de l'état comateux dans lequel il était plongé, répondre d'abord par monosyllabes aux questions qu'on lui pose, puis donner des signes de plus en plus manifestes du réveil de son intelligence.

La gravité du pronostic dépend encore du degré plus ou moins marqué de la commotion et de la contusion nerveuse, de l'existence ou non de lésions vasculaires susceptibles de provoquer une hémorragie extra ou intracranienne abondante, de l'hypertension duliquide céphalo-rachidien révélée par la ponction lombaire et capable d'expliquer le coma et la céphalée intense observée dans les fractures du crâne, enfin des accidents infectieux de méningo-encéphalite, d'abcès de l'encéphale, de phlébite des sinus, qui peuvent apparaître au bout de quelques jours ou même tardivement dans les fractures communiquant avec le milieu extérieur ou avec les cavités naturelles voisines du crâne au niveau desquelles se fait l'infection. Mais les accidents infectieux intracraniens ne sont pas les seuls qu'on puisse observer ; il arrive fréquemment, à la suite des fractures ouvertes, de voir persister une fistule purulente entretenue par la présence d'un séquestre.

L'hypertension du liquide céphalo-rachidien serait la conséquence, d'après l'opinion émise par Muret dans un mémoire inédit qu'il a mis gracieusement à ma disposition, de l'épanchement de sang intracranien qui accompagne la fracture. Le sang épanché provoquerait l'hypertension de deux façons : d'abord en se mélangeant au liquide céphalo-rachidien et en accroissant son volume, ensuite en provoquant, au moment de sa résorption (hématolyse) par les phénomènes chimiques qui l'accompagnent, une véritable intoxication des centres nerveux, puis de l'irritation méningée et même l'inflammation méningée, qui se traduisent par une hypersécrétion du liquide céphalorachidien. Cette intoxication des centres et cette hyperpression expliquent le coma profond dans lequel est plongé le malade et les accidents bulbaires dont il est entrecoupé.

En dernière analyse, c'est donc l'épanchement de sang qui constitue le seul facteur de gravité : plus l'épanchement est abondant,

plus la fracture est grave. On conçoit donc que la ponction lombaire, en renseignant, d'après la coloration plus ou moins foncée du liquide céphalo-rachidien, sur Tabondance de répanchement sanguin, puisse être d'une grande utilité au point de vue du pronostic. La ponction lombaire, qui était utile au point de vue du diagnostic, l'est donc également au point de vue du pronostic, et nous verrons bientôt qu'elle constitue, au point de vue thérapeutique, si Ton en croit les faits exposés par Quénu et Muret, un précieux moyen qui permet au chirurgien de soustraire par des ponctions répétées les centres nerveux à l'action néfaste que leur fait subir le sang épanché. La * ponction lombaire peut encore fournir une utile indication au point de vue du pronostic : par l'examen microscopique et les cultures du liquide obtenu, elle renseigne sur l'existence de l'infection méningée, qui peut compliquer d'une façon si grave l'évolution des fractures du crâne.

Je me suis occupé jusqu'ici du pronostic immédiat des fractures du crâne, mais il faut bien savoir que, lorsque le blessé a échappé aux accidents du début, il reste encore sous le coup d'accidents tardifs, dont les uns sont simplement pénibles, telles la perte de l'odorat, des troubles de l'ouïe, la paralysie faciale, à laquelle on peut tenter du reste de remédier par l'anastomose du facial avec la branche externe du spinal ou l'hypoglosse, etc., et dont les autres sont particulièrement redoutables, tels les phénomènes d'épilepsie, de paralysie, les troubles intellectuels, etc., qui peuvent apparaître plusieurs années après l'accident et qui assombrissent le pronostic déjà sévère des fractures du crâne.

Mode de réparation des fractures du crâne. — Malgré l'opinion longtemps admise de Malgaigne et de Houel, on peut affirmer, en s'appuyant sur l'examen de pièces aujourd'hui nombreuses, que, dans les cas où la fracture du crâne est suivie de guérison, la consolidation se fait par un cal osseux formé aux dépens du diploé et du périoste, à moins que la perte de substance osseuse ne soit trop étendue pour être comblée par le travail d'ossification; en pareil cas, la brèche est formée par une membrane fibreuse qui peut être envahie par des stalactites osseuses. Le cal se forme d'une façon très lente et n'est jamais exubérant : sa formation serait même plus lente à la base qu'à la voûte. Cette lenteur de consolidation tient moins à l'écartement des fragments invoqué par Richet qu'à l'insuffisance de la réaction osseuse. Il faut savoir toutefois qu'il est des cas dans lesquels la consolidation peut manquer, comme pour toutes les autres fractures, lorsqu'il existe, par exemple, des accidents infectieux d'ostéomyélite traumalique.

