Duplay les divise en deux catégories

Les troubles cérébraux et les troubles bulbo-médullaires.

1° Les troubles cérébraux consistent en troubles intellectuels, moteurs et sensitifs.

a. Les troubles intellectuels varient suivant le degré de la compression ; si celle-ci est faible, on observe seulement de la diminution des facultés intellectuelles ; si elle augmente, le blessé devient somnolent, puis tombe dans le coma ;

6. Les troubles moteurs sont différents selon que la compression subie par le cerveau est localisée en un point de la surface ou généralisée.

Les compressions localisées se traduisent quelquefois par des phénomènes convulsifs revêtant les caractères de l'épilepsiejacksonienne, par des phénomènes paralytiques siégeant dans le côté du corps opposé à celui où siège la compression ; ce sont des hémiplégies ou des monoplégies suivant que la compression s'exerce sur toute

rétendue ou sur un point limité delà zone motrice de Rolando ; malheureusement ces troubles moteurs, si précieux pour diagnostiquer le siège de la compression, ne sont pas appréciables chez les sujets comateux, plongés dans la résolution complète.

Les compressions généralisées se traduisent suivant le degré de la compression par de la faiblesse musculaire ou par une résolution musculaire plus ou moins profonde ;

c. Les troubles sensitiks et sensokiels, de même <{ue les troubles moteurs, varient suivant que la compression est localisée ou générale ; dans le premier cas, on observe des phénomènes d'anesthésie localisée, des troubles d'hémianopsie ;

Dans le second cas, on assiste, suivant l'intensité de la compression,, à un affaiblissement plus ou moins prononcé des perceptions sensorielles et sensitives, qui peut aller jusqu'à leur abolition complète dans le coma.

1° Troubles bulbo-niédullaires. — Onsai\[(\\\e le bulbe et la moelle président aux actes réflexes, aux fonctions cardiaque et respiratoire. A un moment donné, ces fonctions persistent seules, mais avec les progrès de la compression elles s'altèrent (Duplay).

La se/!s/6///7e /-e/7e,re s'affaiblit d'abord, puis disparait ; le réflexe cornéen disparaît l'un des derniers : le pouls est ralenti : il bat à 50, 40, 30 pulsations ; parfois il est extrêmement ralenti; mais ce n'est pas un symptôme constant, puisque Hutchinson, dans un cas de compression cérébrale, a compté plus de 140 pulsations.

La respivalion est également très ralentie, et, avec les progrès de la compression, le ralentissement augmente jusqu'à l'arrêt complet. La respiration est sterlorease, c'est-à-dire que le blessé respire bruyamment en faisant entendre une sorte de ronflement dû à la paralysie des muscles du voile du palais ; mais ce symptôme, que quelques auteurs considèrent comme pathognomonique de la compression cérébrale, et dont la valeur n'est pas discutable, n'estpas un symptôme constant de la compression et ne lui appartient pas exclusivement. Dans certains cas, la respiration revêt le type de Cheyne- Stokes.

L'abaissement progressif de la lempéraliire est signalé dans beaucoup de cas, mais souvent aussi on a noté Vhyperthermie, qu'il faut attribuer, en l'absence de toute infection, et d'après ce que nous ont appris les recherches de Battle et de J.-F. Guyon, à une contusion concomitante de la base du cerveau.

La compression cérébrale peut encore s'accompagner de troubles pupillaires, de vomissements, d'incohtinence des matières et des urines, enfin d'une agitation continue des membres, la carphologie, très marquée chez certains malades, qui présentent une agitation incessante.

CAUSES ET MÉCANISME. — La compression cérébrale relève de causes multiples : tantôt elle est la conséquence d un traumatisme (fragment osseux enfoncé, épanchement sanguin intracranien) en pareil cas, elle se produit brusquement ou tout au moins d'une façon rapide ; tantôt elle relève d'une lésion non traumatique, telle qu'un abtès ou une tumeur, et s'installe lentement. Cette dernière variété sera étudiée dans tes chapitres consacrés à l'étude des abcès et des tumeurs ; je m'occuperai exclusivement ici de la compression d'origine traumatique.

