SYMPTOMES ET ÉVOLUTION DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS

Lorsque l'hémorragie méningée siège du côté gauche, elle est susceptible de provoquer des désordres aphasiques.

Quand le caillot sanguin empiète sur la base du crâne ou siège exclusivement à ce niveau, les paralysies des nerfs crâniens tiennent une large place dans la symptomatologie (Raymond).

c. Par des troubles sensitifs (hémianesthésie généralement incomplète en cas de compression localisée) et par des troubles sensoriels; ce sont surtout les troubles oculo-pupillaires qui méritent de retenir notre attention ; on les observera habituellement du côté sur lequel a porté le traumatisme crânien; ils se manifestent par de Tamaurosede Toeildu côté correspondant au traumatisme, ou par de l'amaurose double, ou encore par de Thémianopsie, par l'abolition du rétlexe cornéen, par la dilatation de la pupille (1) du côté de Tépanchement, par de l'œdème de la papille. Le Professeur Raymond conseille, dans un cas de traumatisme crânien suivi d'accidents imputables à une hémorragie méningée, de ne jamais négliger l'examen ophtalmoscopique.

Lorsque la compression se généralise et que le blessé devient comateux, on assiste à l'abolition complète des perceptions sensitives et sensorielles.

La compression biilbo-médiillaire se traduit par des troubles rétlexes, une altération des fonctions cardiaque etrespiratoire.

La sensibilité réflexe s'alfaiblil, puis disparaît ; le pouls est généralement très ralenti et tendu ; la respiration a le même caractère ; elle est en outre stertoreuse; mais ce ne sont pas là des signes absolument constants.

On a signalé également des modifications de la température, l'existence de vomissements, d'incontinence des matières et des urines, une agitation continue des blessés, enfin parfois la présence de sucre et d'albumine dans les urines.

EVOLUTION. — Telle est l'énumération des symptômes que peut provoquer la compression encéphalique par épanchement sanguin intracranien. Au point de vue de leur évolution, il y a lieu de distinguer deux types cliniques différents :

1° Dans un premier cas, l'évolution symptomatique est absolument caractéristique d'une compression par épanchement sanguin. Le blessé qui, après l'accident, a présenté un état de commotion cérébrale passagère, ou qui même peut n'avoir ressenti aucun accident de commotion, continue à marcher, et parfois même a repris ses occupations, lorsque, au bout d'un temps plus ou moins long, il

(1) Cet état de la pupille est essentiellement variable, ainsi que cela résulte de la statistique de Wiesmann : cet auteur, sur 70 cas, a trouvé que les pupilles étaient larges et sans réaction (ce qui indique une compression très prononcée) 39 fois, qu'elles étaient toutes les deux rétrécies dans 7 cas, que la pupille était dilatée du côté de l'épanchement dans 20 cas, que 4 fois la pupille était dilatée du coté opposé.

188 AVVRAY. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE, voit apparaître des accidents de compression localisée (troubles paralytiques) qui vont en augmentant à mesure que 1 epanchement sanguin devient plus abondant ; puis, peu à peu, les symptômes de compression se généralisent, et le blessé devient comateux.

J.-L. Petit insistait déjà sur cet intervalle qui existe entre le moment de l'accident et l'apparition des trouble? et répond à la période où l'hémorragie n'est pas encore assez abondante pour causer des accidents de compression, qui s'établissent progressivement. On l'a désigné sous le nom cVinlervalle lucide: les Allemands l'appellent intervalle libre.

Chipault rapporte que, sur 127 cas qu'il a étudiés à ce point de vue, 67 fois il en a constaté l'existence ; d'après Jacobson, il manque dans un tiers des cas environ; ce qu'il y a de certain, c'est qu'il n'est pas aussi constant que le voulait Hutchinson.

L'intervalle lucide est variable comme durée : il peut être de quelques minutes, de quelques heures, de plusieurs jours (huit jours dans un cas de Ransohofî, treize jours chez un blessé de Duret), de dix semaines dans un cas de Boyd et même de plusieurs mois, comme dans un cas de Kôhl (1899), cité par le professeur Raymond, où un homme de quarante-deux ans, à la suite d'une chute de 8 mètres de hauteur, se rétablit presque aussitôt et ne présenta une hémiplégie que quatre mois après l'accident. La trépanation fut faite, quirévélala • présence d'un hématome sous-dure-mérien. Mais ce sont là des laits exceptionnels, qu'on observera plutôt dans les cas d'épanchements intradure-mériens. « Il s'agit, pour A. Broca, d'hémorragies retardées, presque d'hémorragies secondaires. Le retard tréquent des symptômes tient peut-être à ce que les épanchements assez abondants pour causer des symptômes immédiats relèvent de contusions rapidement mortelles. »

Pendant cette période lucide, le blessé a pu vaquer à ses occupations, comme à l'état normal; en voici quelques exemples : un blessé de Boinet, qui, trois jours auparavant, avait fait une chute sur la tête dans un escalier, va chercher une sage-femme pour sa fen^me qui était sur le point d'accoucher, parcourt avec son agilité ordinaire un espace de plus de deux lieues, rentre chez lui, est obligé de s'aliter et meurt le lendemain. Chipault rapporte le cas d'un médecin qui ramène chez lui le cabriolet d'où il a été renverse, donne sa consultation, va faire une piqûre de morphine et n est atteint qu'au retour.

La rapidité d'évolution des accidents est très variable ; elle dépend évidemment de la rapidité avec laquelle se fait l'épanchement et de son abondance ; dans une observation de Flament et Bachelet, un cavalier tombe de cheval le matin à huit heures; il entre subitement dans le coma à trois heures et demie et meurt à cinq heures ; chez un

malade de Holt, les symptômes apparaissent deux heures et demie après raccident, et le blesssé succombe en six heures. W-me lorsque Tintervalle lucide a été de lonf?ue durée, les accidents peuvent s'installer avec rapidité. Mais parfois le blessé survit pendant plusieurs jours : dans certains cas, on aurait même observé la guérison spontanée par résorption du sang épanché. Heidenhain (1890) a montré que, dans certains cas, l'évolution des accidents s'était faite en deux temps : sous l'influence d'une première hémorragie, des accidents sont apparus qui ont cessé lorsque, à l'occasion d'un mouvement brusque, une nouvelle hémorragie s'est produite qui a provoqué l'éclosion de nouveaux troubles.

2° Dans le second cas, l'évolution symptomatique n'a plus rien de caractéristique; l'intervalle libre fait défaut, soit que le blessé soit plongé dans l'ivresse au moment de l'accident, soit quel'épanchement se soit fait avec une extrême rapidité, soit enfin qu'il existe un état de commotion ou de contusion cérébrale concomitant, qui masque l'apparition des accidents de compression. Le malade est observé dans le coma, et le diagnostic de l'épanchement sanguin est alors bien difficile en l'absence de renseignements précis sur les circonstances dans lesquelles s'est produit l'accident.