TRAITEMENT. — Je conserve ici la division précédemment admise en fractures de la voûte et fractures de la base, et je vais

étudier, dans l'un et l'autre cas, les indications thérapeutiques et le mode d'intervention chirurgicale, n'envisageant pour le moment que le traitement des fractures récentes du crâne.

I. Fractures de la voûte. — Indications thérapeutiques. — Je rappelle que ces fractures peuvent être ouvertes ou fermées. Les indications sont dilTérentes dans les deux cas.

a. Dans les fractures ouvertes, la préoccupation du chirurgien doit être de prévenir les accidents infectieux méningo encéphaliques et l'ostéomyélite traumatique, qui ont pour point de départ la contamination de la plaie par le milieu extérieur.

Si la plaie est nette, propre, régulière, si le blessé est vu peu de temps après l'accident, si d'autre part il n'existe ni enfoncement ni troubles nerveux, on peut s'abstenir de toute intervention sur le squelette et se contenter de désinfecter soigneusement et de drainer la plaie des téguments.

Si, au contraire, on est en présence d'une plaie irrégulière, anfractueuse, souillée par des corps étrangers, si le blessé est vu tardivement, le mieux est d'assurer la désinfection non seulement de la plaie superficielle, mais aussi du foyer de fracture par une trépanation. Attendre l'apparition des premiers accidents de réaction méningée serait s'exposer à intervenir trop tardivement. A plus forte raison serait-il indiqué de trépaner, s'il existait un enfoncement osseux ou des troubles nerveux.

Consécutivemement aux fractures ouvertes et infectées, le chirurgien peut être appelé à intervenir lorsqu'il assiste à la fîstulisation de la plaie crânienne entretenue par la présence d'un séquestre ; il faut en pareil cas débrider la fistule, extraire le séquestre, traiter par le curettage le foyer d'ostéomyélite traumatique, pour obtenir la guérison secondaire de la plaie.

b. Dans les fractures fermées, plusieurs cas sont à considérer : 1°// n existe pas d'enfoncement crânien ni de troubles cérébraux.

— Il semble qu'il n'y ait pas lieu le plus souvent d'intervenir chirurgicalement; on se contentera d'instituer le traitement médical applicable aux fractures de la base ; on interviendrait secondairement s'il apparaissait dans la suite des accidents nerveux (1) ;

2° // n'existe pas d'enfoncement crânien, mais il y a des troubles cérébraux. — Ceux-ci peuvent être diffus (coma, paralysies ou contractures généralisées) ou localisés ;

Dans le premier cas, les symptômes cérébraux observés relèvent de la commotion ou de la contusion ; le mieux est alors de s'abstenir de toute opération et de s'en tenir au traitement médical.

(I) Cependant certains auteurs, même dans ces cas-là, sont favorables à la trépanation et pensent que, par des interventions précoces, on restreindrait le nombre des accidents tardifs. C'est l'opinion que défend I.atour dans un article consacré à l'étude de la trépanation précoce dans les fractures du crâne, dans la Presse médicale, 1907, p. 513.

Dans le deuxième cas, il est préférable de trépaner, parce que, s'il est vrai que les phénomènes nerveux localisés sont souvent la conséquence d'une contusion contre laquelle le chirurgien est impuissant, il est des cas rares, où les troubles observés peuvent être sous la dépendance d'un enfoncement intéressant exclusivement la table interne de l'os, lésion qui ne peut être reconnue qu'après l'opération et qu'on peut traiter en enlevant la portion d'os déprimée.

Si les troubles nerveux localisés ne concordent pas avec le siège de la fracture, il faut, si l'on se décide à intervenir, trépaner d'abord un niveau du foyer de fracture, et; si le résultat est négatif, on trépanera au point indiqué par les symptômes corticaux ; malheureusement on se trouvera souvent en présence d'un foyer de contusion.