A. Frag'ments osseux enfoncés. — Les enfoncements osseux ont été déjà longuement étudiés à propos des fractures du crâne chez l'adulte et chez l'enfant. J'ai dit à ce moment-là qu'ils étaient parfois admirablement tolérés, surtout chez l'enfant. Mais j'ai fait remarquer, et j'insiste à nouveau sur ce point, que la compression exercée sur l'écorce sous-jacente par les fragments enfoncés était susceptible de provoquer à la longue l'atrophie, la sclérose cicatricielle de la substance nerveuse et des accidents tardifs redoutables, et je me suis appuyé sur ces faits pour conseiller, avec la plupart des chirurgiens actuellement, l'intervention précoce destinée à relever les fragments enfoncés, lorsque l'enfoncement est assez prononcé et même en l'absence d'accidents primitifs.

Il est un seul point sur lequel je désire insister ici : c'est la rapidité avec laquelle s'installent les accidents de compression dans le cas d'enfoncement osseux ; celui-ci détermine des symptômes immédiats et brusques; la perte de connaissance et l'hémiplégie arrivent d'emblée à leur maximum; ce sont là des éléments importants de diagnostic différentiel avec les épanchements sanguins intracraniens: j'aurai l'occasion d'y revenir.

B. Épanchements sangfuins intracraniens traumatiques. Ces épanchements offrent un intérêt pratique considérable et méritent de nous arrêter longuement.

Je conserve la division admise par Chipault en : 1° épanchements intracraniens obstétricaux, et 2° épanchements intracraniens non obstétricaux.

1° Épanchements sanguins intracraniens obstétricaux. —

Je ne m'occuperai pas ici des épanchements extraduraux, dont il a déjà été question à propos du céphalématome (céphalématome interne) et dont il sera question au chapitre suivant, à propos des épanchements non obstétricaux.

J'envisage seulement pour le moment les hémorragies méningées intradure-mériennes qui se produisent, sans lésion de la paroi osseuse du crâne, à la suite d'accouchements laborieux, chez des enfants débiles, prématur'és, extraits par forceps ou par version et sur lesquels ont été exercées des tractionsénergiques pour sortir la tête dernière. Il se produit dans ces accouchements difficiles une stase sanguine

ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRACRANIENS. 175

capable de provoquer des ruptures vasculaires et l'hémorragie méningée, ou encore une déchirure des veines s'abouchantdans le sinus longitudinal, par suite du chevauchement trop accentué des os.

Dans la première édition de ce Traité, Chipaull consacrait à ces épanchements sanguins une courte étude et admettait qu'au point de vue chirurgical « il serait tout à fait rationnel, le siège des lésions possibles au niveau de la région motrice et surtout de la partie supérieure étant bien déterminé, d'ouvrir le crâne, d'ouvrir la dure-mère et d'enlever, si on a la bonne fortune de les trouver, les caillots sousarachnoïdiens; ce serait là, chez le petit enfant, une intervention très facile, rapide, et certainement fructueuse dans bon nombre de cas ».

Il semble donc que ces hémorragies méningées puissent être considérées comme du domaine chirurgical ; c'està ce titre que je m'en occupe ici.

.Je rappellerai seulement quelques points de leur histoire clinique : l'enfant naît généralement en état plus ou moins prononcé de mort apparente ; mais parfois les symptômes d'hémorragie n'apparaissent qu'au bout de quelques heures et même de quelquesjours, peut-être en vertu de l'extensibilité que possède le crâne fœtal grâce aux fontanelles ; il pourrait ainsi s'accumuler une certaine quantité de sang avant qu'apparaissent les phénomènes de compression. Quoi qu'il en soit, le syndrome clinique est constitué par de la cyanose plus ou moins prononcée, des convulsions localisées ou généralisées, de la raideur de la nuque, des contractures, de l'exagération des réflexes, une élévation de la température, qui atteint 38 à 39°, du coma.

Le diagnostic reste souvent incertain ; mais nous avons actuellement, dans la ponction lombaire, un moyen qui nous permet de reconnaître l'existence des hémorragies intradurales. Devraigne (1), qui l'a employée sans hésiter chez le nouveau-né, en a montré l'utilité et en a décrit la technique, qui ne diffère guère de celle de la ponction faite chez l'adulte. Il conseille de ne pas la faire immédiatement après l'état de mort apparente, pour laisser au liquide céphalo-rachidien le temps de se teinter. Nous verrons bientôt que la ponction lombaire n'est pas seulement utile au point de vue du diagnostic des cas difficiles d'hémorragie méningée, mais encore qu'elle a fourni au point de vue thérapeutique des résultats appréciables.