DIAGNOSTIC. — 1° Diagnostic de l'existence de l'épanchement sanguin intracranien (1). — On conçoit, d'après ce qui vient d'être dit de l'évolution symptomatique, que le diagnostic se présente dans des conditions bien différentes suivant qu'on est en présence du premier ou du deuxième type clinique. Dans le premier cas, lorsque les symptômes de compression ont été précédés d'un intervalle lucide, le diagnostic de l'épanchement sanguin est facile; mais il en va tout autrement lorsque le blessé est observé en état de coma.

Il faut, en pareil cas, interroger avec soin, si la chose est possible, les personnes qui ont été témoins de l'accident et qui ont observé le blessé dans les moments qui ont suivi ; on peut apprendre, en effet, que le blessé n'est devenu comateux qu'au bout d'un temps plus ou moins long pendant lequel son intelligence était conservée et les mouvements possibles : si l'on parvient à déceler l'existence d'une période d'intégrité fonctionnelle, on possède évidemment un élément de diagnostic important. Il faut aussi analyser avec soin les symptômes présentés par le malade; le coma est souvent incomplet; la résolution musculaire n'est pas absolue, etl'on peut, en étudiant comparativement l'état des membres d'un côté et de l'autre, constater l'existence d'une paralysie ; on peut même assister à l'évolution de cette paralysie, qui augmente progressivement, en même temps que le coma devient de plus en plus profond, que le pouls se ralentit, que

(1) Pierre, Diagnostic clinique des épanchements sanguins intracraniens d'origine traumatique ; leur traitement par la trépanation, Thèse, de Lyon, 1899.

la respiration devient slerloreuse, que des troubles pupillaires apparaissent.

Cependant il faut reconnaître qu'en pareil cas le diagnostic est toujours très difficile : la confusion est possible avec divers états cérébraux observés à la suite des traumatismes crâniens et parfois associés à la compression par épanchement sanguin.

Le diagnostic doit être fait d abordavecla compression déterminée par un enfoncement osseux de la voùte du crâne ; mais alors la compression est instantanée, les accidents qu'elle provoque apparaissent immédiatement après le traumatisme et atteignent d'emblée leur maximum : ce n'est pas là l'évolution progressive des hématomes intracraniens, précédée souvent d'unepériode de lucidité. Enfin, dans le cas d'enfoncement crânien, la main qui explore la surface du crâne constate une dépression de la paroi osseuse.

Le diagnostic de la commotion, de la contusion cérébrale avec l'hématome intracranien est souvent impossible, d'autant plus que ces diverses lésions peuvent coexister; cependant, en cas de commotion ou de contusion, les troubles ont apparu immédiatement après l'accident; ils ont atteint d'emblée leur maximum et ont tendance à s'atténuer plutôt qu'à s'accentuer; les foyers de contusion sont souvent disséminés et provoquent des accidents éparpillés, des paralysies partielles. Dans les hématomes intracraniens, les paralysies sont plus étendues et associées à la respiration stertoreuse.

La méni.ngo-encéphalite est d'un diagnostic généralement facile. Elle n'apparaît en effetque plusieurs joursaprèsl'accident et s'accompagne de fièvre. Cependant la fièvre peut exister dans les épanchements sanguins et ne constitue pas un symptôme pathognomonique d'une infection méningo-encéphalique . Oppenheim et Lenormanl trépanèrent, croyant avoir affaire à un abcès, et tombèrent sur un gros épanchement sanguin à l'intérieur de la dure-mère. A. Broca a observé deux épanchements sanguins volumineux entre l'os et la dure-mère qui ont provoqué dans un cas une température de 40°, "2, et dans l'autre une élévation thermique à 42°, six heures et demie après l'accident; l'un des blessés fut considéré comme atteint de méningoencéphalite, et c'est seulement à l'autopsie qu'on trouva une compression cérébrale intense sans trace de méningite. Du reste, l'existence de la fièvre au cours des épanchements sanguins intracraniens avait été signalée dans des observations de Charcot, Duret. Billroth, etc. ; Battle et J.-F. Guyon, reprenant l'étude de ce symptôme, ont admis, en s'appuyanl sur des autopsies, que l'épanchement sanguin ne provoque pasàlui seull'hyperthermie, et que celle-ci est l'indice d'une contusion basilaire accompagnant l'hémorragie. Au point de vue pronostic, la fièvre constitue donc un symptôme fâcheux, puisqu'elle indique l'association des deux lésions; cependant des blessés qui avaient présenté de l'hyperthermie ont guéri.

Pour faire le diagnostic entre la méningo-encéphalite et ces hématomes intracraniens fébriles, il faut surtout s'appuyer sur l'époque d'apparition de la fièvre; il ne saurait être question de méningoencéphalite lorsque l'hyperthermie survient en quelques heures comme chez un des blessés observés par A. Broca ; dans la méningoencéphalite, les accidents n'apparaissent qu'auboutde quelques jours.

Dans un certain nombre de cas où le diagnoslic est douteux, la ponction lombaire est susceptible, en fournissant un liquide céphalo-rachidien plus ou moins teinté par le sang, de donner des renseignements précieux. J'y reviendrai dansquelques instantsàproposdes épanchements intradure-mériens.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un sujet comateux, qui ne présente pas les symptômes d'une fracture du crâne et qu'on ignore dans quelles sirconstances le coma est survenu, le diagnostic peutse poser avec Vapoplexie cérébrale. Gangolphea cité un cas dans lequel il porta le diagnostic d'apoplexie par hémorragie cérébrale chez un blessé qui avait une petite plaie du cuir chevelu sans signe de fracture du crâne ; l'autopsie ne tardait pas à révéler une fracture du crâne avec blessure du sinus latéral et gros épanchenient sanguin extradure-mérien ; aussi, cominele conseille Gangolphe, lorsqu'on suspecte en pareil cas l'existence d'un traumatisme antérieur, le mieux est de recourir d'emblée au traitement chirurgical.

Enfin on a cité des cas où une hémorragie méningée avait été confondue avec une tumeur cérébrale (Saenger, 1895), avec un abcès cérébral (Ceci, 1897), avec une hémorragie de la capsule interne (Schloffer, 1899), avec une paralysie pseudo-bulbaire (Carthy, 1899).

2° Diagnostic delà variété anatomique. — Lorsqu'on a acquis la notion de l'existence d'un épanchement intracranien, il faut essayer de déterminer quelle esl sa topographie exacte et de préciser s'il est extra., intradure-mérien ou intra-encêphaliqiie .

Le diagnostic topographique sera étayé sur l'analyse des symptômes observés. Pour localiser l'hémorragie à droite ou à gauche, on tiendra compte du point d'application du traumatisme, des plaies ou des traces de contusion qu'on relève à la surface du cuir chevelu, de la localisation de l'ecchymose, des points douloureux provoqués par les pressions digitales exercées sur la boite crânienne, de Tunilatéralité des phénomènes oculaires qu'on observe habituellement du côté sur lequel a porté le traumatisme crânien, de la localisation des phénomènes convulgifs ou paralytiques observés. Des paralysies multiples des nerfs crâniens, l'otorragie feront penser au siège basai de l'épanchement sanguin (Raymond.)