3° // y a un enfoncement osseux. — Il faut distinguer alors le cas où les accidents nerveux font défaut et celui où ils existent.

a. Enfoncement osseux sans accidents nerveux. — Beaucoup de chirurgiens sont pour l'abstention ; on sait en effet que ces enfoncements sont souvent bien tolérés par le cerveau. J'estime cependant qu'en pareille circonstance il faut tenir compte du de gré de l'enfoncement: si celui-ci est peu marqué, le relèvement ou l'ablation des fragments osseux peut être négligé ; il est indiqué, au contraire, si l'enfoncement est marqué et à plus forte raison s'il siège au niveau de la zone fronto-pariétale ; c'est encore le meilleur moyen de prévenir les accidents mentaux ou convulsifs, que peut provoquer à la longue la compression du cerveau, en déterminant l'atrophie, la sclérose cicatricielle, la dégénérescence des fibres blanches de la région comprimée. Or ces accidents tardifs sont loin d'être exceptionnels, et il faut intervenir avant que les lésions soient devenues définitives (J. Lucas-Championnière).

b. Enfoncement osseux avec accidents nerveux localisés, concordant avec le siège de la fracture (troubles paralytiques et convulsifs localisés). — Il est alors formellement indiqué de trépaner, et Topération peut fournir des z'ésultats excellents et immédiats.

c. Enfoncement osseux avec accidents nerveux localisés, ne concordant pas avec le siège de la fracture. — Il ya paralysie, par exemple, siégeant du même côté que la fracture; il faut admettre alors ou qu'il n'y a pas décussation des faisceaux pyramidaux, ou qu'il existe un foyer de contusion par contre-coup en un point opposé à la fracture. Il faut alors intervenir d'abord au niveau du foyer de la fracture, et, si le résultat obtenu est nul, on peut trépaner en un point opposé en rapport avec le centre dont la lésion explique les phénomènes nerveux observés. Mais l'opération n'offre pas alors de grandes chances de succès, car nous sommes impuissants devant les foyers de «ontusion. -

d. Enfoncement osseux avec accidents nerveu.x diffus (paralysies ou contractures généralisées, coma plus ou moins profond). — Il faut,

en pareil cas, intervenir par le soulèvement des fragments enfoncés. Si l'enfoncement est la cause des accidents, l'opération pourra être suivie d'un heureux résultat ; si, ce qui arrive trop souvent, les accidents relèvent de {la commotion ou de la contusion cérébrale, elle restera sans résultat, mais elle n'aggravera pas le pronostic.

Technique opératoire. — Lorsque l'intervention est jugée nécessaire, il faut : met(re à nu le foyer de la fracture, traiter la fracture par les procédés qui conviennent à la variété de fracture observée, traiter les lésions méningo-encéphaliques, drainer et suturer.

Le premier soin du chirurgien sera de désinfecter complètement la plaie lorsque la fracture est ouverte, avant de pratiquer son intervention sur le squelette crânien :

Si la fracture est fissuraireelqu on veuille qn assurer la désinfection, il faudra la transformer en une véritable rigole osseuse facile à nettoyer ;

S'agit-il d'une fracture avec fragment embarré, on s'efforcera de dégager celui-ci à l'aide d'une pince en exerçant des manœuvres douces pour éviter de blesser les parties profondes, et, si l'on éprouve quelque résistance, on aggrandira l'orifice osseux à la pince-gouge ou au ciseau, de façon à faciliter le dégagement du fragment enclavé ;

Lorsqu'on est en présence d'une fracture à fragments multiples et régulièrement enfoncés, le relèvement des fragments peut être tenté à l'aide d'un tire-fond, d'une rugine, d'une spatule, etc., insinués sous l'un des fragments, ce qui n'est pas toujours facile. Si la chose était impossible, il faudrait créer un orifice de trépanation sur les bords de la fracture à travers lequel on introduirait l'instrument élévatoire choisi. Dans les manœuvres d'élévation, il faudrait éviter de blesser la dure-mère avec la pointe souvent très acérée des fragments.