La question thérapeutique a été diversement interprétée par les auteurs. Nous avons vu déjà que Chipault conseillait d'ouvrir le crâne et d'enlever les caillots sous-arachnoidiens. Dans un article récent, Seitz (2) trouve également légitime de tenter la cure chirurgicale de ces hémorragies et donne le manuel opératoire suivant : incision du

(1) Devraigne, Valeur diagnostique, pronostique et thérapeutique de la ponction lombaire chez le nouveau-né (Presse méd., 1905, p. 513).

(2) Seitz, Arch. f. Gynàk., Bd LXXXIl.

cuir chevelu à quelque distance de la ligne médiane et parallèlement à la suture sagittale jusqu'à la suture coronale en avant et la suture lambdoïde en arrière; dissection des lèvres de la plaie et section de l'os sous-jacent au bistouri jusqu'à la dure-mère, puis décollement de cette membrane. Aux deux extrémités de l'incision osseuse, faire avec des ciseaux glissés entre la dure- mère et le crâne deux nouvelles incisions perpendiculaires à la précédente : avec des instruments mousses, achever le décollement de la dure-mère jusqu'au niveau de la bosse pariétale ; puis, profitant de l'élasticité du crâne fœtal, éverser le pariétal en enfonçant la bosse pariétale en dedans. La dure-mère serait alors ouverte le plus bas possible par une incision transversale, et on enlèverait les caillots. Mais les auteurs précédents ne rapportent pas de cas où la trépanation ait été tentée chez le nouveau-né.

Cushing (1), de Baltimore, partisan également de l'intervention chirurgicale, a eu l'occasion au contraire d'opérer «eu/" enfants nouveau-nés atteints d'hémorragie méningée, et a obtenu dans ces conditions quatre succès complets. Il est intervenu du deuxième au douzième jour. Dans trois cas, il dut faire la mise à nu bilatérale des hémisphères et deux fois une opération secondaire. L'ouverture du crâne porte au niveau du pariétal, qui est mis à nu par une incision en fer à cheval et incisé un. peu en dedans de ses bords avec une pince coupante de forme spéciale; le périoste est décollé; puis le pariétal est brisé en travers vers sa base et relevé ; la dure-mère est ouverte et les caillots enlevés; on peut recourir à une irrigation douce à l'aide d'une solution salée chaude.

A côté de la méthode chirurgicale comprise telle que nous venons de la décrire, il y a place pour une méthode beaucoup plus simple, qui a déjà fait ses preuves et qui paraît susceptible de procurer la guérison dans les cas où les lésions du système nerveux ne sont pas trop étendues; je veux parler de la méthode des ponctions lombaires répétées, faites dans un but analogue à celui que nous avons indiqué à propos du traitement des fractures du crâne. Préconisée par Devraigne, la méthode des ponctions lombaires semble devoir être substituée à la thérapeutique médicale classique tropsouvent impuissante. Dutreix (1905) (2) a consacré sa thèse inaugurale à l'étude de cette question et a rassemblé les premières observations publiées (observations de Devraigne, Bonnaire, Jeannin). Des travaux de Devraigne et Dutreix, il résulte que la ponction lombaire faite asep-

^1) Cushing, Intervention chirurgicale clans les liémorragies inlracraniennes du nouveau-né (Amer. J. of the med. Se, 190b, vol. CXXX, p. 563, et in Surffen/ of the Head, Baltimore, I90i, p. 99. — A consulter aussi : Cabmichael, Intervention dans les hémorragies intracraniennes du nouveau-né [Scotlisch med. and. Surg . Joura., juin 1906, vol. XVII, p. 524).

(2) Dutreix, La ponction lombaire dans le diagnostic et le traitement de l'hémorragie méningée chez le nouveau-né, Thèse de Paris, 1905.

ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRACRANIENS. 177

tiqiietnent , est sans danger pour l'enfant et facileà exécuter pour l'accoucheur. On ponctionnera dans le (juatrième espace lombaire, en enfonçant l'aiguille de 10 à 12 millimètres seulement ; la quantité de liquide céphalo-rachidien enlevée varie de 3 à 10 centimètres cubes, et les ponctions peuvent être répétées à plusieurs reprises ; chez un des petits malades de Devraigne, quatre ponctions furent faites avant d'obtenir la guérison.