Quant au siège extra ou sous-dural du foyer sanguin, il n'est pas facile à déterminer. Il est cependant deux signes qui sont tout en faveur de l'épanchement sous-dural : c'est d'abord le signe de Kernig ; en essayant d'asseoir le blessé sur son lit, on voit ses jambes se con-

tracter immédiatement en flexion sur ses cuisses, et il devient impossible d'obtenir l'extension de l'articulation du genou. C'est ensuite le résultat fourni par la ponction lombaire, qui ramène du liquide céphalo-rachidien plus ou moins chargé de sang lorsque l'épanchement est sous-dural, tandis que, dans l'épanchement extraduremérien, la dure-mère forme une barrière infranchissable aux pigments, et le liquide rachidien présente sa coloration normale (Sicard et Monod).

De même, il est bien difficile de diagnostiquer l'existence des hémorragies intracérébrales, qui s'accompagnent des mêmes (roubles fonctionnels que les hémorragies méningées.

3° Diagnostic de la source de l'hémorragie. — L'hémorragie a-t-elle sa source dans l'artère méningée moyenne, dans l'un des gros sinus veineux du crâne, ou dans les vaisseaux pie-mériens? C'est là un point intéressant du diagnostic, qui servira à déterminer le siège de notre intervention. En pareil cas, il faut tenir compte des commémoratifs et des circonstances qui ont accompagné l'accident, des constatations qui peuvent être faites directement à la surface du crâne, du siège de la blessure, de l'os intéressé par la fracture, du siège de la douleur, de l'empâtement et de l'ecchymose, des symptômes observés.

Gérard-Marchant s'est efforcé de déterminer quels étaient les symptômes propres aux hémorragies de l'artère méningée moyenne. Il distingue entre les cas où la lésion de l'artère s'accompagne d'une plaie des parties molles extracraniennes et ceux où cette plaie fait défaut.

a. En l'absence d'une plaie des parties molles, il considère comme symptômes caractéristiques : Vœdème diffus de la région temporopariétale; la douleur localisée à la même région et particulièrement vive en un point limité, au niveau duquel les pressions exercées sont susceptibles de faire sortir le blessé de sa torpeur, l'ecchymose occupant les parties déclives de la région temporo-pariétale et la région mastoïdienne à laquelle elle se propagesecondairement. Cette ecchymose, qui apparaît au bout de quelques heures, varie suivant l'abondance de l'épanchement sanguin, « depuis la simple ecchymose, la bosse sanguine, jusqu'au décollement parle sang de tout lepéricrâne ». Cet épanchement sanguin peut tirer sa source de l'artère méningée elle-même, lorsqu'il y a écartement des fragments de la paroi osseuse fracturée au niveau du vaisseau lésé et lorsqu'il. s'y joint une déchirure de l'aponévrose épicranienne permettant la diffusion du sang sous la peau. Mais ce sont là des conditions rarement réalisées, et, pour Gérard-Marchant, dans la plupart des cas, l'ecchymose est due à la rupture des vaisseaux du cuir chevelu sous l'influence du traumatisme violent.

A ces symptômes locaux, il faut ajouter : les troubles oculaires

DIAGN. DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRACRANIENS. 193

(dilatation pupillaire, abolition du réflexe coriiéen, etc.), du côté où siège répanchcment, les troubles moteurs et sensitifs, la respiration stertoreuse, les modifications du pouls, le coma, tous les troubles en un mot qui relèvent de la compression cérébrale en général.

Gérard-Marchant insiste encore sur ce fait : c'est que, pour que ces symptômes aient une réelle valeur diagnostique, il faut qu'ils soient associés, qu'ils coexistent.

b. S'il y a plaie des parties molles, le diagnostic est beaucoup plus facile, parce que alors le chirurgien peut, à Iravers la solution de continuité, voir et sentir la fracture qui répond à la région du crâne occupée par l'artère méningée moyenne et ses branches, et parfois même apercevoir la filtration du sang à travers les fragments écartés.

EsT-lL POSSIBLE d'aLLER PLUS LOIN ET DE DIRE QUELLE EST L\ BRANCHE DE l'artère méningée OUI A ÉTÉ LÉSÉE PAR LE TRAUMATISME? Pareil

diagnostic est toujours très délicat et ne présente pas une grande utilité, aujourd'hui que nous intervenons par les larges ouvertures crâniennes. Cependant la notion du point où a porté le traumatisme, le siège de la douleur maxima, la tendance de l'ecchymose à se porter en avant ou en arrière, l'existence d'une plaie du cuir chevelu sont autant de facteurs qui peuvent aider à localiser la blessure vasculaire aux branches artérielles antérieure ou postérieure.

Les HÉMORRAGIES PROVENANT DES SINUS DE LA DURE-MÈRE pCUVCnt

être soupçonnées d'après le point d'application du traumatisme, d'après le siège de la blessure, d'après le siège de la douleur, d'après les os intéressés par la fracture (une blessure de l'occipital fera songer à une lésion du sinus latéral, une blessure des pariétaux à une lésion du sinus longitudinal), d'après le siège occupé par l'ecchymose et le gonflement des parties molles, d'après les symptômes observés (des troubles de l'équilibre, des vomissements incoercibles indiquant par exemple une compression du cervelet par une hémorragie venue du sinus latéral).

D'après Bergmann, cité par Luys, les phénomènes de compression par lesquels se manifesteraient les lésions des sinus sembleraient se produire plus lentement que dans les blessures de l'artère méningée moyenne.

Les HÉMORRAGIES PROVENANT d'uNE BLESSURE DES VAISSEAUX PIE-

MÉRiENS n'ont pas une symptomatologie qui permette de les diagnostiquer. On peut en soupçonner l'existence, en procédant par exclusion dans le diagnostic et en se souvenant que ces hémorragies accompagnent des foyers de contusion cérébrale et qu'elles siègent souvent en un point opposé de l'axe de percussion, au niveau du foyer de contusion indirecte.

i" Le diagnostic de la suppuration de l'épanchement se fera par l'apparition de phénomènes fébriles infectieux, joints à l'aggravation des symptômes de compression et de l'état général.

Chirurgie. XIII. 13

PRONOSTIC. — Le pronostic des hématomes intracraniens d'origine traumatique abandonnés à eux-mêmes est toujours grave.