Le traitement des lésions méningo-encéphaliques varie suivant la nature et l'étendue des lésions : si la dure-mère est déchirée et le cerveau intact, il faut assurer le nettoyage de la région méningée lésée, enlever les caillots, puis terminer par la suture de la duremère, qu'il est bon de drainer;

Si, au contraire, on trouve sous la dure-mère déchirée un foyer de contusion formé de bouillie cérébrale mélangée à des caillots, il faut déterger ce foyer, le désinfecter et le drainer:

Si, enfin, on est en présence de lésions vasculaires importantes (blessure de l'artère méningée moyenne ou d'un vaisseau pie-mérien) avec ou sans lésions cérébrales, il faut assurer l'hémostase par ligature ou par tamponnement et traiter le foyer de contusion.

Au cours des interventions pratiquées sur la voûte crânienne pour des lésions de fractures, il peut se faire que le chirurgien ait été conduit à l'ablation de fragments osseux et qu'il existe une large perte de substance. Par la suite, et malgré l'opinion contraire de Kocher et Beresowsky, pour lesquels les pertes de substance cra-

Chirurgie. XIIT. 7

hienne ne provoqueraient aucun accident, il n'est pas sans inconvénients de laisser persister ces solutions de continuité de la paroi crânienne, surtout chez des sujets que leur vie expose aux injures extérieures. Bunge (de Kônigsberg), au XXXII* Congrès de la Société allemande de chirurgie (1903), a apporté des faits qui appuient cette manière de voir : sur treize malades, trois n'avaient aucun trouble cérébral; les autres présentaient des accidents variés, allant du simple vertige à l'épilepsie traumatique. Les sujets, au nombre ■de cinq, chez lesquels on avait pratiqué la réimplantation primitive des fragments n'avaient aucun trouble. Il en était de même chez ceux dont la perte de substance s'était spontanément ossifiée. L'idée d'obturer rapidement et complètement les pertes de substance traumatiques a été également défendue par Stiéda et Bramann au XXXIV* Congrès de la Société allemande de chirurgie (1905) et par Girard, à la Société médicale de Genève (14 mars 1907). La fermeture de la brèche crânienne sera faite, suivant les cas, immédiatement ou secondairement par l'un des procédés décrits à propos de la prothèse crânienne.

II. Fractures de la base. — Celles-ci peuvent être irradiées de la voûte à la base, ou limitées à la base.

a. Fractures irradiées de la voûte à la base. — La plupart de •ces fractures sont ouvertes et communiquent avec le milieu extérieur au niveau des cavités qui avoisinent le crâne (fosses nasales, cavités •de l'oreille, etc.); or, si la trépanation en ce qui concerne les fractures <de la voûte est entrée largement aujourd'hui dans la pratique chirurgicale, il n'en est pas de même pour les fractures irradiées à la base, qu'on ne peut aborder que difficilement pour en pratiquer le nettoyage et la désinfection. Aussi, bien que des opérations aient été tentées par quelques chirurgiens, on n'y a guère recours, « ces opérations étant disproportionnées avec les dangers que fait courir Ja lésion au blessé » (Marion).

Cependant Cushing (1) (de Baltimore) a récemment préconisé la trépanation primitive pour prévenir les complications intracraniennes liées aux fractures irradiées du crâne. Durant ces trois dernières années, Cushing est intervenu régulièrement dans la plupart des fractures de la base qu'il a observées, et dans ce but il a eu recours à la trépanation sous-temporale, c'est-à-dire qu'il trépane en passant à travers le muscle temporal, dont il dissocie les fibres sans les couper ; -à travers les faisceaux musculaires écartés, il pratique une brèche osseuse d'environ 4"^™, 5 de diamètre, par où la cavité crânienne est explorée après incision de la dure-mère. Cushing n'a eu à déplorer

(1) Cushing, Les opérations sous-temporales déconipr-essives contre les complications intracraniennes liées aux fractures irradiées du crâne {Annals of surgery, 1908, vol. XLVII, p. 6-11 à 644).

que deux morts sur 15 opérés, alors que la mortalité observée par lui auparavant était de près de 50 p. 100.