Sur cinq cas publiés dans la thèse de Dutreix où les ponctions lombaires ont été pratiquées, trois fois laguérisona été obtenue, .le sais que d'autres cas heureuxont été observés dans les hôpitaux de Paris; Jeannin m'écrivait récemment que personnellement il était tout ù fait convaincu de l'efficacité de la méthode. Mais Devraigne a raison de dire qu'il sera bon, pour ne pas avoir des succès trop faciles, de ne faire la ponction que dans les cas sérieux où il y a cyanose, convulsions, contractures, coma, élévation de la température. D'autre part, la ponction ne doit pas avoir la prétention de guérir toutes les hémorragies du névraxe et des méninges ; elle permettra de sauver les enfants chez lesquels les lésions ne sont pas trop graves. La ponction agit « soit par décompression momentanée des centres nerveux, soit par soustraction d'une partie du sang diffusé dans l'espace arachnoïdo-pie-mérien jouant peut-être le rôle de principe toxique » (Devraigne).

Dans les cas où la ponction lombaire échoue, la trépanation pourrait-elle faire mieux? Je ne le pense pas, étant donnée l'étendue des désordres anatomiques constatés en pareil cas et qui rendent la guérison impossible. Chez des malades de Devraigne, où la ponction échoua, il y avait hématomyélie et un effondrement du plafond des ventricules.

Des faits nouveaux pourront nous renseigner à l'avenir sur la valeur réelle de la ponction lombaire appliquée au traitement des hémorragies méningées.

1° Épanchements sanguins intracraniens non obstétricaux. — Ces épanchements sanguins sont consécutifs le plus souvent aux fractures du crâne, aux plaies pénétrantes (plaies par balles) et aux contusions du cerveau ; mais il n'est pas douteux qu'on peut les observer à la suite de traumatismes crâniens sans fracture: Luys(1900) en a cité des exemples concernant la rupture des sinus de la duremère, et Hovnanian a consacré sa thèse (Paris, 1902) aux ruptures de l'artère méningée moyenne sans fracture du crâne.

Sans entrer ici dans un long historique de la question, je rappellerai que l'étude des épanchements sanguins intracraniens a été pendant longtemps négligée et qu'il faut arriver au mémoire de Gérard-Marchant sur les déchirures de l'artère méningée moyenne dans la Revue de chirurgie (1880) et à sa thèse inaugurale sur les épanchements sanguins intracraniens (1881), pour trouver un exposé

Chirurgie. XIII. 12

à peu près complet de la question. Les opinions émises par l'auteur ont été reproduites dans tous les travaux modernes et généralement admises. C'est surtout la question thérapeutique qui a été envisagée dans les publications les plus récentes, dans le traité de chirurgie cérébrale de Broca et Maubrac (1896), dans le précis de chirurgie cérébrale de A. Broca (1903), dans la chirurgie du système nerveux de Marion (1905). Mais, à côté de ces ouvrages principaux, que d'observations isolées, que de thèses ont été publiées, qu'il m'est impossible d'énumérer ici. J'en signalerai quelques-unes dans le courant de cet article.

Origine de l'épa.nchement sanguin. — Le sang épanché peut avoir pour origine :

1° Les vaisseaux delà paroi crânienne, représentés parles veines du diploé, par l'artère carotide et la veine jugulaire interne, qui peuvent être blessées dans les canaux osseux de la base, où elles sont logées avant leur pénétration dans le crâne.

2'' Les vaisseaux dure-mériens et parmi eux les sinus de la duremère, Vartère méningée moyenne, les veines méningées qui l'accompagnent et, parmi elles, le sinus de Breschet.

a. La blessure des sinus de la dure-mère a fait l'objet de plusieurs travaux récents, parmi lesquels il faut citer l'article de Gangolphe et Piéry, publié dans la Revue de chirurgie de 1899, sur les ruptures du sinus latéral par traumatisme ; la thèse documentée de Georges Luys (Paris, 1900); la publication de Wharton dans les Annals of Surgery (1901), où l'auteur rapporte 70 observations ; celle de Louis Morel dans les Archives générales de médecine (1905-1906); enfin la thèse de Ch. Boutaud (Paris, 1907), sur les ruptures traumatiques des sinus crâniens, où se trouvent résumées 100 observations.