Il en est assurément qui peuvent guérir spontanément ; Wiesmann admet que ces guérisons spontanées se produisent dans la proportion de 10 p. 100; on voit alors les troubles moteurs et sensoriels s'atténuer progressivement au fur et à mesure de la résorption spontanée de l'épanchement sanguin. Mais le plus souvent, pour peu que l'épanchement sanguin soit un peu abondant, les troubles de compression s'accentuent jusqu'à la mort du blessé, qui survient généralement dans les quelques jours qui suivent l'accident. Bien entendu, le pronostic est d'autant plus grave que les lésions concomitantes de contusion cérébrale sont plus étendues ; il varie avec l'importance du vaisseau lésé. Il faut savoir aussi que, dans les cas où le sujet ne succombe pas rapidement à ses lésions, on peut voir, lorsqu'il est sorti de l'état comateux, persister indéfiniment et même s'aggraver les troubles moteurs et sensoriels et les troubles de la vue. « Cela tient, dit le professeur Raymond, à ce que l'épanchement de sang provoque autour de lui une inflammation chronique des méninges, en même temps qu'il s'organise. Ainsi prennent naissance de véritables plaques fibreuses, des cavernes et jusqu'à des kystes, résidus de l'hémorragie antécédente. »

Mais la gravité du pronostic est, à l'heure actuelle, notablement atténuée par l'intervention chirurgicale, qui a fourni, comme nous allons le voir bientôt, d'heureux résultats.

TRAITEMENT. — Il n'est pas de question où l'intervention du chirurgien ait été plus discutée.

Indications opératoires. — Pendant longtemps, malgré les efforts de Denonvilliers et de Sédillot, la trépanation fut rejetée. Or, de toutes les objections qui lui furent faites (difficulté d'établir le diagnostic, nécessité d'une large ouverture crânienne, difficulté d'assurer l'hémotase, dangers de méningo-encéphalite, lésions concomitantes des contusion cérébrale, etc.), il n'en est pas une qui constitue un obstacle réel à l'opération. Nous avons vu que le diagnostic des épanchements sanguins pouvait être fait : nous avons préconisé, d'autre part, à maintes reprises, la pratique des larges brèches crâniennes : nous sommes armés enfin contre l'hémorragie et la septicémie. D'autre part, les statistiques permettent de comparer la valeur de l'abstention et de la non-abstention chirurgicale. Wiesmann(l) (1884-1 885) constate que, sur 147 épanchements non trépanés, il y a eu 131 morts, soit une mortalité de 90 p. 100, tandis que, sur 110 trépanations, il y a eu seulement 36 morts, soit une mortalité de 33 p. 100.

(1) Wiesmann, Deutsche Zeitschr. fur Chir., Bd. XXI, 1884-1885, p. 1 et ^83; Bd. XXII, p. 52.

Nancrède (l^l relève 24 guérisons sur 40 cas trépanés; Bergmann, au XIY" Congrès allemand de chirurgie, 20 sur 22; Roncali (1903), 13 guérisons sur 17 cas.

U intervention chirurgicale constitue donc le seul traitement applicable aux hématomes intracraniens : elle doit èlre pratiquée le plus tôt possible après l'accident.

Les lésions concomitantes de l'hémorragie inlracranienne, telles que la contusion cérébrale ou une fracture irradiée à la base communiquant avec les cavités voisines et exposant à la méningite, ne constituent pas une contre-indication à l'opération, parce que ces lésions, quoiqu'elles aggravent singulièrement le pronostic, ne sont pas fatalement mortelles par elles-mêmes.

Technique opératoire. — L'opération comprend les temps suivants : 1° ouverture du crâne ; 2° évacuation de l'épanchement sanguin; 3° hémostase du vaisseau rompu.

Lorsque le blessé est dans le coma au moment de l'opération, celle-ci peut être faite sans chloroforme.

1° Ouverture du gr\ne. — Elle sera pratiquée par les procédés ordinaires ; mais la question délicate est de savoir oii il faut ouvrir le crâne.

S'il y a une plaie, un enfoncement ou un écarlement osseux de la paroi crânienne, un hématome sous-cutané, c'est là qu'il faut trépaner de préférence. Si la plaie a été produite par une balle ou par un instrument piquant, il faudra toujours prendre la petite plaie comme centre de trépanation. Mais il y a des cas où il faut savoir adopter un parti en l'absence de plaie ou de lésion osseuse apparente. Souvent le chirurgien s'est laissé guider parles signes délocalisation cérébrale (troubles convulsifs, phénomènes paralytiques, aphasie), et cette conduite lui a permis de découvrir la source de l'hémorragie. En cas d'hémiplégie, la trépanation sera pratiquée au niveau de la zone de Rolando, du côté opposé à celui de l'hémiplégie. Si par hasard on est en présence d'un blessé atteint d'une hémiplégie siégeant du même côté que celui où a porté le traumatisme, on ira à la recherche d'un hématome intracranien du côté opposé, parce qu'il y a tout lieu de penser à un épanchement par contre-coup, qui est plus fréquemment observé que l'absence de décussation des pyramides.

En l'absence de tout commémoratif et de tout signe extérieur appréciable, on pourra se laisser guider par l'état de la pupille et trépaner du côté où elle est dilatée; on pourra encore, par des pressions exécutées méthodiquement à la surface du crâne, essayer de révéler l'existence d'un point douloureux en rapport avec le siège d'une fracture et trépaner à ce niveau ; on pourra aussi, en présence d'une fracture qui par elle-même n'indique pas l'intervention, mais

(1) Nancrède, Médical News, 28 janvier J88S.

s'il existe des symptômes de compression, mettre à im le foyer de la fracture, en taillant un large lambeau cutané, découvrir la fissure et rechercher à son niveau le vaisseau lésé. On se souviendra enfin que les épanchements sanguins dus à une blessure de l'artère méningée moyenne sont les plus fréquents et que la déchirure artérielle atteint le plus souvent la branche artérielle antérieure ; c'est donc cette branche qu'il faudra rechercher de préférence.

Cette question de l'ouverture du crâne a préoccupé les chirurgiens surtout à une époque où on hésitait à pratiquer les larges brèches crâniennes; on s'efforçait d'atteindre le vaisseau, source de l'hémorragie, par une couronne de trépan appliquée en bonne place : c'est qu'en effet, dans la question qui nous occupe, le point important est non seulement d'évaciier le caillot, dont la découverte est assez aisée, parce qu'il est toujours de dimension assez large, mais surtout d'assurer l'hémostase du vaisseau qui saigne. C'est ce qui explique l'origine des nombreux procédés imaginés pour atteindre le tronc et les branches de l'artère méningée. La règle était d'aller d'abord à la recherche de la branche antérieure de la méningée, qui est le plus souvent atteinte et, si l'on ne trouvait rien, de trépaner à nouveau au niveau du tronc ou de la branche postérieure de l'artère. Mais à ces trépanations timides, étroites et multiples, il faut préférer à mon avis une ouverture large du crâne. Un grand lambeau ostéocutané sera taillé sur le milieu de la zone décollable et suffira le plus souvent pour faire face à toutes les éventualités, d'autant plus qu'on pourra toujours agrandir l'ouverture dans un sens ou dans l'autre vers le vaisseau déchiré.