La trépanation sous-temporale est simple à exécuter; elle a l'avantage d'être faite au niveau de la partie la plus mince du crûne; les fibres du temporal sont dissociées et non divisées, ce qui permet d'éviter toute chance de hernie cérébrale; s'il y a une déchirure de la méningée, l'ouverture crânienne est faite de façon à permettre la ligature du tronc ou des branches du vaisseau: s'il y a contusion du lobe temporo-sphénoïdal ou de la base du lobe frontal avec extravasation de liquide, le drainage peut être établi dans de bonnes conditions; lorsque le trait de fracture traverse la fosse moyenne, on peut drainer par-dessous le lobe temporal ; on combat ainsi l'œdème cérébral et les phénomènes consécutifs de compression cérébrale, qui peuvent durer longtemps; non seulement l'opération a une action favorable sur les accidents aigus du début, mais elle semble susceptible de prévenir l'apparition des névroses traumatiques, si fréquentes dans les cas guéris sans opération.

Tels sont les avantages que Cushing reconnaît à la trépanation primitive.

L'intervention n'est plus discutable, si on se trouve en présence d'une fracture ouverte au niveau des téguments ou de certaines complications hémorragiques ou encéphaliques localisées avec symptômes de compression. De même, chez un malade traité jusque-là par l'abstention et chez lequel se déclareraient des symptômes de méningo-encéphalite, on serait autorisé à essayer d'arrêter par une opération l'infection commençante, tout en sachant que, dans la plupart des cas, on se trouverait déjà en présence de lésions au-dessus de nos ressources.

Quoi qu'il en soit, actuellement, dans le traitement de la majorité des fractures irradiées de la voûte à la base, on se contente, en l'absence d'une indication très nette à l'intervention, du traitement médical », quia pour but de lutter contre le shock du début et de prévenir la méningo-encéphalite qui apparaît au bout de quelques jours.

Pour combattre le shock, on aura recours aux injections souscutanées d'éther, de caféine, de sérum; on réchauffera le malade, on appliquera des sinapismes sur les extrémités.

Pour prévenir la méningo-encéphalite, on s'occupera d'abord de soustraire le blessé à toute excitation venue du milieu extérieur : celui-ci sera condamné au repos le plus absolu ; la congestion cérébrale sera combattue par les applications de glace sur la tête et, selon quelques auteurs, par les applications de sangsues derrière les oreilles; on s'efforcera surtout d'assurer autant que possible la désinfection des cavités avec lesquelles la fracture est en communication ; c'est là un point capital dans le traitement des fractures du

100 [/Fiî^ y. — MALADIES DU CRANE ET DE UEN'CÉPHALE.

crâne, car c'est !e seul moyen de prévenir l'infection méningée : des irrigations des fosses nasales, de Toreille, du pharynx sont indiquées ; après les lavages, il est bon d'oblitérer les orifices des fosses nasales et le conduit auditif externe avec de petits tampons d'ouate aseptique ; on pourrait au préalable abandonner dans Foreille quelques gouttes de glycérine phéniquée au vingtième et dans les fosses nasales de l'huile mentholée à 1 p. 40. En même temps les fonctions intestinales seront surveillées, le malade purgé de temps en temps.

Récemment on a proposé d'adjoindre à ces divers moyens la ponction lombaire, dont la valeur thérapeutique a été vantée surtout par Quénu et Muret, puis par Muret dans le mémoire inédit auquel j'ai déjà fait allusion. Partant de ce principe exposé précédemment que l'hémorragie qui accompagne la fracture constitue pour l'organisme un grave danger par son volume et par les phénomènes chimiques qui accompagnent sa résorption et retentissent d'une façon si fâcheuse sur les centres nerveux, Muret considère que la ponction lombaire est utile en diminuant l'épanchement ; « plus I hématolyse aura été facilitée, moins elle donnera de produits toxiques, moins elle produira d'irritation ou d'inflammation »; « et comme c'est au début que le danger est le plus grand, c'est au début surtout qu'il faut agir et multiplier les ponctions ». La décompression des centres nerveux ne doit pas être trop brusque pour éviter les accidents bulbaires, la céphalée, les accidents mortels mème qui ont été observés ; on laissera donc le liquide s'écouler goutte à goutte, et on n'enlèvera que peu de liquide à là fois (15 à 18 centimètres cubes).

Muret a insisté dans son mémoire sur le rôle bienfaisant de la ponction lombaire : « Après la ponction, le malade, soulagé par la diminution de l'hyperpression, sort de son coma ; le pouls se relève ; la respiration reprend un mode plus normal Puis peu à peu les phénomènes de résorption continuant, l'hyperpression réapparaît et le malade retombe dans le coma jusqu'à ce qu'une nouvelle ponction vienne l'en faire sortir » ; au fur età mesure quela résorptionsanguine avance, les périodes de coma s'espacent, les périodes de lucidité sont de plus en plus grandes, jusqu'à la disparition complète du coma, à laquelle succède un état de demi-torpeur pendant lequel s'opère la destruction complète des globules rouges.