Les lésions traumatiques des sinus ne sont pas très fréquentes ; elles s'observent surtout chez l'adulte, tandis qu'elles sont rares chez l'enfant, ce qui s'explique par ce fait que, chez l'enfant, les os réunis par des membranes fibreuses jouissent d'une certaine mobilité et fuient devant le traumatisme.

Ce sont les sinus découverts qui sont le plus souvent atteints, c'est-à-dire le sinus longitudinal supérieur et le sinus latéral (1). Les lésions du sinus longitudinal sont plus fréquentes que celles du sinus latéral, parce qu'il est plus exposé auxtraumatismes, qui atteignent plus souvent la voûte, et parce que le sinus latéral est mieux protégé par l'occipital, qui est un os très résistant.

Le sinus longitudinal peut être atteint dans lout son trajet : parfois, comme chez un blessé que j'ai eu l'occasion de traiter, ce

(1) Il r<^sulte d'une stalistiquft de Wharton, public'e dans les Annals of Snrjery, juillet 1901, vol. XXXIV, p. 81, et qui porte sur 71 cas, que : le sinus longitudinal supéi'ieur a été lésé 40 fois, le sinus latéral 25 l'ois, le sinus caverneux 3 l'ois, le sinus droit 1 fois et le sinuS Iransverse 2 fois.

ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRACRANIENS. 179

n'est pas le sinus lui-même qui est atteint, mais les lacs sanguins qui lui sont immédiatement contigus: leur blessure peut être la source d'une hémorragie très abondante.

Les ruptures du sinus latéral présentent un lieu d'élection qui est le point d'union de la portion horizontale avec la portion verticale du sinus.

Les lésions des sinus peuvent se produire à la suite d'une fracture du crâne ou sans fracture du crâne; dans le premier cas, on peut observer des piqûres de la parois veineuse par des esquilles osseuses, des déchirures plus ou moins étendues par disjonction des fragments osseux, des perforations à la suite de fractures par balle ; dans le second cas, on observe des ruptures par extension forcée des parois du sinus, condition qui se trouve réalisée chez le nouveau-né par la compression du crâne amenantlechevauchementdes os, le tiraillement des sinus et leur rupture (Bergmann en a cité quatre observations pour le sinus longitudinal supérieur et une pour le sinus transverse); et chez l'adulte (Bergmann en a cité deux casetBouland en rapporte cinq autres observations) par le changement de forme violent et instantané du crâne déterminé par un traumatisme; c'est le sinus latéral qui est surtout lésé en pareil cas.

b. Les hémorragies de l'artère méningée moyenne tiennent une place prépondérante dans l'histoire des épanchements sanguins inlracraniens ; lorsque l'on étudie cette question, ce sont le plus souvent les hémorragies de cette artère que l'on a en vue. Cependant Trolard a insisté sur l'importance des hémorragies provoquées par la blessure des veines méningées moyennes, qui seraient pejt-ètre plus fréquentes que celles de l'artère.

D'après les recherches de Gérard-Marchant, l'artère méningée moyenne peut être rompue dans deux points différents; « 1° au niveau de son tronc, dans le trou petit rond et le canal osseux de 1 à 2 centimètres qui le^continue ; 2° au niveau de ses branches émergentes antérieure, moyenne, postérieure, dans les dépressions si nombreuses de la feuille de figuier ».

Jacobson, cherchant à établir quel est le siège ordinaire de la déchirureartérielle,admetque le plussouventelleintéressela branche antérieure de l'artère, vers l'angle antéro-inférieur du pariélal, quelquefois la branche postérieure et exceptionnellement le tronc lui-même.

La blessure de la méningée siège généralement du côté où a porté le traumatisme ; mais, dans certains cas, elle s'est produite par contre-coup du côté opposé à celui qui avait reçu le choc.