Cushing préfère son opération intermusculo-temporale, qu'il considère comme plus simple et moins grave que la création du lambeau ostéo-cutané. Il passe à travers les fibres du temple temporal, qu'il écarte, et crée une ouverture dans la paroi crânienne de la région temporale. Celle-ci peut être agrandie dans le sens qui paraît nécessaire pour atteindre le vaisseau qui saigne. Le drainage est plus facile à assurer qu'avec le lambeau osseux.

Cependant je ne saurais passer complètement sous silence les divers procédés de trépanation appliqués à la découverte du tronc ou des branches delà méningée; j'en résumerai quelques-uns; ils ont été divisés en deux groupes : l" procédés fournissant un point de trépanation pour le tronc et la branche antérieure de la méningée ; 2° procédés fournissant à la fois un point de trépanation pour le tronc ou la branche antérieure et un autre point pour la branche postérieure.

Procédés du premier groupe : procédés de Jacobson, de Poirier, de 'Vogt, de "Witherle, etc.

Procédé de Jacobson. — Jacobson trépane vers l'angle antéro-

inférieur du temporal, à 12 millimètres au-dessus et à 5 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe.

. 61. — Procédé de Vogl.

Procédé de P. Poirier. — Ce procédé, qui a fourni de bons résultats, ■consiste à élever sur l'apophyse zygomatique une perpendiculaire, ■qui est située à égale distance du conduit auditif et du bord postérieur de l'apophyse montante de l'os malaire et à trépaner sur cette perpendiculaire à 5 centimètres au-dessus du bord supérieur à l'apophyse (fig. 60).

Procédé de Vogt. — Mener deux lignes, l'une verticale située à un travers de pouce en arrière de l'apophyse orbitaire externe ; l'autre, horizontale, passant à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade zygomatique, et trépaner dans l'angle postérosupérieur formé par la réunion de ces lignes (fig. 61).

Procédés du deuxième GROUPE : procédés de Krônlein, de Chipault, de Steiner, etc.

Procédé de Krônlein. — Mener parallèlement à une ligne horizon-

Procédé de Krônlein.

taie passant par le bord orbitaire inférieur et le conduit auditif externe une seconde ligne qui passe par le bord orbitaire supérieur; la branche antérieure de la méningée est située à 3 ou 4 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe sur la ligne supérieure et la branche postérieure au point d'intersection de cette ligne avec une verticale passant immédiatement en arrière de la mastoïde (fig. 62).

Procédé de Chipault. — Dans le procédé de cranio-topographie proportionnelle de Chipault, décrit précédemment (Voy. p. 27), « on découvre le tronc ou la branche antérieure de l'artère dans l'angle que forment, par leur réunion, la ligne sylvienne et la ligne préfontale, et sa branche postérieure sur les quatrième et cinquième dixièmes de la ligne parallèle. »

Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que ces divers procédés ont fourni des résultats à peu près concordants : mais je répète encore une fois qu'ils n'offrent plus qu'un intérêt secondaire depuis qu'on a reconnu l'utilité des larges ouvertures crâniennes.

2» Evacuation de l'épanchement sanguin. — Le sang épanché peut être situé en dehors de la dure-mère, sous la dure-mère ou dans l'encéphale.

Dans le premier cas, dès que le crâne est ouvert, il s'écoule au dehors du sang et des caillots ; pour détacher les caillots adhérents, on peut être obligé de recourir à la curette maniée avec prudence ; dans tous les cas, il faut procéder avant de fermer la plaie à un nettoyage soigneux de la cavité à l'aide de petits tampons montés. Au cours de ces manœuvres, le vaisseau source de l'hémorragie primitive peut à nouveau donner du sang ; il faut en assurer l'hémostase par les procédés que nous indiquerons.

Dans le second cas, lorsque le sang est situé sous la dure-mère, on voit cette membrane faire saillie dans l'orifice de trépanation ; elle a pris une teinte ardoisée due à la présence du sang que l'on voit par transparence, et elle n'est plus soulevée par les battements du cerveau. La dure-mère est incisée, et il s'écoule au dehors un liquide séro-sanguinolent, souvent mélangé de bouillie cérébrale.

Lorsque l'hématome est intracérébral, le caillot peut être enlevé à travers une incision faite à la substance nerveuse.

3° Hémostase. — Si, au moment de l'opération, l'hémorragie s'est arrêtée spontanément, toute manœuvre d'hémostase devient inutile ; il suffit de tamponner légèrement la cavité avec de la gaze.

Si, au contraire, le vaisseau lésé continue à donner du sang, il faut recourir à l'un des procédés suivants d'hémostase, en fixant son choix d'après le volume du vaisseau blessé, le siège de l'hémorragie et les conditions dans lesquelles elle se produit :

La compression digitale est le plus souvent inefficace et ne peut être considérée que comme un moyen temporaire. C'est à ce titre qu'elle m'a rendu service dans un cas de traumatisme crânien où je

me trouvai en présence d'une déchirure intéressant la paroi des lacs sanguins qui avoisinent le sinus longitudinal supérieur. Un doigt appliqué sur la perforation veineuse me permit de faire une hémostaseprovisoire pendant que j'agrandissais la brèche faite à la paroi crânienne à l'aide de la pince coupante pour bien exposer la plaie vasculaire et en faire la suture.

La ligature est évidemment le procédé d'hémostase par excellence. Malheureusement elle est souvent difficile à réaliser; en cas d'hémorragie de la méningée ou de l'une de ses branches, il faudra passer sous le vaisseau, à l'aide d'une aiguille de Reverdin,le catgut qui doit servir à la ligature.

La suture latérale a été préconisée pour obturer des plaies latérales des sinus ; c'est une méthode excellente quand elle est applicable, ainsi que le prouvent les faits cités par Maudlay, Brinton, Leonte et Bardesco, Schwartz et par moi-même, etc. Elle assure en effet une hémostase parfaite et conserve la perméabilité du sinus. L'obturation de l'orifice peut être faite soit à l'aide de points séparés, soit à l'aide d'un surjet et en se servant de l'aiguille de Reverdin, soit encore, comme je l'ai fait dans le cas personnel auquel je viens de faire allusion, en se servant d'une suture en bourse, le fil à ligature étant passé autour de la perforation vasculaire, dans l'épaisseur de la dure-mère, qui ne se laisse pas déchirer.

Le bourrage au catgut a été conseillé et exécuté avec succès dans les plaies des sinus (Lister, Lucas Championnière). Lucas Championnière arrêta une hémorragie du sinus longitudinal supérieur en empilant 6 à 7 mètres de catgut près de la paroi du sinus. Le sang, en se répandant entre les mailles formées par les faisceaux de catgut, se coagule rapidement, et le catgut se résorbe ultérieurement.

l^' oblitération est applicable aux cas où le vaisseau est contenu dans un canal osseux, tels les vaisseaux veineux du diploé, telle l'artère méningée moyenne dans le trou sphéno-épineux. L'oblitération peut être faite à l'aide d'une cire fondue préalablement stérilisée. Pour arrêter une hémorragie de la méningée au niveau du trou sphéno-épineux, Chipault a conseillé, après avoir relevé le cerveau à l'aide de son écarleur basilaire, d'introduire dans le trou sphénoépineux un clou (clou de tapissier ordinaire ou clou spécial en argent), en le faisant glisser le long du plancher crânien; le clou reste piqué dans les parties molles et appuyé contre la paroi par la pression des méninges et du cerveau réappliqués. Mais je ne sache pas que le procédé de Chipault ait été mis à exécution sur le vivant.