Ce sont là les phénomènes observés par ÏMuret dans neuf cas traités par la ponction lombaire et suivis de guérison.

Il est certain qu'on ne saurait étayer une opinion définitive sur la valeur de la ponction lombaire appliquée au traitement des fractures ducràne d'après ces neuf observations ; il est nécessaire (jue des faits nouveaux viennent corroborer les résultats primitivement obtenus; quoi qu'il en soit, cette petite statistique a sa valeur.

Mais il est bien entendu que, dans aucun cas la ponction lombaire

ne saurait être le seul mode de traitement appliqué ; elle doit toujours être associée aux soins médicaux précédemment énumérés.

h. Fractures limitées à la base. — Tmilemenl des [raclures inléressant le sinus fronlal. — La fracture est toujours en communication avec la cavité du sinus et des fosses nasales : d'autre part, elle peut être ouverte ou non à l'extérieur à travers une solution de continuité des téguments.

Si la peau est intacte, on peut se contenter d'assurer la désinfection des fosses nasales, et on oblitère les narines avec un tampon d'ouate ; on se tiendra prêt toutefois à intervenir aux premiers signes d'infection du sinus ; s'il y a plaie des téguments, il faut ouvrir le sinus en avant, enlever les esquilles, nettoyer et tamponner la cavité et tenter d'oblitérer par des cautérisations le canal fronto-nasal : on surveillera avec soin le travail de cicatrisation pour éviter la production d'une cicatrice vicieuse.

Trailemenl des [raclures du crâne par voie orbilaire. — En pareil cas, la conduite du chirurgien sera : 1" d'assurer la désinfection de la plaie orbitaire et cérébrale : 2° d'enlever le corps étranger et les esquilles: 3° de drainer l'étage antérieur du crâne. Pour atteindre ce but, le débridement de la plaie palpébrale suivi de drainage parait insuffisant, il faut y joindre la trépanation sus-orbitaire du frontal (Poirier, Polaillon, Winckfield, Mauclaire), ou mieux, selon moi, la résection de la voûte orbitaire, qui permet de drainer aupointle plus déclive.

Cette opération devra être pratiquée le plus tôt possible après l'accident, de façon à prévenir les accidents de méningite qui ont causé si souvent la mort des blessés. D'après la thèse de Coqueret, cinq fois seulement sur 82 cas une intervention immédiate aurait été pratiquée ; cette opération aurait été suivie trois fois de guérison et deux fois de mort, ce qui donne une mortalité de 40 p. 100; ce résultat serait appréciable, puisque Coqueret a trouvé que la mortalité générale dans les cas abandonnés à eux-mêmes oscillait entre 82 et 85 p. 100, plus des trois quarts des blessés succombant à la méningo-encéphalite.

Trailemenl des /raclures de Vapophyse maslo'ide. — Dans les cas de fracture incomplète, ilfaut assurer la désinfection du conduit auditif et de la caisse, et, si la fracture est ouverte au dehors, nettoyer et désinfecter directement le foyer de la fracture, enlever les esquilles et tamponner.

Dans les fractures complètes, l'indication est de maintenir lesternomastoïdiendansle relâchement et d'immobiliser la tête.Dupuytrenaeu recours à un appareil analogue à celui qu'on emploie dans le traitement du torticolis musculaire : pour relâcher le sterno, la tête est maintenue inclinée du côté blessé à l'aide d'un ruban de fil, qui est fixé en bas sur le thorax, en haut sur la tête, par des tours de bande ; pour

102 AUV RAY. —M AhADlEB DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

immobiliser la tète, la bande qui entoure celle-ci vient s'attacher à la partie antérieure de la bande qui entoure le thorax.

Traitement des fractures par enfoncement de la cavité glénoïde. Il consiste d'abord à réduire autant que possible la fracture, puis à éviter au début les mouvements de la mâchoire, d'où la nécessité pour le malade de recourir à une alimentation liquide ; enfin à désinfecter et à panser avec soin le conduit auditif externe, dont la paroi inférieure est parfois déchirée.