La blessure de l'artère méningée peut être consécutive à une plaie par instrument piquant ou tranchant, tel un éclat de verre, comme dans le cas de Comier, ou par balle ; le plus souvent, elle reconnaît pour origine une fracture du crâne, et elle est alors ou bien déchirée

par une esquille ou rompue parla fissure crânienne; parfois la déchirure a été produite par une esquille provenant d'une fracture limitée à la table interne. Mais il est parfaitement établi aujourd'hui par des observations assez nombreuses que les vaisseaux méningés peuvent être lésés sans fracture du crâne à la suite d'un traumatisme crânien. Il est à remarquer qu'en pareil cas la violence causale a souvent été très légère. Hovnanian, dans sa thèse (Paris, 1902), en a réuni 13 observations.Pour expliquer le mécanisme de la lésion vasculaire,Dubujadoux, sebasant surun caspersonnel qu'il atraité par la trépanation, admet que, « sous l'influence du choc par un corps de surface limitée, la dure-mère peut se ' décollèr au niveau du cône de dépression et donner lieu à une hémorragie importante par la déchirure des nombreux petits vaisseaux qui la relient au crâne et sans qu'une branche sérieuse de la méningée moyenne soit lésée. Dans son cas personnel, en effet, la dure-mère était intacte; un petit vaisseau qui donnaiten jet nécessitauneanse de ligature: l'hémorragieélaitsurtout en nappe et venait de points multiples. » Plusieijrs cas de rupture de l'artère méningée moyenne sans fracture ont été observés chez l'adulte ; c'est donc par erreur que Ruth avait admis que les épanchements sanguins ne peuvent se produire sans fracture que chez les enfants.

3° Les vaisseaux sous-dure-méricns , c'est-à-dire les vaisseaux qui rampent dans la pie-mère à la surface des circonvolutions et dans les sillons qui les séparent et les vaisseaux de la substance nerveuse elle-même, dont la blessure est susceptible de provoquer des épanchements sanguins intra-encéphaliques.

Si maintenant nous cherchons à établir le degré de fréquence comparé de ces différentes sources d'hémorragie intracranienne, nous voyons que toutes les statistiques s'accordent pour constater que les hémorragies des vaisseaux méningés moyens sont de beaucoup les plus fréquentes et qu'en pratique c''est de celles-là surtout qu'il faut tenir compte.

En effet, dans sa statistique qui porte sur 35 observations, Gérard- Marchant constatait que 30 fois l'hémorragie était due à la rupture des vaisseaux méningés moyens, 16 fois à celle d'un sinus, 8 fois à la lésion des vaisseaux pie-mériens et une fois à celle des veines du diploé.

Chipault, sur 117 cas, incrimine comme source de l'hémorragie 72 fois les vaisseaux méningés, 30 fois les sinus veineux, 14 fois les vaisseaux sous-arachnoïdiens, 5 fois les vaisseaux de la paroi crânienne.

Dans la statistique de Trêves {System ofSurgery, vol. II, p. 121), la proportion des blessures des vaisseaux méningés est de 85 p. 100, celle des sinus est de 15 p. 100.

Phelps [Traumatic Injuries affecting t/ie Brain) n'a observé que

ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRACRANIENS. 181 4 cas de ruptures des sinus sur 300 blessures du cerveau et des méninges.

Siège, volume et nature de l'épanciimeent sanguin. — L'épancheinent sanguin peut être :

1° Extradure-mérien, c'est-à-dire situé entre la dure-mère décollée et la paroi osseuses du crâne ;

2° Intradure-mérien, c'est-à-dire situé entre cette membrane et le cerveau ;

3° A la fois intra et extradure-mérien, si la dure-mère a été perforée ;

4° Inlra-encéphalique (L'histoire de ces épanchements intra-encéphalique est liée à celle des contusions profondes de rencéphale) (1)

a. Épanchements extradure-mékiens. — Ce sont les plus fréquents (85 p. 100 des cas d'après PrescottHewett) et les plus intéressants. Ils sont consécutifs à la blessure des Ijranches de la méningée et à celle des sinus. Pour que le sang puisse s'épancher entre la duremère et les os du crâne, il faut que la méninge fibreuse se laisse décoller: or, chez 1 enfant, bien qu'il y ait des exceptions à cette règle, la dure-mère est généralement adhérente à l'os et ne se laisse pas décoller au niveau du trait de fracture, et, s'il y a blessure d'un vaisseau intracranien, le sang s'écoule directement au dehors à travers la fissure de la paroi osseuse, quelquefois mélangé à de la matière cérébrale ; chez l'enfant donc, l'hématome extradure-mérien est exceptionnel.