La forcipressure à demeure a rendu également des services ; les pinces abandonnées dans la plaie, sous le pansement, doivent être enlevées trois ou quatre jours après leur application.

Le tanjponnement exécuté en bourrant la plaie de gaze stérilisée est un bon moyen d'hémostase, quelle que soit la source de l'hémor-

ragie, dans tous les cas où les autres procédés sont inapplicables; je le préfère, pour ma part, à la forci-pressure à demeure. Ce tamponnement, pour être efficace, doit être assez serré ; aussi lui a-t-on reproché, en invoquant des faits à l'appui, d'agir comme le faisait l'épanchement sanguin en comprimant le cerveau. Mais ces phénomènes de compression sont passagers et cessent dès que le tampon est enlevé, au bout de quarante-huit heures ; chez un malade de Routier, le tamponnement avait déterminé de l'aphasie, qui cessa dès que la mèche fut enlevée.

Ces divers procédés suffiront à assurer l'hémostase dans la grande majorité des cas que le chirurgien se trouvera appelé à traiter. Il faut considérer en effet, comme tout à fait exceptionnels, ceux où l'hémorragie, ne pouvant être arrêtée par les moyens ordinaires, on serait obligé de recourir aux ligatures à distance, telles que la ligature de la carotide primitive faite par Liddell et Ransohoff, celle de la carotide interne pratiquée par Roser, ou encore celle de la carotide externe qui réussit entre les mains de Howse. C'est à cette dernière ligature qu'il faudrait donner la préférence, si l'on était forcé de recourir aux ligatures à distance, réservant la ligature de la carotide interne pour les blessures intéressant ce vaisseau au niveau de la base du crâne.

4° On terminera l'opération en assurant la fermeture de l.\ plaie

et son DRAINAGE.

Certaines complications peuvent survenir soit pendant, soit après l'opération.

Au cours de l'opération, l'hémorragie provenant d'un sinus peut être assez abondante pour amener la mort sur la table d'opération ; mais il est rare qu'un tamponnement rapidement exécuté ne parvienne pas à arrêter l'écoulement du sang.

L'entrée de l'air dans le sinus ouvert, quoique assez rare, a cependant été plusieurs fois observée (Volkmann, Bergmann, P. Mùlier, etc.). Cette complication très redoutable a été étudiée expérimentalement par Genzmer et Senn, qui ont admis qu'elle était la conséquence d'une hémorragie très abondante, ou de profonds mouvements d'inspiration amenant une pression négative dans l'intérieur du sinus, et qu'il fallait tenir compte aussi (Senn) du poids de la colonne sanguine. Cet auteur, expérimentant sur les chiens et les chevaux, a vu l'introduction de l'air se produire lorsqu'il relevait la tète des animaux auxquels il avait fait une plaie des sinus. Pour prévenir cette complication, il faut éviter les mouvements respiratoires violents et, dans ce but, obtenir une anesthésie parfaite du sujet pendant l'opération; Volkmann conseille aussi de protéger, au cours de l'opération, la plaie du sinus par une couche de liquide qui la sépare de l'air, condition qu'on réalisera en irriguant d'une façon continue le champ opératoire.

COMPLICATIONS INFECTIEUSES INTRACRANI ENNES- 201

Après l'opération, on peut observer surtout les accidents d'infection, la thrombose des sinus et la pyohémie, qui en est la consé- <iuence; mais ce sont là des complications évitables et rares grâce à l'asepsie et à l'antisepsie.

11. — ACCIDENTS SECONDAIRES. — COMPLICATIONS INFECTIEUSES INTRACRANIENNES.

Ces complications sont au nombre de trois : la inénîng-o-enccphalitc, la hernie du cerveau, les abcès intracraniens.

1" Ménîng-o-encéphalîte traumatique. — La méningo-encéphalite est une complication redoutable et très fréquente des traumatismes crâniens.

ËTIOLOGIE. — Elle reconnaît pour cause le transport au contact des méninges d'agents septiques (streptocoques ou staphylocoques) •entraînés par l'agent vulnéranl ou pénétrant à travers la fissure ■d'une fracture. Elle peut se montrer soit d'emblée, soit consécutivement à une infection localisée, telle que la hernie cérébrale ou l'abcès du cerveau.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions méningées, d'abord localisées au niveau du foyer traumatique, ne tardent pas le plus souvent à se généraliser. Mais, même lorsqu'elles sont diffuses, elles sont prédominantes au niveau du traumatisme. Elles sont caractérisées par l'hyperémie très prononcée des vaisseaux méningés, qu'accompagne un exsudât séro-purulent ou purulent avec fausses membranes qui occupent l'espace sous-arachnoïdien, se présentant sous forme de traînées jaunâtres, ou de plaques parfois assez abondantes pour dissimuler la surface des circonvolutions et les nerfs de la base du crâne. La pie-mère est œdématiée ; l'arachnoïde épaissie, dépolie ; les ventricules sont dilatés par de la sérosité louche ; le cerveau est d'abord hyperémié ; plus tard l'infection, pénétrant dans l'écorce cérébrale en suivant les vaisseaux, provoque de l'encéphalite ; la substance nerveuse se ramollit et est infiltrée de pus.

SYMPTOMES. — Le début des accidents a lieu tantôt à une époque rapprochée du traumatisme, le plus souvent du troisième au huitième jour, parfois même quelques heures seulement après l'accident, tantôt tardivement après plusieurs semaines, chez des sujets porteurs d'une plaie du crâne mal pansée, en état de rétention, ou compliquée d'une nécrose osseuse, plus ou moins étendue. Souvent, au début, les symptômes de la méningite sont voilés par les manifestations propres à la commotion, à la contusion ou à la compression

cérébrale. Quoi qu'il en soit, la marche des accidents n'est pas la même dans tous les cas ; Duplay a décrit deux formes principales : une forme dépressive, caractérisée par de la somnolence, de l'hébétude, de l'abattement, de la céphalalgie, qui vont en progressant et amènent le blessé à un état comateux, qui peut durer jusqu'à la mort avec ou sans phénomènes convulsifs ; il est rare d'observer la forme dépressive pure, dans laquelle les phénomènes d'excitation manquent jusqu'à la fin. Une forme iVexcitation plus fréquente est caractérisée par de l'agitation, de l'irritabilité du blessé, du délire, avec nausées, vertiges, céphalalgie, élévation de la température, pouls plein et fréquent. Dans certains cas, on assiste à l'éclosion d'un délire furieux ; le blessé pousse des cris, arrache son pansement, et il est très difficile de le maintenir dans son lit. L'affection peut évoluer sans syrnptôme de localisation, sans convulsions et sans paralysies localisées. Mais, si des plaques d'exsudats siègent au niveau de la zone psycho-motrice, on peut observer des convulsions ou des contractures, ou des paralysies dans la face ou dans les membres du côté opposé à celui qu'occupe la méningite. Lorsque la méningite est basilaire, on observe la paralysie des nerfs crâniens.

Aux symptômes précédents peuvent s'ajouter des lésions papillaires en rapport avec l'existence d'une névrite optique, lésions qui sont révélées par l'examen ophtalmoscopique.

La mort est la terminaison habituelle de la méningo-encéphalite; elle survient du troisième au huitième jour, dans le collapsus, dans le coma ; « tous les sphincters perdent leur tonicité; la peau se couvre d'une sueur visqueuse et fétide, la langue se sèche, la respiration est irrégulière et stertoreuse ; c'est le coma qui va durer jusqu'à la mort » (Duplay). Mais cette évolution fatale de la méningite est parfois entrecoupée pardes rémissions, plus ou moins longues, pendant lesquelles les symptômes s'apaisent pour réapparaître bientôt avec plus d'intensité.

A côté de ces deux formes principales, Duplay signale l'existence d'autres formes. Il est des cas où les sujets succombent rapidement dans le coma .sans avoir présenté de contractures, de convulsions, de paralysies et de fièvre.

Dans une autre forme qui, pour Duplay, n'est pas rare, on voit alterner les phénomènes d'excitation et de collapsus.

Dans certains cas rares, la méningo-encéphalite débute brusquement par une perte de connaissance ou une paralysie, des convulsions ou de la contracture.

Enfin, beaucoup plus rarement, les symptômes de la méningite sont négatifs, et l'inflammation du cerveau ne se révèle pendant la vie par aucun signe.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la méningo-encéphalite doit être

MÉNINGO-ENCÉPHALITE TRAUMATIQUE. 203

basé surtout sur l'existence delà fièvre et sur la fréquence du pouls; lorsqu'on voit, chez un blessé qui jusque-là avait présenté des signes de contusion ou de compression cérébrale avec ralentissement du pouls, survenir la fréquence du pouls et l'élévation de la température, jointes à des phénomènes d'agitation et de délire, on peut conclure à l'existence de la méningite. Je sais bien, je l'ai déjà dit en étudiant les épanchements sanguins intracraniens, que certains épan- CHEMENTs SANGUINS pcuvcnt s'accompagncr de fièvre; mais, dans les deux cas, l'époque d'apparition desaccidents fébriles n'est pas la même ; il ne saurait être question de méningo-encéphalite lorsque l'hyperthermie survient enquelquesheures, comme chez un des blessés observés par A. Broca; dans la méningo-encéphalite, les accidents n'apparaissent qu'au bout de quelques jours; de plus, dans le cas d'un épanchement sanguin, on n'observe pas cette fi'équence du pouls, ces frissons, ces phénomènes d'agitation et de délire qui accompagnent la méningo-encéphalite. Dans le cas où le diagnostic est incertain, la ponction lombaire est susceptible de fournir un renseignement précieux, en donnant un liquide céphalo-rachidien plus ou moins louche. Mais, pour affirmer la méningite septique, il ne faut pas s'en tenir à l'examen physique du liquide, il est nécessaire d'en faire l'examen bactériologique et des cultures (l).

Uexamen du sang peut également fournir d'utiles renseignements au point de vue du diagnostic. Il y a augmentation du nombre des globules blancs et en particulier des polynucléaires. Une méningite généralisée se traduit par une leucocytose qui peut atteindre 35, 40' et même 50 à 60 000 globules blancs avec 90 à 95 p. 100 de poly-

(1) La ponction lombaire s'impose à l'heure actuelle chez tous les blessés qu'on suppose atteints de méningo-encéphalite. Le liquide céphalo-rachidien est trouble ou purulent dans les méningites. 11 contient une quantité abondante de leucocytes. Au début de la ménigite, ce sont des leucocytes polynucléaires qui, dans les cas mortels, persistent jusqu'à la fin. Dans les cas qui doivent guérir, les polynuçléairesseraient remplacés à mesure que la maladie évolue vers la guérison par des leucocytes mononucléaires ; ceux-ci eux-mêmes disparaîtraient au bout d'un temps plus ou moins long (Meslier, Contribution à l'étude des méningites consécutives aux: fractures de la base du crâne, Thèse de doctorat, Paris, 1907).

Pour certains auteurs, parmi lesquels Braunstein, Lermoyez, Legueu [Soc. de cfiir., 6 février 1907), « la polynucléose est le signe nécessaire, mais aussi suffisant, d'une méningite diffuse ». Pour d'autres, au con traire (Stadelman, Schultze, Luc, etc.),. il faut qu'à la polynucléose s'ajoute l'existence des microbes. Ceux-ci seront révélés au moyen des méthodes de coloration ordinaire, des cultures, de l'inoculation aux animaux. Je me range à l'opinion de ces derniers auteurs, parce que nous savons que la polynucléose se retrouve non seulement dans les méningites, mais aussi dans les liémorragies méningées, où elle est même plus abondante que dans la méningite et où elle suit la même courbe ( VVidal et Froin . Il faut donc qu'à la polynucléose s'ajoute la purulence du liquide, l'existence des microbes,, l'abaissement notable du point cryoscopique, et quelquefois la coïncidence d'une hyperleucocytose sanguine (Meslier).

Mais les microbes sont parfois fort difficiles à déceler même dans des cas noa douteux de méningite.

nucléaires. Ces chiffres seraient moins élevés clans les cas de méningite circonscrite.

TRAITEMENT. — On sefforcera de prévenir leclosion des accidents méningés chez les blessés du crâne en assurant la désinfection aussi complète que possible des plaies du crâne et des foyers de fracture par tous les moyens qui sont à notre disposition.

Lorsque Tinfection méningée est constituée, il faut d'abord agir sur le foyer, point de départ de Tinfection : on peut enrayer par la mise à nu et la désinfection du foyer traumatique des méningites encore localisées. Mais celte désinfection, facile à entreprendre pour les fractures de la voûte, est au contraire très difficile à réaliser pour les fractures delà base, qui communiquent avec des cavités normalement infectées et qu'on ne peut atteindre qu'au prix d'opérations délabrantes et graves.