Chez l'adulte, au contraire, il est une région où la dure-mère se laisse décoller [zone décollable de Gérard-Marchant) et où se font presque toujours les épanchements extradure-mériens (fig. 57) ; cette zone est constante. Gérard-AIarchant en a étudié les limites analomiquement et expérimentalement. « Elle s'étend d'avant en arrière, depuis le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde jusqu'à 2 ou 3 centimètres de la protubérance occipitale interne : de haut en bas, depuis quelques centimètres en dehors de la faux du cerveau jusqu'à une ligne horizontale qui, partant du bord postérieur des petites ailes du sphénoïde, rencontrerait le bord supérieur du rocher et passerait au-dessus de la portion horizontale dusinuslatéral, et qui a dès lors environ 13 centimètres de largeur sur 12 de ha iteur. On comprend dès lors qu'en règle générale l'épanchement sanguin consécutif à la lésion des vaisseaux méningés se fasse dans l'espace virtuel situé entre l'os et la dure-mère décollable. Le trauma-

(1) On a noté exceplionnellement la coexistence d'une hémonagie de l'artère méningée moyenne et d'une hémorragie encéphalique. Il en était ainsi dans un cas de BoRsuK et Witzel (Arch. liir kliii. Chir., Bd. LIV, Heft 1). Une première opérai ion décela une hémorragie de la méningée moyenne, mais les symptômes s'étant aggravés, une nouvelle opération fit découvrir un second foyer hémorragique qui siégeait dans la profondeur de l'encéphale; après son évacuation, la guérison lut obtenue.

tisme, par son action directe, par la dépression des fragments osseux mobilisés commence le décollement, et l'hémorragie l'achève sous l'influence de la pression sanguine » (Gérard-Marchant). Dechaume- Montcharmanl insiste aussi sur ce décollement» pré-hémorragique» de la dui^e-mère dû au traumatisme.

Mais Tépanchement sanguin peut rester limité à une partie seulement de Tétendue de la zone décollable. C'est ainsi que Krônlein a décrit un hématome antérieur ou fronto-pariétal, correspondant à la branche antérieure de l'artère méningée ; un hématome postérieur ou pariéto-occipital répondant à la branche postérieure ; un hématome tempo-pariétal, le plus fréquent, au niveau de la branche moyenne.

La quantité de sang épanché varie de quelques grammes à 300 grammes; d'après Gérard-Marchant, les caillots mesurés présentaient en moyenne 8 à 10 centimètres en hauteur, 8 à 9 centimètres en largeur, 6 à 7 centimètres en épaisseur.

Le caillot sanguin est d'autant plus con- Fig. 57. — Zone décollable sidérable que le vaisseau lésé est plus volude Gérard-Marchant et mineux et que la dure-mère s'est laissée

épanchement sanguin , <> -i . i , n i r i

extradure-mérien plus lacilement decoller ; les epanchements

consécutifs à la blessure d'un sinus sont généralement considérables, ce qui s'explique par la rigidité de leurs parois, qui restent béantes à la coupe, et par la grande quantité de sang qu'ils renferment.

L'épanchement est plus épais généralement au centre qu'à la périphérie : on l'a comparé à une brioche, à une calotte, à une galette, à une demi-sphère : par sa partie externe, il se moule sur la paroi osseuse du crâne et, en dedans, sur la dure-mère, qui le sépare des circonvolutions cérébrales plus ou moins déprimées. Dans certains cas de blessure du sinus longitudinal supérieur, l'hématome affecte une forme en dos d'âne due à l'épanchement du sang sur les deux versants du sinus lésé.

Le sang épanché forme un coagulum d'a.spect noirâtre, épais, cohérent à sa périphérie, plus mou dans sa partie centrale et au contact du vaisseau blessé, où il existe même parfois du sang liquide. Le caillot est assez adhérent à la paroi osseuse et à la dure-mère, à tel point que, pour le détacher, on peut être obligé de recourir à la curette. Au contact du caillot, la face externe de la dure-mère apparaît avec un aspect villeux, rugueux, chagriné, sur lequel insiste Gérard-Marchant.

ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRACRANIENS. 183

Pour que répanchement extradure-mérien puisse se produire, il faut non seulement que la dure-mère se laisse décoller, mais aussi que le sang ne trouve pas une issue facile sous les téguments péricraniens à travers la solution de continuité des os du crAne. C/est ainsi que chez un blessé, auquel j'ai déjà fait allusion, qui avait reçu sur le crâne un poids considérable, il y avait fractures multiples de la voûte, avec enfoncement et disposition telle des fragments que le sang provenant des lacs sanguins qui accompagnent le sinus longitunal supérieur s'écoulait directement, à travers la fente osseuse et le périoste déchiré, sous les téguments du crâne, où il provoquait un vaste hématome dont je pouvais suivre le développement progressif.

b. Epanchements intradure - mériens (fig.58). — Ces épanchements sont moins fréquents que les précédents, sans être exceptionnels. Ils ont souvent pour origine un foyer de contusion cérébrale avec rupture des vaisseaux pie-mériens ; mais on les observe également à la suite d'une blessure d'un sinus (le trait de fracture déchirant la dure-mère en même temps qu'il intéresse le sinus au niveau de sa face profonde), à la suite de la rupture des veines volumineuses

qui vont de la pie-mère aux sinus, ou encore '''8- ~. lipançhement , , -, 11 1 1 1 1 II sanguin intra dure-me-

a la slute d une blessure du tronc de 1 ar- ^jen.

tère méningée moyenne dans le trou petit

rond : à ce niveau, en effet, la dure-mère est intimement adhérente au squelette ; il en résulte que, dans les fractures irradiées de la voûte à la base, la membi-ane fibreuse se déchire au lieu de se décoller: le sang qui s'écoule de la méningée filtre à travers la déchirure dure-mérienne pour venir s'épancher en dedans de cette membrane.

Dans les hématomes intradure-mériens, l'épanchement se fait en nappe : le sang diffuse dans les mailles du tissu sous-arachnoïdien ou entre les deux feuillets de l'arachnoïde et obéissant aux lois de la pesanteur, se collecte surtout dans les parties déclives, au niveau de la base du crâne. Dans ses expériences sur les chiens, Serre, pratiquant l'ouverture du sinus longitudinal, trouvait toujours la plus grande partie du sang épanché au niveau de la base du crâne. Il est rare que le sang se collecte en un caillot bien limité. Le caillot est généralement plus mou que dans l'épanchement extradure-mérien ; il a l'aspect de la gelée de groseille. Au niveau de l'hématome intraduremérien, la dure-mère est rénitente et présente

une coloration ardoisée due au sang que l'on voit par transparence. On conçoit qu'en pareil cas la ponction lombaire puisse fournir un liquide sanglant dû au mélange du sang épanché avec le liquide céphalo-rachidien.

C. EpANCHEMENïS a la fois extra et INTRADURE-MÉRIENS (flg.59). —

Cette variété d'épanchement s'observe dans le cas où la dure-mère est non seulement décollée, mais également déchirée, par une esquille par exemple : le sang filtrant à travers la membrane déchirée forme un hématome à la fois intra et extradure-mérien.

d. Epanchements intra-encéphalioues.

— Ces épanchements peuvent être situés plus ou moins profondément dans la substance nerveuse : ils peuvent occuper le cortex, le centre ovale, les ganglions de la base, le cervelet, etc. Jl peut exister un ou plusieurs foyers sanguins de dimensions variables.

Evolution de l'épanchement sanguin. — La résorption du sang épanché est-elle possible ? Le sang épanché entre la dure-mère et l'os se trouve en contact avec des surfaces non absorbantes et n'a pas tendance à se résorber; il persiste à l'état de corps

î^ig. 59. — Epanchement à , ' . ...

la fois extra et intra- étranger plus OU moins modifie (il était a

dure-mérien. l'état de massc pâteuse chez un soldat

blessé àSolférino en 1859 et vu par Legouest en 1862) et susceptible de provoquer des accidents de compression cérébrale, ou tout au moins d'entretenirune irritation permanente de la dure-mère si la résorption a été suffisante pour que les accidents de compression disparaissent ; mais, lorsque le sang est situé sous la dure-mère mélangé au liquide céphalo-rachidien et que l'épanchement n'est pas trop abondant, la résorption est possible.

La transformation purulente du foyer sanguin consécutive à une infection souvent contemporaine du moment de l'accident était observée surtout à l'époque où les précautions antiseptiques, que nous observons aujourd'hui dans la thérapeutique des traumatismes crâniens, étaient négligées. Le caillot infecté devient noirâtre, plus mou, diffluent, et les accidents de méningo-encépalite sont particulièrement à redouter en pareil cas.

C. Épanchements de sérosité intracruniens. — Je rattache à l'histoire des épanchements sanguins intracraniens celle, encore fort peu connue, des épanchements sous-dure-mériens de sérosité susceptibles d'exercer sur le cerveau une compression analogue à celle