Lorsque la méningite est généralisée, on a conseillé d'aller plus loin et d'agir sur les méninges elles-mêmes. Horsley, Gérard-Marchant, Marion, etc., proposent d'appliquer aux méninges le traitement préconisé contre la péritonite septique, c'est-à-dire l'ouverture large du crâne et la toilette des enveloppes cérébrales. Par une hémicraniectomie temporaire, on mettra à découvert tout l'hémisphère du côté lésé : la dure-mère sera incisée, l'arachnoïde mise à nu et ponctionnée là où on verra du pus ; une irrigation prolongée sera faite avec de l'eau boriquée ou du sérum physiologique ; enfin on drainera largement aux points déclives. C'est là une thérapeutique hardie, justifiée sans doute par la gravité du mal auquel elle s'attaque, mais qui restera souvent inefficace. C'est qu'en effet, quelle que large que soit l'hémicraniectomie pratiquée, elle ne permet d'agir par les lavages antiseptiques que sur la portion des méninges mise à nu ; les adhérences qui unissent entre elles les méninges ne permettent pas au liquide de s'insinuer bien avant vers la base du crâne, là où le liquide purulent et les fausses membranes sont surtout al)ondants; on ne saurait prétendre au lavage de toute la cavité crânienne par une ouverture unilatérale, et il me semble que le lavage de la cavité méningée ne peut être comparé au lavage de la cavité péritonéale.

Cependant, la trépanation avec drainage méningé a été tentée dans quelques cas avec succès. Mignon a cité à la Société de cliirurgic, en 1904, le cas d'un blessé qu'il avait traité par trépanation pour une méningite consécutive à une fracture de la base du crâne. 11 fit une double trépanation en avant et au-dessus de l'attache du pavillon de l'oreille, incisa la dure-mère et enfonça un drain dans la direction de l'étage antérieur du crâne ; il obtint laguérison. Or, chez ce blessé, on avait trouvé dans le liquide extrait par ponction lombaire du pneumocoque pur. Déjà, en 1901, Poirier avait opéré avec succès un <;as analogue par la double trépanation faite au-dessus des trous

MÉNINGO-ENCÉPHALITE TRAUMATIQUE. 205

auditifs et le drainage de la base; le liquide méningé renfermait du staphylocoque doré. Kûmmell(de Hambourg), en 1905, a rapporté au Congrès de la Société allemande de chirurgie un cas de méningite suppurée consécutive à une fracture de la base traitée par la trépanation large de Toccipital ; il introduisit des lanières de gaze vers la base du crâne aussi profondément que possible ; son opéré guérit.

Cushing conseille, pour assurer le drainage des méninges en bonne situation, de faire une large ouverture crânienne ou de préférence une ouverture bilatérale dans la région sous-occipitale. Après ouverture de la dure-mère, un instrument mousse serait passé sous le cervelet en avant et en dedans de cet organe, jusqu'à ce que le réservoirarachnoïdien soit ouvert de chaque côté. On terminerait en drainant avec un tube mou ou avec des mèches.

Les ponctions lombaires répétées, combinées à l'ouverture et à la désinfection du foyer traumatique infecté, peuvent être en pareil cas d'une grande utilité. Elles auront le double avantage : 1° de remédier aux accidents dus à l'augmentation de pression intracranienne en évacuant le liquide céphalo-rachidien en excès ; 2° de soustraire une partie des germes qui sont la cause des accidents infectieux méningés.

Dans sa thèse, Meslier a rapporté un cas de Chaslenet de Géry,^ dans lequel la méthode des ponctions lombaires répétées a été suivie de guér'son. Malheureusement, dans ce cas, la nature du liquide céphalo-rachidien n'a pas été étudiée au point de vue microbien; nous savons seulement qu'il existait de la polynucléose ; c'est une lacune regrettable.

J'ai, de mon côté, essayé à deux reprises différentes la méthode des ponctions lombaires répétées comme moyen thérapeutique appliqué à la méningite traumatique. Dans le premier cas, il s'agissait d'une malade atteinte de méningite à la suite d'une plaie pénétrante du crâne par balle de revolver primitivement trépanée; malgré les ponctions, qui ne furent pas faites, il est vrai, d'une façon régulière,la malade succomba. Dans le second cas, il s'agit encore d'une méningite consécutive à une plaie du crâne par balle de revolver traitée primitivement par la trépanation ; le liquide céphalo-rachidien a été examiné au point de vue microbien ; au premier examen, on a constaté l'existence d'un microbe, qui n'a pas été retrouvé dans les examens suivants, et qu'on n'a pas pu déterminer ; les ponctions ont été faites avec régularité tous les jours et répétées même deux fois par jour, à la dose de 10 à 20 centimètres cubes ; lemalade a lutté pendant quelques jours, puis il a fini par succomber. La valeur de la méthode ne peut pas êtrejugée d'après quelques faits isolés. L'avenir nous apprendra si la ponction lombaire employéesystématiquement comme moyen thérapeutique est susceptible d'at-

ténuer la gravité du pronostic de la méningite suppurée traumatique et dans quelles limites.

2° Hernie du cerveau. — DÉFINITION. — La hernie du cerveau est caractérisée par l'issue d'une portion de l'encéphale à travers la boîte crânienne ouverte par un traumatisme. Cette définition applicable à l'immense majorité des cas de hernie n'est cependant pas toujours exacte, car il semble prouvé par plusieurs examens histologiques [entres autres par l'analyse d'un cas de Follet [Bulletin médical du Nord, 1888)] que la hernie n'est pas toujours constituée par du tissu cérébral. Elle serait formée parfois d'un tissu embryonnaire, très riche en vaisseaux capillaires, que rien ne distingue de celui d'un bourgeon charnu, et qui ne renfermerait pas traces d'éléments nerveux. Il s'agirait, en somme, d'un produit de végétation de la piemère (Caboche), d'un fongus bénin de la surface dénudée des méninges (Follet).

PATHOGÉNIE. — Quelle qu'ait été la nature du traumatisme (fracture du crâne le plus souvent), cette hernie de nature inflammatoire, consécutive à une infection localisée, reconnaît pour cause l'augmentation de volume des parties du cerveau enflammées (œdème local du cerveau), le ramollissement de la substance cérébrale consécutif à l'inflammation, la réaction méningée qui amène l'augmentation de pression intracranienne et parfois l'existence d'un abcès occupant la portion herniée ou les parties voisines du cerveau et provoquent l'augmentation de la pression intracranienne.

ASPECT ET CONSTITUTION DE LA HERNIE. — La hernie forme une saillie plus ou moins considérable qui peut être du volume d'une noix, d'une mandarine et même du poing. Elle est constituée en règle générale par la substance cérébrale recouverte de la pie-mère ; les deux feuillets de l'arachnoïde ont disparu, et la dure -mère adhère au pourtour de l'orifice osseux à travers lequel s'est fait la hernie. Le plus souvent la hernie est formée uniquement par du tissu cérébral ; parfois elle renferme du liquide céphalo-rachidien et est en communication avec le ventricule latéral : enfin elle peut contenir du pus. On voit parfois, sur une coupe, la substance qui forme la hernie ramollie par places et parsemée d'extravasats sanguins.

ÉTUDE CLINIQUE. — La hernie apparaît généralement dans les quinze jours qui suivent le traumatisme. Elle est molle, parfois même fluctuante lorsqu'elle renferme du liquide ; elle est animée de battements isochrones à la systole cardiaque ; son volume augmente légèrement dans l'expiration et pendant l'effort. La masse herniée